1 AL COMUNE DI CARPI Sett. A8 Polizia Amministrativa COMUNE

Mod. DOMANDA DI LICENZA PER SALA GIOCHI
Bollo € 14,62
AL COMUNE DI CARPI
Spazio riservato al Comune
Sett. A8 Polizia Amministrativa
COMUNE DI CARPI
Settore A8 Commercio e Attività Economiche
Via S. Manicardi 41 – 41012 CARPI
Servizio Polizia Amministrativa
Incaricato del procedimento: Francesca Merlo Tel. 059-649473
Responsabile: Marco Saltini Tel. 059-649521
Tempi del procedimento: 30 giorni
Prot. N. …………………………
_________
Cat. ……. Cl. ……. Fasc. ……...
Il sottoscritto
Cognome: ________________________________________ Nome: ___________________________________
Luogo di nascita: ______________________________ Data di nascita: ________________ Sesso:
M
F
Residenza: Provincia: ________________________ Comune: ________________________________________
Via /P.zza /Loc.: ________________________________________________________________ n. ________
Codice Fiscale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| - Telefono: _____________________________
Cell. ___________________________ Email: _____________________________@_____________________
In qualità di: (specificare) __________________________________________________________________
del / della _____________________________________________________________, con sede nel Comune di
_________________________ Provincia: _____ Via ____________________________________ n. ________
C.F.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
-
P.I. (se diversa dal C.F.): |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta al Registro Imprese della CCIAA di ________________ n. REA ________________ del ____________
(per i cittadini extracomunitari)
il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. ________________________ rilasciato dalla
Questura di ______________________________ il _____________ valido fino al _______________________
Per i seguenti motivi _____________________________________________________ che si allega in fotocopia.
CHIEDE
Il rilascio della licenza per l’apertura di una sala giochi (art. 86 TULPS)
Nel locale ubicato a Carpi in Via _____________________________________________________ n. _________
DICHIARA
• Che per il titolare/legale rappresentante/delegato non sussistono i casi ostativi previsti dagli artt. 11, 12 92 e
131 del TULPSi, che impediscono il rilascio della licenza;
1
• Di aver rispettato, relativamente ai locali dell’esercizio:
1. i regolamenti locali di polizia urbana;
2. i regolamenti locali Igienico Sanitari;
3. i regolamenti edilizi;
4. le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d’uso
• Di avere la disponibilità dei locali/dell’area a titolo di ____________________________________________;
• Di voler osservare il seguente orario di apertura e chiusura ________________________________________;
• Che i luoghi sono conformi alla normativa sui criteri di sorvegliabilità di cui all’art.153 del Regolamento
T.U.L.P.S.;
• Che il numero massimo di apparecchi, di cui all’articolo 110, commi 6 o 7, del T.U.L.P.S., installati rispetta le
seguenti proporzioni limite:
1)
almeno mq. 5,00 di superficie per ogni apparecchio installato;
2)
il numero di apparecchi di cui all’articolo 110, comma 6 del T.U.L.P.S. non supererà il doppio del numero
di apparecchi installati di tipologie diverse;
• Che si intende installare i seguenti apparecchi:
n. ________ apparecchi automatici art. 110, comma 6, del T.U.L.P.S.
n. ________ apparecchi automatici art. 110, comma 7, lettera a), del T.U.L.P.S.
n. ________ apparecchi automatici art. 110, comma 7, lettera c), del T.U.L.P.S.
e i seguenti giochi leciti di cui all'art. 86 del TULPS - RD. 773/'31 per i quali non occorre il Nulla Osta
dell'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato:
giochi alle carte
installazione di nr. ______ biliardi a stecca o simili
dama, scacchi e giochi di società vari
tavola da ping pong
calcio balilla o calcio Italia n. ______
Altro _____________________________________________________________
• In caso di delega per la gestione:
Di aver delegato per la gestione, il Sig. _________________________________ nato il _________________ a
____________________________________________ residente ____________________________________
_____________________________________ Cod. Fiscale ________________________________________;
Per accettazione
Firma del delegato
_________________________
DICHIARA INOLTRE DI ESSERE A CONOSCENZA
• che ogni responsabilità civile e penale derivante dall’attività per danni a persone e cose, sarà esclusivamente a
carico del sottoscritto;
• che, in caso di rilascio di autorizzazione, la stessa può essere sospesa o revocata in qualsiasi momento per
abuso del titolare, per motivo di ordine pubblico e per inosservanza delle prescrizioni cui essa è vincolata (artt. 9
e 10 del T.U.L.P.S.);
2
• che è fatto obbligo all’esercente di fare osservare i seguenti divieti di utilizzo degli apparecchi:
- ai minori di anni 18 di cui all’art. 110 comma 8 del T.U.L.P.S. relativamente agli apparecchi e congegni di
cui al comma 6 del T.U.L.P.S.;
- ai minori di anni 14, quando non siano accompagnati da familiare o altro parente maggiorenne;
- nelle ore antimeridiane durante il periodo di apertura delle scuole, ai minori che hanno compiuto gli anni 14
ma non ancora gli anni 18, a meno che non siano accompagnati da familiare o altro parente maggiorenne.
• che sono vietati, oltre i giochi di azzardo definiti dall’art. 721 del Codice Penale, tutti i giochi specificati nella
tabella dei giochi proibiti della Questura di Modena;
• di quanto disposto dal Decreto 18 GENNAIO 2007 del Ministero dell’Economia e delle Finanze recante
“Individuazione del numero massimo di apparecchi da intrattenimento di cui all’art. 110 commi 6 e 7 del
T.U.L.P.S., che possono essere installati per la raccolta di gioco, presso punti di vendita aventi come attività
principale la commercializzazione dei prodotti di gioco pubblici” e che gli apparecchi installati rispettano le
disposizioni contenute nel decreto citato, in particolare quanto previsto dall’art. 3;
Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, ai sensi dell’art. 21 della
legge 241/90, dichiara che tutto quanto contenuto nella presente domanda e’ corrispondente al vero.
(sanzioni di cui all’art. 483 del Codice Penale e inammissibilità della conformazione dell’attività e dei suoi effetti alla legge)
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento
per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.
Carpi lì ____________
FIRMA
________________________
SI ALLEGA:
Planimetria dei luoghi a firma di tecnico abilitato, evidenziante la ripartizione tecnico funzionale degli spazi
(con calcolo della superficie per apparecchio), il/i servizi igienici e le vie di entrata e di uscita;
In caso di società: ulteriore autocertificazione ai fini antimafia (v. allegato A).
Relazione di impatto acustico di cui all’art. 8 della Legge n. 447/95 (legge quadro sull’inquinamento acustico),
in alternativa, nel caso il locale da adibire a sala giochi non confini con abitazioni private, è possibile presentare
la Dichiarazione sostitutiva di atto notorio per le sorgenti sonore non significative (allegato B);
Copia della carta d’identità o di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente e
dell’eventuale delegato alla gestione;
i
Possesso dei requisiti morali:
Art 11 TULPS “salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di Polizia debbono essere negate:
1. a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a 3 anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione;
2. a chi è sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
Le autorizzazioni di Polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato, o contro l’Ordine pubblico, ovvero
per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o
resistenza all’Autorità [e a chi non può provare la sua buona condotta].
Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate, e
possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego dell’autorizzazione.”
Art. 12 TULPS ”Le persone che hanno l'obbligo di provvedere all'istruzione elementare dei fanciulli ai termini delle leggi vigenti (7), non possono ottenere
autorizzazioni di polizia se non dimostrano di avere ottemperato all'obbligo predetto.
Per le persone che sono nate posteriormente al 1885, quando la legge non disponga altrimenti, il rilascio delle autorizzazioni di polizia è sottoposto alla
condizione che il richiedente stenda domanda e apponga di suo pugno, in calce alla domanda, la propria firma e le indicazioni del proprio stato e domicilio.
Di ciò il pubblico ufficiale farà attestazione.”
Art 92 TULPS “Oltre a quanto è previste dall’art 11, la licenza di esercizio pubblico e l’autorizzazione di cui all’art 89 non possono essere date a chi sia
stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la Sanità pubblica, o per giuochi d’azzardo, o per delitti commessi in stato
di ubriachezza, o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell’alcoolismo, per infrazione alla legge sul Lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti.”
Art. 131.TULPS ”Le autorizzazioni di polizia previste in questo titolo, fatta eccezione per quelle indicate dagli artt. 113, 121, 123 e 124, non possono essere
concesse a chi è incapace di obbligarsi.”
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Allegato A
DICHIARAZIONE ANTIMAFIA PER SOCIETÀ
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA '
(Artt. 38, 46 e 47 del D.P.R.28/12/2000 n. 445)
Il sottoscritto……………………………………………………………………………………………….…………..
nato a ……………………………………………………..…………….….. (……..) il ………………….……..…..
residente …………………………………………….. tel. ……………………………………………….…………...
C .F ………………………………………………………… cittadino …………………...………………………….
Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445, avvalendosi della facoltà prevista dall'art. 2 della medesima
legge, ai sensi e per gli effetti dell'art. 5 del D.P.R. 3/6/1998, n. 252,
dichiara
che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall'art. 10 della legge
31/571965 n. 575 e succo modo (antimafia), di non essere a conoscenza dell'esistenza di tali cause nei confronti
della società rappresentata _____________________________________________________
e degli altri legali rappresentanti di seguito elencati:
Cognome e nome
Data _________________________
Luogo e data di nascita
Qualifica societaria
Firma leggibile ____________________________
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Allegato B
OGGETTO:
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorio (art. 38,47,48 del D.P.R.
n. 445/200) per la presenza di sorgenti sonore non significative
(L. 447/95 art. 8 delib. Consiglio Reg. 673 del 14/04/2004 art. 1 comma 7).
Io sottoscritto ________________________________________ nato il _____________
a _________________________ residente a ____________________________________
in via ___________________________________________________________________
______________________________________________ in qualità di rappresentante della
ditta _________________________ con sede a __________________________ in via
___________________________________________ n. _____ che esercita l’attività di
___________________________________________________________
in
relazione
all’intervento di
Realizzazione / Insediamento
Ristrutturazione / Ampliamento / Modifica
dell’impianto produttivo dell’attività posto in via ____________________________;
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000 a carico di
chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso;
DICHIARO
Ai sensi delle vigenti disposizioni in materia di inquinamento acustico (L. 447/95 art. 8 e
delib. Consiglio Reg. 673/2004 art. 1 comma 7), che:
Nell’esercizio dell’attività da svolgersi nei locali di cui l’allegato progetto edilizio, non
verranno utilizzati macchinari o impianti rumorosi;
Non verrà incrementata la rumorosità ambientale preesistente;
L’attività esercitata non indurrà significativi aumento di traffico.
IL TITOLARE ESERCENTE L’ATTIVITA’
________________
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