MIELOMA MULTIPLO Criticità del percorso diagnostico

MIELOMA
MULTIPLO
Imma Attolico
Criticità
U.O. di Ematologia
e Trapianto di Cellule Staminali
del percorso
diagnostico
DEFINIZIONE
GAMMOPATIE MONOCLONALI
Quadri clinico-laboratoristici caratterizzati da:
proliferazione e accumulo nel midollo osseo di un clone di linfociti B e
plasmacellule sintetizzanti immunoglobuline (Ig) identiche per
caratteristiche isotipiche e idiotipiche, complete o incomplete,
rilevabili nel siero e/o nelle urine.
Componente Monoclonale (CM)
Classificazione
GAMMOPATIE ASSOCIATE A PATOLOGIE IMMUNO/LINFOPROLIFERATIVE
GAMMOPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO INCERTO (MGUS)
GAMMOPATIE MONOCLONALI NEOPLASTICHE
Mieloma multiplo
•
Plasmacitoma solitario
•
Leucemia plasmacellulare
•
Macroglobulinemia di Waldenstrom
•
Linfoma linfoplasmocitico
•
Amiloidosi
•
Diagnosi differenziale tra le neoplasie
con
Macroglobulinemia di Waldenström
CM IgM
CM: IgM > 30 g/L
•
M.O.: piccoli linfociti, elementi linfoplasmacitoidi e plasmacellule >10%
•
Linfoadenomegalie e/o epatosplenomegalia
•
Sindrome da iperviscosità
•
Anemia (Hb < 12 g/dl)
•
Assenza di lesioni osteolitiche
Linfoma linfoplasmocitico
•
Criteri della M.di Waldenström con componente IgM assente o <30g/L
Mieloma IgM
•
Presenza di lesioni osteolitiche, PC midollari>10%, t(11;14)?, fenotipo?
MGUS IgM
•
Assenza di sintomi
•
Componente IgM < 30g/L, PC<10%
•
GAMMOPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO
INCERTO (MGUS)
 Diagnosi occasionale in corso di accertamenti
laboratoristici
 La clinica è per definizione assente (nessun
sintomo o danno d’organo)
 Non necessita di terapia
 L’incidenza aumenta con l’età
 Rischio di progressione a MM:
1%/anno, non correlato all’età ma
a fattori di rischio
MIELOMA MULTIPLO: epidemiologia
• 1% di tutte le neoplasie e 10% delle neoplasie ematologiche nei bianchi
• L’ incidenza aumenta con l’età; picco durante la settima decade di vita
• Predominanza nel sesso maschile
• Può essere associato ad esposizione a tossici:
– radiazioni ionizzanti
– pesticidi
– benzene
– altri fattori chimici
Revised IMWG Criteria (2014)
Republished with permission of American Society of Hematology, from Ghobrial, IM, et al. How I treat smoldering multiple myeloma,
Blood. 2014;124:3380-3388; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.
MM: Manifestazioni cliniche
CRAB
R = Complicanze renali
C = Ipercalcemia
Infezioni ricorrenti
Sindrome da iperviscosità
Amiloidosi
A = Anemia
Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol. 2014;15:e538-e548.
B = Malattia ossea
(Bone
Disease)
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI STRUMENTALI
INDAGINI INVASIVE
CRITICITA’:
Plasmocitosi (SP e MO) e CM reattive
 Plasmocitosi in corso di infezioni
 Plasmocitosi midollari reattive
 CM nell’ambito di gammopatie policlonali
 Infezioni croniche
 Malattie infiammatorie croniche ed autoimmuni possono
associarsi a ipergammaglobulnemia poli e monoclonale
 Neoplasie: ematologiche (LLC e linfocitosi B monoclonali)
e non
CRITICITA’: imaging
 Quadri RMN suggestivi o dubbi
 Fratture/schiacciamenti vertebrali in paz con severa osteoporosi
 Lesioni litiche metastatiche (ca mammella, tiroide,rene etc)
 Mielomi extraossei (masse sarcomatose)
CRITICITA’: casi peculiari…
 Mieloma non secernente
non componente monoclonale circolante; plasmocitosi midollare e
lesioni ossee;
 Mieloma micromolecolare (mm)
non Ig monoclonali sieriche, ma solo catene leggere libere, nel siero
e nelle urine (circa 10-20% dei mielomi); importanza delle indagini di
2° livello
 Leucemia plasmacellulare
identificazione plasmacellule circolanti (>20%, >2x103/µl)
CRITICITA’: casi peculiari…
 Plasmocitoma solitario dell’osso o extramidollare
singola lesione ossea o extramidollare da proliferazione clonale di
plasmacellule: importanza della stadiazione (BOM, TAC, RMN, PET)
midollo osseo normale
assenza o bassi livelli di proteina monoclonale
assenza di immunoparesi
assenza di segni clinici di mieloma
 Amiloidosi in corso di Mieloma
( generalmente associata a IRC; quadri clinici a peggior prognosi)
indagini: rosso congo, proteinuria, valutazione epatica e cardiaca,
CRITICITA’: MGUS
Diagnosi non sempre facile: diagnostica differenziale tra MGUS e
gammopatie monoclonali associate ad altre patologie; diagnosi di
esclusione (M-GUS associate a neoplasie occulte!)
Patologie associate o associabili a
gammopatia monoclonale

Malattie autoimmuni (AR, LES, sclerodermia, collagenopatie minori,
ecc)

Malattie cutanee (psoriasi, parapsoriasi, pyoderma gangrenoso,
pemfigo, ecc)

Patologie epatiche e gastroenteriche croniche (cirrosi, RCU, Crohn,
celiachia, ecc)

Patologie infettive (m.tubercolare, HCV, HBV, HIV, H.Pylori, )

Patologie con stimolo immunogeno continuativo (antigen driven)
Necessità di monitoraggio di alcuni gruppi di pazienti:
criteri di identificazione di MGUS “ad alto rischio di
evoluzione” meritevoli di follow up più accurato;
identificazione dei pazienti low risk che non necessitano di
follow-up stringente
Diagnosi non sempre facile: diagnostica differenziale tra MGUS e
gammopatie monoclonali associate ad altre patologie; diagnosi di
esclusione (M-GUS associate a neoplasie occulte!)
CRITICITA’: MGUS
MGUS: Modello predittivo di evoluzione
% time to
progression
MGUS
( >95% aPC/BMPC
DNA aneuploidia),
CRITICITA’: il MM smouldering
PC mid/CM/sFLC r
Fenotipo PC /Immunoparesi
FISH, PC circolanti, IgA, RMN,
indice di proliferazione PC…
Irene M. Ghobrial, and Ola Landgren Blood 2014;124:3380-3388
STRATIFICAZIONE PER RISCHIO DEL
MM SMOULDERING
% time to
progression
SMM
(> 95% aPC/BMPC
immunoparesi),
CRITICITA’: multidisciplinarietà della diagnosi
Quadri clinici d’esordio estremamente eterogenei:
Insufficienza renale: NEFROLOGO
Patologia ossea:
ORTOPEDICO/REUMATOLOGO/NEUROCHIRURGO
Infezioni ricorrenti/gravi: INTERNISTA/INFETTIVOLOGO
Anemia: INTERNISTA
Plasmocitoma solitario: ONCOLOGO, NEUROCHIRURGO,
ORTOPEDICO
RITARDI DIAGNOSTICI SPESSO MOLTO GRAVI!
GRAZIE