RICONOSCERE LA FASE
TERMINALE E AGONICA NEL
MALATO NEOPLASTICO
Il trattamento palliativo
e la gestione in équipe del paziente terminale
Legnago, 09-02-2011
Dott.Giuditta Motta
Medico di Medicina Generale ULSS 21
Master di II livello in Medicina Palliativa
Nucleo per le Cure Palliative ULSSL 21 Legnago
TRAIETTORIA DELLA
PATOLOGIA ONCOLOGICA (2003)
TERMINALITÀ
“ three
conditions to be met before
defining cancer as terminal disease:
a firm diagnosis of progresive malignant
disease,
the recognition of an approaching death,
and the exhaustion of all therapeutic
alternatives offered by conventional
anticancer therapy”.
(Calman, 1978)
RIDEFINIRE GLI
OBIETTIVI
“ as the time when goals must be redefined and
it is appropriate to shift form treatments aimed at the control
of the tumor to treatments primarily prescribed for symptom
control”.
(Twycross and Lichter, 1993)
Dalla medicina curativa
→ GUARIRE
alla medicina palliativa (care)
→ QUALITA' DI VITA!!!
SOLO NEL PAZIENTE IN FASE
TERMINALE?
CURE PALLIATIVE
SIMULTANEE
L egge n. 38 del 15.03.10
art 2 comma 1 paragrafo a)
” cure palliative “:
l'insieme degli interventi terapeutici,
diagnostici e assistenziali,
rivolti sia alla persona malata, sia al
suo nucleo familiare, finalizzati alla
cura attiva e totale dei pazienti la cui
malattia di base, caratterizzata da
un'inarrestabile evoluzione e da una
prognosi infausta, non risponde più a
trattamenti specifici
ACR 2005
Per pazienti “terminali” si concorda la
seguente definizione: pazienti con
malattia neoplastica,
o comunque inguaribile,
nelle fasi terminali della vita
(orientativamente con più di 8 giorni e
meno di 90 giorni di aspettativa di vita),...
...i quali, alla valutazione
della
UVMD,
presentino le
caratteristiche seguenti:
un grado iniziale di disabilità
(punteggio del test di Barthel – attività di base
- uguale o superiore a 15
o,
per i malati oncologici, ad
un punteggio del
test di Karnofsky uguale o
inferiore a 40%);
la presenza, inoltre, di almeno
uno dei seguenti problemi:
- dolore,
- altri sintomi,
- ansia del paziente, ansia della
famiglia, con un punteggio di 3 o
più (scala da uno a cinque dello
STAS);
la necessità, già al momento
della presa in carico,
di uno o più accessi
settimanali
del Medico di Assistenza
Primaria.
SCALA OMS
K%
Descrizione delle condizioni del
soggetto.
Abile nell'espletare
senza alcuna restriz
tutte le normali attività
100
Normale-non ha sintomi né segni di
malattia.
0
90
Abile nell'espletare le normali attività.
Minimi segni o sintomi di malattia.
Limitato nell'att. fisica
intensa, ma ancora in
grado di svolgere l'att.
lavorativa
80
Svolge le normali attività con qualche
sforzo. Qualche segno o sintomo di
malattia.
70
Preoccupato per la salute, non è più in
grado di svolgere le normali attività o
compiere un lavoro attivo. Può
accudire sé stesso.
60
Necessita occasionalmente di
assistenza ma è in genere
autosufficiente. È in grado di accudire
alla maggior parte delle proprie
necessità
50
Necessita di particolare assistenza e
di frequenti interventi medici.
1
Non è
necessaria
alcuna
particolare
assistenza
È richiesto
un certo
grado di
assistenza
KARNOFSKY < O = 40%
40
Scarsamente
autosufficiente:
costretto a letto o
su sedia per più del
30
50% delle ore di
veglia
20
Completamente
inabile e
assolutamente non
autosufficiente,
totalmente costretto
a letto o su una
10
sedia
5
Richiede
Inabile, necessita di speciale
assistenza e di particolari interventi assisten
za totale
sanitari
Gravemente inabile (consigliabile
l'ospedalizzazione) anche se non
corre un immediato pericolo di vita
(richiede assistenza totale)
In condizioni gravi:
(ospedalizzazione necessaria)
necessita di intensi ttrattamenti
sanitari di supporto (richiede
assistenza totale)
In condizioni gravissime:
(moribondo) in preda ad eventi
morbosi rapidamente progressivi
(richiede assistenza totale)
STAS
1- CONTROLLO DEL DOLORE (effetti del
dolore sul paziente)
1. Nessuno.
2. Un unico dolore occasionale o dolore continuo e
fastidioso.Il paziente non è preoccupato di liberarsi
dal dolore.
3. Sofferenza moderata, alcuni giorni difficili.Il dolore
limita alcune attività possibili nel contesto della
malattia.
4. Dolore forte e frequente.Le attività e la
concentrazione ne sono fortemente influenzate.
5. Dolore forte continuo ed
opprimente.Impossibilità di pensare ad altro.
2- CONTROLLO DI ALTRI SINTOMI (effetti
dei sintomi sul paziente – escluso il dolore)
1. Nessuno.
2. Presenza occasionale o continua ma fastidiosa
di un solo sintomo o di pochi sintomi.Il paziente
svolge le proprie attività normalmente e non è
preoccupato di liberarsi dai sintomi.
3. Sofferenza moderata, alcuni giorni difficili.I
sintomi limitano alcune attività possibili nel
contesto della malattia.
4. Sintomo/i grave/i e frequente/i.Le attività e la
concentrazione ne sono fortemente influenzate.
5. Sintomo/i grave/i, continuo/i ed opprimente/i.
Impossibilità di pensare ad altro.
3-/4- ANSIA DEL PAZIENTE /DELLA
FAMIGLIA(effetti dell’ansia sul paziente)
1. Nessuno.
2. Preoccupato del proprio andamento
generale.Nessun sintomo di ansia, né fisico né
comportamentale.La capacità di concentrazione
non è influenzata.
3. In ansiosa attesa dei cambiamenti o di altri
problemi.Sintomi occasionali di ansia, sia fisici
che comportamentali.
4. Ansia frequente. Sintomi fisici e
comportamentali.Capacità di concentrazione
fortemente influenzata.
5. Totalmente assorbito dall’ansia e dalle
preoccupazioni.Incapacità di pensare ad altro.
5- /6- CONSAPEVOLEZZA DEL PAZIENTE /DELLA
FAMIGLIA(livello di consapevolezza della
prognosi)
1.Completa consapevolezza della prognosi.
2.Sovrastima o sottostima della prognosi fino al
200% (es: il pz/la famiglia pensa che la prognosi sia di 6
mesi quando invece è probabile che sia solo di 2 o 3).
3.Incertezza sulla possibilità di guarigione o di una
prognosi lunga (es: “alcune persone con questa
malattia muoiono e anch’io/lui potrei/potrebbe morire
presto”).
4.Aspettative non realistiche (es: il paziente crede di
poter tornare a svolgere le normali attività o di poter
lavorare per un anno quando invece la prognosi è di soli 3
mesi).
5.L’attesa di una completa guarigione.
Che succede a STAS e
Karnofsky nel tempo?
Definizione di fase
agonica
Paziente prossimo alla
morte:
da più di 14 giorni a meno
di 24 ore
RIDEFINIRE GLI
OBIETTIVI
dalla medicina palliativa
→ QUALITA' DI VITA
all'accompagnamento
→ QUALITA' NEL MORIRE!!!
COME IDENTIFICARE LA
FASE AGONICA
PREVISIONE CLINICA DI SOPRAVVIVENZA:
“quali tra i pazienti che sto
curando sono tanto malati
che non mi sorprenderei se
morissero entro tre giorni,
una settimana, un mese?”
(Agency of Health Research andQuality 2004. End of life care
and outcomes)
Alcuni segni clinici...
•
•
•
•
•
Allettamento totale (Karnofsky< o=
20%)
Astenia profonda e lunghi periodi di
sonnolenza
Rifiuto di alimentazione e idratazione
Disorientamento temporo-spaziale
progressivo ingravescente fino ad
allucinazioni(delirium)
Consapevolezza nel malato e nei
familiari dell'ineluttabilità della morte
(esplicita o non)
(Lora Aprile- 2004 CP in Medicina Generale)
Criteri prognostici validati
•
•
•
•
•
•
Previsione clinica di sopravvivenza
KPS
Stato nutrizionale
Dispnea
Alterazioni di funzioni neurologiche
superiori
Score prognstici (es PaP Score)
(Mercadante Ripamonti 2002- Medicina e CP in oncologia)
PaP (Palliative Prognostic)score
•
•
•
•
•
•
Dispnea
Anoressia
KPS
Previsione clinica di sopravvivenza
Leucociti
Quota linfocitaria
classi di rischio
• A sopravvivenza a 30 gg >70%
• B sopravvivenza a 30 gg 30-70%
• Csopravvivenza a 30 gg 30%
Considerare tutte le possibili cause di
alterazione delle condizioni del paziente:
– Disidratazione
– Infezione
– Ipercalcemia
– IRA
– Sovraddosaggio oppioidi
Discutere la prognosi nel team curante e gli
obiettivi di cura (mantenimento del
benessere)
Le tre fasi della sindrome della
morte imminente
Fase agonica
precoce
Fase “agonica”
intermedia
Fase “agonica”
terminale
Allettamento prolungato o totale
Riduzione dell'autonomia e perdita
di interesse
Modificazioni cognitive(es. Aumento
delle ore di sonno, possibili segni
precoci di delirium)
Ulteriori moificazioni
cognitive(obnubilamento, pz lento a
rispondere agli stimoli, sveglio solo
a tratti)
Rantolo (2 gg)
Coma
Febbre(per lo più da stato settico)
Alterazioni del respiro(periodi di
apnea, polipnea, irregolarità) (8 ore)
Raffreddamento delle estremità
Diminuzione della PA, e della FC,
COME MORIAMO?
•
Sonnolenza → letargia → coma →
decesso
OPPURE
•
Irrequietezza → confusione → tremori
→ allucinazioni → DELIRIO →
mioclonie → convulsioni → coma →
decesso
FINE
Che fare?
•
Considerare tutte le possibili cause di
alterazione delle condizioni del paziente:
–
–
–
–
–
•
•
Disidratazione
Infezione
Ipercalcemia
IRA
Sovraddosaggio oppioidi
Discutere la prognosi nel team curante e
gli obiettivi di cura (mantenimento del
benessere)
Stop esami clinici ed obiettivi inappropriati
ed inutili
•
Rivedere la terapia almeno 1 volta al giorno
–
–
–
•
Eliminare farmaci non necessari al controllo dei
sintomi
Valutare la via s.l., s.c., rettale per
somministrazione dei farmaci
Valutare la prescrizione anticipata: istruire su
come affrontare possibili sintomi con farmaci al
bisogno (anticipare le complicanze)
Idratazione
–
–
–
Se stato di coscienza ridotto o secrezioni
bronchiali abbondanti ridurre apporto in PEG per
rischi di broncoasprazione
L'iperidratazione fa aumentare le secrezioni
bronchiali ed il rantolo
Sufficienti 500 cc al dì
• NON SOSPENDERE GLI OPPIOIDI: evita
crisi di astinenza e l'insorgere del sintomo
dolore
• Sonnolenza e alterazione sono sintomi della
fase terminale, mantenere la terapia
sintomatica, anche se dovessero insorgere
questi sintomi
• Comunicazione attenta, continua e il più
possibile franca col pz e i familiari
• Rassicurare i familiari:
– Anticipare i passi, istruire su come affrontare
possibili sintomi con farmaci al bisogno
– Anticipare le complicanze
– Anticipare cosa fare nel momento del decesso
•
•
•
Consigliare il contatto fisico tra il pz ed i
suoi cari
Eliminare gli intrusi
Rispettare bisogni spirituali
trattare rantolo, dispnea,delirio e stato di
agitazione, secchezza cavo orale
