Lavoro di diploma di Lorenzo Polli SSMT, 2005.

Agosto 2004 - Maggio 2005
Lorenzo Polli
III° TRM
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
ABSTRACT
Il mio Lavoro di Diploma verte su un confronto tra tecnica mineralometrica e Tc,
entrambe aventi scopo, più o meno specifico, di individuare una condizione
osteoporotica. Questo confronto fra tecniche di Alta Tecnologia ha come obiettivo di
capire se entrambe le metodiche meritano questo tipo di appellativo o al contrario se
questo è stato attribuito, da un decreto legislativo, senza dare troppa importanza a
degli aspetti riguardanti il lavoro del Tecnico di Radiologia Medica quali:
•
•
•
•
La radioprotezione
Il confort nei riguardi del paziente
L’elaborazione dei dati ottenuti tramite la Tac e la mineralometria
I costi
Basandomi proprio su questi confronti ho potuto farmi un’idea su entrambe le
metodiche di diagnosi e giungere alla conclusione con un bagaglio di informazioni
scientifiche utili al raggiungimento del mio obiettivo.
Per completare l’opera, ho abbinato a queste metodiche di diagnosi una patologia,
quale l’osteoporosi, che può essere diagnosticata principalmente con la
mineralometria ma anche con tecnica QCT ed altre metodiche meno utilizzate.
Volendo essere il più completo possibile ho inserito nella descrizione generale della
patologia anche le metodiche di prevenzione e di terapia e negli allegati, degli
esercizi molto utili per mantenere la perdita di osso, che avviene normalmente a
partire da una certa età, a livelli normali e, cercare quindi di ridurre l’incidenza di
fratture dei corpi vertebrali e del collo del femore.
Cercando di rendere il mio lavoro il più completo possibile ho descritto il corso di un
esame mineralometrico inserendovi anche gli importantissimi aspetti conoscitivi e
relativi che dovrebbe esporre il Tecnico di Radiologia Medica nei confronti del
paziente.
Negli allegati ho inserito, per evidenziare un altro aspetto interessante quale
l’informazione del paziente sull’esame a cui deve sottoporsi, un questionario che ho
redatto di persona ed in seguito, dai dati raccolti, ho sviluppato e commentato il
grafico risultante.
2
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INDICE
PAGINA
• Introduzione e motivazioni
• Obiettivi
• Materiali e Metodi
4-5
5
6
1. Osteoporosi in generale
1.1 Prevenzione
1.2 Trattamento
7-10
11
12
2. Il mineralometro ed il suo funzionamento
2.1 Varie tecniche per porre diagnosi di osteoporosi
2.1.1 Mineralometria ad ultrasuoni
2.1.2 Attivazione neutronica
2.1.3 Scintigrafia ossea
2.1.4 Risonanza magnetica
13-16
17-18
17
17
18
18
2.2 Confronto fra tecnica tomodensitometrica e mineralometrica
19-20
2.3 Vantaggi e svantaggi fra tecnica tomodensitometrica
e tecnica mineralometrica
21-27
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.5
La radioprotezione
Siti misurati dalle due tecniche
Confort per il paziente
Elaborazione delle immagini
Costi dell’esame
21-23
23-24
25-26
26
26-27
3. Presentazione del questionario ai pazienti
28-29
4. Esecuzione dell’esame mineralometrico
30-34
5. Conclusioni
35-37
6. Conclusioni Personali
38
7. Ringraziamenti
39
8. Bibliografia
40
3
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INTRODUZIONE E MOTIVAZIONI
L’argomento su cui ho basato il mio Lavoro di Diploma è la mineralometria come
tecnica di diagnosi di una patologia importante nell’ambito della radiologia e di altre
branche della medicina quali: l’ortopedia, l’endocrinologia, la chirurgia, ecc.
Questa patologia è l’osteoporosi che, come detto risulta essere importante in quanto è
causa di numerosi eventi fratturativi non solo dell’anca ma anche della colonna
vertebrale, dell’articolazione radio-carpica e di qualunque altro luogo scheletrico che
può venir interessato nel corso di una caduta.
Prima di scegliere il tema su cui basare il Lavoro, ho preso atto di vari aspetti
riguardanti l’esame mineralometrico quali i compiti che deve assumere il Tecnico di
Radiologia nell’ambito sia dell’ottenimento di un buon esame sia rispetto alla
salvaguardia del paziente ma, uno in particolare ha suscitato la mia perplessità e
curiosità. Questa curiosità ha dato frutto alla domanda di fondo che mi sono posto ed
è il fatto che la mineralometria è considerata, a livello legislativo, alta tecnologia
anche se si tratta, in pratica, di un esame simile alla radiologia convenzionale,
addirittura con minori dosi d’irradiazione al paziente, con costi simili ad esami non di
alta tecnologia e con una competenza, nell’uso dei software e quindi
dell’apparecchiatura, da parte del Tecnico di Radiologia Medica non elevata come ad
esempio in TC, in MRI o in Angiografia dove è pure maggiore l’invasività nei
confronti del paziente e la responsabilità in ambito radioprotettivo.
Per rendermi meglio conto delle differenze esistenti tra questo esame ed uno atto
anch’esso alla diagnosi di osteoporosi ma svolto con l’ausilio della TC ho sviluppato
un confronto fra queste due tecniche di diagnosi evidenziando vari aspetti quali la
radioprotezione, i siti scheletrici misurati dalle due metodiche di diagnosi,
l’elaborazione delle immagini con le relative competenze del Tecnico di Radiologia
Medica ed i costi.
Alla fine ho potuto esporre le mie conclusioni personali fondate sui confronti svolti e
quindi giungere a scrivere se il motivo per il quale la mineralometria è considerata
Alta Tecnologia è fondato su basi solide o se è considerata tale per agevolare le
questioni burocratiche riguardanti l’inserimento dell’apparecchiatura in un contesto
legislativo e politico.
Per meglio capire i termini specifici usati nel corso dell’argomentazione del Lavoro
di Diploma ho pensato di elencarli qui di seguito e in alcuni casi di fornirne le
spiegazioni necessarie:
metodi quantitativi: Metodi che permettono, come nel caso della
tomodensitometria, di valutare il contenuto minerale osseo.
DEXA: (Dual-energy-X-ray absortiometry).
BMC: contenuto minerale osseo (espresso in grammi).
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BMD: densità minerale ossea (g/cm²).
Z-score: valore che rappresenta la distanza del BMC ottenuto rispetto alla media
della popolazione di riferimento per quella data fascia di età, misurata in deviazioni
standard.
T-score: valore che rappresenta la distanza del BMC ottenuto rispetto alla media
della popolazione giovane normale di 35 anni di età, misurata in deviazioni standard.
QCT: Quantitative Computed Tomography.
OBIETTIVI
Questo Lavoro di Diploma è stato concepito per raggiungere una domanda ben
precisa, quale capire se la metodica mineralometrica è da considerarsi veramente
come esame di Alta Tecnologia e quindi raggiungere lo scopo di rispondere al quesito
che mi sono posto.
Un’ulteriore obiettivo impostomi è stato quello di fare un confronto che va a toccare
gli aspetti più importanti del nostro lavoro quali, la radioprotezione, il confort nei
riguardi del paziente, l’elaborazione dell’immagine ed i costi.
Proprio grazie a questi confronti e all’aiuto di un decreto legislativo che espone i
motivi per i quali la mineralometria è considerata tale sono riuscito a giungere allo
scopo prefissatomi in partenza e dare di conseguenza delle risposte alle ipotesi
iniziali:
• Perché la mineralometria è considerata alta tecnologia?
• Quali differenze ci sono rispetto alla CT?
• Partendo da questo confronto, secondo il mio pensiero ed il periodo di lavoro
svolto in questa branca di radiologia, è giusto considerarla alta tecnologia?
• Quali compiti e competenze sono richiesti al TRM per poter lavorare
coscienziosamente sull’apparecchio di mineralometria rispetto ad uno di TAC?
Per completare il Lavoro e per meglio visualizzare il livello di informazioni date dal
medico curante al paziente nello spiegare lo svolgersi e l’obiettivo dell’esame ho
intrapreso un questionario che ha funzione di chiarire questi punti sopraccitati.
Così facendo potrò mettere in evidenza l’importanza del Tecnico di Radiologia
Medica per quanto concerne la spiegazione degli esami al paziente.
Questi sono stati i principali obiettivi che mi sono posto per raggiungere lo scopo del
mio Lavoro di Diploma.
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MATERIALI E METODI
Per raggiungere gli obiettivi sopraccitati sono dovuto passare attraverso a delle tappe
cruciali quali capire le modalità di funzionamento della mineralometria e della
tomodensitometria attraverso a varie documentazioni trovate in internet, su libri,
tramite la Hologic Svizzera e grazie ai Medici Radiologi.
Per quanto riguarda la patologia abbinata, ho fatto riferimento ad un Medico
Endocrinologo e a varie fonti scientifiche trovate in internet e su enciclopedie per
giungere ad avere una panoramica accurata della malattia.
Una volta letto tutto il materiale raccolto ho dovuto filtrare tutto ciò che non mi
serviva per giungere ad avere solo i testi necessari al concepimento del lavoro.
Una volta raggiunto l’obiettivo di avere solo il materiale utile e necessario al
compimento del lavoro ho iniziato a scrivere, inserendo poi il questionario che ho
sviluppato e posto ad un centinaio di pazienti.
Riassumendo, per cercare di essere il più obiettivo e scientifico possibile, tramite la
letteratura ho acquisito la documentazione necessaria a caratterizzare le peculiarità
delle metodiche citate, allo scopo di evidenziare pregi e difetti di ognuna nel contesto
della valutazione della patologia osteoporotica trattando temi strettamente inerenti al
mio lavoro quali: la radioprotezione, il confort nei riguardi del paziente,
l’elaborazione dell’immagine ed i costi.
Nel corso del Lavoro di Diploma ho inserito anche le esperienze avute sin qui sul
“campo”.
6
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1. OSTEOPOROSI IN GENERALE
L’osso è un particolare tessuto mineralizzato costituito da una matrice organica di
fibre di collagene (proteine) disperse in una massa inorganica di minerali
(idrossiapatite di calcio).
È estremamente dinamico ed in continua evoluzione infatti, avvengono
costantemente due processi: uno di lenta neodeposizione ossea e l’altro, più rapido, di
riassorbimento osseo. Questi processi consentono di avere un continuo
rimodellamento della struttura ossea ed un continuo scambio di sostanze, quale il
calcio, con tutti i tessuti dell’organismo attraverso il sangue.
Tutto questo è regolato da diversi fattori che, dipendono essenzialmente dalle cellule
ossee: gli osteoblasti, gli osteoclasti e gli osteociti.
L’osso può assumere due diverse organizzazioni spaziali:
• La corticale che è più compatta.
• La spugnosa che è meno compatta e che ha rilievo clinico più importante
perché è la meno densa e quindi più soggetta a fratture.
GRAFICO EVOLUZIONE DELLA BMD NELLA VITA
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmi; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore; 1995
Durante il corso della vita, la struttura ossea come accennato, è in costante
rimodellamento attraverso fasi prestabilite1:
1
F.Fantini; C. Venegoni; M. Gallazzi; A. Parafioriti; Guida illustrata di fisiopatologia e diagnosi; Milano; Utet
periodici scientifici; 1992
7
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! La fase di incremento che caratterizza le prime due decadi di vita, con un aumento
di massima ascesa nell’adolescenza ed eguale nei due sessi; Un periodo di
consolidamento caratterizzato da un’ascesa fino ai 35-40 anni di età;
! Il picco di massa ossea caratterizzata dalla massima quantità di osso relativa ad
ogni individuo. In questo caso la differenza fra i due sessi è evidente.
! La fase di decremento che prosegue per tutto il resto della vita e che nelle donne è
più precoce e coincide con la menopausa.
La perdita di osso dovuta all’invecchiamento, si svolge in un arco di tempo di 40 anni
ed è sufficiente per portare un qualsiasi individuo sano in una situazione di fragilità
ossea che lo predispone a fratture dovute ad osteoporosi.
L’OSTEOPOROSI, LA LADRA SILENZIOSA:
OSTEO: ossa
POROSI: pieno di buchi
OSTEOPOROSI: osso pieno di buchi
Definizione: nel 1993 un Consensus Conference Internazionale ha proposto un
definizione anatomica: “Affezione sistemica dello scheletro caratterizzata da
riduzione della massa ossea e alterazioni dell’architettura microscopica del tessuto
osseo, che comporta una maggiore fragilità e un maggior rischio di fratture”.2
La nuova definizione di osteoporosi data nel 2001 indica questa patologia come:
“Disordine scheletrico caratterizzato dalla compromissione della resistenza ossea
che predispone le persone ad un aumentato rischio di frattura”.3
La resistenza ossea riflette principalmente l’integrazione fra la densità ossea e la
qualità ossea che è data da questi fattori:
1. la geometria ossea:
• piccole vertebre e collo femorale lungo con corteccia sottile.
2. la microarchitettura ossea:
• accumuli di microcracks dovuti ad eventi traumatici di lieve entità
(senza documentabili fratture) a cui l’osso pone rimedio tramite un
rimodellamento che dipende dalla gravità del trauma.
3. la qualità del tessuto osseo:
• alterata mineralizzazione e ridotti legamenti trasversali del collagene.
4. la vitalità cellulare:
• questa caratteristica è data dalle cellule ossee quali gli osteoblasti, gli
osteoclasti e gli osteociti.
2
3
Enciclopedia Pratica di Medicina; G.Dubourg, p.Oicel; Encycl Mèd Chir; Elsevier, Paris; pg:7-0630
Definizione OMS 2001
8
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Esistono vari tipi di osteoporosi che vengono classificati nel seguente modo4:
1. Osteoporosi primitiva:
• Osteoporosi comune: post-menopausale: “va ricondotta al deficit
estrogenico con secondaria ridotta escrezione di calcitonina e
assorbimento intestinale di calcio. Da qui scaturisce un aumento
dell’increzione di paratormone che stimola il riassorbimento osseo fino
al quadro dell’osteoporosi”5. Questa causa principalmente dei crolli
vertebrali e di conseguenza fratture vertebrali.
• Senile: la patogenesi di questo tipo di osteoporosi riconosce oltre al
deficit di ormoni sessuali, anche il normale processo di invecchiamento,
caratterizzato da rallentato turnover, ridotta secrezione di calcitonina.
Questa si associa di solito a fratture del collo del femore e che si
osserva in età avanzata non solo nella donna, ma anche nell’uomo.”6
• Osteoporosi idiopatica: “tipo di osteoporosi che colpisce gli uomini e le
donne giovani, prima della menopausa, in cui non si è trovato nessun
fattore eziologico. Queste persone mantengono una corretta produzione
di ormoni”7.
2. Osteoporosi secondaria,:
• Endocrina: dovuta a iperparatiroidismo, ipertiroidismo, ipogonadismo,
sindrome di Cushing.
• Malattie digestive, renali (nefropatie), di immobilizzazione,..
3. Rarefazione in corso di malattie: perdita di struttura ossea dovuta a delle
malattie (mielomi, osteogenesi imperfetta, linfomi e leucemie,…).
In questo Lavoro di Diploma ho deciso di concentrarmi sull’osteoporosi primitiva la
quale rappresenta l’80% di tutte le osteoporosi.
Come esposto nella divisione delle osteoporosi, è suddivisa in due gruppi. Si
distinguono anche in osteoporosi a rapido e a lento turnover. Queste sono due fasi
dello stesso meccanismo di impoverimento dell’osso.
La fase lenta inizia per entrambi i sessi dopo i 40 anni e procede con un ritmo dello
0,3-0,5%8 annuo.
Nell’uomo continua configurando il quadro di osteoporosi senile associato ad uno
scarso rischio di frattura. Nella donna in periodo post-menopausale questo ritmo di
perdita ossea è molto aumentato, raggiungendo il 3-5%9 annuo. Tutto ciò è dovuto
alla carenza estrogenica che porta ad un ridotto assorbimento di calcio e ad
un’aumentata secrezione di ormone paratiroideo che stimola il riassorbimento osseo.
4
Radiodiagnostic; J.P. Monnier; Milano; Masson; pg 110
http://www.dica33.it/argomenti/ortopedia/osteoporosi/osteo4.asp
6
F.Fantini; C. Venegoni; M. Gallazzi; A. Parafioriti; Guida illustrata di fisiopatologia e diagnosi; Milano; Utet
periodici scientifici; 1992; Pag 16
7
T.R. Harrison; Principes de Médecine Interne; Parigi ; Mèdecine-Sciences Flammarion; 1988 ; Pag. 1892
8
F.Fantini; C. Venegoni; M. Gallazzi; A. Parafioriti; Guida illustrata di fisiopatologia e diagnosi; Milano; Utet
periodici scientifici; 1992; Pag 20
9
F.Fantini; C. Venegoni; M. Gallazzi; A. Parafioriti; Guida illustrata di fisiopatologia e diagnosi; Milano; Utet
periodici scientifici; 1992; Pag 20
5
9
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È in questa situazione che la perdita di osso avviene maggiormente a carico del
tessuto spongioso, con comparsa o aumento della frequenza di fratture patologiche.
Solo verso i 65-70 anni la donna raggiunge l’uomo nella percentuale di perdita annua
di tessuto osseo rientrando nell’osteoporosi senile che, riconosce oltre al deficit di
ormoni sessuali, anche il normale processo di rallentato turnover, ridotta secrezione
di calcitonina e vitamina D in grado di stimolare l’assorbimento intestinale di calcio.
Ne risultano, comunque, colpiti il tessuto compatto ed il trabecolare con possibile
insorgenza di fratture patologiche spontanee o determinati da altri fattori quali l’età,
le cadute, la ridotta attività fisica, terapie farmacologiche e la dieta alimentare
Si stima che oltre 1/310 delle donne andranno incontro, durante la loro vita, ad una o
più fratture da osteoporosi. Nei maschi il rischio è molto inferiore.
Le fratture più frequenti sono quelle da compressione dei corpi vertebrali in quanto la
struttura interna dei metameri viene erosa più velocemente. Questo è dovuto al fatto
che la composizione ossea della vertebra è costituita per il 75% da spongiosa e del
restante 25% da corticale11 la quale subisce meno l’effetto di erosione. Frequenti sono
anche quelle distali del radio dovute alle cadute ed il relativo tentativo di appoggio
del polso per attutire la caduta. Quelle più rilevanti sono a livello del femore
prossimale in quanto si stima che il 12-20%12 dei soggetti colpiti oltre i 70 anni
morirà entro il primo anno dall’evento fratturativi ed oltre il 50% dei sopravvissuti
non riprenderà più una vita autonoma.13
10
Dato preso da Conferenza sull’osteoporosi tenutasi a Mendrisio.
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore;1995; Pag 9
12
Enciclopedia Pratica di Medicina; G.Dubourg, p.Oicel; Encycl Mèd Chir; Elsevier, Paris; pg:7-0630
13
Linee guida osteoporosi primaria; Regione dell’Umbria, Direzione Regionale Sanità e Servizi Sociali; Maggio
2001
11
10
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1.1 PREVENZIONE
La prevenzione dell’osteoporosi deve comprendere tutte le misure che impediscono
lo svilupparsi della malattia e in particolare il sopraggiungere delle sue
complicazioni: le FRATTURE.
Questa si divide in prevenzione primaria, che comprende tutte quelle misure atte a
favorire l’acquisizione di un picco di massa ossea negli individui in crescita, e in
prevenzione secondaria, la quale ingloba tutte quelle misure preventive con lo scopo
di diminuire la perdita di massa ossea sia fisiologica, sia dopo la menopausa, sia
dovute all’invecchiamento o ad una patologia.
La salute dell’osso è un processo che deve svilupparsi fin dalla gestazione e durante
tutta la vita indipendentemente dal sesso.
Costruire un osso forte e sano durante l’infanzia e l’adolescenza può costituire la
migliore difesa allo sviluppo di osteoporosi.
I passi chiave che si dovrebbero attuare a tutte le età per ottenere una valida
prevenzione della patologia sono così riassunti:
1. Dieta bilanciata e ricca di Calcio e Vitamina D.
2. Praticare esercizio fisico in relazione al proprio peso corporeo (in allegato 8
esercizi).
3. Seguire stili di vita sani, attraverso modesta assunzione di alcool ed eliminando il
fumo e le eventuali droghe. Anche il caffè se consumato in eccesso può essere un
fattore contribuente dell’osteoporosi.
4. Quando appropriato eseguire esami per definire la densità ossea.
La prevenzione dell’osteoporosi secondaria si basa sul principio di identificare
meglio le cause e di agire nel singolo individuo a rischio di fratture. Valgono, quindi,
le medesime regole per la prevenzione primaria ma in più, spesso, si necessita di
intervenire anche attraverso i farmaci e attraverso la prevenzione alle cadute.
Queste infatti aumentano la possibilità di fratture dell’anca, polso, vertebre, ecc.
Negli anziani il rischio di caduta è elevato ed è dovuto principalmente ai seguenti
fattori: difetti visivi e disturbi dell’equilibrio, uso di farmaci che riducono le reazioni
di risposta (antidepressivi, sedativi,..), malattie associate debilitanti sia fisicamente
che mentalmente.
In questi casi è opportuno attuare dei piccoli accorgimenti ambientali come: l’uso di
bastoni d’appoggio, scarpe con suole antisdruciolevoli e a collo alto, illuminazione
adeguata, punti di appoggio sulle scale ed in casa.
11
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1.2 TRATTAMENTO
Queste misure terapeutiche hanno come scopo quello di restaurare la massa ossea,
l’impedire dell’aggravarsi della perdita ossea e l’evitare la sopraggiunta delle
complicazioni (fratture primarie ed ulteriori), se l’osteoporosi è già manifesta.14
Le sostanze efficaci nella terapia dell’osteoporosi si possono suddividere in due
grandi classi:
1. Inibitori del riassorbimento osseo utilizzati più frequentemente in quanto quasi
tutte le osteoporosi primarie e secondarie sono caratterizzate da un incremento del
riassorbimento a spese della formazione. Questi rallentando la fase riassorbitiva
nel ciclo di rimodellamento e lasciando invariata l’attività di formazione portano
ad aumentare la densità minerale e la massa ossea.
I principali farmaci somministrati sono: gli estrogeni, i SERM (Selective Estrogen
Receptor Modulaptors), i bifosfonati (Alendronato; Risendronato; Etidronato), la
calcitonina e la vitamina D.
2. Stimolatori della formazione di nuovo osso.
Il principale farmaco dato è il paratormone (PTH)15: è un ormone composto da
amminoacidi sintetizzato dalle paratiroidi; è il più importante fattore di
regolazione della calcemia mediante la sua azione sull’osso, sull’intestino e sul
rene.
Il PTH stimola il riassorbimento del calcio da parte dei reni stimolando un
aumento della calcemia, stimola pure la sintesi di vitamina D con conseguente
incremento dell’assorbimento intestinale del calcio.
14
Pagina Web: Osteoporosi.it
F.Fantini; C. Venegoni; M. Gallazzi; A. Parafioriti; Guida illustrata di fisiopatologia e diagnosi; Milano; Utet
periodici scientifici; 1992; Pag 33-34
15
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3. IL MINERALOMETRO ED IL SUO
FUNZIONAMENTO
Per molti anni la diagnosi di osteoporosi era basata sul riscontro clinico di una
frattura patologica e dall’aspetto radiologico di un’intensa perdita di tono calcico,
accompagnata o meno da fratture tipiche.
Radiografia dell’anca sinistra
eseguita tramite tecnica
convenzionale. Non si apprezzano
particolari alterazioni della
struttura ossea.
Radiografia dell’anca sinistra
eseguita tramite tecnica
convenzionale. Si nota un frattura
del collo femorale.
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore; 1995; Pag 54
Grazie all’esame radiografico si può azzardare solamente a delle conclusioni di
massima circa la demineralizzazione del segmento osseo, infatti, si può essere sicuri
di una sua riduzione solo quando il 30%16 della massa ossea è andata persa. Questo
dovuto al fatto che le immagini ottenute non sono chiarificatrici di una iniziale
perdita di massa ossea, in quanto la radiologia convenzionale non possiede metodi
che permettono di quantificare il reale contenuto minerale osseo e quindi spetta al
radiologo refertatore supporre una presunta patologia.
Ovviamente questa è più facilmente diagnosticabile in stato avanzato.
16
AKOS- Enciclopedia Pratica di Medicina; EMC; Elsevier, Paris; Pag 7-0630
13
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Per questo si è reso necessario passare da metodi di indagine qualitativi a metodi
quantitativi che hanno portato alla nascita di misurazioni ed indici applicati alla
tradizionale radiologia.
Attualmente sono disponibili vari metodi per la misura quantitativa della massa ossea
(densitometri, mineralometri o di mineralometria ossea computerizzata “MOC”).
Questi metodi si differenziano tra loro per il principio di acquisizione dell’immagine,
per la dose di esposizione, per l’affidabilità dei risultati, per le differenti sedi
anatomiche esplorabili, per le diverse indicazioni cliniche e per la durata ed i costi
dell’esame.
In questo capitolo del mio Lavoro di Diploma voglio trattare approfonditamente il
mineralometro presente all’Ospedale Beata Vergine di Mendrisio e fare un confronto
con una tecnica densitometrica quale la TAC.
Il mineralometro è anche chiamato apparecchiatura DEXA (Dual-energy-X-ray
absortiometry) in base all’evoluzione tecnica avuta da questa metodica di diagnosi.
Infatti si è passati da mineralometri a singolo, ed in seguito a doppio, raggio fotonico
creato grazie ad una sorgente radioattiva ed in seguito ad un apparecchio a raggi X
che permette di avere una precisione, un’accuratezza, una risoluzione spaziale, una
velocità di scansione e costi economici migliori.
Questo apparecchio è costituito da tre elementi principali: (Vedi allegati 1)
1. La Sorgente.
2. Il Sistema di separazione delle energie.
3. Il Sistema di detettori.
“La sorgente a raggi X è posta al di sotto del lettino sul quale è posizionato il
paziente. Viene spostata in sincronia con il sistema di detettori posto al di sopra del
paziente, secondo un sistema di assi cartesiani con progressione e velocità costante,
regolabili a seconda delle regioni da esaminare”17.
Il fascio di radiazioni passa attraverso ad un sottile sistema di collimazione (diametro:
2 mm) il quale permette di adattare, a seconda della regione esaminata, la risoluzione
spaziale e quindi la velocità di spostamento del sistema sorgente-detettore.
Si distinguono, a seconda della ditta produttrice, sistemi a fascio costante o a fascio
pulsato, in base alla modalità di produzione del fascio fotonico.
“Gli apparecchi a flusso costante sono più stabili ed erogano una più bassa dose di
radiazione”18.
“L’Ospedale di Mendrisio dispone di un apparecchio marca Hologic basato su di un
sistema a fascio pulsato il quale emette alternativamente un fascio fotonico prodotto,
17
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore 1995; Pag 46
18
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore 1995; Pag 47
14
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istante per istante, a due differenti tensioni in modo da generare due distinti fasci
fotonici da 43 e 110 KeV.
La separazione delle energie è ottenuta direttamente alla sorgente e rispetto alla
metodica ad una sola energia questa comporta degli svantaggi quali, la
compromissione dell’accuratezza e della precisione della misura dovuta a
disomogeneità e fluttuazioni della tensione della sorgente e del fascio in uscita.
L’apparecchiatura compensa queste fluttuazioni confrontando alternativamente pixel
per pixel, il soggetto in esame ed un disco rotante con materiale a densità nota,
suddiviso in tre settori simili all’osso e ai tessuti molli, durante la scansione del
paziente”19.
Il fascio emergente dal paziente viene raccolto da un apparato di rilevazione digitale,
i detettori (CdWO4 o NaI) a scintillazione. La Hologic dispone di un singolo sistema
di detettori sia per le alte che per le basse energie. Questi detettori sono composti da
un cristallo associato ad un fotodiodo. I fotoni vanno a colpire il cristallo e sono
trasformati in luce. Questa luce va ad incidere sul fotodiodo, dove è applicata una
medesima corrente in entrata, variando la corrente in uscita. Questa variazione di
corrente dipenderà dalla luce incidente. Il risultato che ne deriverà da questa
operazione verrà ulteriormente lavorato da mezzi informatici per ottenere
un’immagine del distretto anatomico indagato.
“Il fascio fotonico relativo al pixel in esame, raccolto dai detettori, viene accoppiato
ad un fotomoltiplicatore e convertito in entità numeriche da un convertitore
analogico-digitale. Scansionando il paziente il computer ricostruisce pixel per pixel
l’immagine della sezione in esame. Il software identifica automaticamente l’osso dai
tessuti molli in base alla densità dei pixel e forma l’immagine”. 20
Questa sarà un’immagine planare di qualità assai prossima ad una radiografia digitale
ottenuta in diagnostica.
In seguito si posizionano le ROI (regioni di interesse) e l’apparecchiatura calcola il
contenuto minerale osseo (in grammi) dell’area esaminata (in cm²) e la densità
minerale ossea di ogni ROI (g/cm²).
Questi valori vengono riportati su un grafico di riferimento e confrontati con i dati,
preimpostati, ottenuti da persone della medesima fascia d’età e sesso. Questo valore
prende il nome di Z-score e serve per confermare o meno una condizione osteopenica
e per successivi controlli nel tempo.
I dati ottenuti vengono anche confrontati con quelli ottenuti da misurazioni su
persone giovani e normali di 35 anni d’età, ovvero il periodo in cui si raggiunge il
massimo contenuto minerale osseo. Questo valore viene chiamato T-score.
19
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore 1995;Pag 46
20
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore 1995; Pag 48
15
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
I risultati dell’esame vengono poi stampati ed archiviati su di un supporto
informatico, il cd, il quale permette di ritrovarli nel corso del follow-up di ogni
paziente.
16
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
2.1 VARIE TECNICHE PER PORRE DIAGNOSI DI
OSTEOPOROSI
Ulteriori tecniche atte alla diagnosi di una condizione osteoporotica sono la
mineralometria ad ultrasuoni, l’attivazione neutronica, la scintigrafia ossea, la
risonanza magnetica e la QCT.
Prima di concentrarmi su di un confronto specifico con un ulteriore tecnica di
diagnosi dell’osteoporosi è mia intenzione fare un breve excursus su altre tecniche
diagnostiche.
2.1.1 MINERALOMETRIA AD ULTRASUONI: “questa metodica è l’ultima
nata tra le tecniche densitometriche. Essa si basa sulla modificazione che un fascio
di ultrasuoni subisce attraversando l’osso, offrendo il vantaggio di misurare, oltre la
densità, altri dati riferibili alla qualità della microstruttura ossea. Gli svantaggi
stanno nel fatto che tramite questa tecnica si possono misurare solo distretti
periferici costituiti da scarsa quantità di tessuti molli non suscettibili di fratture da
fragilità, non si sa ancora se sia sufficientemente sensibile per verificare la risposta
alle terapie, non misura direttamente la densità ossea ma la desume dalla velocità di
ritorno dell’ultrasuono.
Tuttavia è stato dimostrato che questa metodica è in grado di predire il rischio di
frattura al collo del femore indipendentemente dallo stato della densità ossea
valutato con i metodi a raggi X, ha costi relativamente bassi ed è veloce da
eseguire”21.
2.1.2 ATTIVAZIONE NEUTRONICA: “consiste in una misurazione della
quantità totale di calcio dell’organismo previa esposizione del paziente a un fascio di
neutroni accelerati. Ciò comporta la trasformazione del calcio corporeo in 49Ca,
radioattivo per un certo periodo di tempo. La misura di tale radioattività consente di
raccogliere informazioni sulla quantità di calcio presente nelle ossa del soggetto
esaminato.
L’esposizione del paziente alle elevate radiazioni ionizzanti è un rischio
inaccettabile, inoltre i costi sono elevatissimi”22.
21
22
L. Lavagna; Valutazione del paziente a rischio di osteoporosi; Milano; Excerpta Medica;
http://www.gss.it/osteoporosi/osteoporosi.htm
17
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
2.1.3 SCINTIGRAFIA OSSEA: “Valutazione del turnover scheletrico eseguita
con impiego di sostanze radioattive che, una volta introdotte nell’organismo hanno
la caratteristica di venir fissate e metabolizzate a livello osseo, fornendo in questo
modo informazioni sul turnover osseo. La sostanza radioattiva è il 99Tc
metilendifosfonato somministrato via endovenosa al dosaggio di 15-20 mCi. Il tempo
di esecuzione dell’esame è di 24 ore, mentre la dose di radioattività assorbita è pari
a quella di uno studio radiologico dello scheletro in toto”23. Questo esame
diagnostico non è più di attualità, per quanto riguarda la diagnosi di osteoporosi, in
quanto la dose assorbita dal paziente è elevata ed i principi di radioprotezione ci
impongono delle regole restrittive per salvaguardare la sicurezza del paziente, inoltre
i tempi di durata dall’esame sono estremamente lunghi.
Questa metodica rimane utile in caso di diagnosi precoce di alcune forme morbose
quali il Morbo di Paget, le algodistrofie riflesse, l’osteomalacia, l’osteodistrofia, ecc..
Immagine di una scintigrafia
del bacino nella quale si può
notare una iperfissazione della
sostanza radioattiva a livello
dell’anca sinistra che, indica un
alterato metabolismo osseo.
WWW.OSTEOPOROSI_ch Esame radiologia4.htm
2.1.4 RISONANZA MAGNETICA: questa è una tecnica non invasiva la quale,
oltre a quantificare la massa ossea, fornisce informazioni sulle proprietà dell’osso.
“La RM ha la capacità unica di valutare entrambe le proprietà anatomiche e
fisiologiche della struttura ossea sia a un livello qualitativo che quantitativo. La RM
per le fratture da osteoporosi possiede una sensibilità uguale a quella della
scintigrafia ossea ma in aggiunta presenta una risoluzione spaziale superiore a
quella della QCT con la capacità di una visualizzazione nei piani assiali, coronali e
sagittali. La RM possiede pure una migliore accuratezza nella diagnosi rispetto la
scintigrafia e la QCT”24. (Vedi allegati 2)
23
F.Fantini; C. Venegoni; M. Gallazzi; A. Parafioriti; Guida illustrata di fisiopatologia e diagnosi; Milano; Utet
periodici scientifici; 1992; Pag 59-60
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore 1995; Pag147-148
18
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
2.2 CONFRONTO FRA TECNICA
TOMODENSITOMETRICA E MINERALOMETRICA
Dopo aver elencato varie metodiche, quasi tutte di alta tecnologia, atte a porre
diagnosi di osteoporosi è mia intenzione concentrarmi su di una, anch’essa di A.T.
Fare un breve confronto per capire quali differenze sussistono tra le due e quali
diversi risultati si possono ottenere dando in seguito un mio giudizio su quale delle
due tecniche è la più adatta e se entrambe sono meritevoli dell’appellativo di
apparecchiatura di alta tecnologia.
Il confronto verterà dunque sulla mineralometria ossea computerezziata e la QCT.
Innanzitutto il termine QCT (Quantitative Computed Tomography) sta ad indicare la
possibilità di ottenere informazioni quantitative sul contenuto minerale scheletrico.
Infatti, è l’unico metodo densitometrico, propriamente detto con cui è possibile
ottenere una valutazione reale della Densità Minerale Ossea espressa in mg/cm³.
Questo esame può essere eseguito tramite un comune tomografo associato ad un
software specifico e ad un fantoccio di riferimento (per la Siemens) o ad una struttura
a semiluna, contenente fosfato di potassio, posta al di sotto del paziente che serve per
ottenere una quantità assoluta, ad esempio la misura di una densità espressa in
grammi per unità di volume. Questa la si può ottenere raffrontando la scansione del
corpo in esame con la scansione del phantom.
struttura a semiluna
F.Fantini; C. Venegoni; M. Gallazzi; A. Parafioriti; Guida illustrata di fisiopatologia e diagnosi; Milano; Utet
periodici scientifici; 1992; Pag.57
Tomografia computerizzata quantitativa. Questo tipo di
mineralometria viene eseguito con un comune tomografo in
grado di confrontare la densità del corpo vertebrale
rispetto alla densità di un campione noto di fosfato di potassio (contenuto nella struttura a semiluna posta al
disotto del paziente).
19
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
“Attraverso il topogramma di riferimento si acquisiscono le immagini per ottenere,
di ciascuna vertebra, una sezione di 10mm di spessore, solitamente T12-L2 o L2-L4
in quanto i phantom utilizzati sono modellati a guisa di vertebra lombare umana.
In seguito si posiziona una regione di interesse (ROI) di forma ellittica e di circa 34cm² nella porzione anteriore del corpo vertebrale, facendo attenzione di evitare dal
computo la rima corticale ed il complesso venoso basi-vertebrale”25.
Le densità minerali ossee delle vertebre vengono calcolate e possono essere utilizzate
per la comparazione con i dati di riferimento standard (T-score, Z-score) i quali, sono
specifici per l’età ed il sesso.
I risultati della valutazione vengono calibrati con i valori misurati di acqua e ossa
nelle porzioni equivalenti del fantoccio. In questo modo, è possibile avere una
comparazione affidabile della densità ossea calcolata con i dati di riferimento ed
ottenere quindi i risultati dell’esame.
25
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore 1995; Pag60-61
20
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
2.3 VANTAGGI E SVANTAGGI FRA TECNICA
TOMODENSITOMETRICA E TECNICA
MINERALOMETRICA
Tramite questo capitolo vorrei mettere in evidenza le differenze che vi sono tra le due
tecniche a confronto, per far questo vorrei enunciare i vantaggi e gli svantaggi che le
due metodiche di diagnosi posseggono suddividendole in sottocapitoli comprendenti
la radioprotezione, i siti specifici misurati dalle due tecniche, il confort nei riguardi
del paziente ed i costi relativi agli esami.
2.3.1 LA RADIOPROTEZIONE: in questo sottocapitolo vorrei trattare la
radioprotezione che bisogna applicare alle due tecniche di diagnosi. Enuncerò anche
quali sono le dosi di irradiazione che si ricevono a dipendenza di quale dei due esami
si decide di intraprendere. Spiegherò anche per quale motivo non si necessita di
schermature alla sala mineralometrica e per quale motivo il Tecnico di Radiologia
Medica può restare all’interno della sala senza nessun bisogno di precauzioni, quali il
grembiulino piombato o una separazione fisica fra lui ed il mineralometro.
La stretta collimazione del fascio radiogeno, applicata con la QCT, restringe l’area di
esposizione ad una piccola sezione di tessuto, di 10 cm di spessore in funzione delle
slices fatte a livello della colonna lombare.
Per quanto concerne la dose al paziente, poiché per la protezione e controllo delle
radiazioni ci si occupa del danno biologico e del rischio per le persone, si utilizza la
dose equivalente che valuta il rischio biologico su una scala comune a tutti i tipi di
radiazione ionizzante. “Essa è definita come prodotto della dose assorbita per una
costante chiamata fattore di qualità che dipende dal tipo e l’intensità della radiazione,
dal tipo di tessuto, il danno biologico e il tempo di esposizione”26.
L’unità di misura è il Sievert (Sv): una dose equivalente di 1 Sv è prodotta da una
dose assorbita di 1 Gray (Gy) di radiazione in un'unica esposizione.
Si è potuto accertare che una dose di 1 Gy assorbita in seguito a più esposizioni,
procura un danno minore piuttosto che una dose di 1 Gy assorbita in un’unica
esposizione.
Il frazionamento della dose (o frequenza d’irradiazione) stabilisce il numero di
esposizioni in rapporto alla dose assorbita.
Gli organi altamente radiosensibili quali le gonadi, la tiroide ed il cristallino, nella
QCT, non sono colpiti dal fascio fotonico per via della collimazione e della zona da
esplorare, quindi sono preservati da eventuali danni.
26
dispense di radiobiologia II°TRM, relative all’efficacia biologica relativa.
21
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
Il solo organo critico esposto alle radiazioni è il midollo ematopoietico di cui, il 33%
è presente a livello lombare: di questo solo il 10%27 viene esposto durante l’esame
QCT in quanto l’analisi non è fatta sull’intera vertebra ma su segmenti di tre vertebre.
Per indurre un effetto deterministico a questo organo si necessita di una singola dose
di 0.5 Sv su corpo intero che, comunque, è nettamente superiore a quella data da un
esame mineralometrico e QCT su una sezione determinata del corpo.
Pur avendo questa stretta collimazione, per la QCT la dose alla quale viene esposto il
paziente è più alta di quanto avviene nelle altre metodiche mineralometriche.
Infatti, se per l’esame DEXA della colonna lombare la dose è tra i 0,05-0,1 mSv28,
per lo stesso esame QCT la dose sale a 1 mSV, il quale rappresenta il limite di dose
effettiva per persone non esposte professionalmente all’anno su corpo intero.
Parlando nei termini di protezione del paziente la dose in QCT è comunque bassa in
quanto è pari ad un mese di esposizione al fondo naturale terrestre ed inferiore ad una
radiografia del torace ma, nettamente superiore alla dose data da un esame con
tecnica DEXA. Dunque per essere il più possibile radioprotettivi e salvaguardare
l’incolumità del paziente sarebbe meglio effettuare l’esame per diagnosticare
l’osteoporosi mediante quest’ultima tecnica, la quale rappresenta la metodica con
minori rischi nei confronti del paziente.
Un altro aspetto che riguarda la radioprotezione e che può essere vissuto anche nei
termini di fornire maggiore sicurezza al paziente lo ritrovo affermando che tramite
l’apparecchiatura DEXA si ha una irradiazione ed una dose (Kv; mA) talmente bassa
che risulta non essere indispensabile mettere barriere tra tecnico e paziente e
schermature tra sala mineralometrica e l’esterno. Tutto questo è stato deciso ed
omologato dall’Istituto sulla Radioprotezione Svizzera che, dopo aver compiuto
misurazioni della dose emessa dal mineralometro e calcolato il rischio di irradiazione
del personale sia all’interno che all’esterno della sala, tenendo conto della dose
ammissibile all’anno per il personale professionalmente esposto, è giunto alla
conclusione di affermare che non si necessita di qualsiasi tipo di schermature e che il
Tecnico di Radiologia Medica può lavorare tranquillamente a fianco del
mineralometro senza correre particolari rischi per la sua salute.
Tutto questo è impensabile riportarlo all’esame QCT in quanto la dose in termini di
Kv e mA è nettamente maggiore e anche il rischio di non porre schermature alla sala,
salvaguardando il personale professionalmente esposto e non dalle radiazioni, è
improponibile.
In base a queste considerazioni è impensabile anche che la sala dove è posta la Tc
non sia schermata e che il TRM, al momento di svolgere l’esame, stia all’interno
della sala accanto al paziente come succede in un esame mineralometrico.
27
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore 1995; Pag 64
28
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore 1995; Pag 64
22
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
Considerando gli aspetti radioprotettivi posso giungere alla conclusione ed affermare
che l’apparecchiatura DEXA è nettamente più performante rispetto alla QCT.
Dunque è consigliabile, nell’ambito della salvaguardia del paziente, eleggere come
esame gold standard nella diagnosi e nel follow-up dell’osteoporosi la mineralometria
rispetto la QCT.
2.3.2 SITI MISURATI DALLE DUE TECNICHE: La QCT fornisce una
misura selettiva del solo compartimento spongioso mentre la DEXA fornisce
una misura integrale del contenuto minerale vertebrale, di cui il 7%29 è
costituito da osso corticale ed il restante dallo spongioso. Quest’ultimo
rappresenta il sito scheletrico metabolicamente più attivo, con un turnover
osseo 830 volte più veloce dell’osso corticale.
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore 1995; Pag 90
Il limite principale per la QCT è costituito dalla sottostima del contenuto minerale
determinato dalla presenza del tessuto adiposo intraspongioso, che aumenta con l’età
e con l’osteoporosi.
Al contrario il limite della DEXA, comune a tutti i metodi planari, è rappresentato
dalla misura, come massa ossea, di tutte le formazioni ad elevato contenuto calcico
29
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore 1995
30
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore 1995
23
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
(calcificazioni aortiche, fenomeni osteo-artrosici del rachide…) che si proiettano al
davanti e al di dietro del corpo vertebrale determinando un’erronea sovrastima del
contenuto minerale osseo.
Di conseguenza, mentre l’artefatto della DEXA produce un avvicinamento tra i valori
di densità minerale ossea di soggetti sani e osteoporotici, con relativa
compromissione della capacità discriminante della metodica, con la QCT l’artefatto
da grasso, amplificando le differenze di BMD tra soggetti sani e patologici porta ad
avere un effetto positivo sul suo potere discriminante.
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore 1995; Pag 91
La QCT rimane un ottimo strumento per la diagnosi di osteoporosi, infatti possiede
una notevole sensibilità e specificità nel differenziare i soggetti normali da quelli
patologici ma, avendo un potere di precisione pari al 2-3%31, non è altrettanto utile
per quanto riguarda il monitoraggio nel tempo dei soggetti osteoporotici, che è ciò
che maggiormente interessa nella pratica clinica.
In conclusione, i due metodi sono scarsamente correlabili tanto che, i risultati
dell’uno non possono essere predittivi dei risultati ottenuti con l’altra metodica. Di
conseguenza, il Follow-Up deve essere effettuato sempre con la stessa metodica.
31
M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica per immagini; Napoli; Gnocchi
Editore; 1995
24
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
2.3.3 CONFORT PER IL PAZIENTE: nel corso di questo sottocapitolo vorrei
elencare e parlare dei confort relativi al paziente e quindi, quali sono i compiti del
paziente nel corso dell’esame e quali sono quelli del TRM rivolti al paziente. Tutti
questi gesti, hanno come scopo quello di ottimizzare l’esame diagnostico tenendo in
considerazione le esigenze del paziente rispettivamente del Tecnico di Radiologia
Medica.
Per ambedue gli esami è necessaria la posizione supina del paziente su di un tavolino,
è dunque compito del TRM porre il paziente il più comodo possibile tenendo conto
delle esigenze dell’esame.
Per la QCT e per la mineralometria, nell’esame della colonna lombare, è strettamente
indispensabile porre il paziente in asse rispetto il resto del corpo per ottenere un
corretto posizionamento dei metameri vertebrali. Per fare questo è opportuno disporre
dei cuscini al di sotto delle ginocchia del paziente in modo da far appoggiare sul
piano di scansione le vertebre lombari diminuendo la lordosi fisiologica e mettendo il
paziente il più comodo possibile per evitare ogni più piccolo movimento che potrebbe
verificarsi nel corso dell’esame rendendolo inutilizzabile allo scopo.
Nell’esame mineralometrico per la colonna lombare le ginocchia saranno flesse di
90°, come pure sarà l’angolo fra bacino e porzione prossimale del femore. In questa
posizione le vertebre poggeranno correttamente sul piano di scansione garantendo un
ottimo allineamento della colonna lombare.
Anche nell’esame QCT è indispensabile porre un cuscino al di sotto delle ginocchia
non necessitando però, al contrario dell’esame mineralometrico, un angolo così
accentuato tra bacino e femore.
In entrambi gli esami verrà chiesto al paziente di trattenere il respiro per evitare gli
artefatti da movimento che creerebbero una normale inspirazione ed espirazione.
Nell’esame mineralometrico il respiro dovrà essere trattenuto un po’ più a lungo
rispetto a quello QCT dove sarà suddiviso in pacchetti di pochi secondi l’uno.
Per le altre scansioni in mineralometria, anca e articolazione del polso, non sarà
necessario trattenere il respiro ma, al contrario è richiesta l’immobilità del paziente.
Parlando di confort del paziente non posso tralasciare due aspetti importanti che ho
potuto notare nel corso del mio stage in TAC ed in mineralometria. Questi due aspetti
sono la claustrofobia e l’assenza del Tecnico di Radiologia Medica nella sala, nel
corso dell’esame alla QCT. Entrambi gli aspetti non li ritrovo alla mineralometria.
La claustrofobia: “I latini chiamavano claustrum un luogo chiuso; dall'unione
di questa parola con la consueta parola greca phobia, cioè paura, nasce la
parola italiana "claustrofobia" II claustrofobico è un soggetto affetto dalla
fobia ossessiva dei luoghi chiusi”32.
Un paziente che si deve sottoporre ad esame QCT, come pure uno che deve sottoporsi
a qualsiasi altro esame TAC, vedendo il tipo di apparecchiatura ed una sala
totalmente chiusa senza nessuno all’interno nel corso dell’esame è possibile che
32
http://digilander.libero.it/psychoplanet/fobie/claustrofobia.htm
25
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
venga preso da attacchi di panico e quindi che soffra di claustrofobia,
compromettendo o rendendo quantomeno difficile l’esecuzione dell’esame.
Questa paura del chiuso, da parte del paziente, non la ritrovo in mineralometria dove
l’apparecchiatura non impressiona fortemente l’utente. Inoltre per rendere il più
possibile a proprio agio il paziente, durante l’esecuzione dell’esame, il Tecnico di
Radiologia Medica rimane al suo fianco parlandogli e spiegandogli ogni singola
tappa dell’esame, rendendolo sicuramente più tranquillo e rilassato.
Tutti questi aspetti rendono l’esame mineralometrico nettamente più qualitativo e
confortevole rispetto a quello con tecnica QCT.
2.3.4 ELABORAZIONE DELLE IMMAGINI: finiti entrambi gli esami è
compito del TRM elaborare le immagini per ottenere i valori densitometrici della
struttura ossea.
In mineralometria questo processo è abbondantemente facilitato dal fatto che il
software fornisce e posiziona automaticamente le regioni di interesse lasciando al
Tecnico di Radiologia Medica solo il compito di controllare ed eventualmente
modificare il lavoro eseguito dal computer.
Una volta effettuato questo controllo è solo necessario confermare l’accettazione
delle Regioni di Interesse (ROI) per avere i valori definitivi di T-score e Z-score che
evidenziano una condizione patologica o non patologica.
La post-elaborazione delle immagini in QCT non è così semplice, infatti necessita
una buona esperienza del TRM ed un interessamento alla continua ottimizzazione
relativo all’applicazione dei software.
Di conseguenza, per prima cosa è utile avere delle buone nozioni di anatomia assiale
per poter posizionare le ROI al punto giusto all’interno della vertebra, ed in seconda
istanza è necessario conoscere a fondo i software applicativi che ti permettono di
ottenere il risultato voluto.
2.3.5 COSTI DELL’ESAME: I costi variano a seconda se il paziente possiede
una cassa malati e, sono direttamente proporzionali al costo dato dall’apparecchiatura
e necessari al suo ammortamento.
Un mineralometro nuovo costa all’incirca 200'000- 250’000 Franchi ed un esame
standard viene a costare in media sui 150-200 Franchi.
Facendo un semplice calcolo si può giungere alla conclusione che per ammortizzare
il costo delle apparecchiature mineralometriche bastano, escludendo la percentuale
del medico, più o meno 1000-1500 esami.
Pensando alla QCT, pur non possedendo il costo del singolo esame si può intuire che
questi cambino in modo sostanziale, in quanto il prezzo della CT supera il milione di
Franchi ed in seguito se ne devono aggiungere altri 30'000 per il software osteo, che
26
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
non è compreso nel pacchetto di programmi forniti dal produttore, necessario a porre
diagnosi di osteoporosi tramite il calcolo della densità.
È intuibile che dovendo ammortizzare il costo delle apparecchiature, del software e
del medico radiologo l’esame inciderà differentemente sul portamonete di chi dovrà
pagare.
27
Lorenzo Polli
3.
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
PRESENTAZIONE DEL QUESTIONARIO AL
PAZIENTE
SI
1. Sa a cosa serve la mineralomeria?
2. Prima di consultare un medico era già a
conoscenza di questa tecnica?
3. Sa in cosa consiste e come si svolge l’esame?
4. Sa su quali principi si basa l’esame? Se si,
quali?
Tot.
Paz.
NO
% SI
% NO
70
41
111
63%
37%
59
52
111
53%
47%
47
64
111
42%
58%
18
93
111
16%
84%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1. Sa a cosa serve la
mineralomeria?
2. Prima di consultare un
medico era già a conoscenza
di questa tecnica?
3. Sa in cosa consiste e come
si svolge l’esame?
4. Sa su quali principi si basa
l’esame? Se si, quali?
SI
70
59
47
18
NO
41
52
64
93
28
Lorenzo Polli
III°TRM
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
Per il mio lavoro di Diploma ho deciso di creare un questionario rivolto al paziente
che mi consentisse di dimostrare il livello di conoscenza della mineralometria proprio
a livello dei pazienti e come questi vengono informati dal proprio medico curante.
Per fare tutto ciò ho voluto porre quattro domande semplici e chiare, conscio del fatto
che a rispondere ad esse sono prevalentemente delle persone di una certa età, che mi
permettessero di arrivare al mio scopo senza creare troppi disagi a chi le compilava.
È importante ricordare che queste domande sono state compilate prima che il
paziente avesse fatto l’esame altrimenti esso non avrebbe più avuto un grande valore
statistico.
Dal grafico e quindi, dai risultati percentuali, si può notare che alla prima domanda:
sa a cosa serve la mineralometria? Il 63% dei pazienti ha risposto positivamente
facendo pensare che sono stati informati dal medico o in seconda ipotesi che si sono
informati sulla metodica di diagnosi individualmente.
La differenza si assottiglia già alla seconda domanda che, in parte fornisce una
risposta al primo quesito. Si può notare che il 53% dei pazienti erano già a
conoscenza di questa metodica prima di consultare un medico mentre il restante 47%
ne sono venuti a conoscenza solo grazie alle informazioni dategli dal medico.
Alla terza domanda le cose cambiano, il 58% dei pazienti afferma di non conoscere
come viene eseguito l’esame. Questa affermazione è contraria a quanto scaturito nei
due risultati precedenti e fa pensare a due ipotesi:
1. il medico ha spiegato superficialmente le modalità di esecuzione dell’esame o
il paziente ha recepito solo alcune informazioni.
2. le risposte alle domande precedenti non sono del tutto veritiere.
Alla quarta domanda, sa su quali principi si basa l’esame, il divario tra percentuale di
risposte positive e di risposte negative si amplifica in favore di quelle negative
evidenziando la probabilità che il paziente non abbia risposto con sincerità alle prime
due domande o che si sia accontentato di aver sentito come si chiama l’esame a cui si
doveva sottoporre.
Questa statistica è stata utile per capire in che modo il paziente è informato
sull’esame a cui deve sottoporsi ed è riportabile a qualsiasi altro esame diagnostico.
La disinformazione che ne è scaturita dai risultati può essere imputabile alle poco
esaustive spiegazioni che il medico curante fornisce al proprio paziente, alle difficoltà
di farsi capire nei confronti del diretto interessato oppure, il diretto interessato
recepisce solo poche informazioni dategli dal medico. Quest’ultima probabilità è la
più plausibile considerando il fatto che i pazienti che si sottopongono a questo esame
spesso e volentieri non sono più giovanissimi e si accontentano di sapere come si
chiama l’esame.
29
Lorenzo Polli
III°TRM
4.
Lavoro di Diploma: La ladra silenziosa
ESECUZIONE DELL’ESAME
MINERALOMETRICO
Per qualsiasi tipo di esame medico è mia credenza che il rapporto instaurato con il
paziente al momento della presa a carico è fondamentale in varie situazioni lavorative
che si verranno a creare nel corso di un qualsiasi esame ma, in special modo nel corso
di uno in cui si utilizzano radiazioni ionizzanti. Questo argomento potrebbe
spaventare o preoccupare molte persone che non conoscono a sufficienza la
radioprotezione ed i rischi. Per questo è buona cosa che, il Tecnico di Radiologia
Medica, unica persona unitamente al radiologo in grado di spiegare
coscienziosamente i problemi relativi alle radiazioni ionizzanti, sfoderi il suo
bagaglio personale a favore del paziente.
Dunque, al momento dell’accoglienza si dovrebbe iniziare ad avere un dialogo aperto
e disposto a spiegazioni riguardanti le apparecchiature che si useranno e quindi
assicurando il paziente sulle radiazioni, la malattia che si cercherà di diagnosticare,
ecc. permettendo a quest’ultimo di essere meno spaventato e più collaborante con il
TRM poiché esso avrà guadagnato la fiducia della persona “malata” o presunta tale.
Dopo aver dato le dovute spiegazioni, il paziente deve liberarsi di tutti gli indumenti
aventi parti metalliche ed indossare il camice dell’ospedale.
Una volta svestito si dovrà misurare l’altezza ed il peso. Molto importante è chiedere
al paziente l’età della menopausa e la razza (caucasica, ispanica, nera, asiatica, altro),
in quanto i valori soglia di diagnosi dell’osteoporosi variano da etnia ad etnia per la
differente costituzione fisica e modalità di accrescimento osseo nella giovane età.
Questi dati verranno immessi ed utilizzati dal computer per calcolare il T- ed il Zscore e successivamente per il follow-up della patologia.
Oltre a questi dati, il TRM aiuta il paziente a riempire il questionario riportato di
seguito. Questo serve al medico, tramite domande specifiche, per rapportare il rischio
di osteoporosi con quello da caduta.
Dal questionario si possono notare la specificità delle domande per valutare il rischio
di cadute, queste sono:
• È caduta negli ultimi 12 mesi?
• Può alzarsi dalla sedia senza l’aiuto delle membra superiori?
• Ha problemi di vista non correggibili con lenti?
Anche se uno di questi tre quesiti avesse un riscontro positivo, il medico è costretto
ad attuare dei provvedimenti che salvaguardino il paziente da eventuali cadute e
relative fratture, quali:
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•
•
•
•
III°TRM
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Scarpe anti-sdruciolo
Protezione per le anche
Supporto per camminare quale il bastone,…
Potenziamento, in casa, delle ringhiere per appoggiarsi
Inoltre il questionario va vissuto come una generale anamnesi e per essere cosciente
di ulteriori patologie e allergie a farmaci che complicherebbero il trattamento
dell’osteoporosi.
Una volta completato si inizia l’esame vero e proprio che comprende la scansione di
quattro parti corporee.
Solitamente si parte con la colonna lombare postero-anteriore facendo sdraiare il
paziente al centro del lettino e posizionando sotto le ginocchia, flesse di 90°, un
cuscino di forma quadrata. Questo supporto serve principalmente per evitare che la
colonna non sia in asse con il resto del corpo, per farla poggiare uniformemente sul
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lettino e, secondariamente per far stare il paziente il più comodo possibile evitando
ogni minimo movimento indesiderato.
Una volta posizionata si passa alla centratura mediante laser. Esso deve essere posto,
longitudinalmente 2-4 cm sotto la cresta iliaca, ed orizzontalmente al centro della
colonna. È importante che il TRM palpi la zona di centratura e percepisca di essersi
centrato correttamente in modo da rappresentare sullo scanogramma le prime quattro
vertebre lombari.
Successivamente si imposta sul computer il tipo di scansione. Questa durerà in media
1 minuto e 30 secondi.
(Il risultato ottenuto lo si può apprezzare negli allegati 3)
La seconda zona da irradiare è l’anca, solitamente si prende in esame quella meno
usata salvo in caso di frattura antecedente in modo da misurare l’effettivo contenuto
minerale osseo.
Si applica a livello del piede e dell’articolazione tibio-tarsica un supporto in plastica
che serve a mantenere sullo stesso asse l’intero arto, per evitare possibili micro o
macro movimenti che indurrebbero a ripetere l’esame ed inoltre, per mantenere la
postura in modo corretto raggiungendo lo scopo di avere un’ottima visualizzazione
del collo femorale.
Tramite il laser si allinea la gamba e si centra poco al di sotto della sinfisi pubica.
La scansione dura all’incirca 1 minuto.
(Il risultato ottenuto lo si può apprezzare negli allegati 4)
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La scansione della colonna in posizione laterale, anche chiamata Imaging IVA, ha
come scopo principale la visualizzazione di eventuali schiacciamenti e la
visualizzazione di deformazioni della colonna che è un indice importante per
eventuali fratture.
Questo scanogramma deve comprendere le ultime otto vertebre toraciche e tutte
cinque le lombari.
Alcuni apparecchi di mineralometria dispongono di un braccio rotante di modo che il
paziente non debba girarsi di lato facendola restare in una posizione più stabile e
comoda. L’ospedale di Mendrisio non dispone di tale opzione e quindi la persona
indagata dovrà voltarsi in decubito laterale facendosi aiutare dal TRM che, disporrà
anche i tre supporti appositi. Questi cuscini, posti sotto la testa, in mezzo alle
ginocchia e alle caviglie, hanno come funzione di stabilizzare la paziente.
Al momento dell’acquisizione dello scanogramma si richiederà al paziente di
prendere un bel respiro e di tenerlo per 10-15 secondi.
(Il risultato ottenuto lo si può apprezzare negli allegati 5)
L’ultima scansione riguarda l’avambraccio il quale deve essere misurato, dal gomito
al processo stiloideo dell’ulna. Questa misura serve al medico per fare delle analisi.
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Si fa sedere il paziente su di una sedia di fianco al lettino di scansione su cui
appoggerà il gomito flesso di 90°.
Il laser deve essere centrato a metà dell’avambraccio in modo da rappresentare la
parte prossimale del carpo.
La scansione dura 1 minuto.
(Il risultato ottenuto lo si può apprezzare negli allegati 6)
Una volta terminate tutte le scansioni, il paziente si riveste e viene congedato dal
TRM con le informazioni necessarie relative alla durata dell’ottenimento del referto
ed in caso di interessamento del paziente vengono distribuite delle brochure
riguardanti l’osteoporosi e gli alimenti utili ad un apporto sostanziale di Calcio.
In seguito il Tecnico di Radiologia Medica elabora, posizionando le ROI (regioni di
interesse) e regolando il contrasto, le immagini rappresentate su monitor ottenendo i
valori del contenuto minerale osseo.
I dati risultanti dalle varie elaborazioni e calcoli vengono riportati su supporti cartacei
i quali verranno consegnati, una volta a settimana, al medico refertatore e registrati su
supporti informatici che ne garantiscono una lunga sopravvivenza.
(Il risultato ottenuto lo si può apprezzare negli allegati 7)
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5. CONCLUSIONI
Tramite questo capitolo conclusivo vorrei giungere ad enunciare per quale motivo la
mineralometria è considerata, al pari della QCT, come esame di Alta Tecnologia ed
in seguito dare una mia opinione scaturita dai confronti evidenziati nei capitoli e
sottocapitoli precedenti.
La mineralometria è considerata Alta Tecnologia in quanto, il Consiglio di Stato ha
elaborato una legge (vedi allegati) che definisce quali apparecchi diagnostici o
terapeutici sono da considerarsi come tali in base a dei semplici motivi quali:
• Costose nell’acquisto, nella manutenzione e nell’esercizio.
• Non fanno parte della dotazione ordinaria di una struttura.
• Necessitano di personale particolarmente addestrato per il loro funzionamento.
Se mi soffermo, come Tecnico di Radiologia Medica, a pensare sulle motivazioni a
cui hanno fatto riferimento queste persone per giungere ad elaborare questo decreto
posso esprimere un mio giudizio nettamente sfavorevole in quanto due dei tre
elementi sopraccitati non hanno nessuna base che consideri il TRM, la sua funzione e
le sue capacità. Inoltre, quanto più importante, non vi è nessun elemento che fa
riferimento alla radioprotezione nei confronti del paziente e alle dosi emesse dalle
varie apparecchiature per differenziare quali sono le apparecchiature di Alta
Tecnologia da quelle cosiddette Convenzionali.
Infatti dai confronti effettuati nelle pagine precedenti, a livello di radioprotezione, tra
le due apparecchiature ci sono differenze sostanziali, sia per quanto riguarda la dose
emessa, 1mSv per la QCT rispettivamente 0,05-0,1mSV per la mineralometria, sia
per quanto riguarda le schermature necessarie per la sala e le protezioni da attuare nei
confronti del paziente e del personale professionalmente esposto alle radiazioni.
Infatti tramite tecnica mineralometrica non è necessaria nessuna protezione e
schermatura al contrario della tecnica QCT.
Come detto, anche nei termini di radioprotezione, a mio avviso, dovrebbe esserci un
paragrafo della legge che distingua le due metodiche in modo da avere una
suddivisione coerente tra le varie apparecchiature di diagnosi e non una suddivisione
che faciliti il lavoro dei politici nelle decisioni sull’acquisto, da parte degli Ospedali
secondari qual’è Mendrisio, di apparecchiature realmente di alta tecnologia, quali la
RMN e la Tc.., che questa legge può impedire o rendere quantomeno molto
difficoltoso.
Tramite questa legge è considerata la mineralometria al pari della QCT anche se vi
sono delle differenze tangibili per quanto riguarda le competenze del Tecnico di
Radiologia Medica e le sue responsabilità nei confronti degli utenti.
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Nel confronto riguardante l’elaborazione dell’immagine è risultato evidente che i
compiti del Professionista di Radiologia sono molto maggiori alla QCT sia per
quanto riguarda la conoscenza delle apparecchiature e dei vari software sia nella
conoscenza dell’anatomia.
Questo lo posso affermare in base all’esperienza professionale che mi ha portato a
svolgere uno stage di due settimane alla mineralometria alla fine delle quali ero già in
grado di portare a termine singolarmente l’esame e di elaborare correttamente le
immagini per giungere allo scopo prefissato. Al contrario è da quattro mesi che
lavoro alla Tac e non sono ancora riuscito ad acquisire del tutto la mole di
informazioni relative a questo reale apparecchio di Alta Tecnologia, sia per quanto
riguarda il completamento di alcuni esami ed in special modo per quanto riguarda
l’elaborazione alla consolle, tramite software specifici, delle immagini ottenute.
Dunque, le competenze del Tecnico di radiologia, alla QCT, devono essere molto
maggiori per garantire sia la massima sicurezza al paziente, nell’impostazione della
dose, nel posizionamento corretto del paziente e nella salvaguardia dello stesso,
modificando i vari parametri a seconda del comportamento e dello stato generale del
paziente. In più le maggiori competenze del Tecnico vanno rapportate anche al
momento dell’elaborazione dei risultati ottenuti tramite la modificazione delle
Regioni di Interesse su tre piani di visualizzazione: assiale, sagittale e coronale. E
sulla modificazione dei parametri riguardanti il contrasto, quali: l’ampiezza ed il
centro della finestra.
Anche se questo punto lo ritroviamo nel decreto legislativo sotto la voce,
• Necessitano di personale particolarmente addestrato per il loro impiego.
la sostanza non cambia in quanto la mineralometria è considerata Alta Tecnologia
non per questo motivo ma per il fatto che essa NON FA PARTE DELLA
DOTAZIONE ORDINARIA DI UNA STRUTTURA.
Su queste considerazioni mi sento sicuro nell’affermare che chi ha fatto questa legge
l’ha fatta senza una base cognitiva del lavoro che svolge un Tecnico di Radiologia
Medica ne tanto meno su una base radioprotettiva atta a salvaguardare sia il
PAZIENTE che il PERSONALE PROFESSIONALMENTE ESPOSTO ALLE
RADIAZIONI ma più su una base politica atta all’agevolazione nella presa di
decisioni che potrebbero portare a ulteriori spese nell’acquisto di apparecchiature
sofisticate.
Queste considerazioni legislative sminuiscono il lavoro eseguito da quei Tecnici di
Radiologia Medica che, con tanto impegno, hanno intrapreso una scuola postdiploma per diventare specialisti nelle Alte Tecnologie.
Con questa affermazione non voglio insinuare nulla nei confronti dei Tecnici di
Radiologia Medica che si sono fermati, per vari motivi, dopo il Diploma di
Radiologia ma, voglio evidenziare il fatto che per saper lavorare ai massimi livelli sia
con la Tc, che con la RMN e altro, bisogna impegnarsi nel frequentare ulteriori corsi.
Questo non è assolutamente necessario con la mineralometria nella quale, basta avere
una conoscenza generale dell’apparecchiatura ed il tutto si risolve semplicemente con
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il posizionamento del paziente e il rispetto delle regole fondamentali quali
l’immobilità ed il respiro.
È mia opinione rivedere la legge e porre la mineralometria al suo posto, ovvero:
TRA LE APPARECCHIATURE CONVENZIONALI!
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6. CONCLUSIONI PERSONALI
In questo capitolo riservato alle conclusioni personali è mia intenzione esporre quali
siano stati i miglioramenti, sia in ambito lavorativo che in quello della crescita
mentale, sviluppati nel corso del Lavoro di Diploma.
Per quanto concerne la crescita in ambito lavorativo, grazie a questo lavoro, ho potuto
capire e in taluni casi rafforzare i miei pensieri a riguardo di argomenti specifici
quali:
• L’importanza della radioprotezione nei confronti del paziente e anche del
Tecnico di Radiologia Medica, ovvero conoscere i fattori che possono portare
ad un miglioramento radioprotettivo in funzione sia della salvaguardia del
paziente che dell’ottenimento di un buon esame.
• Ho potuto constatare quali conoscenze specifiche deve attuare un TRM
nell’ambito del contesto di lavoro a cui si deve confrontare (mineralometria Vs
tomodensitometria).
• Ho rafforzato l’idea che il TRM è una figura molto importante nell’ambito
della spiegazione dell’esame in funzione dell’ottenimento di un buon risultato,
in quanto il Medico molte volte può essere un po’ superficiale in questo
contesto.
Per quanto riguarda la crescita mentale è caratterizzata dal fatto che si è sviluppata
durante il corso naturale del Lavoro di Diploma tramite l’esposizione e la riflessione
dei miei pensieri sviluppati grazie al confronto tra le idee che avevo già prima di
iniziare il lavoro e quelle che mi sono fatto tramite la bibliografia elencata nel
capitolo 8.
Posso dunque affermare che questo Lavoro di Diploma è risultato positivo per la
crescita professionale ed una soddisfazione personale nello sviluppo di un testo che
ha richiesto mesi di sacrifici.
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7. RINGRAZIAMENTI
Un grande ringraziamento va a tutti coloro che mi hanno aiutato a sviluppare e
correggere questo Lavoro di Diploma ed in particolar modo:
• Al Dottor Franscella che mi ha messo a disposizione della documentazione e
che ha corretto la parte riguardante la patologia dell’osteoporosi.
• A Gabrio Cadei il quale, con la sua esperienza, mi ha aiutato con consigli
molto utili.
• Allo Studio Medico Bernasconi e Massera che mi hanno messo a disposizione
vari testi.
• Alla ditta HOLOGIC che ha messo a mia disposizione alcuni documenti
riguardanti il mineralometro.
• Al mio compagno di scuola Francesco Mascaro.
Il più grande ringraziamento va al docente accompagnatore, Paolo Barro, che mi
ha seguito ed aiutato per tutto il corso del Lavoro di Diploma.
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8. BIBLIOGRAFIA
• L. Lavagna; Valutazione del paziente a rischio di osteoporosi; Milano;
Excerpta Medica
• Definizione OMS 2001
• J.P. Monnier; Radiodiagnostic
• T.R. Harrison; Principes de Médecine Interne; Parigi ; Mèdecine-Sciences
Flammarion; 1988
• F.Fantini; C. Venegoni; M. Gallazzi; A. Parafioriti; Guida illustrata di
fisiopatologia e diagnosi; Milan; Utet periodici scientifici; 1992
• Linee guida osteoporosi primaria; Regione dell’Umbria, Direzione Regionale
Sanità e Servizi Sociali; Maggio 2001
• M.Cammisa; G.M.Giannatempo; G.Guglielmini; L’osteoporosi –diagnostica
per immagini; Napoli; GnocchiEditore; 1995
• http://digilander.libero.it/psychoplanet/fobie/claustrofobia.htm
• http://www.gss.it/osteoporosi/osteoporosi.htm
• http://www.see.it/infomed/infomed2.html
• dispense di radiobiologia II°TRM, relative all’efficacia biologica relativa
• http://www.dica33.it/argomenti/ortopedia/osteoporosi/osteo4.asp
• Enciclopedia Pratica di Medicina; G.Dubourg, p.Oicel;
• AKOS- Enciclopedia Pratica di Medicina; EMC
• Osteoporosi. It
• Osteoporosi.ch
• www.hologic.com
• http://www.gambacorta.net/mds-giovanile-senile.htm
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ALLEGATO 1
Braccio
del
mineralo
metro
Mineralometro dell’Ospedale Beata Vergine di Mendrisio.
Sistema di detettori del fascio radiogeno posto sul braccio del mineralometro.
ALLEGATI 2
Immagine RMN di
osteoporosi.
Vertebre diafane e
deformate.
http://www.gambacorta.net/mds-giovanile-senile.htm
ALLEGATI 3
ALLEGATI 4
ALLEGATI 5
ALLEGATI 6
ALLEGATI 7
ALLEGATI 8
Nell’allegato numero 8 è mia intenzione proporre degli esercizi che hanno come
scopo di evitare l’insorgenza di cifosi dorsale che è una prerogativa dell’osteoporosi
post-menopausale con conseguente rarefazione del tessuto osseo trabecolare.
Il concetto alla base della proposta rieducativa è di creare una stimolazione
meccanica dinamica sufficiente sull'osso per avere effetto osteoblastico.
Inoltre, gli esercizi specifici proposti hanno la funzione di stimolare in particolare la
muscolatura che agisce sul rachide dorso-lombare e sull'anca per cercare di ridurre
l'incidenza di fratture dei corpi vertebrali e del collo del femore.
ESERCIZIO 1
Il primo esercizio proposto è un movimento che comporta stiramento dei muscoli
pettorali ed intercostali.
Il paziente, seduto, con braccia flesse e mani appoggiate al petto, allontana gli arti
superiori dal tronco effettuando contemporaneamente una profonda inspirazione.
La successiva espirazione accompagnerà il movimento di ritorno alla posizione
iniziale.
ESERCIZIO 2
Si tratta di effettuare esercizi di rieducazione posturale, e quindi di correzione di
atteggiamenti anormali.
In particolare si cercherà di contrastare la tendenza a sviluppare cifosi dorsale con
esercizi di estensione della colonna cervicale e dorsale e di raddrizzamento delle
spalle.
Per l'esecuzione di questi esercizi può essere utile compiere il movimento
guardandosi allo specchio.
ESERCIZIO 3
È un esercizio isometrico per il potenziamento della muscolatura addominale.
Il paziente in posizione supina, ed anche a ginocchia flesse, solleva il capo dal
materassino e mantiene questa posizione per qualche secondo.
Ripetere un decina di volte.
ESERCIZIO 4
È un esercizio isometrico della muscolatura flessoria della colonna lombare (gli
addominali).
Il paziente in posizione supina, a braccia estese ed a ginocchia flesse, deve far aderire
il dorso al materassino ("appiattire" la lordosi lombare), e mantenere la posizione per
qualche secondo.
Ripetere una decina di volte.