Anno diciottesimo marzo 2013 Focus on... MIODESOPSIE: QUALE APPROCCIO? Enrico Zonghi ASL Viterbo, U.O. Oculistica Belcolle - Tarquinia focus 64 Come noto il Corpo Vitreo è un gel composto per il 98% da acqua e costituisce da solo circa i 2/3 del volume del bulbo oculare. La sua struttura è costituita da una rete di fibre collagene di origine endogena, i cui spazi sono riempiti da Glicosaminoglicani (GAG, noti anche come mucopolisaccaridi), molecole ad alta componente idrofila, come l’acido ialuronico, che svolgono prevalentemente funzioni lubrificanti, di sostegno e protezione della maggior parte dei tessuti, mantenendo la consistenza del Vitreo in gel. È stato dimostrato (Balazs et al 1982) che già dai 4 anni di vita inizia un processo degenerativo dei costituenti vitreali, che prosegue nel corso degli anni portando ad una graduale liquefazione e destabilizzazione delle fibrille di collagene del Corpo Vitreo, provocando la formazione di cavità otticamente vuote di fluidificazione vitreale (sineresi) e collasso del Corpo Vitreo (sinchisi). La liquefazione del vitreo è più frequente nella miopia assiale, (in particolare oltre le 6 diottrie), nella sd. di Marfan, nella sd. di Stickler’s e nella retinopatia diabetica. I filamenti di collagene si aggregano costituendo fibrille più grandi che accelerano tale processo, e lo stesso acido ialuronico tende con l’età a depolimerizzare ed a rilasciare molecole di acqua, disidratandosi e conducendo alla formazione di lacune, ovvero di sacche o zone localizzate di vitreo liquefatto. La velocità di questo processo degenerativo varia a seconda delle interazioni tra acido ialuronico e fibrille collagene, degli effetti ossidativi, dell’esposizione alla luce e dell’età, portando essenzialmente a due conseguenze principali: il Distacco di Vitreo Posteriore (DPV) ed alla formazione di Corpi Mobili Vitreali (CMV) o Miodesopsie. Il DPV è indiscutibilmente legato al processo di invecchiamento, aumentando la sua prevalenza dai 40 anni in poi, ed è infatti riscontrabile nel 50% circa delle persone oltre i 70 anni. Può essere parziale oppure completo e nel primo caso si ha una più elevata probabilità di morbilità oculare che conduce più di frequente a rotture o fori retinici. Le Miodesopsie (dal greco myodes=simile a mosche e opsis=visione) vengono percepite dai pazienti come piccole ombre in movimento, consensuali rispetto ai normali spostamenti oculari e più evidenti su uno sfondo chiaro o in situazioni di forte luminosità; singole o multiple, reticolari, puntiformi o filamentose, possono modificarsi nel tempo non solo nel numero, ma anche nella forma. Si originano in seguito alla presenza di fibrille di collagene mobili all’interno di lacune vitreali somiglianti a corpi galleggianti (“Floaters”), e possono essere correlate ad un recente DVP quando si presentano in associazione a fotopsie, oppure manifestarsi anche senza DPV. Producono un notevole discomfort visivo se localizzate lungo l’asse ottico principale, che tende a diminuire quando questi corpi mobili escono dall’asse ottico o quando si stabilisce un adattamento dovuto all’abitudine, ma tuttavia in un'ampia fetta di pazienti questo disturbo visivo permane, costituendo una grave problematica psicofisica. Un importante Studio (Hollands et al JAMA 2009) ha messo in evidenza che nel 14% dei casi di Miodesopsie e/o Fotopsie riferite dai pazienti, vengono rinvenute rotture retiniche; mentre in un altro 3-4% di casi, negativi ad un primo controllo, si evidenzia invece positività a rotture retiniche nelle successive 6 settimane. OtticaFisiopatologica ® proporzioni (Delaney et al 2002) la percentuale dei pazienti con un reale miglioramento dei sintomi soggettivi non è superiore ad un terzo, mentre circa il 7-8% dei pazienti ha riferito un peggioramento della sintomatologia. Inoltre si è evidenziato un aumento del rischio di importanti complicanze retiniche quali rotture, emorragie e distacchi, pertanto lo YAG non ha al momento un ruolo accettato e condiviso nel trattamento delle Miodesopsie. Una seconda possibilità terapeutica è quella chirurgica e consiste nella rimozione via pars plana dei corpi mobili, che può essere effettuata nella chirurgia combinata della cataratta in pazienti affetti da opacità del cristallino, oppure con tecnica di vitrectomia con microincisione per la sola rimozione dei corpi mobili. A tal proposito tuttavia, un recente studio svedese (Schulz-Key et al 2011) su 73 casi trattati con vitrectomia via pars plana con tecnica 20-gauge, ha valutato questa possibilità terapeutica in pazienti con percezione elevata delle Miodesopsie, dimostrando la percorribilità di tale approccio terapeutico, ma mettendo in guardia circa i numerosi rischi e le possibili complicanze. Nella stessa comunità oftalmologica permane infatti una complessiva riluttanza nei confronti di questa tecnica, soprattutto se eseguita in occhi con visus normale, considerato che i potenziali rischi chirurgici (endoftalmiti, distacco, sanguinamenti) rendono il rapporto rischio/ beneficio troppo elevato. La terapia conservativa, consistente nell’utilizzo di specifici integratori che assunti per periodi prolungati consentono di re-integrare i costituenti fondamentali del collagene vitreale, resta al momento la più condivisa. Esistono molti prodotti in commercio, con differenti composizioni e dosaggi, ma la presenza in particolare di Glucosamina, Sodio ialuronato e degli altri precursori delle fibre collagene, aumenta la biodisponibilità nell’organismo di questi elementi e favorisce il processo di ricostituzione del Corpo Vitreo. Viene in questo modo stimolato il turnover dei costituenti vitreali, che avviene grazie ad un più efficiente catabolismo delle componenti alterate, ed una aumentata disponibilità nei tessuti degli elementi strutturali del Corpo Vitreo. Uno dei principali vantaggi di questa terapia è la possibilità di essere ripetuta nel tempo, in relazione alle condizioni cliniche verificate nei singoli pazienti ad ogni controllo. È comunque estremamente importante associare alla terapia conservativa, una efficace reidratazione dei tessuti in tutti i pazienti ed in particolar modo in coloro che assumono regolarmente diuretici, che 65 focus In particolare il rischio aumenta se sono più di 10 o se vi è una riduzione soggettiva del visus, sottolineando l’importanza di una tempestiva e attenta osservazione del fondo oculare nei pazienti che riferiscono Miodesopsie e/o Fotopsie di nuova insorgenza. Il management del paziente affetto da Miodesopsie prevede il controllo accurato del fondo oculare in midriasi per un periodo che va dalle 2 settimane ai 3 mesi dall’insorgenza, in relazione all’andamento dei sintomi e alla presenza di fotopsie; inoltre la presenza di emorragie preretiniche e/o vitreali rendono necessari controlli più frequenti ed accurati. È quindi molto importante informare sempre i pazienti sulle eventuali complicanze ed i sintomi ad esse correlati, consigliando una visita di controllo tempestiva nel caso di un aumento dei corpi mobili, comparsa di lampi o di una tenda nel campo visivo. Per quanto riguarda il trattamento, oggi disponiamo di diverse opzioni: la terapia parachirurgica prevede l’utilizzo dello YAG laser per la vitreolisi dei corpi mobili, ma nonostante il notevole interesse suscitato inizialmente, derivante dai risultati di modesti studi clinici eseguiti su piccoli gruppi di pazienti molto motivati (Tsai et al 1993), questo trattamento non ha dimostrato, in lavori più accurati, una reale utilità. Infatti in studi di maggiori Anno diciottesimo marzo 2013 % riduzione sintomi medie punteggi sintomi 30% 32% 52% focus 66 37% 28% Miodesopsie Visione opaca Fosfeni Difficoltà nella lettura Calo della vista M T0 5,7 2,9 3,3 2,5 2,5 M T1 4 2,1 2,1 1,7 1,2 fig. 1 favorendo l’eliminazione di liquidi accentuano il processo degenerativo del Corpo Vitreo. Questo tipo di approccio terapeutico è stato anche valutato in un recente Studio Osservazionale, che ha prodotto risultati molto interessanti. Sono stati coinvolti 28 centri in tutta Italia, che hanno arruolato 700 pazienti tra uomini e donne, con disturbi quali Miodesopsie, perdita di trasparenza del Corpo Vitreo, alterazioni della funzionalità visiva. L’End Point dello studio era verificare l’efficacia della supplementazione con uno specifico integratore per il mantenimento della struttura fisiologica del Corpo Vitreo. Il trattamento prevedeva l’assunzione di una compressa al giorno per sei mesi e sono stati effettuati controlli periodici, con follow up ad 1 mese, a 3 mesi e rivalutazione finale a 6 mesi. I dati raccolti a conclusione dello studio hanno evidenziato un miglioramento statisticamente significativo (p<0,01) di tutti i sintomi valutati, legati alla Degenerazione Vitreale (Miodesopsie -30%, Visione Opaca -28%, Fosfeni -37%, Difficoltà nella lettura -32%, Calo della Vista -52%) (Fig. 1). I risultati dello Studio sopra riportato rafforzano il principio che il processo degenerativo del Vitreo può essere ritardato o mantenuto in una situazione di controllo, attraverso la supplementazione di sostanze in grado di antagonizzare i fenomeni ossidativi dei radicali liberi, ripristinando nel contempo l’equilibrio dei componenti della massa vitreale. Pertanto, alla luce di tali conferme, il miglior management per questa diffusa patologia risulta essere la combinazione tra una idonea terapia conservativa, una adeguata reidratazione ed una corretta educazione del paziente, che possono condurre verso una “restitutio ad integrum” del Corpo Vitreo. Bibliografia - David P, Sendrowski OD, Mark A Bronstein. Current treatment for vitreous floaters. Optometry 81, 157-161, 2010 - Hussein Hollands, MD, MSc(epid); Davin Johnson, BSc; et al. Acute-Onset Floaters and FlashesIs This Patient at Risk for Retinal Detachment? JAMA. 2009;302(20):2243-2249. doi:10.1001/jama.2009.1714. - Steffen Schulz-Key, Jan-Olof Carlsson and Sven Crafoord. Longterm follow-up of pars plana vitrectomy for vitreous floaters: complications, outcomes and patient satisfaction. Acta Ophthalmol 89: 159–165, 2011 - Studio Epidemiologico Osservazionale Multicentrico in pazienti con disturbi quali miodesopsie, perdita di trasparenza del corpo vitreo, alterazioni della funzionalità visiva. In Press.