Casa di Cura Privata VILLA MARGHERITA S.p.A.
CONSENSO INFORMATO
SCONGELAMENTO
EMBRIONALE
Reparto di PMA FERTICLINIC
Viale di Villa Massimo 48-00161 Roma
Sig.ra_____________________________________________________________________
nata a ______________________________________________il_____________________
Doc. _________________________n°__________________________________________
Rilasciato da_______________________________il_______________________________
Sig.______________________________________________________________________
nato a ______________________________________________il_____________________
Doc. _________________________n°__________________________________________
Rilasciato da______________________________il_________________________________
Dopo colloquio col Medico Responsabile del trattamento, autorizzano il personale del Laboratorio
del Reparto di PMA FertiClinic della Casa di Cura Privata Villa Margherita a scongelare n° ____
embrioni
generati
a
seguito
il_____________________
del
tentativo
di
fecondazione
in
vitro
effettuato
presso___________________________________________
e a proseguirne la coltura in vitro.
Eventuali embrioni sopravvissuti e non trasferiti saranno crioconservati nuovamente.
Nel caso in cui gli embrioni non sopravvivano allo scongelamento, autorizzano a proseguire lo
scongelamento di altri embrioni, se disponibili, fino al raggiungimento del numero di embrioni vitali
sopra indicato.
I sottoscritti acconsentono al trasferimento di embrioni crioconservati
Roma_________________________
Firma
Firma
______________________________
Il Responsabile del Trattamento
___________________________
Il Responsabile del Centro
_______________________________
___________________________
MOD-30-MPO-PMA
Rev. n. 6 del 04.08.2015
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