embriologia fenomeni di cattivo assorbimento

quando si mangia più verdura si hanno pazienti con dolori colitici a destra associati
a dolori lombari. Questo perché aumenta l’assorbimento di glucosio e di fibre di
cellulosa.
Quindi:
– flora destra deputata alla fermentazione che distrugge i residui glucidici;
– flora sinistra di putrefazione annulla i residui proteici.
La flora intestinale degrada anche i sali biliari secondari, deputati a avere un
ruolo nella cancerogenesi del colon. Sono stati isolati 400 tipi di germi diversi.
EMBRIOLOGIA
Il tubo digerente deriva dall’endoblasto, il foglietto profondo embrionale,
che formerà un tubo dalla bocca alla parte bassa detta cloaca. Questo, all’inizio,
è rettilineo, in seguito presenta modifiche sia di forma che di volume. Sull’asse
si ha la formazione del sistema cardiovascolare, l’aorta primitiva, formata dal
mesoblasta e da questa partono diversi vasi e in particolare l’arteria mesenterica
superiore. In seguito, dall’altro lato, l’ansa primitiva intestinale si legherà all’ombelico attraverso il canale onfalo-mesenterico. Il tubo digerente primitivo forma
un’ansa detta primitiva intestinale che poi si allunga presentando dei movimenti di rotazione in modo da poter trovare il suo posto nella cavità addominale.
Quest’ansa primitiva farà una rotazione antioraria di 260°, basculla di 90°, scende
di 80° e poi di 260°, si vedrà così la formazione del duodeno, del tenue, del colon
ascendente, con l’accollamento alla parete posteriore. Questo meccanismo trova
a volte perturbazioni. Invece di fare una rotazione di 260° si può fermare prima,
così si trova il cieco al livello della fossa iliaca esterna, ma in posizione sotto epatica come l’appendice. Si può avere invece una maggiore rotazione, in quel caso
il cieco si troverà in posizione pelvica. Nella donna l’appendice potrà accollarsi
sulle ovaie. Il problema è che ci sono spesso delle briglie fasciali che portano torsioni, ripiegamenti e occlusioni da torsione. A volte la rotazione si ferma a 90°. In
questo caso nella cavità addominale, si ha il colon tutto a sinistra e tutto il tenue a
destra, questo si chiama mesentere comune. Il paziente può vivere tranquillamente. Ci possono essere grandi perturbazioni se non si chiude la cavità addominale,
ma questo è eccezionale.
FENOMENI DI CATTIVO ASSORBIMENTO
Quando c’è una perturbazione dei villi, la mucosa, la superficie di assorbimento è insufficiente e si hanno delle carenze: nella malattia celiaca, atrofia della
mucosa, dà una reazione allergica al glutine. Se secondaria eliminandolo dall’alimentazione la mucosa progressivamente ritorna a avere il suo aspetto normale.
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Questa malattia può colpire a ogni età e provoca astenia e disturbi digestivi. Nel
piano radiologico si notano delle modificazioni della mucosa, delle pliche molto
larghe. Il bambino celiaco non ha riserve lipidiche.
A volte si trova un’ernia della mucosa che forma un diverticolo. Al livello
dell’ileo, l’arteria mesenterica da un lato e dall’altro il canale dell’ombelico onfalomesenterico. Alla nascita quando si taglia il cordone ombelicale, questo condotto
sparisce, a volte rimane permeabile in un tratto più o meno lungo e, in questo caso,
si parla di diverticolo di Mecker, che può dare problemi equivalenti a quelli dell’appendice cecali, una diverticolite dei volvus, delle ulcerazioni e ogni tipo di patologie
infiammatorie. Questo condotto è quello che unisce l’ansa primitiva all’ombelico.
Ci possono essere diverticoli al livello degli orifizi vascolari, della parte terminale
del colon, e del sigmoide. In alcuni casi la mucosa ernia attraverso la parete formando diverticoli al livello del sigma. Quando ciò succede il materiale fecale, che
può entrare e uscire dal diverticolo, alle volte staziona al suo interno, fermentando
grazie alla carica di flora batterica. Questo crea un edema della mucosa che ottura
l’orifizio di comunicazione col lume viscerale. Tale infiammazione può portare a
una erosione della mucosa fino alla sua rottura e comunicazione diretta tra cavità
addominale e lume intestinale, condizione che può portare a peritoniti o ad asciti.
Nel feto il sangue scorre nella vena ombelicale, è ossigenato e va all’aorta, in
seguito ripassa dalle arterie ombelicali che vengono dalle arterie iliache. Alla nascita, si taglia il cordone e queste strutture degenerano, si forma il legamento rotondo
che collega il fegato con l’ombelico. Sulla faccia posteriore della parete addominale
si formano due legamenti, residuati dalle arterie ombelicali, e tra i due un altro reliquato embrionale che è il canale onfalo-mesenterico. L’uraco reliquato dell’allantoide che collega la vescica all’ombelico, attraverso l’intermediazione del legamento
rotondo, mette in relazione diretta fegato e vescica. Tutte le parti che originano dalla cavità embrionale e dalle strutture embrionali e fetali, al momento della nascita,
mettendosi in moto, regrediscono perché inutilizzate. Il canale onfalo-mesenterico,
quando c’è un’iperpressione portale, raramente aumenta la pressione a questo livello e sono stati descritti dei casi di riperfusione di questo condotto. Questo andrà a comunicare con la circolazione venosa periombelicale e dà una circolazione
collaterale a testa di medusa. Si ha quindi un’impermeabilizzazione del legamento
rotondo, un’anastomosi porto-cava attraverso le vene periombelicali.
DISTURBI DEL TRANSITO
L’occlusione è un ostacolo al transito. Questi impedimenti possono essere
endoluminali, estrinseci o torsioni, con diverse eziologie. La caratteristica è che il
transito si ferma subito, gli scambi si annullano e i liquidi si accumulano nelle anse
intestinali. Si ha fermentazione microbica con formazione di gas. L’immagine tipica
dell’occlusione è una bolla di gas alla base della quale si trova un livello liquido, una
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linea orizzontale detti livelli idroaerei. Nell’eziologia ci sono i tumori, le torsioni, i
volvus. Nei bimbi al livello della valvola ileo-cecale si ha la penetrazione dell’ileo
nel colon, chiamata invaginazione. Ci possono essere ernie e ostruzioni endoluminali a causa di fecalomi o per grossi calcoli biliari.
ERNIE
Sono il passaggio attraverso un orifizio, normalmente nella parete addominale, di una parte di un’ansa intestinale, a volte può essere intra-addominale, ovvero tra regioni separate da setti fasciali. Più spesso le ernie si formano al livello
dell’orifizio inguinale. Questo è situato sopra il legamento inguinale. È formato da
terminazioni di muscoli della parete e nell’uomo è il canale deferente che passa
per l’orifizio inguinale per rientrare nella cavità addominale. Nella donna vi finisce il legamento rotondo. Esso è un punto di relativa fragilità della parete e l’intestino può incastrarsi in questo orifizio e scendere in basso (nell’uomo fino allo
scroto). Si possono avere ernie sotto il legamento inguinale, ma in questo caso
sono di tipo crurale. Quando si fa l’opacizzazione dell’intestino tenue, si vede
una parte dell’intestino che esce dalla parete addominale. A volte l’ernia si può
strangolare e, se non si opera subito, può dare una necrosi di un’ansa intestinale.
A volte vi possono essere ernie ombelicali o al livello della linea alba, soprattutto
dopo interventi. Le più frequenti sono le ernie inguinali, a volte si vedono quelle crurali, occasionalmente le ernie otturatrici. Ernie sulla faccia posteriore, nel
triangolo di Jean Louis Petit, oppure nell’incisura ischiatica, nel passaggio dello
sciatico sono eccezionali.
TORSIONI
Altra causa di arresto del passaggio, i vulvus. Si ha un blocco immediato.
Esistono occlusioni funzionali che accompagnano le sindromi acute della cavità
addominale. La più classica è la colica renale nella quale si osserva un rallentamento della peristalsi intestinale che si trova anche nella pancreatite acuta e nelle peritoniti. Quando si regolano i problemi peritoneali o pancreatici, riprende il transito.
PARASSITI INTESTINALI
Immagini lineari in un tubo digerente opacizzato sono dei vermi, parassiti.
Parassiti intestinali sono ascari e tenie. Segno caratteristico della tenia è un paziente che nonostante mangi molto, dimagrisce. Quando si esaminano le feci, si trovano
anelli, piccoli quadrati grigiastri, piatti, strutture eliminate. Sembra che questi anelli
siano il mezzo di riproduzione della tenia. Si possono prendere attraverso la carne
bovina o suina.
Gli ossiuri sono caratteristici dell’infanzia. Si manifestano con sintomi quali
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Capitolo 3
Respirazione
Una buona preparazione delle sostanze inalate è alla base di una ottima funzionalità dei polmoni. Il gas inalato deve essere preparato e trasportato fino agli
alveoli per lo scambio; quindi ogni perturbazione nel suo tragitto genera un’alterazione di questa funzione. Lo studio proposto delle vie aeree superiori è dedicato a
un’analisi critica di questo meccanismo.
FARINGE
A partire dai pilastri delle tonsille non si parla più di cavità buccale, si passa
nella faringe. Si possono distinguere tre parti della stessa. La nasofaringe: la sua
parte superiore, limitata in avanti dalle coane, al livello delle apofisi pterigoidee e
dietro caratterizzata dall’inizio delle trombe d’Eustachio e dalle vegetazioni adenoidee. Al di sotto il palato osseo, dietro la lingua, si trova l’orofaringe o faringolaringe, che viene limitata davanti dalla lingua e dietro dalla mucosa. A seguire
l’ipofaringe (laringofaringe), delimitata anteriormente della cartilagine epiglottica,
e dietro dalla sua naturale prosecuzione: l’esofago.
RINOFARINGE
La rinofaringe è la parte superiore della faringe. I suoi limiti anteriori sono
le coane, le due aperture posteriori della cavità nasale, separate dal setto nasale,
mentre quello postero-inferiore è l’istmo faringeo, uno spazio situato tra il margine
posteriore del palato molle e la parete posteriore della rinofaringe, che la mette in
comunicazione con l’orofaringe e tramite questa con la cavità orale. La volta della
rinofaringe è concava ed inclinata inferiormente, costituita dalla porzione posterio-
61
A)
B)
Figura 22
62
re del corpo dello sfenoide, è ricoperta da mucosa ed è occupata per buona parte
dalla tonsilla faringea. La volta si continua inferiormente con la parete posteriore
della rinofaringe, anch’essa leggermente concava e formata per lo più dal muscolo
costrittore superiore della faringe. Il pavimento è costituito dalla superficie superiore del palato molle. Le pareti laterali della rinofaringe presentano su ciascun lato
l’orifizio della tuba uditiva (o tromba di Eustachio), di forma triangolare, evidenziato superiormente e ai lati da una plica mucosa sporgente, il torus tubarius. Questo
origina per via della presenza dell’estremità cartilaginea formante la tuba uditiva
che sporge all’interno della rinofaringe, ed è ricoperta da mucosa. A partire dall’estremità posteriore, ne discende una plica mucosa, la piega salpingofaringea, che
ricopre il muscolo salpingofaringeo. Una seconda plica, la piega salpingopalatina,
si estende dall’estremità antero-superiore del torus tubarius sino a livello dell’estremità posteriore del palato molle. Posteriormente all’orifizio della tuba uditiva
giace la piccola tonsilla tubarica. Superiormente si trova una depressione, la fossa
sovratubarica, mentre posteriormente al torus tubarius si apre il piccolo recesso
faringeo laterale (fossetta di Rosenmuller). La mucosa della rinofaringe è irrorata
dal ramo faringeo dell’arteria mascellare interna e innervata dal ramo faringeo proveniente dal ganglio pterigopalatino; arteria e nervo decorrono entrambi nel canale
palatovaginale. La rinofaringe presenta una porzione anteriore dove la mucosa è
costituita da un epitelio ciliato pseudostratificato ricco di cellule caliciformi mucipare che sono intercalate tra una cellula e l’altra (epitelio respiratorio); tra le cellule si aprono anche gli orifizi dei canali delle minuscole ghiandole sierose (mucose
o siero-mucose) presenti nella mucosa e nella sottomucosa della rinofaringe. La
porzione posteriore della rinofaringe è costituita da epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato. Tra le due porzioni si distingue una piccola parte intermedia
che presenta cellule cilindriche provviste di microvilli apicali.
OROFARINGE
L’orofaringe è il punto di partenza del sistema digestivo. La funzione principale è la deglutizione. Qui avviene la separazione delle vie digestive da quelle
aeree. L’orofaringe è la porzione intermedia della faringe. Il suo limite superiore è
il palato molle, quello inferiore è il margine superiore dell’epiglottide. È in comunicazione superiormente con la rinofaringe, inferiormente con la laringo-faringe e
anteriormente con la cavità orale attraverso l’istmo delle fauci delimitato lateralmente dagli archi palatoglossi. La volta dell’orofaringe non esiste nella porzione
posteriore mentre anteriormente è costituita dalla superficie inferiore del palato
molle. Quest’ultimo è una grossa piega mucosa collocata posteriormente al palato duro, diretto postero-inferiormente, di consistenza più morbida e dal colorito
rossastro, più scuro rispetto al palato duro. La sue superfici, superiore e inferiore,
sono ricoperte da mucosa. La prima presenta un epitelio respiratorio, mentre la
seconda un epitelio stratificato non cheratinizzato. Nella mucosa sono presenti nu-
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merose ghiandole che costituiscono buona parte dello spessore del palato molle,
mentre più profondamente è collocata la componente muscolare; sono piuttosto
frequenti aggregati linfoidi. Il terzo anteriore del palato molle è il meno mobile
perché costituito prevalentemente dall’aponeurosi palatina che lo unisce al palato
duro e non da muscoli; l’aponeurosi palatina è, a sua volta, costituita dal prolungamento dei tendini del muscolo tensore del velo palatino. L’estremità posteriore
del palato molle discende inferiormente in un processo a forma di goccia chiamato ugola, anch’esso ricoperto da mucosa e costituito internamente dal piccolo muscolo dell’ugola. Le pareti laterali dell’orofaringe sono costituite dagli archi
palatofaringei posteriormente e dagli archi palatoglossi anteriormente. Gli archi
palatoglossi originano dal palato molle e scendono inferiormente e anteriormente
sino alla radice della lingua, contengono il muscolo palatoglosso mentre gli archi
palatofaringei decorrono dalla porzione posteriore del palato molle alla parete della faringe e contengono il muscolo palatofaringeo. Tra i due archi ipsilaterali si
viene a formare una nicchia, la fossa tonsillare, in cui è accolta la tonsilla palatina. La parete posteriore dell’orofaringe si continua superiormente con quella della
rinofaringe ed è a livello di C2-C3. Le arterie che irrorano il palato molle sono un
ramo palatino dell’arteria facciale e un ramo dell’arteria faringea ascendente. Le
vene invece drenano nel plesso pterigoideo. Il palato molle è innervato dal nervo
palatino minore, mentre le pareti dell’orofaringe da rami del nervo glossofaringeo
che trasportano informazioni riguardanti la sensibilità generale. Il nervo palatino
minore trasporta anche la sensibilità gustativa derivante dai calici gustativi non
collocati sulla superficie della lingua.
LARINGO-FARINGE
La laringo-faringe è la porzione inferiore della faringe. Il suo limite superiore
è il margine superiore dell’epiglottide, quello inferiore è il margine inferiore della
cartilagine cricoidea, dopodiché si continua inferiormente nell’esofago a livello del
margine superiore di C6. La parete posteriore della laringo-faringe prosegue con
quella dell’orofaringe superiormente e dell’esofago inferiormente. La parete anteriore della porzione superiore della laringo-faringe è idealmente l’adito laringeo,
cioè la cavità d’ingresso per la laringe che poi decorre anteriormente alla laringofaringe. L’adito laringeo è delimitato, superiormente e anteriormente, dalla superficie inferiore dell’epiglottide. Lateralmente vi sono i due recessi piriformi che
sono limitati medialmente dalla piega ariepiglottica e lateralmente dai margini della
cartilagine tiroidea.
Caratteristica, di questa regione, è la ricchezza di tessuto linfatico deputato
alla difesa. Gli ammassi più conosciuti sono le tonsille e le adenoidi. Tutto intorno alla faringe e nella parte posteriore della lingua troviamo quelli detti anello di
Waldeyer. Qui entriamo in relazione con l’ambiente esterno attraverso l’aria e gli
alimenti ed è necessario che vi sia una protezione. L’anello è fondamentale per il
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MOBILITÀ DELL’INTESTINO TENUE
Durante l’inspirazione scende leggermente. Se la radice è un po’ più orizzontale, scende, va avanti e a sinistra, evitando di pesare sugli organi del piccolo
bacino. Si cerca di non creare una iper-pressione in queste zone, che invece si ha
durante: defecazione, spinta del parto, tosse, processi batteriologici particolari che
si affronteranno più avanti. La guaina addominale deve essere abbastanza elastica
da contenere e da lasciarsi distendere. L’intestino va in avanti e un po’ a sinistra, andando a inguaiare il sigma e l’ala iliaca. Questo porta problemi anche all’ovaio e alla
vena spermatica/ovarica di sinistra, e il paziente arriva solo per un dolore testicolare sinistro. In caso di una radice più verticale il peso è maggiormente distribuito sugli organi genitali interni, con conseguente problema vascolare. Si ricorda che una
disfunzione non genera (di solito) un’altra disfunzione, ma in caso di conformazioni
anatomiche che inducono adattamenti non del tutto fisiologici, potrebbero essere
la causa di problematiche disfunzionali sistemiche2.
Figura 108
2 Una disfunzione non genera un’altra disfunzione, ma solo adattamenti. Se invece dura nel
tempo si fissa ed entra nello schema del paziente, solo allora i compensi diventano disfunzioni primarie. Correggendo una disfunzione se ne riducono altre a caduta. Questi sono i casi in cui i medici
tendono a non capire l’eziologia del problema del paziente nonostante tutto il loro sincero impegno.
Alle volte propongono terapie e anche interventi che non sono giustificati da test o analisi. Il concetto
non è sbagliato, ma in questi casi, è meglio cercare altre strade prima di intervenire chirurgicamente.
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Il movimento dell’intestino non è influenzato direttamente dal diaframma,
ma riceve la sua pressione tramite gli altri organi. Dipende dai muscoli anteriori, dal pavimento pelvico e dal quadro colico. Siccome l’intestino è racchiuso nel
quadro colico, all’inspirazione gli angoli colici scendono e le porzioni verticali del
colon, andando sulle ali iliache, tendono ad avvicinarsi al centro, e il quadro intestinale va in avanti e si apre. Mentre il quadro colico si chiude all’inspirazione, il quadro intestinale si apre un poco. Non è una cosa molto interessante per i terapeuti,
bisogna poter sentire il movimento di discesa per fare una correzione. I movimenti
sono da relazionare a un asse passante per l’arteria mesenterica superiore nel suo
passaggio all’interno della radice del mesentere. Nella discesa del diaframma, le
anse intestinali compiono una “rotazione esterna” si “espandono”, ovvero si aprono
in avanti, basso e fuori, occupando tutti gli spazi disponibili lasciati liberi, dati dalla
spinta della sua struttura. L’adattamento opposto si ha quando il diaframma risale.
MOTRICITÀ DEL TRATTO GASTROINTESTINALE
Si hanno due tipi di movimenti:
1) movimenti di segmentazione e pendolari che assicurano il mescolamento degli
alimenti;
2) movimenti peristaltici per la progressione del chilo.
Sul piano fisiologico la motricità dell’intestino dunque presenta una motricità segmentaria e la peristalsi, cioè la contrazione isolata delle fibre circolari che
dà movimenti di segmentazione; la contrazione delle fibre longitudinali movimenti
oscillatori pendolari: associando le contrazioni delle fibre longitudinali a quelle delle fibre circolari si ha la progressione. Questo nella fase post-prandiale.
Al di fuori della fase post-prandiale o nelle persone che non mangiano, si osserva una attività motoria intestinale detta Complesso Motore Migrante (C.M.M.):
a partire da una zona pace-maker situata a livello della grande tuberosità gastrica
si ha la nascita di un’attività elettrica regolare che si traduce in un’onda motoria
percorrente tutto il tubo digestivo tra la cavità gastrica, fino alla valvola ileocecale, in modo molto lento (dura circa 90 minuti). Ciò serve per ripulire il tubo
digerente. Durante la digestione, nella fase post-prandiale, possono oltrepassare
il piloro solo le particelle che hanno un diametro inferiore a 2- 3 mm, talvolta
nelle feci ci sono particelle più grandi che sono state rifiutate dal passaggio pilorico, questo è possibile grazie al C.M.M. C’è stato un rilasciamento del piloro che
permette il passaggio di quello che rimane nella cavità gastrica. Ciò spinge tutto il
contenuto gastrico nell’intestino tenue fino alla valvola ileocecale e questo al fine
di evitare la fermentazione.
195
ATONIA DIGIUNALE (DOPO VAGOTONIA)
L’attività motoria è automatica sotto la dipendenza di plessi nervosi che sono
intrinseci lungo tutto il tubo digerente dall’esofago fino all’ano: la parete interna è
ricca di neuroni organizzati in plessi. I più noti sono i plessi di Meissner e Auerbach.
I due sistemi ortosimpatico e parasimpatico intervengono solo nella regolazione.
Se si taglia un pezzo di intestino esso continua ad avere un’attività motoria automatica, frenata o accelerata a seconda delle necessità. Nel passato si facevano
resezioni vagali in caso di recidive di ulcere per diminuire la motricità intestinale
e si aveva un rilasciamento della parete. In caso di piccoli tumori essi secernono
mediatori chimici che aumentano la motricità intestinale.
STASI DI SANGUE
Dalla radice del mesentere, passano i vasi venosi e arteriosi; se c’è un problema alla radice o al peritoneo posteriore, si hanno problemi di ritorno venoso con
stasi a livello del tenue, e conseguente disordine della flora batterica con passaggio
di proteine estranee. La stasi può avere una relazione diretta con la radice del mesentere oppure con una retrazione fasciale delle fascia di Treitz da dove passano i
vasi mesenterici superiori oppure, per problemi duodenali, per il passaggio dell’arteria mesenterica superiore che passa davanti al terzo duodeno e dietro al primo.
Può dare anche problemi epatici o al piccolo epiploon. La stasi venosa dà segni
generici: gambe gonfie, dolore e gonfiore di pancia, emorroidi. Il dolore legato alla
carenza di ossigeno determina il sangue carico di carbossiemoglobina che provoca
spasmi, crampi e appunto dolore. I sintomi relativi all’intestino sono dolori ai lombi, associati a gonfiore e meteorismo. Le domande che si possono fare al paziente
per indagare queste evenienze sono:
–
–
–
–
–
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–
–
sente gonfiore alla pancia?
ha dolore lombare?
ha diarrea? (una disbiosi da diarrea?).
pesantezza e dolori alle gambe? (il sangue convogliato nell’intestino, non consente un buon apporto verso i muscoli della periferia).
soffre di emorroidi?
ha problemi alla minzione? (per un problema meccanico diretto, il peso sulla
vescica oppure infettivo di diffusione verso la vescica in un intestino tossico).
soffre di alitosi? (tutti i prodotti digeriti passano al fegato e poi al cuore destro,
da dove vengono inviati ai polmoni; i prodotti molto aromatici possono passare
nella respirazione e dare questo fastidio, ma può essere anche una ulcera allo
stomaco con infezione, o carie e gengiviti).
soffre di mal di testa? (possono essere le afferenze vagali dovute al ramo ricorrente craniale del vago, ma anche per le relazioni fasciali che possono inquinare
196
le fasce anche dei sistemi più profondi, anche quelle delle membrane endocraniche che aumentano il loro pH).
Per disintossicare le fasce si deve consigliare di fare movimento, bere molta
acqua, sudare e fare pipì.
EMBRIOLOGIA
Il tubo digestivo può avere patologie legate a problemi embriologici di rotazione dell’ansa intestinale. Il tubo digerente deriva dal foglietto profondo dell’endoblasto, che si arrotola e forma un tubo fra l’estremità anteriore dell’embrione e
la sua estremità inferiore. Al di sopra si avrà il tubo neurale che proviene dall’ectoderma. All’interno dell’embrione questo tubo primitivo aumenta di lunghezza molto
rapidamente e sarà costretto ad arrotolarsi nella cavità addominale.
Quest’ansa primitiva farà le sue rotazioni intorno all’asse costituito dall’arteria mesenterica superiore che nasce dall’aorta. Avviene una rotazione antioraria
dell’ansa intestinale di 270° su se stessa intorno all’asse della mesenterica superiore; un meccanismo così complesso può avere tante patologie. Per esempio, può
fermarsi a una rotazione di 90°, per cui tutto l’intestino tenue si troverà a destra
della cavità addominale mentre tutto il colon si troverà a sinistra: questa dislocazione si chiama mesentere comune. Se questa rotazione è incompleta si può avere
Figura 109
197
Triangoli anteriori
Test
Mano craniale poggiata sul gluteo, mano caudale con le quattro dita tra ischio
e pube. L’osteopata sente, durante la respirazione, i movimenti del pavimento pelvico anteriore. Nel 99,99% dei casi si trova una tensione, per cui la riduzione è in
detensionamento.
Riduzione
Si posizionano le mani come nel test solo che nell’espirazione si spinge e in
inspirazione si mantiene.
I triangoli anteriori devono essere lavorati uno alla volta, mentre quelli posteriori possono essere trovati contemporaneamente.
Un’altra cosa che si può fare con il paziente in posizione prona, è prendere
l’arto inferiore portarlo fuori dal lettino e giocare in flessione – estensione – abduzione – adduzione – rotazione esterna – rotazione interna, mantenendo il contatto
del triangolo posteriore con il pollice. Si può fare anche per il triangolo anteriore
mettendo le quattro dita, ma considerata la posizione del paziente non è consigliabile eseguirla. Quando c’è una disfunzione di sacro o di iliaco, dopo la riduzione, bisogna sistematicamente passare alla normalizzazione del pavimento pelvico.
Quando c’è disfunzione di sinfisi, si deve ridurla per poi lavorare i rotatori ed il
pavimento pelvico. Il lavoro su questo è importante e funziona bene sull’adenoma
della prostata e dolori mestruali. Nelle donne che hanno appena partorito bisogna
attendere due mesi prima di poter lavorare il pavimento pelvico. Nella gestante
non bisogna intervenire sul pavimento pelvico prima dei tre mesi, dal 3° al 6° si
può lavorare in modo molto dolce per aiutarla. Negli ultimi mesi è meglio evitare
interventi in questa regione.
LAVORO SUL PAVIMENTO PELVICO
Paziente supino gamba flessa, mano caudale nella fossa ischio-pubica. Si va a
sentire la faccia interna dell’ischio poi ci si dirige verso la faccia inferiore del pube.
Tre test:
1° Test. Si valuta la dolorabilità e la tensione a livello dell’inserzione del perineo sui bordi ossei. Sul perineo anteriore si testa l’ischio, la branca pubica e la
faccia inferiore del pube da un lato e dall’altro.
2° Test. Test di pressione serve per valutare un perineo e quindi definirlo tonico (normale), ipertonico (duro, teso), o ipotonico (lasso).
3°Test. Test di concordanza, tra diaframma addominale e pavimento pelvico. Una mano a livello del diaframma e una nella fossa ischio-pubica leggermente
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verso il pube. Si valuta la concordanza di movimento tra diaframma e pavimento
pelvico. Si può avere: normale, ipotonico, ipertonico. Con il test di concordanza
si ha un perineo che scende e sale con il diaframma. La corrispondenza non è immediata a questo livello, perché si è lontani dal motore (diaframma) e soprattutto
perché la pressione diaframmatica a livello dell’angolo colico in alto deve passare a
un cieco sigma in basso. Quindi, bisogna vedere se l’influenza del diaframma sulla
parte bassa dell’addome è relativamente minore rispetto all’altra. Il peso dei visceri
sul perineo non è forte e non deve esserlo.
CONSIDERAZIONI
Se c’è una ptosi dell’intestino una sua ansa si può insinuare nell’arcata del
Douglas, ma si è già in disfunzione. Il perineo quindi non si sposta tanto, bisogna
sentirlo scendere sulle mani come un petalo di rosa, in maniera leggera. Se si sente
per esempio un perineo che arriva pesante e veloce si pensi subito a uno ipertonico
che sta in basso. Questo deve essere quindi morbido e avere un certo decalage con
il diaframma addominale. Il perineo è un’amaca con la parte centrale più rigida che
stabilizza i muscoli, il resto riceve la pressione intrapelvica. Prima di fare queste
tecniche è importante far capire, far sentire il perineo, perché soprattutto in una
persona anziana non si ha la percezione di questa zona. Possiamo far eseguire degli
esercizi tipo contrarre i glutei, stringere le ginocchia come se si dovesse trattenere
la pipì. È importante far percepire questa zona al paziente perché spesso non sa che
esiste. Stando seduti si può fare anche un altro esercizio: durante l’inspirazione si
stringono i glutei, cercando di tirare in alto l’ano. Questi esercizi, mettendo in contrazione i muscoli, hanno un’azione emodinamica sulla zona. Spesso si trova questa
congestionata, basti pensare a un adenoma della prostata, a un fibroma dell’utero,
a una cisti ovarica o problematiche traumatiche e chirurgiche dell’utero o della vagina. In questi casi gli esercizi, oltre che a rinforzare i muscoli e ad avere un’azione
emodinamica, danno informazioni corticali e reintegrano la zona. L’azione di contrazione e rilasciamento muscolare è un lavoro di riarmonizzazione e dinamicizzazione emodinamica. Sulla prostata, per esempio, stringendo i glutei si dinamicizza
il plesso di Santorini, e tutta l’area retro-vescicale, quindi se si ha un adenoma è
importante fare questi esercizi. È molto utile farli anche su persone che lavorano
sempre in piedi, tipo commesse, vigili, osteopati che hanno bisogno di rinforzare
il perineo. Si possono far fare anche a persone con un perineo ipertonico perché
comunque hanno bisogno di dinamicizzare e percepire la zona, magari in maniera
meno ripetitiva. Gli esercizi devono essere eseguiti contraendo durante l’espirazione, oppure per 10 – 15 secondi.
358
Capitolo 12
Fegato
GENERALITÀ E ANATOMIA
Il fegato nel vivente è pieno di sangue. Si trova nell’ipocondrio destro, in
posizione sotto diaframmatica coperto dalle coste, passa al livello dell’appendice
xifoidea debordando di un paio di centimetri, arriva fino nell’ipocondrio sinistro
coprendo la tuberosità superiore dello stomaco. Durante la sua fase embriologica
subisce delle rotazioni. Il fegato è una ghiandola di origine endodermica come il
pancreas. È formato da più lobi. I più importanti sono: il lobo destro e il lobo sinistro. Tra i due si trova il legamento falciforme residuo del mesogastrio anteriore
che si prolunga con un legamento che raggiunge l’ombelico (legamento rotondo),
vestigia della vena ombelicale dove passava la circolazione fetale. Sotto il lobo destro si trova la cistifellea. Il fegato è circondato da una sierosa di tessuto connettivo
detta capsula di Glisson; innervata da terminazioni sensitive che provengono dal
frenico oltre che da altre innervazioni. Il fegato pesa da uno a due chili e mezzo,
in relazione alla quantità di sangue in esso contenuto. Le funzioni del fegato sono
moltissime (si stimano circa 2000) quelle conosciute. Non si può sostituire questo
laboratorio chimico. Nel fegato passa circa un litro e mezzo di sangue al minuto.
È la fabbrica del metabolismo intermedio, cioè prende prodotti dall’esterno e li
trasforma in prodotti utilizzabili dal nostro organismo nel metabolismo nei vari organi. Si descrive un bordo anteriore che si palpa davanti. A questo livello arrivano
la vena ombelicale ed il legamento falciforme che si continua con quello falciforme posteriore. Quest’ultimo si collega con la vena cava dando luogo al legamento
venoso. Se si svuota il fegato dal suo sangue, i due lobi crollano appendendosi al
legamento falciforme. Embriologicamente il lobo sinistro si estende davanti allo
stomaco e alla milza con la quale non trae rapporti di contatto. Nella faccia posteriore del fegato si trovano le inserzioni legamentose superiori con il diaframma. Il
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suo asse di mobilità è molto posteriore, dettato da una linea passante tra i due legamenti angolari. Il secondo asse di mobilità è la vena cava. Il peduncolo epatico, il
suo terzo asse di mobilità, comprende: vena porta, arteria epatica e coledoco. Nella
faccia inferiore del fegato ci sono tre impronte. Sotto la parte anteriore l’impronta
dell’angolo colico destro, vicino alla cistifellea si ha l’angolo duodenale che è accollato alla faccia inferiore del fegato con il legamento duodeno cistico, una terza
impronta è la surrenale, il polo superiore del rene destro. Dietro e dentro al quadro
duodenale si trova il surrene.
Il fegato può avere forme diverse. A volte può avere un lobo destro importante e uno sinistro poco sviluppato o totalmente assente. Ci può essere un fegato sviluppato trasversalmente o con un prolungamento inferiore, che non bisogna
confondere con un tumore, con una ptosi epatica, con il rene destro, alla palpazione. A volte, ci possono essere impronte molto marcate. Nelle persone con patologie
respiratorie croniche, quali gli enfisemici, se ne possono vedere di diaframmatiche
sul fegato. L’angolo colico come il rene destro è quello che ha maggiori possibilità
di andare in ptosi. Il duodeno non ci va per i suoi forti legami con la parete posteriore. Il fegato preme su questi organi, ma non pesa su di essi perché è attaccato al diaframma, subendone la pressione negativa. Nella faccia posteriore si trova la vena
cava inferiore sulla quale si lega e, intorno alla vena cava, compie delle rotazioni
sul piano orizzontale. Il bordo superiore, o apice, lo si localizza nel quarto spazio
intercostale. È più in alto dello stomaco perché essendo un organo pieno respinge
tutto ciò che gli sta intorno: stomaco verso la cupola diaframmatica sinistra per
ricavarsi lo spazio1.
Figura 131
1 Ovviamente il tutto è dovuto anche alle rotazioni embriologiche che ne determinano la posizione. Lo spazio occupato dipende dallo stato di turgore dell’organo: vascolarizzazione.
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Figura 132
MOBILITÀ DEL FEGATO
Mobilizzato direttamente dal diaframma. Intorno ai suoi assi compie dei movimenti durante la discesa del diaframma, che sono: abbassamento, bascula anteriore (della faccia anteriore), inclinazione a destra. I movimenti di ritorno sono
dipendenti dal movimento di risalita del diaframma.
PALPAZIONE DEL FEGATO
Paziente supino, osteopata alla sua destra. Con le mani affiancate si posizionano i pollici sotto l’arcata costale di destra. Le altre dita sono aperte sul torace
con i due mignoli che puntano uno verso il legamento triangolare di destra e l’altro
verso quello di sinistra. Durante la fase inspiratoria si percepisce sotto i polpastrelli
dei pollici comparire un bordo. Quello è il bordo tra la faccia superiore e inferiore
del fegato. Le altre dita devono riconoscere gli adattamenti epatici attraverso il
costato. Una percussione permette di visualizzarne la forma. Il bordo deve essere
liscio e senza irregolarità, che traducono una non buona fisiologia dell’organo. Una
impossibilità al proseguire la respirazione, da parte del paziente, per la pressione
del terapeuta indica: una pressione eccessiva, o un problema congestizio. Si possono fare test dedicati ai vari singoli adattamenti del fegato: discesa, rotazione, inclinazione. In questo caso l’operatore si deve mettere lungo lasse (virtuale) del movimento indagato per coglierne meglio i singoli adattamenti. Esempio: studiando nel
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