Mazzucchelli L, Ceriani L, Iperplasia follicolare reattiva, luglio

SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 51
L. Mazzucchelli, L. Ceriani
1A
Storia clinica
Uomo di 35 anni HIV positivo conosciuto per esiti di linfoma di Hodgkin
trattato con radio- e chemioterapia, in
remissione completa da tre anni. Il
paziente consulta il medico per l’improvvisa comparsa di linfoadenopatie
nucali, ascellari ed inguinali non dolorose. L’esame obiettivo non rileva ulteriori particolarità. Gli esami di laboratorio sono nella norma. Un’indagine PET
mostra aumento dell’attività glucoossidativa a livello delle stazioni linfonodali sopra citate (Figura 1A).
Clinicamente si sospetta una recidiva
del noto linfoma e si procede pertanto
a biopsia di un linfonodo ascellare di 3
cm di diametro per esame anatomopatologico. Le analisi istologiche
mostrano numerosi follicoli linfatici in
parte deformati che si estendono nella
zona corticale e paracorticale del linfonodo (Figure 1B e 1C). A forte ingrandimento i follicoli linfatici sono caratterizzati da centro germinativo prominente ben demarcato dalla zona mantellare che appare polarizzata (Figura
1D). Nel centro germinativo si notano
elementi linfoidi di taglia medio-grande e numerosi macrofagi con fagocitosi di detrito nucleare (Figura 1E).
1B
1C
1D
1E
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
e
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Mononucleosi
Iperplasia follicolare reattiva
Recidiva di linfoma di Hodgkin
Linfoma follicolare di grado 3
Toxoplasmosi
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Diagnosi
Iperplasia follicolare reattiva
Commento
L’aumento di volume di un linfonodo
oppure di tessuto linforeticolare di
altri organi può essere secondario ad
iperplasia di linfociti, plasmacellule
oppure istiociti a seguito di stimolazione da parte di una grande varietà
di antigeni. Si tratta di una condizione benigna e reversibile che istologicamente può essere suddivisa in iperplasia follicolare reattiva, iperplasia
paracorticale diffusa ed istiocitosi dei
seni.
L’iperplasia follicolare viene comunemente associata ad infezioni virali
oppure batteriche. Viene spesso
osservata in bambini ed adolescenti
mentre è più rara negli adulti.
Istologicamente è caratterizzata dalla
presenza di follicoli linfatici prominenti che non si limitano ad occupare la zona corticale del linfonodo ma
si estendono anche alla zona paracorticale e midollare assumendo
spesso forme distorte. I follicoli linfatici sono costituiti da centro germinativo espanso contenente elementi linfoidi prevalentemente immaturi, nettamente demarcato dalla zona mantellare. Quest’ultima è immediatamente adiacente, circonda il centro
germinativo ed è costituita da linfociti di aspetto maturo. I processi immunologici che avvengono nei follicoli
linfatici sono principalmente coinvolti
nei meccanismi di difesa umorale.
All’interno del centro germinativo
vengono infatti selezionati linfociti
della linea B che dimostrano forte
affinità per un particolare antigene e
che quindi possono differenziarsi in
plasmacellule in grado di produrre
anticorpi specifici. I linfociti non idonei in quanto non in grado di sviluppare un forte legame con l’antigene
vengono per contro eliminati tramite
apoptosi. Questi processi di maturazione cellulare necessitano energia e
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questo si riflette in un aumento dell’attività gluco-ossiditava che può
essere rilevata da un esame PET.
Tra le diagnosi differenziali dell’iperplasia follicolare bisogna considerare
anche l’eventualità di un’infezione
HIV (human immunodeficiency virus).
Infatti nella fase acuta dell’infezione
si osserva tipicamente una forte
espansione dei follicoli linfatici che
può perdurare per lungo tempo. Se
non viene appropriatamente trattata,
l’infezione progredisce con graduale
scomparsa dei follicoli linfatici per
terminare con quadri di aplasia linfocitica. La presenza di HIV in un linfonodo può essere dimostrata con analisi immunoistochimiche tramite anticorpi diretti contro la proteina virale
p24. Questa proteina è infatti evidenziabile nei centri germinativi principalmente in corrispondenza di cellule dendritiche follicolari che a loro
volta sono identificabili con anticorpi
anti-CD21 (Figura 2) e che, a livelllo
funzionale, sono coinvolte nella presentazione di antigeni virali a linfociti. In pazienti non trattati, l’espressione di p24 in cellule dendritiche follicolari oppure in linfociti e macrofagi
è presente dalla fase acuta subito
dopo l’inizio dell’infezione fino alle
fasi terminali della malattia quando
le cellule dedritiche vengono progressivamente distrutte. Per questo
motivo le analisi immunoistochimiche
rappresentano un test molto robusto
ed utile per rilevare la presenza d’infezione HIV in linfonodi, tessuto linforeticolare extranodale oppure follicoli linfatici reattivi nel contesto di
processi flogistici di qualsiasi tessuto.
Evidentemente, in un contesto clinico
usuale, la diagnosi d’infezione HIV
viene confermata da test sierologici.
Tuttavia alcuni pazienti si presentano
con la comparsa improvvisa di linfoadenopatie diffuse senza lamentare
sintomi sospetti d’infezione HIV e
vengono pertanto indagati con biopsie per escludere tra l’altro un processo neoplastico. In pazienti HIV+ in
trattamento con antiretrovirali l’espressione di HIV p24 resta documentabile per diversi mesi e non è
correlata al tasso di viremia.
Alla luce dell’alta specificità e sensitività delle analisi immunoistochimiche, l’espressione di HIV p24 andrebbe ricercata in tutti i casi di linfoadenopatia con iperplasia follicolare
oppure in presenza di follicoli linfatici
iperplastici del tessuto linforeticolare
extranodale. L’espressione di HIV p24
negli ultimi anni è stata infatti documentata in diversi tessuti di pazienti
HIV+ quali tonsille, timo, ghiandole
salivari, encefalo e midollo spinale,
retina, muscolatura striata, stomaco,
intestino, fegato, placenta ecc.
Ciononostante persiste ancora tra
A
B
Fig 2:
Espressione di p24 in un centro germinativo, principalmente in cellule dendritiche follicolari (A). Quest’ultime possono essere evidenziate tramite anticorpi anti-CD21 (B)
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anatomo-patologi una certa riluttanza ad impiegare questo test in contesti di iperplasia follicolare. Questa
situazione è sicuramente dovuta al
timore di trovarsi in difficoltà medicolegali per aver eseguito un test per
HIV senza aver ottenuto il permesso
del paziente. Si tratta di una situazione unica in patologia dal momento
che l’essenza di un esame istopatologico è proprio quella di diagnosticare
una malattia. Una situazione che
peraltro non è giustificata da nessuna
restrizione etica o medico-legale ma
piuttosto riflette falsi pregiudizi a
fronte di un’infezione HIV. Nessun
patologo si potrebbe infatti immaginare di non diagnosticare un cancro
per paura di ledere il diritto del
paziente di essere informato su una
malattia potenzialmente pericolosa. Il
patologo, d’altronde, diagnostica già
senza nessuna riserva altre malattie
infettive che tra l’altro si trasmettono
per via sessuale come ad esempio
infezioni HBV, oppure infezioni legate a HPV o Trichomonas. Non bisogna inoltre dimenticare che la diagnosi precoce d’infezione HIV va a
beneficio del paziente in quanto permette di iniziare un trattamento antiretrovirale riducendo tra l’altro le
possibilità di contagio di terzi. Infine
è anche importante sottolineare che
la diagnosi anatomo-patologica non
viene comunicata direttamente al
paziente ma al medico curante che
dovrà poi informare in maniera
appropriata il paziente.
che e virali, devono essere considerati nella diagnosi differenziale di linfomi o altri processi neoplastici linfonodali agli esami PET.
L. Mazzucchelli
Istituto cantonale di patologia, Locarno
L. Ceriani
Servizio di medicina nucleare, OSG Bellinzona
Bibliografia
Moonim MT et al. Identifying HIV infection in
diagnostic histopathology tissue samples – the
role of HIV-1 p24 immunohistochemistry in
identifying clinically unsuspected HIV infection: a 3-year analysis. Histopathology, 2010,
56:530-541
Mahadeva U et al. P24 immunohistochemistry
on lymphoid tissue: the histopathologist’s role
in HIV diagnosis. Histopathology, 2010, 56:
542-547
In conclusione, le analisi immunoistochimiche per p24 rappresentano un
metodo valido per diagnosticare
un’infezione HIV e devono essere utilizzate di routine e senza riserva dall’anatomo-patologo ogni volta che è
confrontato con un quadro di iperplasia follicolare del tessuto linforeticolare senza cause conosciute. Per
contro il clinico deve ricordare che
quadri di iperplasia follicolare, principalmente dovuti a infezioni batteri-
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