Utilizzo dell`ipotermia moderata dopo arresto cardiaco

Utilizzo dell'ipotermia moderata dopo arresto cardiaco:
Esperienza nella A.S.L. 4 Chiavarese.
Dipartimento delle Emergenze e Accettazione
S.C. Anestesia e Rianimazione
Dott.ssa R. Delfino
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Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
Il successo della rianimazione con recupero neurologico
non dipende, solo dalla rapidità della ripresa del circolo
spontaneo (ROSC), ma anche dal trattamento della
complessa sindrome successiva legata alla
riperfusione cerebrale.
Y. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. - Circulation 2005, 112, IV, 136-138
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Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
ACC e danno cerebrale: 2 tempi
ISCHEMIA
RIPERFUSIONE
Alterazioni del metabolismo cellulare
MORTE CELLULARE
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Danno cerebrale: quali i meccanismi in causa?
- Cascata neuroeccitotossica
primi minuti – 72 ore
- Produzione di radicali liberi e danno
da riperfusione
ore – giorni
- Attivazione della coagulazione
e formazione di microtrombi
ore – giorni
- Apoptosi
ore – giorni/settimane
- Alterazioni della permeabilità della
BEE e dei vasi
ore – giorni
- Danno e disfunzione mitocondriale
minuti – ore/giorni
- Richieste metaboliche
ore – giorni
- Risposte infiammatorie
prime ore – 5 giorni
Da Van Zanten ARH. - Crit Care Med 2005
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Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
Tutti questi meccanismi, sono bloccati, ridotti, prevenuti
dall'ipotermia terapeutica
limitazione della gravità del danno cerebrale nei pazienti
sopravvissuti dopo arresto cardiaco
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Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
Nel 2002 due studi controllati, randomizzati e multicentrici hanno dimostrato un
miglioramento statisticamente significativo della prognosi neurologica di pazienti trattati
con ipotermia moderata vs. normotermia, dopo arresto cardiaco.
Lo studio di Bernard SA. condotto a Melbourne (Australia) in 77 pazienti, evidenziò che
mantenendo la temperatura corporea interna post-arresto tra 32-34 °C per 12 ore la
probabilità di outcome neurologico favorevole aumentava: il 49% dei sopravvissuti aveva
un buon outcome neurologico vs. il 26% dei pazienti trattati in normotermia.
Lo studio HACA (Hypotermia After Cardiac Arrest) condotto in 5 stati europei, confermò
l'effetto terapeutico dell'ipotermia moderata, mantenendo la temperatura corporea tra 32 –
34 °C per 24 ore.
Il 55% dei pazienti del gruppo ipotermia moderata furono dimessi vivi dall'ospedale con
favorevole outcome neurologico favorevole vs il 39% dei pazienti trattati in normotermia.
Bernard SA. et al. – Treatment of comatose survivors of out-hospital cardiac arrest with induced hypotermia.
- N Engl J Med 2002, 346, 557-563
Holzer M. et al.- The Hypothermia After Cardiac Arrest Group. – N Engl J Med 2002, 346, 549-556
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Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
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Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
Dopo il ROSC
obiettivi primari sono:
- Neuroprotezione
Ipotermia moderata (32 – 34°C)
Iniziata il più precocemente possibile
Sedazione farmacologica
- Stabilità emodinamica
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PROTOCOLLO
27 pazienti provenienti dal PS di Lavagna che hanno avuto un arresto cardiaco
ripreso al di fuori dell'ospedale nel periodo 01 Gennaio – 31 Dicembre 2009 sono
stati inclusi nello studio.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad ipotermia terapeutica per un periodo di 24 ore
mediante infusioni di cristalloidi freddi (30 ml/Kg nelle prime 2 ore), mantenimento
dell'ipotermia con sistemi di raffreddamento per convezione (Sistema Polar Air), e
posizionamento di sacchetti di ghiaccio attorno al capo.
Neuroprotezione cerebrale con Propofol o Midazolam e Remifentanil, curarizzazione
con Cisatracurio per 32 ore.
La misurazione in continuo della temperatura corporea è stata effettuata con
sonda nasofaringea.
Il riscaldamento è avvenuto passivamente incrementando la temperatura corporea di
0,5 °C per ora (totale 8 ore).
ILCOR Consensus Statement – Post Cardiac Arrest Syndrome.- Circulation 2008, 118, 2452-2483
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Monitoraggio emodinamico base:
ECG in continuo
PA cruenta
SpO2
PVC
Diuresi oraria
T° C in continuo
Equilibrio Acido-Base
Dav -Lattati - SvO2
Glicemia tra 108 – 144 mg/dl
Monitoraggio emodinamico avanzato:
Ecocardiografia
PICCO
Catetere di Swan-Ganz
BIS
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OBIETTIVI:
PVC
PAM
SpO2
T °C
HB
SvO2
Lattati
Diuresi
Glicemia
Controllo delle convulsioni e delle mioclonie
8 – 13 mmHg
65 – 100 mmHg
94 - 96%
32 – 34 °C
9 – 10 gr/dl
> 70%
< 1 mmol/L
> 1 ml/Kg/h
108 – 144 mg/dl
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Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
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Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
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Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
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Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
Analisi dei dati del periodo 01 gennaio – 31 dicembre 2009 in cui si è
applicato il protocollo neuroprotezione + ipotermia moderata (32 - 34 °C),
utilizzando l’archivio informatico Margherita 2 versione 4.4 del GIViTI,
Analisi dell'outcome dei pazienti alla dimissione dalla Terapia Intensiva
utilizzando la Pittsburg Outcome Scale – Cerebral Performance Category
(CPC).
Caratteristiche generali della popolazione Anno 2009
27
Pazienti (N)
Sesso (N,%)
Maschi
Femmine
Ambigui
Mancanti
Età
Media
DS
Max
Min
Età (N,%)
< 15 anni
15-45 anni
46-65 anni
66-75 anni
> 75 anni
Mancanti
17
10
0
0
63,0
37,0
0,0
0
5
6
7
9
0
0,0
18,5
22,2
25,9
33,3
Stesso ospedale
Altro ospedale
Mancanti
27
0
0
100,0
0,0
Provenienza (N,%)
Pronto Soccorso
Sala operat. Di Pronto Socc.
Altra TI
Reparto chirurgico
Sala operat. Di Rep. Chir.
Reparto medico
Terapia Subintensiva
Neonatologia
Mancanti
27
0
0
0
0
0
0
0
0
100,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Tipologia (N,%)
Medica
Chir.urgente
Chir.elezione
Mancanti
25
1
0
1
96,2
3,8
0,0
Trauma (N,%)
Si
No
Mancanti
1
25
1
3,8
96,2
Motivo ammissione (N,%) Monitoraggio / Svezzamento
Trattamento intensivo
Ricovero per presidi o trattamenti
Mancanti
0
26
0
1
0,0
100,0
0,0
Insufficienza respiratoria
Insufficienza neurologica
26
13
25
100,0
50,0
96,2
Arresto cardiaco ripreso
Prime 5 patologie ammissione (Nome,N,%)
Encefalopatia metabolica/postanossica
Altra patologia
Aritmia grave acuta
Scompenso cardiaco sinistro
27
9
7
5
4
100,0
33,3
25,9
18,5
14,8
Nessuna Insuff. Insorta
Almeno 1 insuff. insorta
Mancanti
21
4
2
84,0
16,0
Insufficienza respiratoria
Insufficienza neurologica
0
3
0
0,0
12,0
0,0
Crisi epilettiche
Prime 5 pa tologie de genza (Nome,N,%)
Edema cerebrale NON traumatico
ALI (Acute Lung Injury)
Encefalopatia metabolica/postanossica
Batteriemia primaria di origine sconosciuta
3
2
2
2
2
11,1
7,4
7,4
7,4
7,4
(sole o in combinazione) Insufficienza cardiovascolare
Insuff insorte de genza (N,%)
Insuff insorte de genza (N,%)
(sole o in combinazione) Insufficienza cardiovascolare
Sì
No
4
23
14,8
85,2
Infezioni in degenza (N,%)
Sì
No
5
22
18,5
81,5
SAPS II
Media
Mediana
Max
Min
57,8
60,0
102
23
GCS
Media
Mediana
Max
Min
5,3
3,0
15
3
PIM2
Media
Mediana
Max
Min
NC
NC
NC
NC
Interventi (N,%)
Si
No
Mancanti
2
24
1
7,7
92,3
Proce dure (N,%)
Nessuna
Ventilazione
Ventilazione non inv.
Reintubazione
Tracheostomia
Nutrizione par.
Nutrizione ent.
Swan Ganz
Monitoraggio invasivo gittata
Monitoraggio continuo ScVO 2
Farmaci vasoattivi e.v.
Emofiltrazione
Emodialisi
Pressione intracr.
CVC
DVE
SDD
Procedure extra-TI
Antibiotici in profilassi chirurgica
Antibiotici in profilassi medica
Antibiotici in terapia empirica
Antibiotici in terapia mirata
Contropulsatore aortico
Mancanti
0
24
3
0
5
13
12
0
0
0
14
2
0
0
25
0
0
0
1
8
9
1
0
1
0,0
92,3
11,5
0,0
19,2
50,0
46,2
0,0
0,0
0,0
53,8
7,7
0,0
0,0
96,2
0,0
0,0
0,0
3,8
30,8
34,6
3,8
0,0
Tassi di incide nza
Pz. Con VAP / 1000 gg. di MV pre-VAP
Pz. Con Batt. / 1000 gg. di CVC pre-Batt.
8,5
0,0
Esito TI (N,%)
Vivo
Morto
Mancanti
16
11
0
59,3
40,7
Outcome a tteso (N,%)
Guarigione/risoluzione episodio acuto
Cure palliative grado 1
Cure palliative grado 2
Cure palliative grado 3
Cure palliative grado 4
Mancanti
0
0
0
0
0
0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0
11
16
0,0
100,0
65,4
18,4
95
20
Provenienza (N,%)
Insuff. all'ammissione (N,%)
Infezioni all'ammissione (N,%)
(sole o in combinazione)
(solo per pazienti pediatrici)
Esito ospeda liero (N,%)
Vivo
Morto
Mancanti
Mortalità ospe daliera attesa
se condo SAPSII (%)
Calcolata su 25 pazienti.
59,9
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Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
Anno
2009
Deceduti
11
40,74%
CPC 1
10
37,03%
CPC 2
4
14,81%
CPC 3
1
3,70%
CPC 4
1
3,70%
Totale
27
100%
Caratteristiche generali della popolazione dal 01-08-2007 al 31-12-2008
26
Pazienti (N)
Sesso (N,%)
Maschi
Femmine
Ambigui
Mancanti
16
10
0
0
61,5
38,5
0,0
Infezioni all'ammissione (N,%)
Sì
No
4
22
15,4
84,6
Infezioni in de genza (N,%)
Sì
No
5
21
19,2
80,8
Media
Mediana
Max
Min
75,3
78,0
105
47
GCS
Media
Mediana
Max
Min
3,7
3,0
8
3
PIM2
Media
Mediana
Max
Min
NC
NC
NC
NC
Interventi (N,%)
Si
No
Mancanti
1
24
1
4,0
96,0
Proce dure (N,%)
Nessuna
Ventilazione
Ventilazione non inv.
Reintubazione
Tracheostomia
Nutrizione par.
Nutrizione ent.
Swan Ganz
Monitoraggio invasivo gittata
Monitoraggio continuo ScVO 2
Farmaci vasoattivi e.v.
Emofiltrazione
Emodialisi
Pressione intracr.
CVC
DVE
SDD
Procedure extra-TI
Antibiotici in profilassi chirurgica
Antibiotici in profilassi medica
Antibiotici in terapia empirica
Antibiotici in terapia mirata
Contropulsatore aortico
Mancanti
0
26
8
2
5
13
12
0
1
0
18
0
0
0
24
0
0
0
0
3
12
3
0
0
0,0
100,0
30,8
7,7
19,2
50,0
46,2
0,0
3,8
0,0
69,2
0,0
0,0
0,0
92,3
0,0
0,0
0,0
0,0
11,5
46,2
11,5
0,0
Tassi di incidenza
Pz. Con VAP / 1000 gg. di MV pre-VAP
Pz. Con Batt. / 1000 gg. di CVC pre-Batt.
6,1
5,3
Esito TI (N,%)
Vivo
Morto
Mancanti
16
10
0
61,5
38,5
Outcome a tteso (N,%)
Guarigione/risoluzione episodio acuto
Cure palliative grado 1
Cure palliative grado 2
Cure palliative grado 3
Cure palliative grado 4
Mancanti
0
0
0
0
0
0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Esito ospeda liero (N,%)
Vivo
Morto
Mancanti
12
13
1
48,0
52,0
Mortalità ospedalie ra attesa
secondo SAPSII (%)
Calcolata su 16 pazienti.
SAPS II
Età
Media
DS
Max
Min
Età (N,%)
< 15 anni
15-45 anni
46-65 anni
66-75 anni
> 75 anni
Mancanti
0
1
1
7
17
0
0,0
3,8
3,8
26,9
65,4
Provenienza (N,%)
Stesso ospedale
Altro ospedale
Mancanti
26
0
0
100,0
0,0
Provenienza (N,%)
Pronto Soccorso
Sala operat. Di Pronto Socc.
Altra TI
Reparto chirurgico
Sala operat. Di Rep. Chir.
Reparto medico
Terapia Subintensiva
Neonatologia
Mancanti
26
0
0
0
0
0
0
0
0
100,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Tipologia (N,%)
Medica
Chir.urgente
Chir.elezione
Mancanti
26
0
0
0
100,0
0,0
0,0
Trauma (N,%)
Si
No
Mancanti
2
24
0
7,7
92,3
Motivo ammissione (N,%) Monitoraggio / Svezzamento
Trattamento intensivo
Ricovero per presidi o trattamenti
Mancanti
0
26
0
0
0,0
100,0
0,0
Insufficienza respiratoria
Insufficienza neurologica
23
19
26
88,5
73,1
100,0
Arresto cardiaco ripreso
Prime 5 pa tologie a mmissione (Nome,N,%)
Encefalopatia metabolica/postanossica
Aritmia grave acuta
Squilibrio metabolico
Polmonite
26
11
6
5
3
100,0
42,3
23,1
19,2
11,5
Nessuna Insuff. Insorta
Almeno 1 insuff. insorta
Mancanti
20
5
1
80,0
20,0
Insufficienza respiratoria
Insufficienza neurologica
0
2
1
0,0
8,0
4,0
Prime 5 patologie dege nza (Nome,N,%) Scompenso cardiaco sinistro
F.U.O. febbre di origine sconosciuta
Infarto miocardio acuto
Crisi epilettiche
Ab ingestis
2
2
2
2
1
7,7
7,7
7,7
7,7
3,8
Insuff. all'ammissione (N,%)
(sole o in combinazione) Insufficienza cardiovascolare
Insuff insorte degenza (N,%)
Insuff insorte degenza (N,%)
(sole o in combinazione) Insufficienza cardiovascolare
76,7
11,6
92
38
(sole o in combinazione)
(solo per pazienti pediatrici)
82,9
Utilizzo dell'ipotermia moderata dopo arresto cardiaco:
Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
Anno
2007
2008
Deceduti
10
38,46%
CPC 1
7
26,92
Anno
2009
Deceduti
11
40,74%
CPC 1
10
37,03%
30,76%
51,84%
CPC 2
1
3,84%
CPC 2
4
14,81%
CPC 3
3
11,53
CPC 3
1
3,70%
CPC 4
5
19,23%
CPC 4
1
3,70%
Totale
26
100%
Totale
27
100%
Utilizzo dell'ipotermia moderata dopo arresto cardiaco:
Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
D
Analisi dei dati
Dati
2007-2008
Età media
2009
76,7
Età media
65,4
CGS
3,7
GCS
5,3
Provenienza PS
26
Provenienza PS
27
Degenza media TI
8,3
Degenza media TI
7,1
Degenza media H
15,3
Degenza media H
5,9
Degenza post TI
15,8
Degenza media post TI //
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Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
•Abbiamo introdotto a partire dal mese di Dicembre 2009, il dosaggio
dell’Enolasi neurono specifica (NSE), marcatore tumorale, che
aumenta nei casi di danno cerebrale anossico (cut-off 33 ng/ml).
•I primi dati appaiono interessanti, nei 3 pazienti in cui è stato dosato a
24 ore, abbiamo osservato una stretta correlazione, come confermato
anche dagli studi apparsi in letteratura, tra il dosaggio dell’enolasi e
l’outcome del paziente.
•Pz n° 1 - Enolasi 18 ng/ml in 1° giornata – Outcome CPC 1
•Pz n° 2 - Enolasi 17,8 ng/ml in 1°giornata – Outcome CPC 1
•Pz n° 3 - Enolasi 41,9 ng/ml in 1° giornata – Outcome CPC 4
(valori normali 0 – 17 ng/ml)
Predictive power of serum NSE and OHCA score regarding 6- month neurologic after out-of-hospital
ventricular fibrillation and therapeutic hypotermia. – Resuscitation, 2009, Feb 80 (2), 165-170
Utilizzo dell'ipotermia moderata dopo arresto cardiaco:
Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
•Obiettivi futuri:
•Riduzione della mortalità
•Dosaggio dell’enolasi neurono specifica (NSE) in tutti i pazienti in arresto
cardiaco ripreso a 24 e 48 ore.
•Studio elettroifisiologico (SSEPs) rilevati tra la 24° e 72° ora dopo ROSC.
•Implementazione del protocollo dell’ipotermia precoce, a partire dal territorio,
in collaborazione con il Servizio 118 Tigullio Soccorso.
•Miglioramento delle tecniche di raffredamento dei pazienti utilizzando
dispositivi che velocizzino il raggiungimento dell’ipotermia cerebrale.
Bruel C., Parienti JJ. – Mild hypothermia during advances life support: a preliminary study in out-of-hospithal cardiac
arrest. – Crit Care 2008, 12, Feb 29. comment.
Storm C. Schefold JC. et al. – Prehospital cooling with hypotermia caps (PreCoCa): a feasibility study. - Clin Res
Cardiol. 2008, 97 (10), 768 -772.
Utilizzo dell'ipotermia moderata dopo arresto cardiaco:
Esperienza nella ASL 4 Chiavarese
Grazie per l'attenzione.