SCONGELAMENTO E TRASFERIMENTO EMBRIONALE

SCONGELAMENTO E TRASFERIMENTO EMBRIONALE (EMBRIONI PROPRI)
DOCUMENTO DI CONSENSO
SOCIETÀ SPAGNOLA DI FERTILITÀ
Sig.ra …...............................................................................................................................
maggiorenne, Documento d'Identità/Passaporto num......................, stato civile …..........,
e Sr/ Sig.ra ….......................................................................................................................
maggiorenne, Documento d'Identità/Passaporto num......................, stato civile …..........,
domicilio in (città) ….....................................................................................................
via …............................................ numero ….................... C.P. …............. Paese …............
In qualità di (matrimonio / partner / donna single) …..........................
DICHIARO/ DICHIARIAMO:
1) Avere piena facoltà di agire
2) In questo atto, in modo libero, consapevole ed esplicito, do il mio / diamo il nostro consenso
scritto al trasferimento di pre-embrioni propri precedentemente in crio-conservazione.
3) Che prima di questo atto, abbiamo ricevuto informazioni verbali e scritte, queste ultime mediante
il "Documento Informativo per il Consenso Informato di fertilizzazione in vitro o
microiniezione intra-citoplasmatica con trasferimento embrionale e congelamento degli
embrioni," che abbiamo letto, compreso e sottoscritto. Di conseguenza, abbiamo ricevuto
informazioni sui seguenti punti:
• L'indicazione, procedura, probabilità di successo, i rischi, le controindicazioni e le complicazioni
del trattamento proposto.
• Informazioni e consulenza per lo scongelamento e trasferimento di embrioni precedentemente
crio-conservati, nei loro aspetti biologici, legali ed etici.
• Informazioni sulle condizioni economiche del trattamento.
• Esperti sanitari per spiegare qualsiasi aspetto che non sia sufficientemente chiaro.
• Il possibile destino dei pre-embrioni rimanenti, per non essere stati trasferiti nell'utero nel corso
del trattamento, e che si terranno in crio-conservazione nella banca centrale.
• L'obbligo di rinnovare periodicamente o modificare il mio consenso per la crio-conservazione ide
pre-embrioni, e comunicare al centro ogni cambiamento di domicilio o di circostanze personali che
potrebbero incidere sul loro destino (separazione, morte o sopravvenuta incapacità di uno dei
coniugi, ...) o ostacolare la comunicazione.
4) Sappiate che in qualsiasi momento prima dello scongelamento degli embrioni, la destinataria
può chiedere di sospendere l'applicazione delle tecniche di Procreazione Assistita, e che la
richiesta deve essere eseguita.
5) l'equipe medica ha anche riportato i seguenti rischi connessi alla mia/nostra situazione
personale:
................................................................................................................................................
6) Autorizzo/ autorizziamo il consenso per trasferire un massimo di --- (uno, due o tre) preembrioni.
7) Di non farene uso futuro per il nostro progetto riproduttivo comune, il destino che vogliamo per
ogni altro pre-embrione congelato potrebbe essere: (barrare la casella corrispondente)
--Donazione ai fini riproduttivi.
--Donazione ai fini di ricerca.
--Sospensione della conservazione senza altra finalità, con conclusione al termine della stessa
conservazione.
8) Ho/Abbiamo compreso tutte le informazioni che mi/ci sono state date in modo adeguato,
comprensibile e appropriato dal Dott. / Dott.ssa
9) Allo stesso modo, dentro la visita medica ho/abbiamo affermato:
• che non sono state omesse informazioni di tipo medico o legale che possano influenzare il
trattamento o le sue conseguenze.
• che ci compromettiamo a notificare al centro cambiamenti d'indirizzo che possano ostacolare
oppure impedire la comunicazione necessaria nel caso ci siano pre-embrioni congelati rimasti.
E, una volta adeguatamente informati,
AUTORIZZO/ AUTORIZZIAMO:
l'applicazione della procedura terapeutica e dei controlli necessari per il trattamento di
scongelamento e trasferimento embrionale.
Il contenuto di questo documento riflette lo stato attuale della scienza, ed è quindi soggetto a
modifiche, se lo richiedono le nuove scoperte e progressi scientifici.
Come indicato nella Legge Organica 15/1999, relativa alla protezione dei dati personali, i miei dati
personali
e
sanitari
saranno
…....................................
registrati
in
un
file
di
proprietà
del
centro...................
potendo essere utilizzati e trasferiti solo per il proposito a cui sono
destinati, avendo diritti di accesso, rettifica e cancellazione. Tutta la informazione ottenuta dal
processo si rifletterà nella Cartella clinica in questione, che sarà conservata nelle strutture dell'ente
per garantire la buona conservazione e recupero.
NOTA: La clinica farà tutto il possibile per mantenere la conservazione di cellule / tessuti in
condizioni ottimali, ma non è responsabile per la perdita della loro efficacia causata da calamità
naturali o altre emergenze che possono sfuggire al controllo della clinica. Si informa che i loro
embrioni potrebbero essere trasferiti in un percorso alternativo in caso di emergenza (alluvioni,
rivolte, situazioni violente -armi-, minacce/attentati, esplosioni di gas o altro, terremoti, ecc).
In …................................ il ….................... di ….................... del …....................
Firmato. Il Dottore (numero …..............)
Firmato Sig.
Firmato Sig.ra
ALLEGATO di REVOCA del presente consenso
Sr/ Sig.ra ….........................................................................................................................
maggiorenne, Documento d'Identità/Passaporto numero …................................... indirizzo Via /
Piazza …...................................................... di …......................................
in questo atto sollecito la SOSPENSIONE dell'applicazione della tecnica di Procreazione Assistita
che sto seguendo.
In …................................ il ….................... di ….................... del …....................
Firmato. Il Dottore (numero …..............)
Firmato Sig.
Firmato Sig.ra