Anestesia e terapia intensiva post operatoria. Informazioni per
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AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE Santa Maria alle Scotte Dipartimento di Scienze neurologiche e sensoriali Direttore prof. Alessandro Rossi U.O.C. Anestesia e Terapia Intensiva Neurochirurgica Direttore dott. Ettore Zei Anestesia e Terapia intensiva post operatoria Informazioni per pazienti e parenti CHI SIAMO. DOVE TROVARCI Dipartimento di Scienze neurologiche e sensoriali Gentilissima Signora, egregio Signore, U.O.C. Anestesia e Terapia Intensiva Neurochirurgica Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Il Viale Mario Bracci, 16 - Siena servizio di Anestesia e Terapia intensiva neurochirurgica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese è un servizio specia- Lotto secondo, piano quinto (seguire la linea verde) listico Contatti di anestesia Neuroscienze. Espleta dedicato la sua all’attività attività per del le http://www.ao-siena.toscana.it Neurochirurgia http://www.annualneuromeeting.it Neurochirurgia pediatrica e Neuroradiologia. ospedaliera, Dipartimento unità Neurochirurgia operative di di universitaria, Segreteria: telefono 0577 585228 585284 - fax 0577 586141 Ogni anno questo servizio predispone oltre 1.800 anestesie permettendo Personale Medici anestesisti Ettore Zei (Direttore U.O.C. Anestesia e Terapia intensiva neuro- interventi chirurgici programmati o Con questa pubblicazione vogliamo fornirvi una prima informazione sulle nostre attività per facilitarvi la comprensione delle pro- Cesare Vittori (Responsabile didattica e formazione) Marco Ancilli, Caterina Auletta, Veronica Betti, Paola Castellani, Francesca Diana, Salvatore Frisone, Zion Levi, Maria Materno, Francesca Tarantino, Rebecca Tinturini, Silvana Todaro cedure, fermo restando che i medici specialisti del reparto sono a vostra disposizione per darvi tutte le informazioni e i chiarimenti di cui avrete bisogno. Infermieri Costantino di oltre 400 ricoveri in Terapia Intensiva post operatoria. chirgica) Antonella Buscalferri (Direttore U.O.S. Neuroanestesia pediatrica) Giampaolo l’effettuazione urgenti, di procedure diagnostiche particolarmente invasive e di (Caposala), Giulia Bandinelli, Vi auguro una pronta guarigione Paolo Calandrino, Giovanni Cannavacciuolo, Massimo Checchi, Gerardo Citera, Fausto Toni Cozzolino, Lucrezia De Vita, Monica Ghezzi, Il Direttore Emiliano Maisto, Giada Mari, Patrizia Merluccio, Antonia Delgado Dott. Ettore Zei Moreno, Mirela Neagu, Simona Neri, Nocentini, Ambra Pierguidi, Aniello Giuseppe Pollasto, Rosy Portogallo, Stefania Rosati, Gianni Sabatini, Gianluca Volpi, Francesco Zapparella, Roberta Zonno Operatori socio sanitari Patrizia Bortone, Giovanna Buracchi, Rosanna Caridi, Maria Teresa Iarobino Standard di qualità Conformi ai criteri di accreditamento e di implementazione della qualità stabiliti dalla Regione Toscana (T.Q.S.). Aderente al programma di gestione del rischio clinico. CHI SIAMO. DOVE TROVARCI 2 3 PRESENTAZIONE esauriente informazione sul tipo di anestesia praticata, sugli Neuroanestesia e Terapia eventuali rischi connessi all’operazione e sullo stato di salute intensiva post operatoria: generale. informazioni per i pazienti IL TEAM DI NEUROANESTESIA A questo proposito, si raccomanda di chiedere al sanitario tutti i chiarimenti ritenuti necessari per fugare qualsiasi dubbio. Il gruppo è composto da medici e infermieri specializzati. Il neuroanestesista è un medico specializzato in anestesia, rianimazione e terapia del dolore che si occupa esclusivamente dei pazienti neurochirurgici prima e durante l’operazione o l’esame strumentale e ne controlla le condizioni a intervento avvenuto. Egli, con l’ausilio di appositi farmaci e tecniche specialistiche, elimina la percezione del dolore durante e dopo l’intervento chirurgico. Inoltre, con l’aiuto del personale infermieristico e avvalendosi di specifiche strumentazioni, sorveglia e mantiene stabili i parametri vitali quali la pressione del sangue, la frequenza cardiaca e la respirazione. Gli strumenti messi a disposizione dal progresso scientifico e tecnologico - come i sistemi di monitoraggio, le attrezzature, i farmaci - e l’accresciuta specializzazione del personale sanitario hanno IL RISCHIO ANESTESIOLOGICO permesso di ridurre notevolmente i rischi legati all’anestesia. Le complicazioni che possono intervenire in qualche raro caso non dipendono propriamente dall’anestesia ma piuttosto dalle condizioni fisiche del paziente e dalla delicatezza dell’intervento chirurgico. L’accuratezza della visita anestesiologica permetterà comunque di approfondire l’esistenza di rischi connessi alle condizioni di salute del paziente. LA VISITA ANESTESIOLOGICA Prima dell’intervento, per conoscere in modo dettagliato le condizioni di salute del paziente, viene effettuata un’approfondita visita anestesiologica. Si consiglia di presentarsi all’appuntamento con tutta la documentazione medica disponibile - cartelle cliniche di precedenti ricoveri, terapia aggiornata, radiografie, esami recenti - e di rispondere in modo completo ed esauriente alle domande. Il medico esporrà gli eventuali rischi dell’anestesia connessi allo stato di salute, alla tipologia di anestesia prescelta e all’intervento chirurgico. Durante la visita il medico potrebbe ritenere necessaria la prescrizione di ulteriori accertamenti. In molti interventi chirurgici può essere necessaria la trasfusione di sangue. Oltre a quella tradizionale, effettuata da donatore compatibile, è possibile ricorrere ad alcune alternative: LA TRASFUSIONE DI SANGUE - l’autodonazione, che consiste in un deposito anticipato del proprio sangue che verrà trasfuso al momento dell’operazione; - la ritrasfusione del proprio sangue recuperato dal campo operatorio e sottoposto a un accurato lavaggio. Si consiglia comunque di chiedere chiarimenti al chirurgo e all’anestesista. Nel caso in cui il paziente non voglia essere sottoposto L’anestesista che effettua la visita, nel caso in cui non potesse esser presente all’intervento chirurgico, comunicherà le sue valu- a trasfusione deve comunicarne le motivazioni prima dell’intervento al personale sanitario. tazioni al collega in servizio in sala operatoria. In alcune occasioni, per favorire l’esecuzione di interventi chirurIL CONSENSO INFORMATO Al termine della visita anestesiologica il medico proporrà al gici o per agevolare il decorso post operatorio, viene inserito in paziente di sottoscrivere il Modulo di consenso informato, un una delle grandi vene della regione del collo un tubicino di mate- documento in cui si attesta di aver ricevuto un’adeguata ed riale plastico chiamato “catetere venoso centrale”. VISITA 5 E CONSENSO 4 RISCHIO, TRASFUSIONE E CATETERE IL CATETERE VENOSO CENTRALE Nella maggior parte dei casi l’inserimento viene effettuato in anestesia locale e una successiva radiografia del torace ne verifica il corretto innesto nei vasi sanguigni. Il catetere venoso centrale permette di controllare le funzioni vitali durante l’intervento, - non fumare Alle signore ricordiamo di rimuovere lo smalto dalle unghie e il trucco. effettuare l’infusione di liquidi, eventualmente di sangue e, nella fase successiva all’operazione, somministrare in vena un nutrimento altamente potrebbero rivelarsi calorico o farmaci chemioterapici che irritanti se immessi in una normale vena del braccio. Il giorno dell’intervento il paziente sarà condotto nell’area operatoria sul proprio letto; quindi aiutato ad adagiarsi sul lettino operatorio e infine portato nella presala dove incontrerà l’anestesista IL GIORNO DELL’INTERVENTO e l’infermiere specializzato. Avranno inizio a questo punto i preparativi veri e propri per l’intervento. Innanzitutto una vena della LA VIGILIA DELL’INTERVENTO E’ comprensibile che il paziente, alla vigilia dell’intervento chirurgico, non sia tranquillo. Pertanto, per rilassarsi, riposare e affrontare l’operazione con maggiore serenità può richiedere al personale sanitario del reparto un farmaco sedativo. Il farmaco deve essere appositamente prescritto dall’anestesista e può essere somministrato per via orale o intramuscolare. mano o del braccio verrà collegata, tramite un ago e un piccolo tubo in plastica, a una flebo. Successivamente il paziente sarà collegato a un monitor sul quale compariranno la frequenza delle pulsazioni, misurate con alcuni elettrodi adesivi, il valore della pressione arteriosa, rilevata da un bracciale gonfiabile, e la quantità di ossigeno presente nel sangue, indicata da un sensore indolore di gomma infilato in un dito della mano. A questo punto, in base al tipo di anestesia praticata - generale o parziale - il procedimento si diversifica. L’anestesista sarà presen- LE REGOLE DA SEGUIRE Per motivi di sicurezza le persone che stanno per sottoporsi a un te durante l’intervento per controllare e mantenere la stabilità intervento delle condizioni del paziente il quale verrà sorvegliato fino a in anestesia o all’esecuzione di esami strumentali, quando non avrà recuperato la propria autonomia. devono rispettare le seguenti regole: - osservare un digiuno assoluto a partire dalla mezzanotte del giorno precedente l’intervento. Tale regola non sempre viene applicata per i pazienti in età pediatrica - informare l’anestesista nel caso in cui al paziente sia stata prescritta l’assunzione giornaliera di farmaci. L’anestesista è tenuto a esprimere il proprio assenso tanto sulla somministrazione quanto sulla posologia. Il farmaco deve essere assunto con un sorso d’acqua - riporre tutti gli oggetti personali nell’armadietto riservato al paziente. Quelli di valore, che è sconsigliato portare in ospedale, possono essere lasciati in custodia al caposala del reparto L’anestesia generale si ottiene con la somministrazione di farmaci, generalmente per via endovenosa, tramite una cannula posizionata in una vena della mano o del braccio. L’anestesia generale provoca la perdita di conoscenza e l’ingresso in una fase di sonno profondo eliminando ogni forma di dolore. Per affrontare gli interventi di breve durata e non particolarmente invasivi la respirazione del paziente addormentato sarà aiutata da una maschera appoggiata sul viso, mentre per gli interventi lunghi e complessi sono adottati metodi più articolati come la maschera laringea da appoggiare sulle corde vocali o, più fre- - togliere le lenti a contatto prima di entrare in sala operatoria. In quentemente, l’applicazione di un tubicino nelle vie respiratorie caso di gravi deficit sensoriali sono consentiti solo gli occhiali e (intubazione tracheale) gli apparecchi acustici, previa autorizzazione dell’anestesista vento, durante la fase di risveglio. PREPARAZIONE ALL’ANESTESIA 6 7 da rimuovere alla conclusione dell’inter- NARCOSI L’ANESTESIA RALE GENE- (NARCOSI) In alcuni casi il paziente si sveglierà trovando applicati sul suo la cui intensità varia in base alla parte del corpo interessata e alla corpo sensibilità del singolo paziente. il catetere vescicale, che permette di eliminare l’urina, il sondino nasogastrico, necessario per mantenere vuoto lo stomaco Il dolore post operatorio può e deve essere eliminato perché ral- fino a quando saranno riprese le normali funzioni, e i drenaggi, lenta il processo di guarigione. Per lenirlo viene utilizzata sem- tubicini posizionati durante l’operazione per consentire l’espul- pre più frequentemente la pompa da infusione endovenosa con- sione dei liquidi. tinua (elastomero) che somministra in maniera costante analgesici per le prime 24 - 48 ore. In caso di bisogno il paziente può comunque I DISTURBI DELL’ANESTESIA Talvolta l’anestesia generale può provocare al momento del risveglio alcuni disturbi temporanei quali disorientamento, nausea, vomito, infiammazione transitoria della gola e brividi con sensazio- richiedere al personale i farmaci contro il dolore disponibili nel reparto. Particolare cura viene riservata al trattamento del dolore dei pazienti pediatrici. ne di freddo; raramente possono manifestarsi reazioni allergiche ai farmaci e la cosiddetta polmonite da aspirazione. In casi ancora più rari possono verificarsi danni ai denti, disturbi nella deglutizione e diminuzione della sensibilità agli arti provocata dalle compressioni nervose durante l’operazione. Sempre più spesso gli interventi di chirurgia minore sono effettuati in regime di day hospital, limitando quindi la degenza ospedaliera a 12/24 ore di osservazione. Poiché l’effetto degli anestetici può ridurre il grado di attenzione, si consiglia al paziente di seguire scrupolosamente le seguenti indicazioni per le prime ventiquattro DOPO L’INTERVENTO Una volta concluso l’intervento l’anestesista deve occuparsi del recupero delle normali funzioni del paziente. La qualità del recupero è influenzata da alcuni fattori come l’età, le malattie da cui è affetto, la durata e la difficoltà dell’operazione oltre all’utilizzo dell’anestesia generale o di quella parziale. Per gli interventi più complessi e delicati è probabile che il paziente rimanga in osservazione nella Sala risveglio o venga trasferito nella Terapia intensiva (vedi oltre). La permanenza nella Sala risveglio consente un adeguato controllo delle funzioni vita- L’ANESTESIA ZIALE - GLI PAR- INTER- VENTI AMBULATO- RIALI IN REGIME DI DAY SURGERY ore successive alla dimissione: - raggiungere il proprio domicilio accompagnati - tenere un telefono a portata di mano - non uscire di casa se non accompagnati - astenersi dalla guida di mezzi di trasporto - evitare di compiere azioni complesse e delicate - non lavorare con apparecchiature pericolose - seguire la terapia prescritta dal medico evitando di assumere alcolici. li, l’effettuazione di radiografie, esami del sangue e l’impostazione della terapia. L’eventuale leggera perdita di calore corporeo, che potrebbe verificarsi durante l’intervento, sarà compensata dal riscaldamento del paziente con una coperta a flusso d’aria calda. Quanto illustrato per l’adulto, vale anche per i pazienti in età pediatrica anche se alcuni aspetti specifici meritano di essere approfonditi. I genitori hanno un ruolo centrale e, pertanto, saranno informati per conoscere in dettaglio gli aspetti delle procedure IL PERIODO POST OPERATORIO Il paziente viene condotto in reparto solo quando il suo stato di programmate e dare il consenso alla loro esecuzione. Un atteggia- salute è stabilizzato e ha riacquistato la necessaria autonomia. I mento sereno e consapevole dei genitori è molto importante per la parenti saranno informati tempestivamente sulle sue condizioni di tranquillità del bambino. salute. Un intervento chirurgico provoca inevitabilmente dolore, Per contribuire alla serenità del piccolo l’anestesista che esegue PERIODO 9 POST OPERATORIO 8 ANESTESIA PARZIALE E ANESTESIA IN ETÀ PEDIATRICA LA NEUROANESTESIA IN ETÀ PEDIATRICA la visita anestesiologica preoperatoria è generalmente lo stesso che effettua l’anestesia il giorno dell’intervento. E’ Informazioni per i parenti dei opportuno pazienti ricoverati in Terapia sapere che la durata del digiuno preoperatorio può variare in base all’età del bambino. I piccoli pazienti possono essere accompa- intensiva post operatoria gnati da un genitore nell’area operatoria senza che questi possa però accedere alla sala operatoria. Per ridurre al massimo lo stress doloroso al piccolo paziente, prima di entrare in sala operatoria viene somministrata per via orale una dose di farmaci ansiolitici e sedativi. Successivamente viene applicata una pomata sulla pelle Gentili visitatori, per produrre un’anestesia cutanea prima di pungere la vena per l’anestesia vera e propria. La presenza di un genitore verrà consentita immediatamente dopo il risveglio in modo da rassicurare il bambino anche nel caso di ricovero in Terapia intensiva. il nostro reparto ha il delicato compito di assistere le persone in condizioni critiche. Le loro funzioni vitali devono essere sostenute e controllate senza interruzione da apparecchiature complesse e delicate tanto più che nella maggior parte dei casi la tempestività delle cure si rivela determinante per il decorso terapeutico. Conosciamo l’ansia e la preoccupazione che nutrite per le condizioni della persona cara e comprendiamo che il ricovero in Terapia intensiva sia un evento traumatico non solo per il paziente ma anche per i suoi cari. Vi chiediamo comprensione perché le attese che dovrete sostenere sono dovute alle terapie a cui i pazienti devono necessariamente essere sottoposti. Nei limiti del possibile cerchiamo di venire incontro ai vostri legittimi desideri. Il team infermieristico e medico della Terapia intensiva ANESTESIA IN ETÀ PEDIATRICA 10 11 INFORMAZIONI PER I PARENTI L’ACCESSO AL REPARTO Quando raggiungete l’ingresso del nostro reparto vi preghiamo di i grassi, gli comunicarci la vostra presenza al citofono. Potrete entrare negli introdotti nell’organismo tramite un catetere. Lo stesso canale viene zuccheri, le proteine, l’acqua e i sali minerali vengono orari stabiliti. Sarete accompagnati al letto del vostro parente, dove utilizzato per somministrare i medicinali. Più spesso, in alternativa il medico di turno e il personale infermieristico risponderanno alle al percorso endovenoso, è possibile nutrire il ricoverato tramite un vostre domande. Vi preghiamo sempre di osservare le seguenti indi- sondino che, attraverso il naso, raggiunge lo stomaco. cazioni: - il ricoverato può essere visitato solo da una persona alla volta - rispettate le norme igieniche prescritte - rispettate l’orario di visita previsto dalle ore 12 alle 13 e dalle 18 alle 19. Chiediamo la vostra comprensione nel caso in cui fossimo costretti a prolungare la vostra attesa nella sala di aspetto o ad abbreviare la vostra presenza accanto al paziente - comunicate al personale infermieristico eventuali problemi di accesso negli orari consentiti - non chiedete informazioni tramite il telefono perché le norme introdotte dalla legge sulla privacy ci impediscono di rispondere - lasciate un recapito telefonico, dove potremo rintracciarvi in qualsiasi momento - rimanete accanto al letto del vostro parente rispettando la privacy degli altri ammalati. Il paziente, anche se non è sveglio, può percepire la presenza dei suoi cari. Non bisogna quindi temere di arrecargli danno toccandolo o facendogli sentire la propria voce. Un paziente sveglio - PRINCIPALI anche se connesso al respiratore artificiale e quindi impossibili- possono manifestarsi efficacemente anche con il racconto di piccoli, piacevoli eventi quotidiani. Bisogna inoltre sapere che ogni paziente assistito nel reparto di Terapia intensiva riceve, in base alla sua patologia, farmaci sedativi contro il dolore che provocano uno stato di sonnolenza. Tra i nostri obiettivi figura infatti l’attenuazione del dolore organico e la protezione dai traumi psicologici legati alla degenza nel nostro reparto. I TECNICHE UTILIZZATE DALLA TERAPIA INTENSIVA Non siate spaventati dalla complessità delle apparecchiature che vi trovate di fronte nel reparto. Il monitor, collocato vicino al letto del paziente, consente di controllarne la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la respirazione e altri importanti parametri. Gli allarmi sono in grado di rilevare e segnalare tempestivamente qualsiasi alterazione delle funzioni vitali. Il respiratore artificiale aiuta il paziente incapace di mantenere un’adeguata respirazione autonoma. Alcuni tubicini, il cui passaggio per la trachea impedisce l’uso delle corde vocali, consentono l’ingresso dell’ossigeno nei polmoni e la rimozione delle secrezioni bronchiali (catarro). Un paziente collegato al respiratore artificiale, anche se cosciente, non è in grado di parlare. pazienti che hanno raggiunto un miglioramento clinico in stabilità clinica in Terapia sub-intensiva prima di essere definiti- Tenete sempre presente che molti pazienti assistiti nel nostro reparto, benché in gravi condizioni, non sono privi di speranze di guarigione. Anzi, la maggior parte dei ricoverati viene dimessa e avviata ai reparti di degenza ordinaria o di riabilitazione grazie al miglioramento delle condizioni di salute. Ai pazienti affetti da malattie che, purtroppo, non consentono possibilità di guarigione saranno comunque assicurate - insieme al conforto dei parenti e a quello religioso - le cure in grado di alleviare il dolore e l’angoscia. In ogni caso accettate i consigli che vi forniremo e ricordate che è un vostro dovere anche quello di ripo- malattia, che speriamo sia sempre favorevole, potrete aiutare effi- artificialmente. In questo caso le sostanze nutritive elementari come cacemente il vostro caro. Inoltre è fondamentale, da parte dei ACCESSO 13 AL REPARTO E TECNICHE UTILIZZATE 12 LA TERAPIA SUB -INTENSIVA vamente inviati nella corsia di reparto. sarvi e di mantenervi in buona salute. Solo così, nel decorso della La nutrizione artificiale. Molti nostri pazienti devono essere nutriti SI AIUTA UN tato a dialogare - ha bisogno delle attenzioni dei congiunti che Terapia intensiva vengono sottoposti a un’ulteriore verifica della LE COME PAZIENTE TERAPIA INTENSIVA ULTIME RACCOMANDAZIONI LA DOCUMENTA- ZIONE SUL RICOVERO familiari, la disinfezione delle mani per eliminare il rischio di tra- ANALGESICI - Farmaci antidolorifici. smissione delle infezioni. ANESTESIA GENERALE O NARCOSI ANESTESIA LOCALE conoscenza. La cartella clinica. contiene i documenti sanitari indicanti le motivazioni del ricovero, la diagnosi, i risultati degli esami, le indicazioni e le precauzioni da seguire, i rendiconti delle operazioni chirurgiche, il certificato di dimissione dall’ospedale, i documenti degli atti di trasfusione. Per ottenerne copia è necessario, dopo la dimissione, presentare la richiesta all’Ufficio cartelle cliniche personalmente oppure tramite fax, allegando copia di un documento di riconoscimento. Il modulo di richiesta può essere ritirato all’Ufficio cartelle cliniche, al Servizio accoglienza oppure scaricato dal seguente indirizzo: http://www.ao-siena.toscana.it/modulistica/Modulo_richiesta_copia_cartella.pdf Certificato di degenza. E’ facoltà del ricoverato chiederlo, per motivi di lavoro o personali, al caposala del reparto dove è ricoverato. - Anestesia che comporta la perdita di - Insensibilità al dolore in una zona corporea infil- trata con anestetico locale. ANESTETICO LOCALE maniera reversibile. CATETERE VENOSO regione del collo. - Farmaco che produce insensibilità al dolore in CENTRALE - Tubicino posizionato nelle vene della CEFALEA - Mal di testa. CONSENSO INFORMATO - Accordo fra paziente e medico che attesta l’ade- guata informazione sui problemi legati all’intervento. DAY HOSPITAL - Ricovero con ingresso e dimissioni nella stessa giornata. DRENAGGI - Tubicini posizionati durante l’operazione per permettere la fuoriuscita di eventuali raccolte di sangue, siero o altri liquidi. ECG - Elettrocardiogramma. INTUBAZIONE - Tecnica eseguita dopo che il paziente è stato completa- mente addormentato. Consiste nel posizionare un tubicino nella tra- chea per permettere un ottimale controllo della respirazione durante l’anestesia. IPERTERMIA MALIGNA - Grave reazione ai farmaci dell’anestesia che si manifesta con forte febbre. LIQUOR - Liquido che bagna i nervi e il cervello. MASCHERA - Dispositivo che appoggiato sul viso del paziente permette di controllarne la respirazione in anestesia generale. MASCHERA LARINGEA - Piccolo tubicino che si appoggia sulle corde voca- li e permette di controllare la respirazione in anestesia generale. MONITOR - Apparecchiatura elettronica che consente di misurare le funzioni vitali: elettrocardiogramma, pressione, frequenza. POLMONITE DA ASPIRAZIONE - Grave complicanza dell’anestesia che si verifica quando il paziente vomita durante le manovre di intubazione e il contenuto dello stomaco scivola nei polmoni. RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN) - Procedura diagnostica radiolo- gica. SATURIMETRO - Strumento che, grazie a un sensore di gomma applicato a un dito, permette di controllare la quantità di ossigeno di un individuo. SEDAZIONE - Effetto farmacologico di rilassamento e sonnolenza che permette il comfort del paziente durante interventi in anestesia locale o locoregionale. TOMOGRAFIA DOCUMENTAZIONE SUL RICOVERO 14 15 COMPUTERIZZATA (TC) - Procedura diagnostica radiologica. GLOSSARIO GLOSSARIO Progetto grafico a cura dell’Ufficio relazioni con il pubblico Ultima revisione: 31 gennaio 2012
