GESTIONE DEL PAZIENTE COLONIZZATO

Croce Rossa Italiana
Comitato Regionale della Toscana
GESTIONE DEL PAZIENTE COLONIZZATO - INFETTO
La trasmissione dei microrganismi nelle strutture sanitarie rappresenta un rischio sia per i
pazienti/utenti che per gli operatori sanitari. Quindi, l'adozione di precauzioni atte a ridurre il
rischio infettivo e basate su prove di evidenza e di efficacia, applicate nella cura di tutti i pazienti,
costituisce la strategia primaria per un efficace programma di controllo delle infezioni. Tali
precauzioni consentono di tutelare allo stesso tempo la salute dei pazienti/utenti, degli operatori
sanitari e dei visitatori, evitando inoltre oneri aggiuntivi sul piano umano (la sofferenza per i
pazienti/utenti), economico (l’aumento dei costi causati dal prolungamento dei tempi di degenza,
l’incremento del consumo di farmaci e di presidi, ecc.) e giuridico. In letteratura viene documentato
che le infezioni correlate alle pratiche assistenziali incidono per il 5-10% negli ospedali, per il 5%
nelle strutture per anziani e per l'1% a domicilio.
Anche i veicoli di trasporto sanitario (ambulanza, automedica, elisoccorso) e gli equipaggi possono
essere sorgente di contaminazione per il paziente e viceversa. Pertanto tali veicoli vanno considerati
veri e propri ambienti di cura.
Le localizzazioni più frequenti di infezione sono: il tratto urinario, la ferita chirurgica, l’apparato
respiratorio e quello circolatorio.
L’insorgenza di una complicanza infettiva può comportare il decesso dell’1% dei pazienti infetti.
La trasmissione degli agenti infettivi in ambito assistenziale è determinata da svariati fattori, quali:
• una sorgente (o rèservoir) che offre le condizioni ottimali per la riproduzione e la
trasmissione degli agenti infettivi;
• un ospite suscettibile alla penetrazione di un microrganismo;
• la via di trasmissione dell’agente infettivo.
La sorgente di infezione può essere di origine umana (pazienti, operatori sanitari, visitatori), affetti
da malattia infettiva o portatori (sani, asintomatici, precoci), oppure di origine ambientale,
attraverso oggetti inanimati contaminati dai microrganismi patogeni.
Alcuni fattori di rischio correlati alla possibilità di contrarre un’infezione sono riconducibili a:
• caratteristiche del paziente, quali l’età avanzata e la presenza di patologie (ad es. diabete,
HIV/AIDS, malattie neoplastiche), il trapianto di organi, l'utilizzo di farmaci che possono
alterare la flora batterica saprofita (ad es. agenti antimicrobici, corticosteroidi, terapia
antirigetto, chemioterapici e farmaci immunosoppressori).
• trattamento sanitario: le procedure terapeutiche, come la chirurgia e la terapia radiante,
danneggiano le difese della cute, degli organi e dei sistemi colpiti. I dispositivi medici a
permanenza, quali cateteri vescicali, tubi endotracheali, cateteri venosi/arteriosi, impianti
protesici, agevolano i potenziali patogeni nel superare le difese dell’organismo, fornendo sia
una superficie per lo sviluppo di un biofilm, che, allo stesso tempo, favorendo l’aderenza dei
microrganismi ed impedendo un’efficace attività antimicrobica. Non meno importante è il
ruolo esercitato dalle procedure invasive e dalla flora endogena del paziente.
La trasmissione dei microrganismi può avvenire per:
- contatto diretto;
- contatto indiretto;
- droplet;
- airborne o via aerea.
CONTATTO DIRETTO
Il passaggio dei microrganismi dalla sorgente all'individuo ricevente avviene per contatto diretto o
per estrema vicinanza. La sorgente di infezione si identifica solitamente nell’uomo e negli animali,
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talvolta nell’ambiente (ad es. scabbia, pediculosi, gastroenterite da Clostridium difficile, ulcere da
decubito infette, infezioni o colonizzazioni sostenute da microrganismi multiresistenti).
CONTATTO INDIRETTO
La trasmissione per contatto indiretto o mediata interessa i microrganismi capaci di sopravvivere
per periodi più o meno lunghi nell’ambiente. Il contatto indiretto avviene attraverso la
partecipazione di un intermediario, veicolo (oggetto o materiale) e/o vettore (organismo vivente),
coinvolto in modo passivo nel processo di trasmissione dell’agente infettivo dalla sorgente
all’ospite. Il veicolo è costituito dai dispositivi medici, dagli strumenti e dalle attrezzature
contaminate (ad es. aghi, abiti, lenzuola, materassi, sponde del letto, maniglie delle porte, guanti
non sostituiti, cibo, acqua). Il vettore è costituito da artropodi o altri invertebrati, che possono
rivestire nella trasmissione sia un ruolo indifferente (quando si limitano alla sola e semplice azione
di trasferimento dell’agente, ad esempio le mosche), che uno attivo (in quanto sede di
moltiplicazione o tappa obbligata nel ciclo biologico dei microrganismi) nella diffusione della
malattia. Costituiscono esempi di vettori:
• la Zanzara Tigre infetta, che trasmette l’infezione da Chikungunya;
• la Zanzara Culex, per la malattia da West Nile Virus.
DROPLET
Droplets o goccioline sono generati dalla persona durante la tosse, gli starnuti, la fonazione e/o
l’esecuzione di procedure mediche che generano aerosol (ad es. la broncoscopia, l’aspirazione
tracheobronchiale). Le goccioline contenenti i microrganismi, con un diametro >5 micron, vengono
espulse a breve distanza, in un’area ristretta (circa un metro). A causa della loro dimensione, non
rimangono sospese nell’aria, ma tendono a cadere. Possono depositarsi sulla congiuntiva, sulla
mucosa nasale o sulla bocca dell’ospite (e così colonizzarlo e/o infettarlo), oppure possono
depositarsi sulle superfici ambientali. Esempi di malattie trasmesse attraverso droplets sono:
• la meningite batterica da meningococco;
• la difterite;
• la pertosse;
• le infezioni streptococciche;
• l’influenza.
VIA AEREA O AIRBORNE
La trasmissione per via aerea avviene attraverso la disseminazione di goccioline o di particelle di
polveri contenenti l’agente infettivo, di diametro <5 micron. Queste si differenziano dai droplets,
perché rimangono sospese nell’aria per molto tempo e possono percorrere lunghe distanze (oltre 1-2
metri), consentendo ai microrganismi di essere trasportati dalle correnti d’aria ed essere inalati
anche lontano dalla sorgente dell’infezione. Ne costituiscono un esempio:
• il morbillo;
• la varicella;
• la tubercolosi.
STRATEGIE DI SORVEGLIANZA E CONTROLLO
Per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da un serbatoio ad un paziente suscettibile, è
necessario interrompere la catena di trasmissione attraverso l’adozione di:
• precauzioni standard, da utilizzare nell’assistenza a tutti i pazienti;
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•
precauzioni basate sulla via di trasmissione, da adottare nell’assistenza a pazienti in cui si
sospetti o si accerti una specifica infezione, della quale sia nota la modalità di trasmissione.
PRECAUZIONI STANDARD
Sono le misure in grado di prevenire il rischio di trasmissione di agenti infettivi tra pazienti,
personale sanitario e visitatori. In funzione dell’entità dell’esposizione ai materiali di derivazione
biologica e tenendo in considerazione il paziente e la tipologia di prestazione sanitaria/assistenziale
da eseguire, si applicano a tutti i:
• pazienti/utenti in ogni contesto di cura (ospedale-territorio), indipendentemente dal sospetto
o dalla diagnosi di infezione;
• materiali di derivazione biologica, quali sangue, liquidi corporei, secrezioni, escrezioni (ad
eccezione del sudore), cute non integra e mucose.
Le Precauzioni standard comprendono:
1. igiene delle mani;
2. igiene respiratoria/cough etichette;
3. accoglienza del paziente;
4. uso dei dispositivi di protezione, quali guanti, sovracamice, dispositivi di protezione per
occhi, naso e bocca (mascherina, protezioni oculari);
5. corretta gestione dei dispositivi medici e delle attrezzature sanitarie;
6. pratiche sicure per le iniezioni e le procedure speciali a livello lombare;
7. igiene ambientale;
8. gestione della biancheria/teleria e degli effetti letterecci in genere;
9. gestione delle stoviglie;
10. educazione sanitaria del paziente e formazione degli operatori;
11. corretta gestione di aghi e taglienti;
12. corretto smaltimento dei rifiuti.
1. Igiene delle mani
Lavarsi le mani con acqua e sapone o sapone antisettico quando le mani sono
visibilmente sporche o contaminate con materiale proteico o visibilmente
imbrattate di sangue o altri liquidi organici. Utilizzare preferibilmente la
frizione delle mani con un prodotto a base alcolica per l’antisepsi in tutte le
altre situazioni cliniche descritte di seguito (le salviette antisettiche impregnate possono
essere considerate un’alternativa al lavaggio delle mani con acqua e sapone. Tuttavia,
poiché non sono efficaci come lo sfregamento delle mani con soluzione alcolica o il
lavaggio con sapone antisettico ed acqua nel ridurre la carica batterica, non possono essere
sostitutive della soluzione idroalcolica o del sapone antisettico).
Eseguire l’igiene delle mani:
• prima e dopo il contatto diretto con i pazienti;
• dopo avere rimosso i guanti;
• prima di utilizzare un dispositivo invasivo per l’assistenza al paziente,
indipendentemente dall’uso o meno di guanti;
• dopo il contatto con fluidi od escrezioni corporee, mucose o cute non integra o
medicazioni della ferita;
• in caso di passaggio da una sede corporea contaminata ad una pulita durante
l’assistenza allo stesso paziente;
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dopo il contatto con oggetti inanimati (compresa l’attrezzatura medica) nelle
immediate vicinanze del paziente;
• prima di manipolare farmaci;
• durante la preparazione, la manipolazione o la somministrazione di alimenti;
• dopo avere utilizzato la toilette.
Durante l’assistenza, evitare di toccare le superfici nelle immediate vicinanze del paziente,
per prevenire sia la contaminazione delle mani pulite da parte delle superfici ambientali, che
la trasmissione di patogeni dalle mani contaminate alle superfici.
Per la decontaminazione delle mani con soluzione alcolica, applicare una quantità di
prodotto sufficiente a ricoprirne tutta la superficie e sfregarle insieme, dita comprese, fino a
che non siano asciutte.
Quando si utilizzano acqua e sapone, bagnare prima le mani con l’acqua. Applicare la
quantità di prodotto sufficiente a ricoprirne tutta la superficie. Strofinare energicamente il
palmo e il dorso con un movimento rotatorio e quindi intrecciare le dita tra di loro.
Risciacquare con acqua ed asciugare accuratamente con un asciugamano monouso,
utilizzando quindi l’asciugamano stesso per chiudere il rubinetto.
•
2. Igiene respiratoria (cough etiquette)
Educare il personale all’importanza delle misure di controllo della fonte per
contenere le secrezioni respiratorie, allo scopo di prevenire la trasmissione di
patogeni respiratori tramite droplet o fomiti, soprattutto durante le epidemie
stagionali di infezioni respiratorie virali nelle comunità (ad es. influenza, RSV
[Virus Respiratorio Sinciziale], Adenovirus, virus parainfluenzali).
Parimenti, per contenere il rischio infettivo da secrezioni respiratorie di pazienti ed
accompagnatori con segni e sintomi di infezione respiratoria, fin dal primo momento di
accesso nella struttura (ad es. triage, sale di attesa dell’accettazione e del pronto soccorso,
ambulatori e studi medici) mettere in atto le seguenti misure:
• informare sulla necessità dell’igiene delle mani, fornendo le risorse necessarie
(collocare in luoghi adeguati distributori di gel/soluzione idroalcolica e, dove sono
disponibili lavandini, prodotti per il lavaggio delle mani);
• nei periodi di maggiore prevalenza di infezioni respiratorie in comunità, fornire
mascherine sia ai pazienti con tosse che ad altre persone con sintomi
(accompagnatori dei pazienti);
• incoraggiarli a mantenere una distanza di sicurezza (idealmente almeno 1 metro) da
altre persone presenti in ambienti comuni.
3. Dispositivi di Protezione Individuale
Utilizzare Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) quando è previsto il
contatto con sangue o altri liquidi corporei del paziente, rimuovendoli, dopo
aver svolto le idonee pratiche assistenziali, prima di lasciare la stanza o il box
del paziente stesso.
4. Guanti
I guanti sono una misura aggiuntiva e mai sostitutiva del lavaggio o della
frizione delle mani con prodotti a base alcolica.
Devono essere indossati quando si prevede il contatto con sangue o altri
materiali potenzialmente infetti, mucose, cute non integra o potenzialmente
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contaminata (ad es. pazienti con incontinenza fecale o urinaria).
Devono essere rimossi dopo avere assistito un paziente o dopo avere toccato le superfici
ambientali nelle sue immediate vicinanze, inclusa l’attrezzatura sanitaria.
Non utilizzare lo stesso paio di guanti per assistere più di un paziente.
Indossare guanti adatti al tipo di attività:
• guanti monouso per l’assistenza al paziente;
• guanti monouso o di gomma riutilizzabili per la pulizia dell’ambiente o di
attrezzature sanitarie.
5. Sovracamice
Indossare un sovracamice in grado di proteggere la cute e prevenire la
contaminazione degli abiti durante procedure invasive e pratiche assistenziali
che possono provocare contatto con sangue, liquidi biologici, secrezioni o
escrezioni.
Rimuovere il sovracamice ed effettuare l’igiene delle mani prima di lasciare
l’ambiente in cui si trova il paziente.
6. Dispositivi di protezione per occhi naso e bocca
Utilizzare maschere, schermi facciali, protezioni per gli occhi o combinazioni
di questi per proteggere le mucose di occhi, naso e bocca durante procedure ed
attività di assistenza al paziente che possono comportare schizzi di sangue,
liquidi corporei, secrezioni o escrezioni.
Durante lo svolgimento di procedure che possono generare aerosol
(broncoscopia, intubazione endotracheale, ecc.) e quando non ci sia il sospetto
di un’infezione aerea che richieda una protezione respiratoria, indossare uno
dei seguenti DPI: schermo facciale che copra completamente la parte anteriore
e laterale del volto; maschera con annessa visiera o mascherina con occhiali di
protezione (oltre a guanti e sovracamice).
7. Accoglienza del paziente
Nelle scelta di dove collocare il paziente, tenere in considerazione la potenziale
trasmissione di agenti infettivi. Sistemare in camera singola (quando
disponibile) i pazienti che possono trasmettere ad altri un’infezione (ad es. in
caso di ecrezioni profuse, escrezioni o drenaggio da ferita chirurgica, neonati
con sospetta infezione virale respiratoria o gastrointestinale).
8. Pratiche sicure per le iniezioni
Per evitare la contaminazione dei presidi sterili per iniezione:
• adottare tecniche asettiche;
• non utilizzare la stessa siringa per somministrare farmaci a pazienti
diversi, anche quando l’ago o la cannula siano stati sostituiti;
• aghi, cannule e siringhe sono sterili e monouso: non devono essere utilizzati né su
pazienti diversi, né per prelevare sostanze da preparazioni multiuso;
• utilizzare set per infusione e somministrazione di fluidi per un solo paziente e
smaltirli adeguatamente dopo l’uso. Considerare contaminati la siringa o l’ago/la
cannula una volta che siano stati utilizzati per la somministrazione o la connessione
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ad una sacca di infusione;
utilizzare, quando possibile, fiale monodose per preparati parenterali;
non somministrare a pazienti diversi soluzioni prelevate da una fiala monouso e non
mescolare le soluzioni rimaste per usi successivi;
per prelevare soluzioni da preparazioni multidose, utilizzare siringhe ed aghi/cannule
sterili;
non conservare le preparazioni multidose nelle aree in cui sono trattati i pazienti.
Conservarle secondo le indicazioni del produttore. Eliminarle se la sterilità viene
meno o è dubbia;
non usare sacche o flaconi di soluzione endovenosa per più di un paziente.
Misure per procedure speciali a livello lombare
Indossare una mascherina chirurgica per inserire un catetere o infondere
sostanze nel canale midollare o nello spazio subdurale (ad es. durante puntura
lombare ed anestesia spinale o epidurale).
Dispositivi medici ed attrezzature sanitarie
I dispositivi medici ed i vari materiali sanitari presenti in ambito ospedaliero
possono essere coinvolti in vario grado nella trasmissione delle infezioni
correlate all’assistenza sanitaria, divenendo veicoli di infezione se non
adeguatamente trattati. Su questa considerazione si basa la classificazione di
Spaulding, che suddivide i dispositivi ed i materiali vari, a seconda della loro
specifica natura e/o delle indicazioni d’impiego, in tre categorie:
• Articoli critici. Sono oggetti e dispositivi il cui utilizzo prevede un contatto diretto o
indiretto con tessuti normalmente sterili o mucose lesionate (per es. teleria e
strumenti per campi operatori, aghi e siringhe, ecc.). Questi dispositivi devono avere
come requisito fondamentale la sterilità;
• Articoli semicritici. Sono gli oggetti destinati al contatto con mucose integre, che
sono una efficace barriera per le spore batteriche (per es. endoscopi, aspiratori,
dispositivi per inalazione, ecc.). Per questa categoria intermedia di dispositivi è
preferibile la sterilità;
• Articoli non critici. Sono materiali per i quali si prevede solo un contatto con la cute
integra, che presenta buone proprietà di barriera (per es. padelle, termometri,
sfigmomanometro e fonendoscopio, ecc.). La detersione, per questi dispositivi,
garantisce un adeguato livello igienico. La disinfezione o la sterilizzazione devono
essere eseguite solo se necessario, ad esempio in presenza di pazienti affetti da
patologie infettive.
Il dispositivo medico dichiarato monouso non deve essere assolutamente riutilizzato e
dopo l’uso deve essere smaltito negli appositi contenitori.
I dispositivi medici ed i materiali sanitari pluriuso dopo l’utilizzo devono essere
ricondizionati (raccolta/trasporto, decontaminazione, pulizia, lavaggio manuale e
meccanico, risciacquo, asciugatura).
E’ quindi raccomandato:
• definire politiche e procedure per il contenimento, il trasporto e la manipolazione di
attrezzature destinate all’assistenza del paziente e strumenti/presidi potenzialmente
contaminati con sangue o liquidi biologici;
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sottoporre dopo l’uso gli strumenti critici e semicritici ad un intervento di detersione,
da effettuare con prodotti raccomandati, prima dei trattamenti di disinfezione ad alto
livello o di sterilizzazione, poiché residui di materiale proteico ne riducono
l'efficacia;
indossare DPI adeguati al livello di contaminazione atteso, quando si maneggiano
strumenti e dispositivi visibilmente sporchi o che possono essere stati contaminati da
sangue o liquidi biologici;
sottoporre i dispositivi medici riutilizzabili ad una pulizia accurata con acqua e
detergente o con acqua e detergente enzimatico prima del trattamento di disinfezione
di alto livello o di sterilizzazione;
rimuovere i residui organici (per es. sangue e tessuti) ed inorganici visibili,
utilizzando idonei agenti detergenti;
pulire i dispositivi medici il prima possibile dopo il loro impiego (ad es. sul luogo di
utilizzo), in quanto il materiale contaminante depositatovi sopra si può indurire o
essiccare, rendendo più difficoltoso il processo di rimozione e meno efficace (o
addirittura inefficace) il successivo intervento di disinfezione o sterilizzazione;
effettuare la detersione manualmente (con sfregamento) o con mezzi meccanici (ad
es. lavaggio ad ultrasuoni, lavastrumenti);
utilizzare il sistema di lavaggio automatico, rispettando le raccomandazioni del
produttore;
risciacquare ed asciugare adeguatamente dopo la detersione (e prima della
disinfezione o della sterilizzazione) i dispositivi riutilizzabili, ed asciugarli prima di
riporli per la conservazione;
sterilizzare i dispositivi medici e chirurgici critici prima del loro utilizzo;
trattare le attrezzature semicritiche per l’assistenza al paziente con un processo, come
minimo, di disinfezione di alto livello;
elaborare e formalizzare procedure per raccogliere, trasportare e maneggiare
strumenti e dispositivi per l’assistenza che possano essere contaminati con sangue o
fluidi corporei;
utilizzare per il trattamento di dispositivi non critici un disinfettante con livello di
attività intermedia o bassa alle concentrazioni consigliate.
9. Igiene ambientale
Le strutture sanitarie e socio-sanitarie devono:
• definire politiche per la pulizia (frequenza, metodologia utilizzata) che
includano l’individuazione di un referente tecnico;
• definire un programma per la pulizia ed il mantenimento di condutture,
ventilatori e sistemi di condizionamento dell’aria.
Inoltre:
• le superfici ambientali e l’attrezzatura medica devono essere pulite e disinfettate a
fondo con regolarità e con disinfettanti appropriati, in accordo con le
raccomandazioni del produttore. La pulizia accurata delle superfici ambientali è
efficace nel rimuovere molti contaminanti;
• per disinfettare le superfici, utilizzare disinfettanti appropriati a seconda del livello di
disinfezione richiesto, che risultino efficaci nei confronti dei patogeni che con
maggiore probabilità contaminano l’ambiente ove è assistito il paziente.
Per ridurre il rischio di contaminazione dei disinfettanti, porre in atto le seguenti misure di
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controllo:
• preparare in modo corretto la soluzione di disinfettante per ottenere la
concentrazione consigliata dal produttore;
• prevenire le più comuni fonti di contaminazione estrinseca (ad es. contaminazione di
contenitori o delle superfici dell’ambiente in cui il disinfettante viene preparato o
utilizzato);
• preparare soluzioni disinfettanti o detergenti secondo necessità e ripristinarle
frequentemente con soluzioni fresche;
• non utilizzare disinfettanti di alto livello o sterilizzanti liquidi per la disinfezione di
superfici;
• porre molta attenzione nella pulizia e nella disinfezione delle superfici a frequente
contatto nelle aree di cura dei pazienti (ad es. testata, pediera e sponde del letto,
carrelli, comodini, maniglie delle porte, manopole dei rubinetti). Queste superfici
devono essere pulite e disinfettate con una frequenza superiore in confronto ad altre
(ad es. superfici orizzontali nelle sale d’attesa);
• prestare molta attenzione nella pulizia e nella disinfezione delle superfici a frequente
contatto nelle aree di cura dei pazienti (es. testata, pediera e sponde del letto, carrelli,
comodini, maniglie delle porte, manopole dei rubinetti) . Queste superfici devono
essere pulite e disinfettate con una frequenza superiore in confronto ad altre superfici
(es. superfici orizzontali nelle sale d’attesa);
• includere nei protocolli e nelle procedure di pulizia e disinfezione indicazioni per le
apparecchiature elettroniche riutilizzabili portate frequentemente dentro e fuori le
stanze dei pazienti;
• qualora si utilizzi un aspirapolvere professionale ospedaliero in aree con pazienti a
rischio, curarne la manutenzione e dotarlo di filtri HEPA;
• evitare metodi di pulizia delle superfici che producano nebulizzazioni, aerosol o
dispersione di polvere nelle aree di cura dei pazienti. Non effettuare nebulizzazioni
di disinfettanti nelle aree di assistenza ai pazienti;
• evitare l’utilizzo di moquette nelle zone molto frequentate, nelle aree di assistenza o
dove sono possibili spandimenti di sangue o altri liquidi biologici (es. unità di terapia
ustionati, sale operatorie, laboratori, unità di terapia intensiva);
• asciugare accuratamente i tappeti bagnati, per prevenire la crescita di muffa e funghi.
Sostituire i tappeti ancora umidi dopo 72 ore;
• assicurarsi che lo staff addetto alle pulizie aderisca effettivamente alle procedure di
pulizia e disinfezione;
• utilizzare protocolli standard di pulizia e di disinfezione, per controllare la
contaminazione ambientale con cocchi gram positivi antibioticoresistenti (per es. S.
aureus meticillina-resistenti, S. aureus con resistenza intermedia a glicopeptidi,
Enterococchi resistenti a glicopeptidi);
• quando sono indicate precauzioni da contatto per la cura del paziente, utilizzare ogni
volta che sia possibile dispositivi monouso o dedicati al paziente;
• escludere operatori sanitari con dermatiti essudative delle mani dal diretto contatto
con l’attrezzatura per la cura del paziente;
• al termine dell’attività chirurgica quotidiana, pulire i pavimenti delle sale operatorie
a umido e/o con aspirapolveri professionali; disinfettare quindi con un disinfettante
appropriato ed un panno monouso;
• non utilizzare tappetini adesivi all’entrata delle sale operatorie o delle stanze.
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nelle aree di cura destinate ai pazienti immunocompromessi, utilizzare metodi
appropriati per la rimozione dello sporco/polvere. Chiudere le porte delle camere dei
pazienti immunocompromessi quando si spolvera o si incera, utilizzando, per
minimizzare l’esposizione alla polvere per via aerea, un panno monouso sui
pavimenti dei corridoi. Evitare metodi di pulizia che determinino la dispersione della
polvere (ad es. “piumini”). Rimuovere giornalmente la polvere dalle superfici
orizzontali, inumidendo un panno con una piccola quantità di detergente/disinfettante
appropriato;
negli spogliatoi, nelle camere e nelle aree dove sono ospitati pazienti
immunocompromessi, non utilizzare tappeti o moquette;
nelle aree con pazienti immunocompromessi, informare il personale dell’impresa
edile ed il personale di assistenza del rischio di infezioni per via aerea associato a
lavori edilizi, della possibilità del verificarsi di una dispersione di spore fungine
durante tali attività e delle modalità di controllo della dispersione delle spore stesse;
nelle strutture che prestano assistenza pediatrica o nelle quali vi siano sale d’attesa
con giochi per bambini (ad es. ambulatori e cliniche ostetriche/ginecologiche),
definire politiche e procedure per la pulizia e la disinfezione dei giochi ad intervalli
regolari;
nelle nursery e nelle unità di patologia neonatale, evitare l’esposizione non
necessaria dei neonati a residui di disinfettante impiegato nel trattamento delle
superfici ambientali. Usare disinfettanti appropriati, di livello intermedio o basso, in
accordo con le indicazioni del produttore e rispettando le misure di sicurezza. Non
utilizzare fenoli o altri germicidi chimici per disinfettare le culle e gli incubatori
durante la permanenza dei neonati. Risciacquare con acqua le superfici trattate con
disinfettante, soprattutto se fenoli, prima del riutilizzo.
pulire e disinfettare tempestivamente gli spandimenti di sangue o di altro materiale
potenzialmente infettivo;
per la decontaminazione di spandimenti di sangue è da preferire un disinfettante a
base di cloro (es. ipoclorito di sodio). Per il trattamento di una superficie non porosa,
contaminata da uno spandimento di piccolo volume (schizzo) di sangue o altro
materiale potenzialmente infetto, utilizzare una soluzione preparata di recente alla
concentrazione di 500-600 ppm di cloro. Se lo spandimento è consistente (provetta)
o è costituito da una coltura in laboratorio, utilizzare per la decontaminazione un
prodotto a base di cloro alla concentrazione di 5.000 - 6.000 ppm prima di procedere
alla detersione. Dopo la detersione, effettuare una disinfezione finale con una
soluzione di ipoclorito 500 - 600 ppm.
10. Gestione biancheria/teleria ed effetti letterecci
• tutta la biancheria sporca delle strutture assistenziali deve essere gestita nello
stesso modo per tutti i pazienti;
• dove sia richiesta la sterilità, utilizzare tessuti, teli chirurgici e camici sterili;
• utilizzare tessuti puliti (lavati, ma non sterilizzati) nelle unità di terapia
intensiva neonatale;
• mantenere i materassi asciutti. Eliminare quelli bagnati o macchiati, in modo
particolare nelle unità ustionati;
• pulire e disinfettare i coprimaterasso lavabili, utilizzando un disinfettante adeguato,
ogni volta che il letto viene occupato da un nuovo paziente;
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se si utilizza un coprimaterasso in tessuto, cambiarlo e lavarlo ogni volta che il letto
viene occupato da un nuovo paziente;
lavare i copricuscini ed i cuscini lavabili con cicli ad acqua calda ogni volta che il
letto viene occupato da un nuovo paziente o quando vengono contaminati da
materiali biologici;
pulire e disinfettare a fondo la biancheria in materiale sintetico ogni volta che il letto
viene occupato da un nuovo paziente, utilizzando un prodotto disinfettante adeguato;
qualora si utilizzino scivoli/ascensori/montacarichi per la biancheria sporca,
assicurarsi che siano adeguatamente progettati, sottoposti a manutenzione ed usati in
modo da minimizzare la dispersione di aerosol dalla biancheria contaminata;
nel maneggiare, trasportare e trattare la biancheria usata, evitare la contaminazione
di aria, superfici e persone.
11. Stoviglie
In letteratura, non vi sono evidenze riportate relative alla tipologia di stoviglie
da utilizzare, pluriuso o monouso.
Per gli operatori, è necessario che indossino adeguati DPI e che adottino buone
pratiche per espletare quelle attività che prevedono il contatto con i pazienti.
12. Smaltimento dei rifiuti
Attenersi ai protocolli ed alle procedure previste.
Gli aghi e gli altri taglienti devono essere maneggiati con cura per evitare
lesioni e devono essere smaltiti negli appositi contenitori, posizionati nelle aree
dove questi strumenti sono utilizzati.
PRECAUZIONI BASATE SULLA VIA DI TRASMISSIONE
Le precauzioni aggiuntive, basate sulla via di trasmissione, si riferiscono alle modalità di
trasmissione del microorganismo (contatto, droplet, airborne o via aerea), si integrano a quelle
standard e sono indicate per tutti quei pazienti affetti da patologia infettiva diffusiva (o
sospettati di esserlo).
Sono classificate in 3 categorie:
1. contatto;
2. droplet;
3. airborne o via aerea.
Devono essere:
• integrate con le precauzioni standard;
• applicate in combinazione con una o più precauzioni, se i microrganismi si trasmettono
attraverso più vie (ad es. Herpes Zoster/Varicella, si trasmette per via airborne, per droplet e
per contatto). Pertanto, oltre alle precauzioni standard, dovranno essere applicate le
precauzioni aggiuntive da contatto, droplet ed airborne.
Quando la malattia si trasmette sia per via aerea che per droplet, deve essere applicata la
precauzione aggiuntiva di più alto grado Airborne.
Nei rimanenti casi, applicare tutte le precauzioni citate (ad es. standard-droplet-contatto).
Si descrivono, di seguito, le precauzioni aggiuntive, suddivise per via di trasmissione.
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1. PRECAUZIONI DA CONTATTO
Da utilizzare in aggiunta a quelle standard nell’assistenza a pazienti/utenti con
infezione nota o sospetta, trasmissibile per contatto (ad es. gastroenterite da
Clostridium Difficile, da Rotavirus, infezioni o colonizzazioni da microrganismi
multiresistenti (MRSA,VRE), Pediculosi, Scabbia, ulcere da decubito infette).
Accoglienza del paziente
• negli ospedali per acuti, sistemare il paziente che richiede precauzioni da contatto in
una stanza singola, se disponibile. Se la stanza singola non è disponibile, collocare
nella stessa stanza pazienti infetti o colonizzati dagli stessi patogeni;
• se fosse necessario collocare nella stessa stanza un paziente che richiede precauzioni
da contatto e uno che NON sia infetto o colonizzato con lo stesso patogeno, nel
passaggio da un paziente all’altro cambiare l’abbigliamento protettivo e procedere
all’igiene delle mani;
• indossare i guanti ogni volta che si viene a contatto con la cute integra del paziente o
con le superfici e gli oggetti posti a stretto contatto con lo stesso (ad es.
apparecchiature, protezioni del letto). Indossare i guanti al momento di entrare nella
stanza o nel box in cui si trova il paziente.
Dispositivi di protezione
Guanti
• indossare i guanti ogni volta che si viene a contatto con la cute integra del paziente o
con superfici ed oggetti in prossimità dello stesso (ad es. apparecchiature e
protezioni del letto). Indossare i guanti appena entrati nella camera di degenza;
• togliere i guanti prima di lasciare la stanza del paziente o allontanandosi dallo spazio
intorno al letto.
Sovracamice
• indossare il sovracamice quando è probabile che gli abiti vengano a diretto contatto
con il paziente o con le superfici o gli oggetti potenzialmente contaminati nelle
strette vicinanze dello stesso. Indossarlo al momento di entrare nella stanza o nel box
in cui si trova il paziente e rimuoverlo e procedere all’igiene delle mani prima di
uscire.
Dispositivi medici ed attrezzature sanitarie
• manipolare le attrezzature per la cura del paziente e gli strumenti/attrezzature
secondo le precauzioni standard indicate precedentemente;
• negli ospedali per acuti, nelle strutture per lungodegenti ed in altre strutture
assistenziali, utilizzare attrezzature non critiche (ad es. sfigmomanometro) monouso
o dedicate per singolo paziente. Se non è possibile, pulire e disinfettare gli strumenti
fra un paziente e l’altro.
Igiene ambientale
• assicurarsi che le stanze dei pazienti che richiedono precauzioni da contatto siano
pulite e disinfettate di frequente (almeno una volta al giorno), con particolare
attenzione alle superfici toccate più frequentemente (sbarre del letto, tavolino,
comodino, superfici del bagno, maniglie) ed agli oggetti a più stretto contatto col
paziente.
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Interrompere le Precauzioni da Contatto dopo la risoluzione dei segni e dei sintomi o in
conformità con le raccomandazioni per specifici microrganismi.
2. PRECAUZIONI DROPLET
Da utilizzare in aggiunta a quelle standard per tutti i pazienti/utenti con sospetta
o accertata infezione da microrganismi trasmissibili per droplets (>5 micron di
diametro), che possono essere generate dal paziente con la tosse, gli starnuti, la
fonazione.
Accoglienza del paziente
• collocare nella stessa stanza i pazienti che hanno un’infezione sostenuta dallo stesso
microrganismo;
• se fosse necessario mettere nella stessa stanza un paziente che richiede precauzioni
per droplets e uno che NON ha la stessa infezione, assicurarsi che siano posti ad una
distanza superiore ad 1 metro l’uno dall’altro. Separare con una tenda un letto
dall’altro, in modo da ridurre al minimo le probabilità di contatto stretto.
Dispositivi di protezione individuale
Mascherina
• indossare la mascherina all’ingresso della stanza o del box del paziente se ci si
avvicina a meno di 1 metro. Per l’assistenza a pazienti con rosolia o parotite, la
mascherina non è necessaria, se il personale è immune; gli operatori non immuni
devono entrare nella stanza solo se indispensabile e devono indossare la mascherina;
• cambiare l’abbigliamento protettivo e procedere all’igiene delle mani nel passare da
un paziente ad un altro collocato nella stessa stanza, indipendentemente dal fatto che
uno o entrambi richiedano precauzioni per droplets.
Trasporto del paziente
• se è necessario trasportare o spostare il paziente, insegnargli ad indossare la
mascherina e ad osservare le norme di igiene respiratoria che riducono la
trasmissione.
Interrompere le precauzioni Droplet dopo la risoluzione dei segni e sintomi o in
conformità con le raccomandazioni per specifici microrganismi.
3. PRECAUZIONI AIRBORNE
Utilizzare le precauzioni airborne per i pazienti con infezione sospetta o
accertata da patogeni trasmessi per via aerea (ad es. M. tuberculosis, morbillo,
varicella ed Herpes zoster disseminato).
Accoglienza del paziente
Strutture per lungodegenza:
• i pazienti ai quali venga diagnosticata una tubercolosi contagiosa dovrebbero essere
gestiti adottando le stesse precauzioni dei pazienti assistiti negli ospedali per acuti;
• nelle strutture di lungodegenza, in presenza di un caso di varicella o di Herpes zoster
disseminato, deve essere verificata la condizione immunitaria dei compagni di stanza
e degli altri contatti; se sono suscettibili, adottare le precauzioni per malattie a
trasmissione per via aerea da 8 giorni dopo la prima probabile esposizione fino a 21
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giorni dopo l’ultima esposizione. Le immunoglobuline varicella zoster sono
raccomandate per i contatti suscettibili a rischio di malattia grave e le precauzioni
dovrebbero essere mantenute per 28 giorni dopo l’esposizione. Sistemare i contatti
suscettibili esposti in stanze singole o in gruppo, fino alla fine del periodo di
incubazione. Le porte devono essere tenute chiuse;
• in presenza di un caso di morbillo, deve essere verificato lo stato immunitario dei
compagni di stanza e degli altri contatti; i contatti suscettibili devono ricevere la
profilassi con vaccino o immunoglobuline. Adottare precauzioni per i contatti
suscettibili esposti da 5 giorni dopo la prima probabile esposizione fino a 21 giorni
dopo l’ultima esposizione. Sistemare contatti suscettibili in stanze singole o in
gruppo fino alla fine del periodo di incubazione. Le porte devono essere tenute
chiuse.
Strutture per acuti/lungodegenza:
• sistemare i pazienti per i quali sono necessarie le precauzioni per via aerea in una
stanza per l’isolamento respiratorio: prevedere almeno 6-12 ricambi di aria all’ora.
Eliminare l’aria direttamente all’esterno oppure, se questo non è possibile e se il
sistema di aerazione prevede il ricircolo, filtrarla attraverso filtri HEPA. Monitorare
quotidianamente la pressione della stanza con indicatori visivi, se non sono
disponibili altri strumenti di rilevazione. Le porte devono essere tenute chiuse, anche
dopo la dimissione, per il tempo necessario alla rimozione dei microrganismi;
• il paziente deve rimanere confinato nella propria stanza, che deve disporre di bagno
proprio.
Ambulatori:
• adottare sistemi appropriati (triage, ecc.) per identificare i pazienti con infezione
accertata o sospetta che richieda precauzioni per via aerea;
• sistemare quanto prima il paziente in una stanza per l’isolamento respiratorio. Se non
è disponibile, fargli indossare una mascherina chirurgica ed ospitarlo in una sala
visite. Dopo che il paziente ha lasciato la stanza, mantenerla vuota per il tempo
sufficiente a consentire un completo ricambio dell’aria (circa 1 ora);
• insegnare ai pazienti con infezione accertata o sospetta a trasmissione per via aerea
ad indossare la mascherina e ad osservare le norme che riducono la trasmissione
respiratoria fuori dalla stanza di isolamento respiratorio.
Restrizioni per il personale
• nelle strutture per acuti, il personale suscettibile a morbillo, varicella, zoster diffuso
o vaiolo non dovrebbe mai entrare nella stanza di un paziente con una di queste
infezioni, se è disponibile personale immune. Tutto il personale dovrebbe essere
immune per il morbillo.
Dispositivi di protezione individuali
Filtranti Facciali
• utilizzare filtranti facciali FFP2 o FFP3 quando si entra nella stanza o in casa di
pazienti con tubercolosi in isolamento, quando le procedure da attuare possono
determinare la produzione di aerosol (irrigazione, incisioni, drenaggi..), quando
persone non immuni debbano necessariamente entrare nella stanza di pazienti con
varicella o zoster disseminato.
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Trasporto del paziente
• nei pazienti con lesioni cutanee da varicella, vaiolo o da Mycobacterium
tuberculosis, coprire le aree colpite in modo da prevenire la produzione di aerosol o
il contatto delle lesioni con l’agente infettivo.
Gestione dell’esposizione
• vaccinare o somministrare immunoglobuline ai soggetti suscettibili immediatamente
dopo un contatto non protetto con pazienti affetti da morbillo, varicella o vaiolo.
Interrompere le precauzioni airborne dopo la risoluzione di segni e sintomi o in
conformità con le raccomandazioni per specifici microrganismi.
Ambiente Protettivo
Le raccomandazioni contenute nelle “Guideline for Isolation Precautions: Preventing
Trasmission of Infectious Agents in Healthcare Setting” indicano per il paziente sottoposto a
trapianto allogenico di cellule staminali un “Ambiente Protettivo”, allo scopo di ridurre il
contenuto di spore fungine nell’aria, per prevenire il rischio di infezioni fungine invasive di
origine ambientale. Nello specifico:
• sistemare il paziente sottoposto a trapianto allogenico di midollo in un ambiente per
isolamento protettivo, al fine di ridurre la possibile esposizione a miceti ambientali
(ad es. Aspergillo);
• assicurare che l’ambiente per l’isolamento protettivo sia progettato in modo da
mantenere una pressione positiva. Utilizzare un’anticamera per garantire un
appropriato bilanciamento della pressione fra l’ambiente isolato ed il corridoio.
Sigillare la stanza in modo da prevenire l’ingresso di aria dall’esterno. Filtrare l’aria
in entrata con filtri HEPA, capaci di rimuovere il 99,97% delle particelle di diametro
uguale o superiore a 0,3 micron. L’aria di mandata deve entrare da un lato della
stanza ed uscire dal lato opposto, passando attraverso la postazione del paziente.
Prevedere almeno 12 ricambi di aria all’ora;
• monitorare quotidianamente la pressione con indicatori visivi;
• evitare moquette e tappeti nei corridoi e nelle stanze dei pazienti;
• per il paziente che necessita di un ambiente protetto, minimizzare il più possibile il
tempo trascorso fuori dalla stanza per visite, procedure ed altre attività;
• mettere in atto le precauzioni standard raccomandate per l’assistenza di qualunque
paziente;
• in caso di pazienti immunocompromessi con infezioni virali, data la prolungata
eliminazione del virus, debbono essere applicate più a lungo le precauzioni
specifiche;
• mettere in atto le precauzioni airborne per i pazienti affetti da una patologia a
trasmissione per via aerea (tubercolosi, varicella zoster):
a) assicurarsi che l’ambiente per isolamento protettivo sia strutturato in modo da
mantenere all’interno una pressione positiva;
b) utilizzare un’antistanza per garantire un appropriato bilanciamento dell’aria
tra il corridoio e l’ambiente di isolamento protettivo;
c) garantire un’uscita separata dell’aria contaminata all’esterno, oppure
collocare un filtro HEPA nel condotto di uscita, se è previsto il ricircolo
dell'aria.
Non esistono evidenze che prevedano l’Ambiente Protettivo per i pazienti che hanno subito
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altri tipi di trapianti d’organo o che hanno un immunocompromissione di diversa eziologia.
Visitatori
I visitatori (familiari, consulenti, volontari, manutentori), sono stati identificati come fonti di
diversi tipi di infezioni, quali la pertosse, la tubercolosi, l’influenza ed altri virus respiratori.
Tuttavia, non sono ancora stati studiati efficaci metodi per monitorare le visite nell’ambiente
ospedaliero. Il monitoraggio dei visitatori è importante, soprattutto, durante le epidemie
stagionali di malattie infettive e nelle unità con pazienti ad alto rischio.
Nella letteratura scientifica, l’uso di camici, guanti o maschere da parte dei visitatori, non è
stato analizzato in maniera specifica. I visitatori che hanno contatti stretti con il paziente
nell’accudirlo, se non usano correttamente i dispositivi, potrebbero contaminarsi e/o, al
seguito di contatti con altri pazienti, contribuire alla trasmissione degli agenti infettivi.
Pertanto, riveste particolare importanza la loro educazione/istruzione da parte del personale
sanitario, per l’applicazione di corrette norme comportamentali inerenti:
• l’igienizzazione delle mani;
• l’utilizzo dei dispositivi di protezione e dei dispositivi medici;
• il corretto smaltimento dei dispositivi utilizzati nella visita al paziente.
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TRASPORTO SU VEICOLO SANITARIO PAZIENTE COLONIZZATO INFETTO
Finalità
•
prevenire la trasmissione di malattie infettive, tutelare l'utente, l'operatore sanitario ed il
volontario durante le operazioni di trasporto e di soccorso di pazienti con sospetta o accertata
patologia infettiva;
rendere omogeneo il comportamento, in caso di patologia infettiva, degli operatori sanitari e
del personale volontario che opera sui mezzi di soccorso;
dare indicazioni sulle modalità di comunicazione delle malattie infettive;
•
•
tutto il personale sanitario del 118;
tutto il personale dei mezzi BLS e ALS.
•
•
Applicabilità
PRECAUZIONI STANDARD
DA ADOTTARE SEMPRE PER TUTTI I PAZIENTI, INDIPENDENTEMENTE DALLA PRESENZA DI UNO
STATO INFETTIVO.
IGIENE DELLE MANI
GUANTI
Le raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità prevedono il lavaggio
delle mani con acqua e sapone solo quando sono visibilmente sporche di sangue o di
altro materiale biologico, oppure dopo l'uso della toilette. Per l'igiene di routine,
considerano la frizione con gel alcolico il gold standard.
• eseguire l'igiene delle mani con gel alcolico:
1. prima e dopo l'assistenza diretta al malato;
2. al termine dell'assistenza prestata ai pazienti, anche se si sono
usati i guanti, prima di risalire sul mezzo di soccorso c dopo la
rimozione dei guanti;
3. quando l'operatore rimuove o sostituisce i guanti anche durante
la solita manovra assistenziale, se possibile.
• lavare le mani con acqua e detergente/disinfettante una volta rientrati in sede
e/o dopo aver lasciato il paziente al Pronto Soccorso.
• prevenire e curare screpolature, abrasioni e piccole ferite della cute.
• mantenere le unghie corte, pulite e prive di smalto.
• non indossare bracciali, orologi ed altri monili quando si presta assistenza al
paziente.
•
•
•
•
•
•
•
•
MASCHERINE CON O
SENZA VISIERA OCCHIALI PROTETTIVI
•
•
16
indossare guanti della misura adeguata e del tipo idoneo alla prestazione da
effettuare;
indossare i guanti prima di venire in contatto con: sangue, fluidi corporei,
secreti, escreti, mucose, cute non intatta dei pazienti ed oggetti contaminati;
non rispondere al telefono, toccare maniglie, ecc. con i guanti, se possibile, e
non effettuare qualunque altra azione non direttamente correlata allo specifico
atto assistenziale;
sostituire i guanti tra un paziente e l'altro, in caso di soccorso di più pazienti;
sostituire i guanti durante l'assistenza sullo stesso paziente, se si passa da una
zona contaminata ad un'altra parte del corpo, se possibile;
rimuovere i guanti quando si rompono o si verifica una puntura o una
lacerazione;
rimuovere prontamente i guanti dopo l'uso ed eseguire l'igiene delle mani con
gel alcolico;
eliminare i guanti visibilmente contaminati nel contenitore dei rifiuti infetti.
utilizzare sempre la mascherina, la mascherina con visiera e/o gli occhiali
protettivi, per proteggere le mucose di occhi, naso e bocca durante
l'esecuzione di manovre invasive;
utilizzare la mascherina con o senza visiera una sola volta (monouso);
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indossare la mascherina sulla bocca e sul naso e non abbassarla mai;
legare la mascherina correttamente dietro la testa e tenerla ben adesa al volto;
usare la mascherina una sola volta e poi gettarla, se contaminata, nel
contenitore dei rifiuti infetti;
eseguire l'igiene delle mani dopo la rimozione;
in caso di manovre invasive, indossare sempre la visiera o gli occhiali
protettivi.
•
•
•
•
•
CAMICI ED INDUMENTI In situazioni particolari (come l'assistenza a pazienti con patologia infettiva nota):
PROTETTIVI
• indossare il camice per proteggere la cute e prevenire l'imbrattamento degli
abiti, durante l'esecuzione di procedure che possono determinare schizzi di
sangue o di altri liquidi biologici;
• rimuovere il camice (facendo attenzione a non inquinare la divisa) o ogni
volta che è necessario interrompere lo specifico atto assistenziale;
• smaltirlo, se visibilmente contaminato, nei contenitori per rifiuti
potenzialmente infetti;
• eseguire l'igiene delle mani dopo aver tolto il camice e/o gli indumenti
protettivi.
"Il GALATEO
RESPIRATORIO" IGIENE
RESPIRATORIA/ETI
CHETTA DELLA TOSSE
•
•
•
•
effettuare misure di controllo delle fonti d'infezione (ad es. coprire
naso/bocca con un fazzoletto di carta quando si tossisce e smaltire
immediatamente il fazzoletto usato, impiegare mascherine chirurgiche per il
paziente che tossisce, se tollerate e appropriate);
effettuare l'igiene delle mani dopo il contatto con secrezioni respiratorie;
rispettare, quando possibile, una separazione spaziale, idealmente superiore
al metro, delle persone con infezioni respiratorie rispetto alle altre, nelle
aree di attesa dei DEA;
adottare le misure di contenimento della tosse fin dal primo approccio,
fornendo indicazioni comportamentali anche al paziente.
MANOVRE
RIANIMATORIE
Indossare, durante le manovre rianimatorie:
• guanti;
•
mascherine di tipo chirurgico con elastici;
• occhiali protettivi o visiera;
• se il paziente ha una patologia infettiva accertata e nota, indossare anche il
camice monouso.
Qualora non sia utilizzato materiale monouso, decontaminare, sanificare, disinfettare
e/o sterilizzare palloni Ambu (utilizzare comunque sempre il filtro antibatterico
monouso), sonde del saturimetro, bracciali della pressione, ecc.
MANIPOLAZIONE DI
STRUMENTI/OGGETTI
TAGLIENTI
Adottare le misure necessarie a prevenire incidenti, causati da aghi, bisturi ed altri
dispositivi taglienti o pungenti durante il loro utilizzo, nelle fasi di decontaminazione,
di sanificazione e di smaltimento.
• non indirizzare aghi e taglienti verso parti del corpo;
• non prendere "al volo" strumenti taglienti e/o pungenti se stanno cadendo;
• non raccogliere con le mani gli strumenti taglienti e/o pungenti caduti;
• non portare strumenti taglienti e/o pungenti in tasca;
• non piegare o rompere lame, aghi e altri oggetti taglienti e/o pungenti;
• non incappucciare gli aghi dopo l'uso, non disconnetterli manualmente dalla
siringa;
• smaltire tutti gli strumenti taglienti e pungenti negli appositi contenitori, che
devono essere in posizione comoda, sicura e vicinaal posto di utilizzo.
SICUREZZA NELLA
PRATICA INIETTIVA
•
•
•
17
adottare tecniche asettiche per evitare la contaminazione delle attrezzature;
considerare tutto il materiale e tutti i set d'infusione mono-paziente e
monouso;
utilizzare tutte le volte che è possibile farmaci monodose per le soluzioni
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•
•
•
SMALTIMENTO RIFIUTI
•
•
•
•
•
TRASPORTO DEI
PAZIENTI
parenterali;
non utilizzare residui di fiale monodose su altri pazienti;
usare aghi, siringhe e cannule sterili ogni volta che si accede ad una fiala
pluridose;
conservare i flaconi pluridose in modo approprialo e scartarli se la sterilità
viene compromessa.
effettuare la raccolta e la relativa differenziazione dei rifiuti sanitari seguendo
le disposizioni/indicazioni previste;
utilizzare per lo smaltimento dei rifiuti potenzialmente infetti gli appositi
contenitori;
sistemare i contenitori in posizione comoda, sicura e vicina al posto di
utilizzo;
non prelevare materiale dai contenitori per rifiuti;
evitare di trascinare i contenitori dei rifiuti, di appoggiarli al corpo e di
effettuare qualsiasi altra manovra che possa pregiudicare la propria e l'altrui
sicurezza.
Durante il trasporto di un paziente con patologia infettiva o colonizzato, è importante:
• porre in atto e fare indossare al paziente appropriate misure di barriera, per
ridurre la possibilità di contaminazione dell'ambiente e di trasmissione di
microrganismi ad altri pazienti, personale sanitario o volontari;
• avvertire del suo arrivo imminente il personale del servizio in cui il paziente
deve essere condotto ed indicare le precauzioni da adottare per ridurre il
rischio di trasmissione del microrganismo infettivo;
• informare il personale addetto al trasporto del paziente delle precauzioni da
adottare;
• informare, se possibile, i pazienti circa i modi in cui possono aiutare a
prevenire la trasmissione ad altri dei loro agenti patogeni;
• smaltire correttamente la biancheria utilizzata e sanificare la barella una volta
effettuato il trasporto del paziente con patologia infettiva.
PRECAUZIONI AGGIUNTIVE BASATE SULLE MODALITÀ DI TRASMISSIONE
TRASMISSIONE PER CONTATTO
ISOLAMENTO
DA CONTATTO
•
•
precauzioni da adottare in aggiunta alle Precauzioni Standard.
da adottare nei confronti di pazienti con sospetta o diagnosticata infezione o
colonizzazione da patogeni trasmissibili tramite contatto diretto ed indiretto.
IGIENE DELLE
MANI
•
lavare le mani con gel antisettico immediatamente dopo ogni contatto con il
paziente;
dopo l'igiene delle mani, non toccare superfici ambientali od oggetti utilizzati per
l'assistenza potenzialmente contaminati, per evitare di trasferire microrganismi ad
altri pazienti o all'ambiente circostante.
•
GUANTI
•
•
•
CAMICI ED
INDUMENTI
PROTETTIVI
•
•
18
indossare guanti puliti (non sterili) quando si entra in contatto con il paziente;
sostituire i guanti impiegati per l'assistenza al paziente se si danneggiano o subito
dopo il contatto con materiali che possono contenere alte concentrazioni di
microrganismi (drenaggi, ferite, lenzuola, ecc.);
rimuovere i guanti ed effettuare immediatamente il lavaggio antisettico delle mani
prima di lasciare il Pronto Soccorso.
indossare un camice pulito (non sterile) ogni volta che si prevede un contatto dei
propri indumenti con il degente, con l'ambiente circostante il paziente, con strumenti
o superfici contaminate, oppure quando il paziente presenta ferite o drenaggi non
protetti da medicazione;
rimuovere il camice una volta effettuato il servizio, ponendo la massima attenzione
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a non contaminare la divisa;
rimuovere i DPI nella giusta sequenza: prima i guanti sporchi, poi il camice
utilizzato (v. KIT DI BIO-PROTEZIONE, PROCEDURA, RIMOZIONE DPI);
fare la massima affinché la divisa non venga in contatto con superfici
potenzialmente contaminale;
sostituire la divisa contaminata con una pulita.
•
•
•
ATTREZZATURA
PER L'ASSISTENZA
AL PAZIENTE
•
•
utilizzare preferibilmente materiale monouso;
detergere e disinfettare adeguatamente qualsiasi presidio prima di utilizzarlo su un
altro paziente.
TRASPORTO DEL
PAZIENTE
•
quando alla Centrale 118 giunge un servizio per il trasporto di un paziente con
sospetta o accertata patologia infettiva trasmissibile per contatto, agire come segue:
1. la Centrale 118 deve trasmettere all'equipaggio l'informazione;
2. chi riceve la chiamata deve:
• informare tutto il personale addetto al trasporto (volontari,
soccorritori) delle precauzioni da adottare;
• porre in atto e fare indossare appropriate misure di barriera agli
operatori (DPI) ed al paziente (pannoloni, medicazioni
impermeabili, ecc.), per ridurre la possibilità di contaminazione
dell'ambiente e di trasmissione di microrganismi;
• assicurarsi che vengano mantenute tutte le precauzioni necessarie
ad evitare la trasmissione di microrganismi e la contaminazione
ambientale e delle attrezzature del mezzo di soccorso;
• smaltire correttamente la biancheria utilizzata;
• sanificare la barella una volta effettuato il trasporto del paziente
con patologia infettiva.
EDUCAZIONE
SANITARIA
•
qualora sul mezzo di soccorso venga trasportato un parente del paziente (ad es. un
minore), informarlo sulle norme igieniche da osservare (uso di DPI, lavaggio
antisettico delle mani dopo il contatto con il paziente, ecc.).
TRASMISSIONE PER DROPLET
ISOLAMENTO DA
DROPLETS
•
•
precauzioni da adottare in aggiunta alle Precauzioni Standard e da Contatto;
da adottare nei confronti di pazienti con sospetta o diagnosticata infezione o
colonizzazione da patogeni trasmissibili tramite contatto droplet.
PROTEZIONE
RESPIRATORIA
•
indossare la mascherina chirurgica quando ci si avvicina a meno di un metro dal
paziente con infezione trasmissibile mediante droplets;
indossare la maschera facciale filtrante di classe FFP3, per lo svolgimento di
procedure che inducono tosse o generano aerosol (broncoaspirazione, ecc.).
•
ATTREZZATURA
PER L' ASSISTENZA
AL PAZIENTE
•
•
•
EDUCAZIONE
SANITARIA
•
utilizzare preferibilmente materiale monouso;
detergere e disinfettare adeguatamente qualsiasi presidio pluriuso prima di
utilizzarlo su un altro paziente;
assicurarsi che le attrezzature nelle immediate vicinanze del paziente e gli
strumenti impiegati per l'assistenza e frequentemente toccati, siano detersi e
disinfettati.
quando possibile, durante il trasporto, fare indossare al paziente la mascherina
chirurgica o coprirgli il naso o la bocca durante eventuali accessi di tosse (v.
Precauzioni Standard “Galateo respiratorio Igiene Respiratoria etichetta della
tosse”).
DIAGNOSI CERTA O RAGIONEVOLE SOSPETTO DI MENINGITE
La trasmissione avviene per contatto diretto ed attraverso le goccioline nasali e faringee (droplets) espulse da persone
infette con la fonazione, la tosse e gli starnuti.
Nelle forme ad eziologia virale, la trasmissione può avvenire attraverso le feci. La meningite da Meningococco
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(Neisseria Meningidis) è l'unica che può rappresentare un rischio reale per gli operatori sanitari.
Nel caso si debba procedere al trasporto di un paziente con diagnosi certa, o qualora la richiesta contenga elementi
suggestivi di un sospetto diagnostico:
1. far indossare al paziente, durante gli spostamenti, una mascherina chirurgica;
2. far indossare alla equipe di soccorso un facciale filtrante FFP3; il facciale deve essere eliminato,
immediatamente dopo l'uso, in un contenitore per rifiuti sanitari a rischio infettivo.
Sono da ritenersi CONTATTI A RISCHIO solo quelli ravvicinati e ripetuti, che abbiano esposto l'operatore a
secrezioni orali del paziente, ovvero:
1. conviventi;
2. amici o familiari con contatti intimi o con condivisione dello stesso ambiente per 4 ore al giorno per almeno 5
dei 7 giorni che hanno preceduto l'insorgenza dei sintomi;
3. persone che abbiano eseguito manovre rianimatorie (ventilazione bocca a bocca, intubazione endotracheale,
gestione di cannula endotracheale).
TRASMISSIONE PER VIA AEREA
ISOLAMENTO
RESPIRATORIO
•
•
precauzioni da adottare in aggiunta alle Precauzioni Standard e da Contatto;
da adottare nei confronti di pazienti con sospetta o diagnosticata infezione o
colonizzazione da patogeni trasmissibili per via aerea.
TRASPORTO DEL
PAZIENTE
•
considerare l'epidemiologia del microrganismo e la tipologia dei pazienti, prima di
procedere al loro trasporto.
aerare il mezzo di soccorso tutte le volte che è possibile, per favorire i ricambi
d'aria;
in caso di sospetta o accertata TBC polmonare, far indossare al paziente una
mascherina chirurgica.
•
•
ASSISTENZA AL
PAZIENTE
•
•
•
•
PROTEZIONE
RESPIRATORIA
•
•
EDUCAZIONE
SANITARIA
•
•
il personale di assistenza al paziente deve essere circoscritto nel numero;
utilizzare preferibilmente materiale monouso;
assicurarsi che le attrezzature nelle immediate vicinanze del paziente e gli
strumenti impiegati per l'assistenza e frequentemente toccati, siano regolarmente
detersi e disinfettati;
sterilizzare obbligatoriamente tutto il materiale pluriuso utilizzato sulle vie aeree di
pazienti affetti da sospetta o accertata TBC polmonare.
indossare la mascherina chirurgica ogni volta che si entra in contatto con un caso
sospetto o accertato di meningite, morbillo, varicella, ecc.;
indossare la maschera facciale filtrante di classe FFP3 per le normali attività
assistenziali, in caso di sospetta o accertata TBC polmonare o di altra patologia
infettiva emergente trasmissibile per via aerea, oppure per lo svolgimento di
procedure che inducono tosse o generano aerosol.
durante il trasporto, fare indossare al paziente la mascherina chirurgica o coprirgli
il naso o la bocca durante eventuali accessi di tosse;
in caso di sospetta accertata TBC polmonare, è fatto divieto trasportare il familiare
sul mezzo di soccorso.
RACCOLTA E SMALTIMENTO DEI RIFIUTI SANITARI
Sono da considerarsi rifiuti a rischio infettivo:
• tutti i rifiuti provenienti da ambienti di isolamento infettivo, nei quali sussista un rischio di trasmissione
biologica aerea;
• tutti i presidi ed i dispositivi utilizzati e da smaltire, che provengano da ambienti di isolamento infettivo e
siano venuti a contatto con qualsiasi liquido biologico, secreto o escreto, dei pazienti isolati, o siano
contaminati da sangue. Il confezionamento di detti rifiuti deve avvenire nell'apposito sacco rosso o giallo con
contenitore esterno rigido a chiusura ermetica, apponendo sul coperchio data di confezionamento e
reparto/servizio di provenienza;
• i rifiuti taglienti (aghi, lame, bisturi monouso ecc.) devono essere raccolti negli appositi contenitori rigidi a
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chiusura ermetica e per lo smaltimento, confezionati come gli altri rifiuti a rischio infettivo.
I rifiuti assimilati agli urbani, ad eccezione del caso di trasmissione biologica per via aerea, devono essere raccolti e
smaltiti secondo le modalità utilizzate negli ambienti sanitari non di isolamento.
Al fine di garantire la sicurezza degli operatori è necessario osservare le seguenti norme comportamentali:
• sistemare i contenitori in posizione comoda, sicura e vicino al posto dove devono essere utilizzati;
• evitare, nel modo più assoluto, di prelevare materiale dai contenitori per rifiuti;
• utilizzare dispositivi per la protezione della cute e delle mucose durante la fase di raccolta e di
confezionamento dei rifiuti;
• trasportare e manipolare solo contenitori correttamente chiusi, al fine di evitare accidentali fuoriuscite e
spargimento di rifiuti;
• evitare di trascinare i contenitori dei rifiuti, di appoggiarli al corpo e di effettuare qualsiasi altra manovra che
possa pregiudicare la propria ed altrui sicurezza;
COMUNICAZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE
La comunicazione di soccorso o di trasporto di un paziente con sospetta o accertata patologia infettiva può giungere
alla Centrale Operativa del 118 da:
1. presidi ospedalieri (DEA e degenze) a rischio infettivo;
2. case di Cura, RSA, ecc. a rischio infettivo;
3. richiesta medica scritta (MMG e/o PLS) a rischio infettivo;
4. equipaggio dei mezzi di soccorso a rischio infettivo:
• quando, dalla valutazione di segni e sintomi, l'operatore sanitario sospetta una caso di patologia
infettiva deve avvertire telefonicamente la Centrale Operativa 118, in modo tale che la stessa possa
pre-allertare il DEA di riferimento;
5. La Centrale Operativa del 118 comunica il soccorso o il trasporto di un paziente con sospetta o accertata
patologia infettiva trasmissibile all'equipaggio dei mezzi di soccorso, avendo cura di:
• considerare l'epidemiologia del microrganismo, la tipologia del paziente ed i rischi per i soccorritori;
• trasmettere all'equipaggio l'informazione del rischio infettivo;
• supportare l'equipaggio nell'adozione delle precauzioni necessarie alla propria ed altrui tutela.
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KIT DI BIOPROTEZIONE
COMPOSIZIONE
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n. 4 camici monouso
n. 4 maschere con filtro FFP3 (per operatori)
n. 2 maschere senza filtro (per paziente)
n. 4 occhiali protezione (o visiere)
PROCEDURA
•
prima di venire in contatto con il paziente con sospetta o accertata patologia infettiva, indossare
camice monouso, maschera facciale, occhiali (o visiera), guanti.
VESTIZIONE DPI:
1. lavaggio mani;
2. camice monouso:
• indossarlo in modo che protegga il tronco dal collo alle ginocchia e
le braccia fino ai polsi, quindi allacciarlo dietro al collo e alla vita;
3. maschera facciale;
• posizionarne gli elastici a metà della testa e sul collo;
• adattarla sul viso e sotto il mento;
4. occhiali di protezione (o visiera);
5. guanti:
• sceglierli della misura adeguata alla mano;
• fare in modo che ricoprano i polsini del camice monouso;
al paziente deve essere posizionata la maschera senza filtro quando il sospetto di patologia
riguarda il contagio per via aerea;
in caso di sospetta o accertata patologia infettiva, contattare la Centrale Operativa prima del
ricovero, per avere indicazioni sull'eventuale accesso preferenziale per il reparto malattie
infettive;
i DPI dovranno essere tolti dopo la sanificazione dell'ambulanza, ed il tutto messo in un sacco
contraddistinto dalla scritta "attenzione materiale infetto".
RIMOZIONE DPI:
1. guanti:
• afferrare il bordo esterno di uno dei due guanti e sfilarlo dalla
mano;
• il guanto sarà così rovesciato, con la parte esterna contaminata
all’interno;
• infilare una o due dita della mano non guantata all’interno dell’altro
guanto, sfilandolo quindi dall’interno ed ottenendo un “sacchetto”
che conterrà anche l’altro guanto;
• smaltire i guanti nell’apposito contenitore;
2. lavaggio mani;
3. occhiali (o visiera):
• rimuoverli afferrandoli con le mani non guantate per le stanghette o
per il supporto a livello delle orecchie (la parte anteriore deve
essere considerata contaminata equindi non va mai toccata);
• allontanarli dal viso;
• riporli dove previsto o smaltirli se monouso;
4. camice monouso:
• slacciare il camice al collo e alla vita;
• sfilarlo dal collo e dalle spalle;
• avvolgerlo in modo che la parte esterna contaminata sia all’interno;
• arrotolarlo e smaltirlo nell’apposito contenitore;
5. maschera facciale:
• slegarne i lacci, prima alla nuca e poi al collo;
• la parte anteriore deve essere considerata contaminata e quindi non
va mai toccata;
• allontanarla dal viso toccandone solamente i lacci.
• smaltirla nell’apposito contenitore;
6. lavaggio mani.
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GLOSSARIO
Decontaminazione
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in base al D.M.28/9/95, tutti i presidi riutilizzabili venuti a contatto con liquidi
biologici devono, prima di qualsiasi manovra di smontaggio o di lavaggio-pulizia,
essere immersi in un disinfettante di provata efficacia per l' HIV. Tale Decreto
Ministeriale ha il fine di proteggere l' operatore da un possibile contagio.
Pulizia/sanificazione
•
rimozione meccanica dello sporco (e con esso dei microrganismi). La pulizia provoca
la riduzione della carica microbica per allontanamento dei microrganismi. Si può
ottenere la pulizia con acqua e detergente, aria sotto pressione o aspirazione. E'
preliminare alla disinfezione.
Disinfezione
•
è la procedura che mira ad ottenere una marcata riduzione della carica microbica. La
differenza tra disinfezione e sterilizzazione è quantitativa e non qualitativa. Il termine
DISINFEZIONE si riferisce alla distruzione di microrganismi presenti su oggetti
inanimati, mentre ANTISEPSI e ANTISETTICO riguardano procedure germicide su
tessuti viventi.
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BIBLIOGRAFIA:
CDC Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings - 2007
Servizio Sanitario regionale Emilia Romagna AUSL di Modena: Misure di isolamento nelle
Strutture Sanitarie - 2010
Azienda Sanitaria Firenze: Gestione del paziente colonizzato/infetto in ambito di emergenza
territoriale – 2013