MIELOMA MULTIPLO Imma Attolico Criticità U.O. di Ematologia e Trapianto di Cellule Staminali del percorso diagnostico DEFINIZIONE GAMMOPATIE MONOCLONALI Quadri clinico-laboratoristici caratterizzati da: proliferazione e accumulo nel midollo osseo di un clone di linfociti B e plasmacellule sintetizzanti immunoglobuline (Ig) identiche per caratteristiche isotipiche e idiotipiche, complete o incomplete, rilevabili nel siero e/o nelle urine. Componente Monoclonale (CM) Classificazione GAMMOPATIE ASSOCIATE A PATOLOGIE IMMUNO/LINFOPROLIFERATIVE GAMMOPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO INCERTO (MGUS) GAMMOPATIE MONOCLONALI NEOPLASTICHE Mieloma multiplo • Plasmacitoma solitario • Leucemia plasmacellulare • Macroglobulinemia di Waldenstrom • Linfoma linfoplasmocitico • Amiloidosi • Diagnosi differenziale tra le neoplasie con Macroglobulinemia di Waldenström CM IgM CM: IgM > 30 g/L • M.O.: piccoli linfociti, elementi linfoplasmacitoidi e plasmacellule >10% • Linfoadenomegalie e/o epatosplenomegalia • Sindrome da iperviscosità • Anemia (Hb < 12 g/dl) • Assenza di lesioni osteolitiche Linfoma linfoplasmocitico • Criteri della M.di Waldenström con componente IgM assente o <30g/L Mieloma IgM • Presenza di lesioni osteolitiche, PC midollari>10%, t(11;14)?, fenotipo? MGUS IgM • Assenza di sintomi • Componente IgM < 30g/L, PC<10% • GAMMOPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO INCERTO (MGUS) Diagnosi occasionale in corso di accertamenti laboratoristici La clinica è per definizione assente (nessun sintomo o danno d’organo) Non necessita di terapia L’incidenza aumenta con l’età Rischio di progressione a MM: 1%/anno, non correlato all’età ma a fattori di rischio MIELOMA MULTIPLO: epidemiologia • 1% di tutte le neoplasie e 10% delle neoplasie ematologiche nei bianchi • L’ incidenza aumenta con l’età; picco durante la settima decade di vita • Predominanza nel sesso maschile • Può essere associato ad esposizione a tossici: – radiazioni ionizzanti – pesticidi – benzene – altri fattori chimici Revised IMWG Criteria (2014) Republished with permission of American Society of Hematology, from Ghobrial, IM, et al. How I treat smoldering multiple myeloma, Blood. 2014;124:3380-3388; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. MM: Manifestazioni cliniche CRAB R = Complicanze renali C = Ipercalcemia Infezioni ricorrenti Sindrome da iperviscosità Amiloidosi A = Anemia Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol. 2014;15:e538-e548. B = Malattia ossea (Bone Disease) ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI STRUMENTALI INDAGINI INVASIVE CRITICITA’: Plasmocitosi (SP e MO) e CM reattive Plasmocitosi in corso di infezioni Plasmocitosi midollari reattive CM nell’ambito di gammopatie policlonali Infezioni croniche Malattie infiammatorie croniche ed autoimmuni possono associarsi a ipergammaglobulnemia poli e monoclonale Neoplasie: ematologiche (LLC e linfocitosi B monoclonali) e non CRITICITA’: imaging Quadri RMN suggestivi o dubbi Fratture/schiacciamenti vertebrali in paz con severa osteoporosi Lesioni litiche metastatiche (ca mammella, tiroide,rene etc) Mielomi extraossei (masse sarcomatose) CRITICITA’: casi peculiari… Mieloma non secernente non componente monoclonale circolante; plasmocitosi midollare e lesioni ossee; Mieloma micromolecolare (mm) non Ig monoclonali sieriche, ma solo catene leggere libere, nel siero e nelle urine (circa 10-20% dei mielomi); importanza delle indagini di 2° livello Leucemia plasmacellulare identificazione plasmacellule circolanti (>20%, >2x103/µl) CRITICITA’: casi peculiari… Plasmocitoma solitario dell’osso o extramidollare singola lesione ossea o extramidollare da proliferazione clonale di plasmacellule: importanza della stadiazione (BOM, TAC, RMN, PET) midollo osseo normale assenza o bassi livelli di proteina monoclonale assenza di immunoparesi assenza di segni clinici di mieloma Amiloidosi in corso di Mieloma ( generalmente associata a IRC; quadri clinici a peggior prognosi) indagini: rosso congo, proteinuria, valutazione epatica e cardiaca, CRITICITA’: MGUS Diagnosi non sempre facile: diagnostica differenziale tra MGUS e gammopatie monoclonali associate ad altre patologie; diagnosi di esclusione (M-GUS associate a neoplasie occulte!) Patologie associate o associabili a gammopatia monoclonale Malattie autoimmuni (AR, LES, sclerodermia, collagenopatie minori, ecc) Malattie cutanee (psoriasi, parapsoriasi, pyoderma gangrenoso, pemfigo, ecc) Patologie epatiche e gastroenteriche croniche (cirrosi, RCU, Crohn, celiachia, ecc) Patologie infettive (m.tubercolare, HCV, HBV, HIV, H.Pylori, ) Patologie con stimolo immunogeno continuativo (antigen driven) Necessità di monitoraggio di alcuni gruppi di pazienti: criteri di identificazione di MGUS “ad alto rischio di evoluzione” meritevoli di follow up più accurato; identificazione dei pazienti low risk che non necessitano di follow-up stringente Diagnosi non sempre facile: diagnostica differenziale tra MGUS e gammopatie monoclonali associate ad altre patologie; diagnosi di esclusione (M-GUS associate a neoplasie occulte!) CRITICITA’: MGUS MGUS: Modello predittivo di evoluzione % time to progression MGUS ( >95% aPC/BMPC DNA aneuploidia), CRITICITA’: il MM smouldering PC mid/CM/sFLC r Fenotipo PC /Immunoparesi FISH, PC circolanti, IgA, RMN, indice di proliferazione PC… Irene M. Ghobrial, and Ola Landgren Blood 2014;124:3380-3388 STRATIFICAZIONE PER RISCHIO DEL MM SMOULDERING % time to progression SMM (> 95% aPC/BMPC immunoparesi), CRITICITA’: multidisciplinarietà della diagnosi Quadri clinici d’esordio estremamente eterogenei: Insufficienza renale: NEFROLOGO Patologia ossea: ORTOPEDICO/REUMATOLOGO/NEUROCHIRURGO Infezioni ricorrenti/gravi: INTERNISTA/INFETTIVOLOGO Anemia: INTERNISTA Plasmocitoma solitario: ONCOLOGO, NEUROCHIRURGO, ORTOPEDICO RITARDI DIAGNOSTICI SPESSO MOLTO GRAVI! GRAZIE