consulenza Martelli/Orsetti

sinistra di ndd. Esami eseguiti in Pronto Soccorso:
- ECG h 13.59: ritmo atriale buono, sovraccarico ventricolare sinistro, possibili esiti di IMA inferiore.
- fuocromo h 14.14: GR 38.700.00, Hb 8.7, PLT 350.000, GB 15.200, Neutrofili 95%.
- EGA h 14.14: pH 7.514, Na+ l34, K+ 4.1, Ca++ 0.86, cr 106, Hct 31.
- Rx torace: non addensamenti parenchimali in atto. Cuore ingrandito, con ili vascolari di volume medio. Esiti
pleuritici alle basi, bilateralmente.
Ricovero presso ,'U.O. di Chirurgia toraclca. Diagnosi: tumefazione sopraclaveare sinistra dndd
provocante disfonia (aggiunta dr. Presicci), versamento pleurico dx, metastasi epatiche e addominali (aggiunte
dr. Brega Massone). Allergie/Intolleranze: non conosciute. Anamnesi Fisiologica e Famigliare: non riportate.
Anamnesi patologica remota: calo ponderale di circa 15 kg in un armo. Ipertesa. Cardiopatia congestizia.
Terapia domiciliare in corso: Ventrin T e Zanedip. Esame obiettivo: Esame Generale: PA 125/60 mmHg, FC
110 b/m ritmico, Respiro: Lieve dispnea- Condizioni di nutrizione e di sanguinificazione: scadute,
Deambulante: si, Decubito: indifferente, Edemi: si. Sistema Nervoso e Psiche: vigilanza (GCS) 15. Funzioni
superiori: conservate. Capo: non reperti abnormi- Collo: tumefazione sopraclaveare sinistra. Torace: basi
ipomobili. MV presente. Cuore: toni validi. Addome: piano, trattabile. Massa tumorale a margini indefiniti e
consistenza lignea. Fegato nei limiti. Apparato Urogenitale: Giordano negativo. Apparato Muscoloscheletrico: arti inferiori: edemi declivi. Sistema linfonodale: tumefazione dura, fissa in sovraclaveare sinistra.
Diario clinico (dr. Presicci): effettuati ECG e Rx torace. Domani EE + Eco collo e Addome. Richieste 2
sacche di EC per domani. Note tnfermieristiche pomeriggio: paziente di 82 armi che arriva da PS per
tumefazione sopraclaveare sinistra di ndd, edema arto superiore sinistro + algie arto superiore sinistro.
Paziente cardiopatica e ipertesa, autosufficiente ... notte: paziente tranquilla, ha riposato. Foglio parametri
vitali h 18.0037.6° C. Firma di consenso informato a Trasfusione e Emoderivati (dr. Presicci). Diario terapia:
Cardi rene 160 mg l bustina per os, Zanedip IO mg I cp per os, Dermotrans IO mg l cerotto per 12 h, Antra 40
mg l f1 e.v. e Fraxiparina 0.3 VI l f1 s.e. Macladin 500 mg l cpx 2 per oso
• 16-3-2006. Foglio parametri vitali h 6.00 37.6° C. Esami di laboratorio: GR 3.900.000, Hb 8.9, PLT
322.000, GB 10.600, Neutrofili 89.7%, VES 90, Ferritina 575.7, Urea 54, Creatinina 1.46, Glicemia 121,
Gamma GT 38, Pseudocolinesterasi 1974, Potassio 3.97, Proteine Totali 5.59, Albumina 1.86. Markers
neoplastici: CEA 1.24, AFP 1.01, CA 19.9 GICA 9.02, CA 15.3 14.1, CA 125 65.87, TPA 50, NSE 15.4.
Esame urine: sostanzialmente nella norma. Diario clinico (dr. Presicci): "condizioni generali buone. Routine
ematochimica. In attesa di Eco. Domani prevista biopsia chirurgica". Note infermieristiche mattino: richieste
Ecografia collo e TC collo-torace-addome. In programma per domani. Ecografia capo-collo e addome: CapoCollo: voluminosa tumefazione della loggia sovraclaveare sinistra sostenuta dalla presenza di un pacchetto di
noduli ovalari ipoecogeni coalescenti e conglobati del calibro singolo che supera i 4 cm, disposti a formare
una massa del calibro di 12-14 cm di verosimile natura adenopatica. Impronta e dislocazione mediale del
fascio vascolo nervoso di sinistra e della tiroide. Non adenomegalie attuali significative in sede laterocervicale
e sottomandibolare. Tiroide nella norma per dimensioni e struttura. Addome: Una voluminosa massa
polilobata solida ipoecogena formata da nodulazioni conglobate si localizza a livello della regione celiacomesenterica causando impronta e dislocazione del peduncolo epatico dell'asse portale e del pancreas. Caratteri
macroscopici di tipo adenopatico sparse, altre tumefazioni della stessa natura anche in sede lombo-aortiche ed
iliaca superiore. Dimensioni complessive del fegato nella norma, parenchima conservato omogeneo, non
ampie sostituzioni disseminate, dubbia nodularità di 15 mm parailare ventrale probabilmente anch'essa
adenopatica. Regolare calibro di vie biliari ed asse portale, milza nella norma. Non reperti patologici renali, in
particolare litiasi o idronefrosi. Vescica vuota inesplorabile. Necessari i procedimenti clinico-diagnostici per
la tipizzazione dei reperti. Diario clinico (dr. Presicci) h 12.00: presa visione della Rx torace e Eco. Si richiede
TC torace-addome con mdc per valutazione di sospetto versamento pleurico, adenopatie mediastiniche e
epatiche.
Visita Anestesiologica (dr. Lolli): Anamnesi Anestesiologica: mai operata. Dipendenze e Abusi: non riportati.
Allergie: non riportata. Cuore e Circolo: scompenso cardiaco nel 200 l. IMA. Nega angor. Conduce vita
attiva. Apparato Respiratorio: nega dispnea a riposo. Rene, Fegato. Pancreas, Stomaco etc.. : ndp. Terapie
Abituali: Venitrin cerotto lO mg e Zanedip. Rx torace: esiti pleuritici alle basi. ECG: probabili esiti di IMA.
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-I sanitari decidono di non procedere a manovre di rianimazione a causa dell' avanzato stato di malattia.
-La paziente decede il 22-3-2006.
+ CENSURE SARTORI
"'Non è stato richiesto un parere preoperatorio dell'oncologo.
La richiesta di un parere oncologico era inutile per due motivi:
- il paziente non era trattabile dal punto di vista oncologico (CT controindicata in soggetti di età> 80
anni);
- è stato praticato un atto terapeutico palliativo finalizzato a migliorare la qualità di vita residua.
'" La diagnosi si poteva ottenere con la semplice agobiopsia del pacchetto linfonodale sopraclaveare sinistro.
Ci troviamo di fronte ad una affermazione del tutto personale e non suffragata da evidenze scientifiche
visto che neanche i prelievi bioptici attraverso biopsia sopraclaveare a cielo aperto, sono stati in grado
di definire la diagnosi e si deve ammettere che:
- poiché l'agobiopsia permette il prelievo di cellule e non di frammenti di tessuto, la metodica presenta
un margine di errore non trascurabile;
- nel caso di specie il chirurgo ha optato per una biopsia a cielo aperto dei Iinfonodi sopraclaveari per
diversi ordini di motivi:
a) l'ecografia (indagine diagnostica che utilizza ultrasuoni e si basa sul principio dell'emissione di eco e
della trasmissione delle onde ultrasonore) del pacchetto linfonodale in sede sopraclaveare mostrava
ipocogenicità (espressione di presenza di tessuto a bassa densità: liquido, necrosi?) che non avrebbe
consentito con molta probabilità il prelievo di cellule a fine diagnostico;
b) la TAC evidenziava adenomegalie assai disomogenee per aree necrotiche centrali per cui il prelievo
di cellule poteva essere inficiato;
c) la paziente doveva comunque essere sottoposta ad anestesia generale per VATS, finalizzata a
risolvere il problema del versamento pleurico destro (900 cc.) che determinava compressione ed
atelectasia del polmone con conseguente insufficienza respiratoria ingravescente.
'" Si procede contro ogni logica a VATS con resezioni polmonari e pleuriche e addirittura al talcaggio ....
La VATS con talcaggio è una tecnica chirurgica a basso impatto sulle condizioni cliniche generali dei
pazienti e rappresenta la metodica di scelta sia per una diagnosi precoce (evita ripetute toracentesi e
biopsie percutanee a bassa sensibilità diagnostica e non scevre da complicanze) che per il trattamento
(elimina completamente i versamenti pleurici migliorando la qualità della vita a breve termine e fino al
decesso e limita o evita recidive). La scelta chirurgica era obbligatoria a meno che l'anestesista,
indipendentemente dalla corretta indicazione chirurgica, non avesse quantificato un rischio operatorio
incompatibile con la sopravvivenza. E' incredibile che il prof. dotto Sartori che in un articolo scientifico
riporta l'utilità della VATS in casi simili, si contraddica sostenendo che l'intervento chirurgico fu fatto
contro ogni logica e soprattutto sorprende l'obiezione relativa al talcaggio: non è possibile che il
Consulente ignori che in questi casi il talcaggio rappresenta il tentativo di palliazione più importante e
più efficace (lo svuotamento del liquido pleurico può essere fatto con la toracentesi o con il
posizionamento di un drenaggio pleurico, ma la prevenzione del versamento che si attua con il talcaggio
può essere fatta solo in VATS).
'" Non è comprensibile un atto chirurgico così invasivo in paziente di anni 83 ed in gravi condizioni cliniche
generali in cui l'eventuale tipizzazione delle lesioni (in effetti non effettuata) non avrebbe consentito di
effettuare chemio-radioterapia.
- L'atto chirurgico non è assolutamente "così invasivo" poiché consiste nel fare 2-3 fori centimetrici
sulla parete toracica attraverso cui far passare ottica e strumenti ed ha una durata media di 30 minuti.
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- La paziente di anni 83 era in condizioni cliniche generali permittenti l'intervento chirurgico
programmato e comunque la quantificazione del rischio operatorio non è di competenza del chirurgo a
cui nessuno ha posto controindicazione.
- Si può convenire che la tipizzazione delle lesioni nel caso di specie era inutile ai fini terapeutici (chemio
radioterapia) ma l'intervento non aveva questo scopo bensì quello di migliorare la qualità di vita
residua attraverso I!eliminazione del versamento pleurico e la riduzione della dispnea.
A ... incredibilmente non si raggiunge la diagnosi istologica dato il materiale inadeguato.
La diagnosi non raggiunta, nonostante un certo numero di biopsie, mette in evidenza i seguenti aspetti:
- l'asportazione di campioni bioptici escissionali (tessuto di un certo volume) può essere non diagnostica
nei casi in cui la citoarchitettura della neoplasia sia particolarmente complessa (es: \infoma di Hodgkin
e non Hodgkin);
- l'agoaspirato sarebbe stato inutile, considerato che neppure attraverso la biopsia escissionale il
patologo è riuscito a chiarire la diagnosi.
• CENSURE SQUICCIARINI
ANon si comprende il razionale dell'intervento.
Il razionale dell'intervento è stato spiegato nel commento ai rilievi fatti alla relazione effettuata del
prof. dotto Sartori.
A Il versamento pleurico poteva essere trattato con toracentesi.
A questa censura abbiamo già risposto in precedenti note.
A Si poteva eseguire un'agobiopsia della regione sopraclaveare.
A questa censura abbiamo già risposto: in realtà sarebbe stata un'indagine inutile considerato che
neppure le biopsie escissionali sono state diagnostiche.
A L'intervento in VA TS è inutile e pericoloso.
A questa censura abbiamo già risposto e si conferma che la VATS con talcaggio pleurico rappresenta il
gold standard nel trattamento dei versamenti pleurici recidivanti .
• CENSURE RONCHI
A L'anestesista non ha quantificato il rischio operatorio.
E' vero, l'anestesista, pur visitando la paziente, non ha quantificato il rischio operatorio ma non ha
posto controindicazione allo stesso e comunque questo non è un problema di competenza del chirurgo.
A La paziente era in condizioni critiche a causa di una neoplasia plurimetastatica, aveva una progno si infausta
quoad vitam già al momento del ricovero ed è deceduta a causa delle cruentazioni chirurgiche responsabili
dell'anticipazione della morte che, in assenza di dette cruentazioni, non sarebbe sopraggiunta alle 2.20 del 223-2006, ma in un periodo sicuramente successivo.
- Si deve convenire che la paziente era in condizioni cliniche critiche a causa della patologia da cui era
affetta ma si deve ammettere che l'intervento era finalizzato proprio al miglioramento di dette
condizioni e, in assenza di controindicazioni quoad vitam, il chirurgo ha il dovere morale di procedere
all'applicazione del protocollo terapeutico migliore per la paziente che, nel caso di specie, era
rappresentato dalla VATS con talcaggio pleurico.
- Si può concordare che la paziente, contrariamente a quanto affermato dal consulente non affetta da
una neoplasia plurimetastatica ma da una patologia non definita, aveva una prognosi infausta già
all'ingresso nella struttura sanitaria ma un medico non può assistere passivamente al decesso quando
esiste la possibilità di applicare protocolli terapeutici finalizzati al miglioramento quali-quantitativo
della vita, anche se i risultati non sempre sono certi.
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