Dr.ssa Bruni
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LO SCOMPENSO DI CUORE: STAGING, TRATTAMENTI E QUALITA’ DI VITA Le modalità di cura in una struttura residenziale: le principali patologie ASL BRESCIA 29 settembre 2015 CARDIOGERIATRIA •Consapevolezza della complessità del paziente geriatrico •Crescente interesse da parte dei cardiologi dell’aspetto geriatrico (VMD): necessità di trovare score in grado di riflettere tale complessità •Consapevolezza che la valutazione prettamente cardiologica non è sufficiente nel paziente geriatrico Discharges From Hospitalization Due to Heart Failure, by Sex (United States, 1979–2009) JCHF. 2013;1(1):1-20. doi:10.1016/j.jchf.2012.10.002 Date of download: 9/26/2015 Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved. Prevalence of Heart Failure, by Sex and Age (National Health and Nutrition Examination Survey, 2005–2008) JCHF. 2013;1(1):1-20. doi:10.1016/j.jchf.2012.10.002 Date of download: 9/26/2015 Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved. Invecchiamento cardiaco rigidità vascolare rigidità miocardica responsività Beta-adrenergica Alterata funzione del nodo del seno Alterata funzione endoteliale importante riduzione della riserva CV DEFINIZIONE (ESC) Sindrome clinica caratterizzata da: - Sintomi tipici: dispnea, astenia, edema malleolare - Segni: turgore giugulare, crepitii polmonari, itto della punta spostato che sono il risultato di un’anormale struttura o funzione cardiaca LINEE GUIDA ESC 2012 HF-REF e HF-PEF HF-REF: REDUCED EJECTION FRACTION: molti più studi, FE < 35-40% HF-PEF: PRESERVED EJECTION FRACTION: FE > 50% Zona grigia: FE 35-50%: verosimilmente sono pazienti che hanno primariamente una lieve disfunzione sistolica European Heart Journal (2014) 35, 1022–1032 Komajda M et al LINEE GUIDA ESC 2012 HF-REF EZIOLOGIA Cardiopatia dei casi) ischemica Diabete Ipertensione Miocarditi virali Abuso alcolico CT (antracicline, trastuzumab) idiopatica (2/3 LINEE GUIDA ESC 2012 HF-PEF EZIOLOGIA Tipicamente anziani Ipertesi FA Obesi Diagnosi più difficile LINEE GUIDA ESC 2012 HF-PEF EZIOLOGIA La disfunzione diastolica è la causa più frequente di HF-PEF Fisiopatologia: hemodynamic model Fisiopatologia: neurohumoral model DIANOSI HF La diagnosi è PREVALENTEMENTE clinica DIAGNOSI HF Radiografia del torace Dovrebbe essere parte della valutazione diagnostica iniziale dei pazienti con sintomi e segni sospetti per scompenso cardiaco Raggiunge un valore predittivo elevato solo se è interpretata in un contesto di valutazione clinica ed ECGrafica E’ utile per escludere patologie respiratorie Aumenta la probabilità di scompenso in presenza di: Segni di congestione del piccolo circolo Cardiomegalia (Rapporto cardiotoracico > 50) LINEE GUIDA ESC 2012 DIAGNOSI HF-BNP o NT-proBNP Famiglia di ormoni secreti in eccesso quando si verifica un incremento dimensionale delle camere cardiache Il sistema dei peptidi natriuretici BMJ 2000;320:167-170 Il sistema dei peptidi natriuretici ANP e BNP possono essere rilasciate a seguiito dell’aumento del post-carico del ventricolo sinistro con effetto di: Aumento della diuresi Vasodilatazione Inibizione di Renina e Aldosterone Inibizione della fibrosi Condizioni patologiche nelle quali il BNP può essere aumentato in assenza di SC Coinvolgimento del VDx ( embolia polmonare (1/3 dei casi);cuore polmonare; ipertensione polmonare; neoplasia polmonare) Ischemia / necrosi miocardica Malattie endocrino-metaboliche Cirrosi epatica con ascite Obesità Insufficienza Renale Farmaci (cortisonici, ormoni tiroidei, estroprogestinici, simpaticomimetici, digitale, diuretici) Il sistema dei peptidi natriuretici Conferma la diagnosi (potere predittivo negativo) Slatentizza la malattia in fase subclinica Monitorizza e guida la terapia Predice la prognosi Permette di identificare la progressione dello scompesno cardiaco Il sistema dei peptidi natriuretici Pro BNP NT-pro BNP (NH2-terminale frammento inattivo) BNP (COOH-terminale frammento attivo ) LINEE GUIDA ESC 2012 DIAGNOSI HF-BNP o NT-proBNP ACUTE ONSET NT-proBNP : VN < 300 pg/ml BNP: VN < 100 pg/ml NON ACUTE ONSET NT-PROBNP: VN < 125 pg/ml BNP: VN < 35 pg/ml LINEE GUIDA ESC 2012 DIAGNOSI HF: ECOCARDIOGRAMMA Conferma la diagnosi Determina l’eziologia Stabilisce il corretto trattamento LINEE GUIDA ESC 2012 DIAGNOSI HF: ECOCARDIOCOLOR DOPPLER Disfunzione sistolica: FE, stroke volume, LV wall motion score index, TDI LINEE GUIDA ESC 2012 DIAGNOSI HF: ECOCARDIOCOLOR DOPPLER Disfunzione diastolica Strutturali Ipertrofia ventricolo sx Dilatazione atrio sx Funzionali E/A e DET (pattern transmitralico) E/’e (TDI) vene polmonari (S<D) IVRT FISIOLOGIA DELLA DIASTOLE-1 4 FASI 1. RILASCIAMENTO VENTRICOLARE ISOVOLUMETRICO (processo attivo, fase compresa tra fine sistole e apertura mitrale) 2. RIEMPIMENTO VENTRICOLARE RAPIDO (da apertura mitrale a pareggiamento pressioni LA-LV) DIASTASIS equilibrio tra pressioni LA e LV si riduce riempimento di LA dalle vene polmonari 4. SISTOLE ATRIALE: contrazione atrio con conseguente accelerazione di flusso 3. FISIOLOGIA DELLA DIASTOLE-2 La normale funzione diastolica dipende soprattutto dalle prime 2 fasi!!! In particolare per la fase 1 dalla rapidità con cui si verifica il rilasciamento delle pareti ventricolari e per la fase 2 dalla compliance delle pareti ventricolari LINEE GUIDA ESC 2012 DIAGNOSI HF: ECOCARDIOcolor DOPPLER: DISFUNZIONE DIASTOLICA LINEE GUIDA ESC 2012 DIAGNOSI HF: ECOCARDIOcolor DOPPLER: DISFUNZIONE DIASTOLICA LIEVE DISFUNZIONE PATTERN TRANMITRALICO DA ALTERATO RILASCIAMENTO VENTRICOLARE SEVERA DISFUNZIONE PATTERN TRANMITRALICO RESTRITTIVO/INDICATIVO DI AUMENTATE PRESSIONI DI RIEMPIMENTO LINEE GUIDA ESC 2012 DIAGNOSI HF: ECOCARDIO COLOR DOPPLER STAGING CLASSE NHYA L’entità dei sintomi (ben evidenziata dalla classe NHYA) rappresenta il target della terapia L’anziano tuttavia è un organismo complesso e non sempre i sintomi di scompenso cardiaco sono quelli classici, spesso: Perdita dell’appetito e malnutrizione - sarcopenia - Cadute - Declino funzionale - STAGING HF Per questo motivo la valutazione dello staging è molto più complessa allocamento risorse planning trattamento STAGING NELL’ANZIANO malnutrizione TARGET Sarcopenia THERAPY Deficit Funzionale e motorio Deterioramento Cognitivo/depressione FRAGILITA’ HF e fragilità Curr Heart Fail Rep (2014) 11:266–273 Demenza e disabilità motoria mortalità breve e lungo termine JACC 2011, Chaudhry SI Curr Heart Fail Rep (2014)11:266–273. Frailty in Heart Failure Uchmanowic I. 3C-HF score Età (per ogni decade > 40) 1 Anemia (Hb < 11 g/dl) 1 Ipertensione arteriosa (PAS > 140 o PAD > 90 mmHg) -1 BPCO (diagnosi certa) 1 Diabete mellito complicato (nefropatia, neuropatia, retinopatia) 2 Disfunzione renale (creatinina > 2 o dialisi) 1 Neoplasia o metastasi (trattate nei 5 anni precedenti) 4 No beta bloccante 2 No Ace-inibitore 2 NHYA III o IV 2 FEVS ≤ 20% 2 Severa patologia valvolare 2 Fibrillazione atriale 1 3C-HF score e mortalità a 1 anno Rischio basso <6 Rischio medio 6-11 Rischio alto 12-16 Rischio molto alto ≥ 17 INFIAMMAZIONE IL6 TNFα fragilità HF Fragilità CGA E MORTALITA’ CGA E MORTALITA’ Comprehensive Geriatric Assessment and 2-Year Mortality in Elderly Patients Hospitalized for Heart Failure Carlos Rodriguez-Pascual. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:251-258.) Comprehensive Geriatric Assessment and 2-Year Mortality in Elderly Patients Hospitalized for Heart Failure Carlos Rodriguez-Pascual et lCirc Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:251-258.) GRUPPO 01 CGA SCORE 0-2 GRUPPO 02 CGA SCORE 3-4 GRUPPO 03 CGA SCORE 5-6 GRUPPO 04 CGA SCORE 7-10 Comprehensive Geriatric Assessment and 2-Year Mortality in Elderly Patients Hospitalized for Heart Failure Carlos Rodriguez-Pascual et lCirc Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:251-258.) Età NHYA FA FE SAO severa CHD Beta bl.-ACE I 581 pz età > 75 anni, mortalità ospedaliera Am Heart J 2012;164:756-62. Am J Cardiol 2015;115:797e801. Lo AX. et al HF E MALNUTRIZIONE Malnutrizione CV events NUTRIZIONE E HF MNA (validato nell’anziano) GNRI (validato per HFPEF e HFREF) MUST NRI Geiatric Nutritional Risk Index GNRI GNRI=14.89 × serum albumin (g/dl) + 41.7 × BMI/22 ≥ 92 basso o assenza di rischio < 92 rischio moderato-severo MNA A Presenta una perdita dell’ appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi? (perdita d’appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione) 0 = Grave riduzione dell’assunzione di cibo 1 = Moderata riduzione dell’assunzione di cibo 2 = Nessuna riduzione dell’assunzione di cibo B Perdita di peso recente (<3 mesi) 0 = perdita di peso > 3 kg 1 = non sa 2 = perdita di peso tra 1 e 3 kg 3 = nessuna perdita di peso C Motricità 0 = dal letto alla poltrona 1 = autonomo a domicilio 2 = esce di casa D Nell’ arco degli ultimi 3 mesi: malattie acute o stress psicologici? 0 = sì 2 = no E Problemi neuropsicologici 0 = demenza o depressione grave 1 = demenza moderata 2 = nessun problema psicologico F1 Indice di massa corporea (IMC = peso / (altezza)2 in kg/m2) 0 = IMC <19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23 F2 Circonferenza del polpaccio (CP in cm) 0 = CP inferiore a 31 3 = CP 31 o superiore Sarcopenia e HF 20% Fulster S. Eur Heart J 2013 Sarcopenia nel 20% dei pazienti con HF Ospedalizzazione Rischio caduta Mortalità Deterioramento cognitivo Mortalità e re-ospedalizzazione Dodson JA. Am J Med 2013 Deterioramento cognitivo: 47% dei pazienti Documentato: 23% dei pazienti TREATMENT PLANNING: COGNITIVE IMPAIRMENT Modifica self care Peso quotidiano Restrizione idrica Dieta iposodica Polifarmacoterapia Monitoraggio PA LINEE GUIDA ESC 2012 TRATTAMENTO HF OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO: - Alleviare sintomi e segni - Prevenire ospedalizzazioni - Migliorare sopravvivenza ACE-I NELLO SCOMPENSO Responsabili del rimodellamento ventricolo sx frammenti inattivi Trattamento con ACE-inibitore: COME USARLO Cominciare con dosaggio basso Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimane Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata In ogni caso un “po’ di ACE-inibitore” è meglio che niente ACE-I Controllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico Trattamento con ACE-inibitori: Problemi (1) IPOTENSIONE ASINTOMATICA • Non richiede alcun provvedimento IPOTENSIONE SINTOMATICA • In caso di vertigini, pre-sincopi, rivalutare l’usi di nitroderivati, calcioantagonisti • Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico TOSSE • La tosse è comune in HF, problemi respiratori • La tosse è segno di congestione polmonare • La tosse trattamento. da ACE-inibitori puo’ richiedere la sospensione del • Quando la tosse è effettivamente dovuta all’ACE-inibitore, quest’ultimo va sostituito con un ARB Trattamento con ACE-inibitori: Problemi (2) PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE Un certo della creatininemia e della potassiemia è da attendersi dopo inizio terapia con ACE-inibitori Un della creatininemia fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali è ancora accettabile Un della potassiemia fino a 5,5 mmol/L è accettabile Se della creatininemia e/o della potassiemia è eccessivo, valutare la sospensione di f. nefrotossici come FANS, spironolattone, amiloride, triamterene e se non vi è congestione ridurre la furosemide Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di ACE-inibitore e rivalutare la funzione renale entro 1-2 settimane Se la creatininemia >100% rispetto ai valori basali e/o la potassiemia >5,5 mmol/L, l’ACE-inibitore va sospeso Effetti dei BETA-BLOCCANTI Diminuzione FC diminuisce consumo ossigeno Migliora funzione diastolica Dopo 6-12 mesi aumento FE, riduzione della pressione di riempimento del VS e incremento della GC. Trattamento con –bloccanti : a Chi e Quando? CONTROINDICAZIONI Asma bronchiale CAUTELE SC severo (IV classe NYHA) Attuale o recente (< 4 settimane) instabilizzazione FC < 60/min o BAV II grado Segni persistenti di congestione periferica e polmonare INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Verapamil, diltiazem, amiodarone, digossina Trattamento con –bloccanti : COME USARLO Cominciare con dosaggio basso Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimane Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata In ogni caso un “po’ di –bloccante” è meglio che niente Controllare PA, FC, stato clinico (segni di congestione, peso) Trattamento con –bloccanti : Problemi (1) PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI E DEI SEGNI In caso di peggioramento dei segni di congestone aumentare la dose del diuretico e se questa misura non funziona dimezzare la dose del – bloccante In caso di marcata astenia, bradicardia, dimezzare la dose del – bloccante BRADICARDIA Se FC<50/min ed in caso di peggioramento dei sintomi, dimezzare la dose del –bloccante o interrrompere il trattamento (raramente necessario) Adattare la dose di altri farmaci (digitale, amiodarone etc) Effetti dei DIURETICI I diuretici aumentano la diuresi (escrezione di Na+ e acqua) riducono l’edema Dimunuendo la quantità di Na+ e acqua, i diuretici riducono i sintomi dello scompenso come il fiato corto, il gonfiore alle gambe, caviglie e piedi Diminuiscono il precarico (ritorno venoso al cuore) diminuendo quindi la sintomatologia dello scompenso Attivazione neuroormonale di risposta: aumento rilascio noradrenalina, AngII, renina DIURETICI DELL’ANSA Sono i più potenti: 15-20% di escrezione di sodio presente nel filtrato agiscono sul segmento spesso del tratto ascendente dell’ansa di Henle inibendo il trasporto di NaCl per inibizione del cotrasportatore Na/K/2Cl Aumenta la perdita di K (ipokaliemia): Trattamento con diuretici - 1 I pazienti con segni di ritenzione idrosalina (edema periferico, stasi polmonare, elevata pressione giugulare) vanno trattati con diuretici. I diuretici migliorano il sintomo dispnea anche se non vi è evidenza di stasi polmonare. Monitorare la funzione renale e il quadro elettrolitico Non vanno mai usati da soli nello scompenso Trattamento con diuretici - 3 Utilizzare la dose minima utile a controllare sintomi e segni di congestione. Istruire i pazienti a controllare il peso corporeo, e a modificare di conseguenza la dose del diuretico. Controllare elettroliti e funzione renale entro 1 settimana dall’inizio della terapia e in caso di variazioni della dose. Antagonisti recettoriali dell’aldosterone se potassio < 5 mmol/lt e creatininemia <2.5 mg/dl Controllo dopo 4-6 giorni: se potassiemia 5-5,5 mmol/lt dimezzare dose Sospendere se potassiemia >5,5 mmol/lt DIGITALE EFFETTO INOTROPO + EFFETTO CRONOTROPO REFRATTARIETA’ NODO A-V INIBIZIONE DELLA Na/K ATPasi ATTIVAZIONE VAGALE Inibizione Na/K ATPasi DIGITALE Ha azione inotropa positiva Riduce l’attivazione dei sistemi adrenergico e reninaangiotensina-aldosterone In studi controllati a lungo termine la digitale: Migliora i sintomi Aumenta la tolleranza allo sforzo Migliora i parametri emodinamici Riduce il rischio di progressione dello scompenso Riduce i ricoveri per scompenso acuto Non migliora la sopravvivenza LINEE GUIDA ESC 2012 TRATTAMENTO HF LINEE GUIDA ESC 2012 TRATTAMENTO HF: siamo a target? LINEE GUIDA ESC 2012 TRATTAMENTO HF: farmaci particolari se persistono sintomi con FE < 40-45 ARB solo per: - chi non tollera Ace-inibitore per tosse - Chi non tollera MRA IVABRADINA se: - FC rimane ≥ 70 bpm nonostante beta bloccante a target - Pazienti intolleranti a beta bloccanti DIGOSSINA se: - Pazienti intolleranti a beta-bloccante o ivabradina - Se persistono i sintomi a dispetto di trattamento con beta bloccante, ACE-i o ARB e MRA H-ISDN se: - Pazienti che non tollerano Ace o ARB - Pazienti con persistenza dei sintomi a dispetto del trattamento con Ace o ARB, beta bloccanti e MRA LINEE GUIDA ESC 2012 TRATTAMENTO HF CON FA LINEE GUIDA ESC 2012 TRATTAMENTO HF CON FA rate-control La FC ottimale nel paziente con HF e FA è ancora contorversa: secondo Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure study : Target FC : < 80 bpm a riposo < 110 bpm durante 6 min walk test Utilità Holter ECG perché è necessario che la FC sia controllata anche sotto sforzo e non solo a riposo LINEE GUIDA ESC 2012 TRATTAMENTO HF CON FA rhytm control Strategia che non si è mostrata superiore in HF Va pertanto riservata a : - Paziente con causa secondaria di FA e reversibile (es. sepsi, ipertiroidismo) - Pazienti che non tollerano FA anche dopo ottimizzazione del rate-control therapy Questo è quanto dicono le linee guida ma nell’anziano… J Card Fail. 2011 September ; 17(9): 764–770 J Card Fail. 2011 September ; 17(9): 764–770 Indagati: - Muscle strength - Gait speed - Cognitive function - Vision - Hearing - Psychological status J Card Fail. 2011 September ; 17(9): 764–770. Sarwat I. Chaudhry, MD* Bassa velocità del cammino Deterioramento cognitivo Sintomi depressivi FATTORI DI RISCHIO DISABILITA’ TARGET INTERVENTIONS FATTORI MODIFICABILI QUALITA’ DI VITA PALLIAZIONE Nel 2002 l’OMS modifica la definizione di CURE PALLIATIVE, indicando” che esse dovrebbero essere applicate precocemente nel corso della malattia, in associazione con le altre terapie intese al prolungamento della sopravvivenza” Journal of Cardiac Failure Vol. 19 No. 3 2013Palliative Care Consultations for Heart Failure Patients: How Many, When, and Why? Bakitas M. PALLIAZIONE DEI SINTOMI Terapia delle alterazioni neuroumorali dello scompenso cardiaco Altri trattamenti Palliazione: trattamento neuroumorale ACE-inibiotri e ARB Wong M, Staszewsky L, Carretta E, et al. Eur J Heart Fail 2006;8:502–8. Beta bloccanti Bolger AP, Al-Nasser F. Internat J Cardiol 2003;92:1–8. Diuretici risparmiatori di potassio Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. N Engl J Med 1999;341:70–17. PALLIAZIONE: altri trattamenti-1 Ossigenoterapia notturna e CPAP notturna disturbi del sonno nel respiro periodico Broström A, Hubbert L, Jakobsson P, Johansson P. Cardiovasc Nurs 2005;20:385–96. Diuretici anche fine vita! Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. the ESCAPE trial. JAMA 2005;294:1625–33. Dieta iposodica e restrizione idrica Colin Ramirez E, Castillo Martinez L, Orea Tejeda A, et al. Nutrition 2004;20:890–5. Oppiodi Johnson MJ, McDonagh TA, Harkness A. Eur J Heart Fail 2002;4:753–6. PALLIAZIONE: altri trattamenti-2 Antdepressivi: SSRI (attenzione all’iponatriemia dovuta all’aumento dell’ormone antiduretico!) e TCA (attenzione ad allungamento el QT ed effetto quinidinico su conduzione cardiaca!) Sullivan MD, Newton K, Hecht J, et al.. Am J Geriatr Cardiol 2004;13:252– 60. Esercizi di resistenza Bartlo P.. J Cardiopulm Rehabil Prev 2007;27:368 –75. Focus oppiodi begin therapy with short-acting opioids and titrate to the amount of pain relief desired by the patient; treat intermittent pain with intermittent medication, and chronic or persistent pain with around-the-clock or long-acting opioids accompany all opioid prescriptions with a stimulant laxative prescription Morphine, codeine (and possibly hy- dromorphone) have active renally cleared metabolites that cause delirium and myoclonus, and are therefore appropriate only for intermittent use in HF patients. End of life-1 Deattivazione defibrillatore A decision to discontinue or forego a treatment such as defibrillation is ethically and legally equivalent to a decision to initiate a treatment Bramstedt K. Ethical dilemmas in therapy withdrawal. Supportive Care in Heart Failure. OxfordUniversity Press, 2008;443–50. End of life-2 CANCER CARE vs HF CARE CANCER CARE HF CARE Stop terapia anticancro terapia massimalizzata Life prolungation comfort comfort Palliative Medicine 2015 HuiJberts S. GRAZIE DELL’ ATTENZIONE
