I - 5-0620
TUM
ORI DEL R
JM
La
ENE
HERVÉ
TC è l’esame di scelta per la diagnosi e la stadiazione preterapeutica dei tumori renali.
~ 2000 Editions Scientifiques et Médicales Eisevier SAS. Tutti i diritti riservati.
INT.ONE
CLASSIFICA ATOLOGICA
E
I tumori del rene
varie situazioni
dalla cisti benigna alla
istologiche,
neoplasia estremamente aggressiva. Rappresentano, con 5.000 nuovi casi l’anno, il terzo tumore
urologico in ordine di frequenza. L’intero iter
diagnostico è condizionato dal fatto che ogni tumore
renale deve essere considerato maligno fino a prova
contraria, tanto più che solo il 10% dei tumori solidi
si rivela benigno e che la certezza diagnostica è di
solito fornita unicamente dall’esame anatomopatologico del reperto di exeresi.
che
comprendono
È riassunta nella tabella i.
vanno
ITER
Stico
L’iter diagnostico, orientato dalle manifestazioni
diniche che esamineremo più avanti in dettaglio a
seconda del tipo di tumore, è attualmente
condizionato dai risultati dell’ecografia, della TC e
della risonanza magnetica (RMN) (figura 1).).
TUM IGNI
fardnoma a cellule renali
Epidemiologia
Rappresenta il 3% di tutte le neoplasie, il che lo
rende un tumore relativamente raro. Esso colpisce gli
uomini in misura doppia rispetto alle donne, tra i 40
e i 60 anni. Il rischio raddoppia in caso di tabagismo.
L’incidenza è più elevata nella malattia di von
Hippel-Lindau e in caso di rene policistico. Si
osservano, infine, forme familiari.
Istologia
Si possono distinguere quattro tipi istologici
diversi:
il carcinoma a cellule chiare: rappresenta il
60-80% delle neoplasie renali ed è caratterizzato
-
1
Iter diagnostico in predi una massa renale.
senza
dalla delezione del braccio corto del cromosoma 3
(3p).È costituito da contingenti di cellule chiare,
eosinofile o fusiformi. ii grado nucleare di Fuhrmann
distingue quattro tipi di significato istoprognostico
indipendente dalla stadiazione morfologica;
il carcinoma tubulopapillare: rappresenta il
10-15% delle neoplasie renali ed è caratterizzato
dalla presenza di trisomia 7, 16 e 17, traslocazione
dei cromosomi 1 e X, e delezione del cromosoma Y.
La sua prognosi è migliore di quella del carcinoma a
cellule chiare;
-
il carcinoma a cellule cromofobe: rappresenta il
4-7% delle neoplasie renali e ha prognosi forse più
favorevole del carcinoma a cellule chiare;
-
1
il carcinoma dei tubi collettori di Bellini:
costituisce l’l-6% delle neoplasie renali e ha
prognosi decisamente infausta.
La
dipendono sia dallo sviluppo locale del tumore, sia
da quello delle metastasi, sia infine dalla produzione
eccessiva e non regolata di sostanze prodotte
fisiologicamente o meno dal rene, e in tal caso
responsabile di sindromi paraneoplastiche.
Dolore al fianco ed ematuria sono i sintomi più
frequenti: costituiscono la triade classica quando si
riscontra una massa al fianco. Dimagrimento,
di cisti semplice risponde anche in
criteri molto rigorosi riguardanti la
questo
benignità: densità idrica, assenza di parete cistica
visibile, assenza di modificazione di questi elementi
dopo iniezione di mezzo di contrasto, margini
regolari, assenza di tessuto, di sangue o di
calcificazioni all’intemo della dsti. La cisti che non
risponde a tutti questi criteri è considerata atipica e
se ne deve sospettare la malignità.
L’utilità della TC nelle neoplasie renali è duplice:
la diagnosi è spesso evidente in presenza di un
tumore parenchimatoso più o meno voluminoso e
irregolare, più o meno eterogeneo, che deforma il
contorno del rene, con ripercussioni sul dotto
febbre, sudorazione nottuma, comparsa recente di
escretore;
varicocele non sono infrequenti. L’ipertensione
arteriosa può essere secondaria all’ocdusione da
parte del tumore di un ramo delfarteria renale, o alla
produzione, ad opera del tumore, di una sostanza
simile alla renina.
Tra le sindromi paraneoplastiche, sono note:
l’ipercalcemia, che può essere legata a una
produzione tumorale che interferisce con il
metabolismo della vitamina D oppure allo sviluppo
di metastasi ossee;
la policitemia, dovuta a una produzione
anormale di eritropoietina;
la sindrome di Stauffer, caratterizzata da
epatomegalia, febbre, leucopenia, aumento delle
fosfatasi alcaline, zone di necrosi epatiche senza
la stadiazione: il grado di estensione locale
(capsula e tessuto adiposo perirenale), le condizioni
del rene contro laterale (funzionalità, tumore
bilaterale), l’interessamento linfonodale (che ha
tuttavia dei falsi positivi), l’interessamento venoso
(trombo nella vena renale, nella vena cava),
l’estensione metastatica per contiguità (peritoneo,
parete muscolovertebrale posteriore, tratto
digerente) o a distanza (epatica, polmonare,
-
Sintomatologia
I sintomi presenti
in caso di tumore del
rene
un
-
diagnosi
caso a
-
-
cerebrale, ossea).
-
-
metastasi;
sindromi da produzione tumorale di varie
sostanze (glucagone, paratormone, betagonadotropina umana corionica IhcG], insulin-like
-
growth fador IIGF]).
queste sindromi possono regredire dopo
o ricomparsa indica
una ripresa evolutiva della malattia.
Gli interessamenti metastatici più comuni
riguardano il polmone, il fegato, le ossa, fencefalo.
Tutte
nefrectomia; la loro persistenza
Diagnosi radiologica
La diagnosi dei tumori renali è stata radicalmente
trasformata dalfawento dell’ecografia e della TC. Si
ritiene che due terzi dei tumori renali con sviluppo
limitato siano scoperti fortuitamente, e quindi a uno
stadio più precoce e asintomatico, migliorando cos
la prognosi.
L’ecografia permette di distinguere i tumori liquidi
àstici dai tumori solidi tissutali.
La diagnosi di cisti semplice benigna è
definitivamente confermata dall’ecografia, a
condizione che siano presenti tutti i criteri di
benignità: assenza di ecogenicità del contenuto della
cisti, parete cistica sottile e regolare, forma
arrotondata regolare, rinforzo ecogenico posteriore
ad opera della parete della cisti. Qualunque dsti che
non presenti tutti questi criteri è considerata atipica
e richiede ulteriori accertamenti, anzitutto con la
TG
I tumori solidi del rene hanno un’ecogenicità
variabile, superiore o inferiore rispetto al tessuto
renale; la loro forma può essere irregolare con
margini poco netti, ad eccezione dei piccoli tumori
che hanno raramente un impatto sulle cavità renali.
La TC è l’esame di scelta per la diagnosi e la
stadiazione preterapeutica delle neoplasie renali.
Unica limitazione al suo impiego è l’insufficienza
renale, che può essere aggravata dall’iniezione di
iodio.
a
Esami richiesti in un secondo tempo
Nella grande maggioranza dei casi la TC permette
di porre diagnosi di tumore del rene e di stabilime la
stadiazione. Vi sono tuttavia casi in cui è necessario
modificare o completare la valutazione.
In caso di insufficienza renale, in cui è
sconsigliata l’iniezione di iodio, la RMN con iniezione
di gadolinio dà garanzie di precisione paragonabili a
quella della TC, salvo in caso di lesioni di piccole
dimensioni (diametro inferiore ai 3 cm).
In presenza di dsti atipica, nei casi in cui la RMN
non sia dirimente, si può ricorrere all’agoaspirazione
del liquido cistico per effettuare un’analisi citologica.
Tuttavia, solo la presenza di cellule maligne nel
liquido stabilisce la diagnosi e la loro assenza non
I’esdude. Si può allora ricorrere all’esplorazione
chirurgica per dare una conferma o una smentita
istologica. Si può anche prendere in considerazione
una soluzione intermedia, quale la ricerca di un
argomento di evolutività tramite esecuzione di una
TC comparativa a 3-6 mesi di distanza.
In caso di trombo nella vena cava, la RMN
permette una perfetta visualizzazione dell’estremità
superiore del trombo, e specialmente dei suoi
rapporti con le vene sovraepatiche e l’at~o destro,
che condizionano l’accesso chirurgico. L’awento
della RMN ha apparentemente reso inutile il ricorso
alla cavografia.
L’arteriografia renale selettiva non ha quasi più
indicazioni oggi, salvo nel quadro di una valutazione
anatomica preoperatoria nelle indicazioni di tumore
su rene unico o di tumori bilaterali per i quali è in
discussione una nefrectomia parziale.
Classificazioni
La dassificazione di Robson è storicamente la più
ma deve essere abbandonata a
vantaggio della dassificazione TNM (tumor, nodes,
metastasis) che meglio riflette la situazione
conosciuta,
prognostica (tabella 11).
Fattori prognostici
-
10
Le dimensioni: i tumori di diametro superiore ai
hanno una prognosi molto sfavorevole
cm
2
a quelli di diametro inferiore ai 5 cm, essi
stessi di prognosi migliore rispetto ai tumori di
5-10 cm.
Il grado nucleare di Fuhrmann dà buone
previsioni sulla soprawivenza a qualunque stadio.
La presenza di un trombo tumorale nella vena
renale, e persino nella vena cava inferiore, non
sembra influenzare la prognosi, purché se ne sia
potuta effettuare l’exeresi completa (soprawivenza a
5 anni del 50-70% in assenza di altri segni di
estensione metastatica).
L’infiltrazione linfonodale è al contrario un
elemento di prognosi molto infausta (soprawivenza
a 5 anni dello 0-30%).
L’estensione locoregionale oltre la fascia di
Gerota (che limita la loggia renale) è di prognosi
sfavorevole (soprawivenza a 5 anni del 45%), che
diventa ancora più infausta in caso di interessamento di organi adiacenti (soprawivenza a 5 anni:
rispetto
-
-
-
-
0%).
Terapia del tumore localizzata del rene
.
Nefrectomia radicale
Il trattamento del tumore localizzato si basa
sull’exeresi di tutto il tumore, con margini in tessuto
sano. L’intervento di riferimento è la nefrectomia
radicale, con asportazione della loggia renale nei
limiti della fasda di Gerota e del suo contenuto: rene,
surrene e linfonodi del peduncolo renale. La
linfoadenectomia non sembra avere virtù curative,
ma la sua utilità nel quadro della stadiazione
prognostica è evidente. La via di accesso anteriore
transperitoneale permette
una
legatura primaria
delfarteria e della vena senza manipolare né il rene
né il tumore. Permette inoltre il controllo diretto della
vena cava inferiore in caso di trombo tumorale a
livello della renale o della cava. Altre vie di accesso
sono la lombotomia sull’l 1 a costola, la via laterale e
la via toracoaddominale. La via celioscopica è agli
inizi.
In presenza di un voluminoso tumore
ipervascolariaato o di un trombo nella vena cava, è
talora utile praticare un’embolizzazione selettiva
preoperatoria dell’arte~a renale, allo scopo di ridurre
il rischio emorragico venoso legato alla
vascolarizzazione collaterale.
In caso di trombo nella cava che risale oltre il
diaframma (fino all’atrio destro), è necessario
ricorrere alla via toracica associata per controllare
l’estremità superiore del trombo, o persino utilizzare
le tecniche di circolazione extracorporea.
Globalmente, i risultati della nefrectomia radicale
in termini di soprawivenza a 5 anni sono del 95%
nello stadio T1; del 60-80% negli stadi T2, T3a, T3b,
NO, MO ; dallo 0 al 35% negli stadi T3c, T4, N +, M +.
In caso di tumore residuo, l’assoàazione di una
radioterapia pre o postoperatoria non influisce sulla
soprawivenza, ma potrebbe ritardare la recidiva
locale.
paraneoplastiche, compressione
di
organi viscerali
adiacenti, sempreché le condizioni generali lo
consentano;
di metastasi uniche o paucipolari
anche in questo caso a
seconda delle condizioni generali;
nel quadro di protocolli immunoterapici in cui
la nefrectomia è necessaria per il recupero e la
selezione dei TILs, o è mirata alla riduzione tumorale.
L’estrema rarità delle regressioni spontanee dei
siti metastatici dopo nefrectomia, sempre evocate
miticamente, non può di per sé giustificare
indicazione operatoria.
-
in
caso
(polmonari) estirpabili,
-
Nefrectomia parziale
Sviluppata inizialmente per i tumori bilaterali o su
ottimi risultati in termini di
5 anni, questa tecnica desta un
interesse sempre maggiore in caso di diagnosi
ecografica fortuita di un piccolo tumore
asintomatico. Difatti, la percentuale di recidive locali
osdlla tra il 6 e il 10%, e sarebbe in realtà legata alla
molteplicità di alcune lesioni. Questa tecnica di
conservazione renale sarebbe valida per i tumori di
diametro non superiore ai 4 cm, in funzione inoltre
della loro posizione all’interno del parenchima
renale, che deve essere tale da permettere l’exeresi
in tessuto sano con un margine di sicurezza
rene
unico,
con
soprawivenza
a
sufficiente.
Terapia del tumore renale metastatizzato
.
Chemioterapia
Il tumore del rene è chemioresistente, con
di risposta non superiori al 6%.
L’associazione 5-fluorouracile, interleuchina (IL) 2 e
interferone alfa consentirebbe di ottenere il 15% di
percentuali
risposta oggettiva.
.
Ormonoterapia
La sensibilità del tumore del rene ai trattamenti
antiestrogenici non trova conferma nella pratica
dinica.
a
Immunoterapia
L’interferone alfa (linfochina) ha un’efficacia
limitata, delfordine del 15%, e pare che risulti utile
unicamente in presenza di metastasi poco
numerose, essenzialmente polmonari; pare che non
migliori la prognosi quoad vitam.
L’IL 2, modulatore dei linfociti T (lymphokine
adivated killer cells [LAK]) e delle natural killer cells
(NK) ottiene risposte pari al 15%, con regressioni
impressionanti in caso di risposta completa, sia pur
al prezzo di effetti secondari che ne autorizzano
l’impiego solo nei pazienti in buone condizioni
generali.
L’associazione IL 2-interferone alfa permetterebbe
di ridurre la tossicità, modulando le somministrazioni
per via endovenosa e sottocutanea, con percentuali
di risposta sovrapponibili.
Il ricorso ai tumor infiltrating lymphocytes (TILs)
che utilizzano i linfociti T intratumorali, attivati in
vitro dall’IL 2 e reimmessi nel paziente, ha lo scopo di
aumentare l’attività antitumorale naturalmente
sviluppata dalle difese del paziente. Sono
attualmente in atto diversi protocolli che associano
interferone, cidofosfamide, CD8 purificati e IL 2.
La terapia genica è ancora agli inizi.
Nella pratica clinica, il miglioramento della
prognosi in caso di cancro metastatizzato o
localmente avanzato è attualmente scarso con i vari
trattamenti adiuvanti esistenti, e rimane limitato
nell’attesa di nuove molecole e di nuovi protocolli di
immunoterapia.
.
Nefrectomia palliativa
Si può ricorrere alla nefrectomia in alcune
indicazioni limitate, nel paziente con metastasi:
in presenza di gravi sintomi quali le sindromi
emorragiche gravi, dolori difflcili da lenire, sindromi
-
Altri tumori maligni del rene
TUMD~~~
Rappresentano f1-3% dei tumori solidi del rene e
la loro frequenza aumenta con l’età. Dal punto di
vista clinico si tratta spesso di voluminose masse
laterali, talora associate ai classici sintomi di
neoplasia renale (dolore, ematuria). Alla TC,
l’immagine di queste masse spesso voluminose è
poco specifica, ma l’assenza di adenopatie associate
può indurre al sospetto.
I leiomiosarcomi rappresentano il 60% dei
sarcomi. Il loro trattamento è l’exeresi chirurgica, con
prognosi favorevole quando essa è completa,
persino iterativa in caso di recidiva locale.
Chemioterapia e radioterapia di supporto non si
sono dimostrate eff cad.
i liposarcomi rappresentano il 20% dei sarcomi.
Sono facilmente confusi con l’angiomiolipoma e il
loro trattamento consiste nell’exeresi chirurgica
associata, in caso di malattia residua, a radioterapia
postoperatoria e a chemioterapia.
i sarcomi osteogeni e i rabdomiosarcomi sono
molto rari, di prognosi assai infausta per il loro forte
potenziale metastatico.
Gli istiofibrocitomi maligni si sviluppano spesso
nello spazio retroperitoneale. In caso di
interessamento renale, l’exeresi chirurgica può
essere integrata dalla radioterapia a causa della
facilità di reddiva locale.
Gli emangiopericitomi sono tumori in genere
benigni, che hanno tuttavia un potenziale
metastatico nel 15% dei casi. L’exeresi chirurgica
può essere resa difficile dalla loro ipervascolarizzazione.
Linfomi
La diagnosi di linfoma, eccetto nei casi di
manifestazione renale di una malattia sistemica già
nota, può essere posta in presenza di una massa
renale isolata in diagnosi differenziale del carcinoma
a cellule renali. L’aspetto alla TC può far sospettare la
diagnosi in presenza di molteplici noduli
intraparenchimali, di un’infiltrazione diffusa del
parenchima renale, dell’associazione con
adenopatie aorticocavali. La biopsia della massa
linfonodale o renale guidata dalla TC consente di
porre diagnosi. Il trattamento è owiamente quello
del linfoma con chemioterapia adeguata; la
nefrectomia è consigliabile solo in caso di sintomi
gravi, quali un’emorragia incontrollabile.
Metastasi
sono
spesso localizzate delle metastasi,
soprattutto in caso di tumore maligno del polmone.
Esse sono raramente sintomatiche. Il loro aspetto
alla TC quasi non le distingue dalle lesioni primitive,
3
IGNII
0 Oncodtoma renale
il 10-15% dei tumori solidi del rene.
le circostanze della sua
sono
in
fortuite
ed è spesso in
scoperta
genere
occasione di un’ecografia richiesta per un altro
motivo che si diagnostica il tumore. La diagnosi può
essere ipotizzata in fase preoperatoria grazie al suo
aspetto alla TC di tumore ben incapsulato, con un
centro più denso, bande centrifughe come «i raggi di
una ruota», senza che queste caratteristiche siano
sufflcientemente specifiche per escludere un
carcinoma a cellule renali. La conferma della
benignità è data unicamente dall’analisi istologica
definitiva, nel quadro di una chirurgia possibilmente
conservativa, discussa in caso di tumore di
dimensioni inferiori a 4 cm o di biopsie preoperatorie.
Rappresenta
Resta
Sarcomi
Nel rene
la questione può porsi in caso di lesione
polmonare associata: si tratta di un tumore primitivo
polmonare con metastasi renale, o di un tumore
renale con metastasi polmonare? La biopsia della
massa renale guidata dalla TC, o la biopsia
transbronchiale della lesione polmonare
permettono di risolvere questo dubbio.
e
a
lungo asintomatico;
Angiomiolipoma renale
È un tumore benigno che rappresenta il 3% dei
tumori solidi del rene. Può insorgere in modo isolato
o nel quadro di una sclerosi tuberosa di Boumeville.
Quasi il 50% dei pazienti portatori di angiomiolipoma ha almeno una stigmata di sclerosi tuberosa;
è per questo che è necessario uno screening
rigoroso alla ricerca di un angiomiolipoma in caso di
sclerosi tuberosa, e viceversa.
Le circostanze della diagnosi sono varie:
diagnosi spesso fortuita a seguito di
un’ecografia richiesta per altre ragioni, o nel quadro
di esami per una sclerosi tuberosa;
in presenza di sintomi addominali con disturbi
o ripercussioni di tipo digestivo;
infine, in caso di rottura emorragica del tumore.
Il quadro clinico è caratterizzato da un violento
dolore al fianco e da ipotensione, a seconda
delfintensità delfemorragia.
AI di fuori di questo quadro emorragico,
l’immagine radiologica riflette le componenti del
tumore da cui deriva il suo nome: all’ecografia, il
tumore è fortemente iperecogeno per la presenza di
tessuto adiposo e alla TC la presenza di grasso è
quasi patognomonica. Sono possibili forme
bilaterali, e persino multiple, specialmente in caso di
sderosi tuberosa.
Sul piano terapeutico, le indicazioni variano a
seconda delle dimensioni e dell’evolutività
dell’angiomiolipoma. Infatti, il rischio evolutivo
specifico di questo tumore è la rottura emorragica. Si
può quindi proporre il seguente schema terapeutico:
in caso di angiomiolipoma asintomatico di
dimensioni inferiori ai 4 cm, è sufficiente effettuare
un controllo ecografico annuale in assenza di
aumento di volume; il controllo deve invece essere
semestrale in caso di tumori di dimensioni superiori
ai 4 cm;
se il tumore cresce, o per i tumori voluminosi, o
in presenza di sintomi gravi, si può proporre, se
-
-
-
-
-
praticabile, urí emboliaazione selettiva o un’exeresi
chirurgica che preservi la parte restante del
parenchima renale;
in caso di rottura emorragica, si ricorre di
norma all’emboliaazione in prima istanza, seguita
dall’exeresi chirurgica possibilmente conservativa in
CO
co
,- M’
* ONI
-
caso
di tumore voluminoso.
La diagnosi dei tumori del rene è dominata, nella
maggior parte dei casi, dal carcinoma neoplasia
Jean-Marie Hervé : Ancien interne des hópitaux de Paris, ancien
hópital Foch, 40,
renale. L’exeresi chirurgica con nefrectomia radicale
è attualmente l’unico trattamento potenzialmente
curativo, con prognosi estremamente favorevole in
caso di tumore localizzato. Fortunatamente questa
situazione è sempre più frequente grazie al numero
crescente di tumori scoperti fortuitamente con
l’ecografia a uno stadio asintomatico.
chef de clinique-assistant des hópitaux de Paris, assistant dans le service d’urologie,
rue
Worth, 92151 Suresnes cedex, France.
Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: JM Hervé. Tumori del rene.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris. Tutti i diritti riservati), AKOS Enciclopedia Pratica di Medicina, 5-0620, 1999, 4 p
[1] Campbell’s urology. 7~" edition. 1998 : vol 3 ; 76 : 2283-2326
[2] Symposium du comité de cancérologie de l’association frangaise d’urologie,
septembre 1996. Prog Urol 1998 ; 8 (suppi 3) : 9-23
octobre 1990,
4
