FocusON_Miodesopsie quale

Anno diciottesimo marzo 2013
Focus on...
MIODESOPSIE: QUALE APPROCCIO?
Enrico Zonghi
ASL Viterbo, U.O. Oculistica Belcolle - Tarquinia
focus
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Come noto il Corpo Vitreo è
un gel composto per il 98%
da acqua e costituisce da solo
circa i 2/3 del volume del
bulbo oculare. La sua struttura
è costituita da una rete di
fibre collagene di origine
endogena, i cui spazi sono
riempiti da Glicosaminoglicani
(GAG, noti anche come
mucopolisaccaridi), molecole
ad alta componente idrofila,
come l’acido ialuronico, che
svolgono prevalentemente
funzioni lubrificanti, di
sostegno e protezione della
maggior parte dei tessuti,
mantenendo la consistenza
del Vitreo in gel. È stato
dimostrato (Balazs et al
1982) che già dai 4 anni
di vita inizia un processo
degenerativo dei costituenti
vitreali, che prosegue nel
corso degli anni portando ad
una graduale liquefazione e
destabilizzazione delle fibrille
di collagene del Corpo Vitreo,
provocando la formazione di
cavità otticamente vuote di
fluidificazione vitreale (sineresi)
e collasso del Corpo Vitreo
(sinchisi). La liquefazione del
vitreo è più frequente nella
miopia assiale, (in particolare
oltre le 6 diottrie), nella sd. di
Marfan, nella sd. di Stickler’s e
nella retinopatia diabetica.
I filamenti di collagene si
aggregano costituendo fibrille
più grandi che accelerano
tale processo, e lo stesso
acido ialuronico tende con
l’età a depolimerizzare ed a
rilasciare molecole di acqua,
disidratandosi e conducendo
alla formazione di lacune,
ovvero di sacche o zone
localizzate di vitreo liquefatto.
La velocità di questo
processo degenerativo varia
a seconda delle interazioni
tra acido ialuronico e fibrille
collagene, degli effetti
ossidativi, dell’esposizione
alla luce e dell’età, portando
essenzialmente a due
conseguenze principali:
il Distacco di Vitreo
Posteriore (DPV) ed
alla formazione di Corpi
Mobili Vitreali (CMV) o
Miodesopsie.
Il DPV è indiscutibilmente
legato al processo di
invecchiamento, aumentando
la sua prevalenza dai 40
anni in poi, ed è infatti
riscontrabile nel 50% circa
delle persone oltre i 70
anni. Può essere parziale
oppure completo e nel primo
caso si ha una più elevata
probabilità di morbilità oculare
che conduce più di frequente
a rotture o fori retinici.
Le Miodesopsie (dal greco
myodes=simile a mosche
e opsis=visione) vengono
percepite dai pazienti come
piccole ombre in movimento,
consensuali rispetto ai
normali spostamenti oculari
e più evidenti su uno sfondo
chiaro o in situazioni di
forte luminosità; singole o
multiple, reticolari, puntiformi
o filamentose, possono
modificarsi nel tempo non
solo nel numero, ma anche
nella forma.
Si originano in seguito alla
presenza di fibrille di collagene
mobili all’interno di lacune
vitreali somiglianti a corpi
galleggianti (“Floaters”), e
possono essere correlate ad
un recente DVP quando si
presentano in associazione a
fotopsie, oppure manifestarsi
anche senza DPV.
Producono un notevole
discomfort visivo se
localizzate lungo l’asse
ottico principale, che tende
a diminuire quando questi
corpi mobili escono dall’asse
ottico o quando si stabilisce
un adattamento dovuto
all’abitudine, ma tuttavia in
un'ampia fetta di pazienti
questo disturbo visivo
permane, costituendo una
grave problematica psicofisica.
Un importante Studio
(Hollands et al JAMA 2009)
ha messo in evidenza che nel
14% dei casi di Miodesopsie
e/o Fotopsie riferite dai
pazienti, vengono rinvenute
rotture retiniche; mentre in un
altro 3-4% di casi, negativi
ad un primo controllo, si
evidenzia invece positività
a rotture retiniche nelle
successive 6 settimane.
OtticaFisiopatologica
®
proporzioni (Delaney et
al 2002) la percentuale
dei pazienti con un reale
miglioramento dei sintomi
soggettivi non è superiore
ad un terzo, mentre circa il
7-8% dei pazienti ha riferito
un peggioramento della
sintomatologia. Inoltre si
è evidenziato un aumento
del rischio di importanti
complicanze retiniche quali
rotture, emorragie e distacchi,
pertanto lo YAG non ha al
momento un ruolo accettato e
condiviso nel trattamento delle
Miodesopsie.
Una seconda possibilità
terapeutica è quella
chirurgica e consiste nella
rimozione via pars plana dei
corpi mobili, che può essere
effettuata nella chirurgia
combinata della cataratta in
pazienti affetti da opacità
del cristallino, oppure con
tecnica di vitrectomia con
microincisione per la sola
rimozione dei corpi mobili.
A tal proposito tuttavia,
un recente studio svedese
(Schulz-Key et al 2011) su 73
casi trattati con vitrectomia
via pars plana con tecnica
20-gauge, ha valutato
questa possibilità terapeutica
in pazienti con percezione
elevata delle Miodesopsie,
dimostrando la percorribilità
di tale approccio terapeutico,
ma mettendo in guardia
circa i numerosi rischi e le
possibili complicanze.
Nella stessa comunità
oftalmologica permane infatti
una complessiva riluttanza nei
confronti di questa tecnica,
soprattutto se eseguita in
occhi con visus normale,
considerato che i potenziali
rischi chirurgici (endoftalmiti,
distacco, sanguinamenti)
rendono il rapporto rischio/
beneficio troppo elevato.
La terapia conservativa,
consistente nell’utilizzo di
specifici integratori che
assunti per periodi prolungati
consentono di re-integrare i
costituenti fondamentali del
collagene vitreale, resta al
momento la più condivisa.
Esistono molti prodotti in
commercio, con differenti
composizioni e dosaggi, ma
la presenza in particolare
di Glucosamina, Sodio
ialuronato e degli altri
precursori delle fibre
collagene, aumenta la
biodisponibilità nell’organismo
di questi elementi e favorisce
il processo di ricostituzione
del Corpo Vitreo.
Viene in questo modo
stimolato il turnover dei
costituenti vitreali, che avviene
grazie ad un più efficiente
catabolismo delle componenti
alterate, ed una aumentata
disponibilità nei tessuti degli
elementi strutturali del Corpo
Vitreo.
Uno dei principali vantaggi di
questa terapia è la possibilità
di essere ripetuta nel
tempo, in relazione alle
condizioni cliniche verificate
nei singoli pazienti ad ogni
controllo.
È comunque estremamente
importante associare alla
terapia conservativa, una
efficace reidratazione dei
tessuti in tutti i pazienti
ed in particolar modo
in coloro che assumono
regolarmente diuretici, che
65
focus
In particolare il rischio
aumenta se sono più di
10 o se vi è una riduzione
soggettiva del visus,
sottolineando l’importanza
di una tempestiva e attenta
osservazione del fondo oculare
nei pazienti che riferiscono
Miodesopsie e/o Fotopsie di
nuova insorgenza.
Il management del paziente
affetto da Miodesopsie
prevede il controllo accurato
del fondo oculare in
midriasi per un periodo
che va dalle 2 settimane ai
3 mesi dall’insorgenza, in
relazione all’andamento dei
sintomi e alla presenza di
fotopsie; inoltre la presenza
di emorragie preretiniche e/o
vitreali rendono necessari
controlli più frequenti ed
accurati.
È quindi molto importante
informare sempre i pazienti
sulle eventuali complicanze
ed i sintomi ad esse correlati,
consigliando una visita di
controllo tempestiva nel caso
di un aumento dei corpi
mobili, comparsa di lampi o di
una tenda nel campo visivo.
Per quanto riguarda
il trattamento, oggi
disponiamo di diverse opzioni:
la terapia parachirurgica
prevede l’utilizzo dello YAG
laser per la vitreolisi dei
corpi mobili, ma nonostante
il notevole interesse suscitato
inizialmente, derivante dai
risultati di modesti studi clinici
eseguiti su piccoli gruppi di
pazienti molto motivati (Tsai et
al 1993), questo trattamento
non ha dimostrato, in lavori
più accurati, una reale utilità.
Infatti in studi di maggiori
Anno diciottesimo marzo 2013
% riduzione sintomi
medie punteggi sintomi
30%
32%
52%
focus
66
37%
28%
Miodesopsie
Visione opaca
Fosfeni
Difficoltà nella lettura
Calo della vista
M T0
5,7
2,9
3,3
2,5
2,5
M T1
4
2,1
2,1
1,7
1,2
fig. 1
favorendo l’eliminazione di
liquidi accentuano il processo
degenerativo del Corpo Vitreo.
Questo tipo di approccio
terapeutico è stato anche
valutato in un recente
Studio Osservazionale, che
ha prodotto risultati molto
interessanti. Sono stati
coinvolti 28 centri in tutta
Italia, che hanno arruolato
700 pazienti tra uomini e
donne, con disturbi quali
Miodesopsie, perdita di
trasparenza del Corpo Vitreo,
alterazioni della funzionalità
visiva. L’End Point dello
studio era verificare l’efficacia
della supplementazione con
uno specifico integratore
per il mantenimento della
struttura fisiologica del
Corpo Vitreo.
Il trattamento prevedeva
l’assunzione di una
compressa al giorno per sei
mesi e sono stati effettuati
controlli periodici, con follow
up ad 1 mese, a 3 mesi e
rivalutazione finale a 6 mesi.
I dati raccolti a conclusione
dello studio hanno evidenziato
un miglioramento
statisticamente significativo
(p<0,01) di tutti i sintomi
valutati, legati alla
Degenerazione Vitreale
(Miodesopsie -30%, Visione
Opaca -28%, Fosfeni -37%,
Difficoltà nella lettura
-32%, Calo della Vista
-52%) (Fig. 1).
I risultati dello Studio sopra
riportato rafforzano il principio
che il processo degenerativo
del Vitreo può essere
ritardato o mantenuto in
una situazione di controllo,
attraverso la supplementazione
di sostanze in grado di
antagonizzare i fenomeni
ossidativi dei radicali liberi,
ripristinando nel contempo
l’equilibrio dei componenti
della massa vitreale.
Pertanto, alla luce di
tali conferme, il miglior
management per questa
diffusa patologia risulta
essere la combinazione
tra una idonea terapia
conservativa, una adeguata
reidratazione ed una corretta
educazione del paziente, che
possono condurre verso una
“restitutio ad integrum” del
Corpo Vitreo.
Bibliografia
- David P, Sendrowski OD, Mark A
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vitreous floaters. Optometry 81,
157-161, 2010
- Hussein Hollands, MD,
MSc(epid); Davin Johnson, BSc;
et al. Acute-Onset Floaters
and FlashesIs This Patient at
Risk for Retinal Detachment?
JAMA. 2009;302(20):2243-2249.
doi:10.1001/jama.2009.1714.
- Steffen Schulz-Key, Jan-Olof
Carlsson and Sven Crafoord.
Longterm follow-up of pars
plana vitrectomy for vitreous
floaters: complications, outcomes
and patient satisfaction. Acta
Ophthalmol 89: 159–165, 2011
- Studio Epidemiologico
Osservazionale Multicentrico
in pazienti con disturbi quali
miodesopsie, perdita di trasparenza
del corpo vitreo, alterazioni della
funzionalità visiva. In Press.