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T U M O R I
L’attribuzione di un
tumore ad una causa
legata all’attività
professionale è
un processo molto
complicato, in primo
luogo per la difficoltà
nel dimostrare
il legame
tra l’esposizione a
sostanze potenzialmente
cancerogene e
l’insorgenza
della malattia e
secondariamente
perché la diagnosi di
questo tipo di tumore
ha immediati effetti sia
assicurativi che penali
10
MARIO GOBBI* - LUCIANO ROMEO**
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PROFESSIONALI
Per facilitare questo processo sono stati
elaborati un catalogo dei rischi e una
scheda anamnestica ad uso dei medici,
in particolare di quelli non specialisti
11
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tumori di origine professionale
non differiscono da quelli di altra origine sotto il profilo clinico e
anatomo-isto-patologico. La diagnosi di tumore professionale in
casi individuali è quindi puramente
eziologica e si basa sulla ammissibilità che la pregressa esposizione
lavorativa ad un oncogeno sia stata sufficiente ad esercitare un ruolo nell'induzione della neoplasia.
I tumori attribuibili a rischi di origine professionale possono essere
suddivisi in due categorie. La prima comprende le neoplasie che sicuramente riconoscono una causa
professionale, non essendo noti
fattori etiologici extraprofessionali
o essendo questi percentualmente
di scarsa importanza. Esempi classici sono il mesotelioma della pleura, l'adenocarcinoma dei seni paranasali e l'angiosarcoma epatico. La
seconda categoria, ben più consistente, è rappresentata da quei tumori che possono comparire anche in assenza di esposizioni professionali, quali quelli a localizzazione polmonare, vescicale e del
sistema emolinfopoietico. In questi
casi l'attribuzione del ruolo causale
dell'esposizione lavorativa è più indaginosa.
In linea generale la procedura diagnostica deve iniziare dal riscontro
anamnestico di una possibile pregressa esposizione lavorativa a
cancerogeni o di un'attività lavorativa a rischio, che può essere anche molto lontana nel tempo. Per
l'attribuzione di una causa professionale di neoplasia è necessario
esista un congruo periodo di latenza tra esposizione e comparsa della neoplasia, che può essere anche di decenni.
A tutt'oggi non esiste un'opinione
comune a proposito della proporzione di tumori che è attribuibile alle esposizioni professionali, nonostante il fatto che circa la metà di
tutti gli agenti cancerogeni riconosciuti siano prevalentemente agenti chimici industriali.
Vari autori hanno prodotto stime
molto differenti, che andavano da
1% a circa il 40%.
I
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SOSTANZA
TUMORE
FORZA DELL’EVIDENZA
2 - naftilamina
4 - aminobifenile
acrilonitrile
vescica
vescica
polmone
prostata
pelle
polmone
fegato (angiosarcoma)
polmone
mesotelioma
laringe
app. gastroenterico
polmone
leucemia
vescica
polmone
polmone
pelle
polmone
vescica
pelle
polmone
vescica
leucemia
seni nasali
naso faringe
pelle
seni nasali
trattato respiratorio
vescica
seni nasali
polmone
fegato e vie biliari
polmone
pelle
polmone
pelle
polmone
esofago
polmone
mesotelioma
fegato (angiosarcoma)
cervello
polmone
sistema ematolinfopoietico
certa
certa
probabile
probabile
certa
certa
probabile
certa
certa
probabile
probabile
certa
certa
certa
probabile
probabile
certa
probabile
probabile
probabile
probabile
probabile
probabile
probabile
probabile
certa
probabile
probabile
probabile
certa
certa
probabile
certa
certa
probabile
certa
certa
probabile
certa
certa
certa
probabile
probabile
probabile
arsenico e composti
asbesto
bcme e cmme (tecnici)
benzene
benzidina
berillio
cadmio e composti
catrame e pece di carbone
creosoti
scarichi motori diesel
etilene ossido
formaldeide
oli minerali poco o non trattati
nichel e composti
pcb
radon
scisto (olio di)
silice cristallian
fuliggine
talco asbestiforme
vinile cloruro
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MANSIONE O INDUSTRIA
TUMORE
FORZA
AGENTE SOSPETTO
alluminio (produzione)
auramina (produzione)
carbone (gasificazione)
polmone, vescica
vescica
pelle
vescica
polmone
pelle
polmone
rene
vescica
polmone
polmone
vescica
stomaco
polmone
leucemia
prostata
colon
vescica
certa
certa
certa
certa
certa
certa
certa
probabile
probabile
certa
certa
certa
certa
probabile
probabile
probabile
probabile
certa
benzo(a)pirene
2 - naftilamina, auramina, altri
catrame, fumi di catrame, ipa vari
naso
seni nasali
leucemia
vescica
cervello
polmone
laringe
pleura
vescica
stomaco
leucemia
leucemia
naso
seni nasali
vescica
certa
certa
probabile
probabile
probabile
certa
probabile
probabile
probabile
probabile
probabile
certa
certa
certa
probabile
coke (produzione)
ematite (miniera con radon)
ferro e acciaio (fonderia)
gomma (industria)
magenta (produzione)
mobili (produzione)
petrolio (raffineria)
pittori
scarpe produzione e riparazione
Questa variabilità poteva dipendere dal fatto che il rischio percentuale attribuibile di popolazione varia secondo la prevalenza
dei fattori di rischio.
La frazione di tutti i tumori attribuibili agli agenti professionali
può essere molto diversa se la si calcola sull'occorrenza di tutti i
tumori nell'area nazionale oppure su un'area regionale o provinciale con specifiche caratteristiche di industrializzazione. Ad
esempio l'opinare che il 2% di tutti i tumori occorrenti in Italia in
fumi di catrame
radon
ipa, silice, fumi di metalli, formaldeide
amine aromatiche, solventi
magenta, o-toluidina, 4,4'-metilene,
bis (2-metilanilina), orto-nitrotoluene
polvere di legno
benzene (prima del 1963)
polveri di pelli
un anno sia attribuibile ad agenti professionali fornisce un indice
del tutto astratto per il ristretto ambito regionale, provinciale,
comunale o di una singola ULSS. Infatti, a causa delle caratteristiche produttive differenziate, il 2% medio nazionale può essere il risultato di prevalenze quanto mai varie, dallo zero al 100%.
L'attribuzione causale di un caso di tumore ad un'esposizione
professionale riveste importanza per più ragioni:
a) l'individuazione di una fonte qualitativa o topografica di rischio
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LAVORATORI ESPOSTI A CANCEROGENI NELL’ULSS 25
SUDDIVISI PER RISCHIO
N. LAVORATORI ESPOSTI
composti del cromo
composti del nichel
ammine armatiche
radiazioni ionizzanti
amianto
farmaci citostatici
etilene ossido
formaldeide
catrame, bitume, fuliggine,
oli minerali, pece, paraffina,
loro derivati e residui
lavorazione del legno
190
141
68
543
216
60
4
35
722
SCHEDE N. 1-7: in queste schede viene proposto in maniera
sintetica, a partire dalle sedi o dal tipo di neoplasia un sistema
di attribuzione del rischio del tipo matrice "mansione/esposizione", compilato con le informazioni derivanti dalle ricerche
epidemiologiche riportate in letteratura, tenuto conto delle attività produttive del ns. territorio. Il tipo di associazione (certa
o probabile) tra causa di rischio e neoplasia deriva anch'essa
da studi epidemiologici svolti a livello nazionale ed internazionale.
SCHEDA ANAMNESTICA: va compilata qualora vi sia un fondato sospetto che la neoplasia riscontrata possa essere attribuita alle attività lavorative a rischio riportate nelle schede n.
3-8. Va ricordato che generalmente l'intervallo che intercorre
tra l'esposizione e la comparsa della neoplasia (latenza) può
essere anche molto lungo (dell'ordine di decine di anni) e
quindi maggiore attenzione va posta per le attività più lontane
nel tempo. La scheda anamnestica va inviata allo SPISAL dell'ULSS n.25 per ulteriori indagini ed approfondimenti.
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Scheda 1
TIPO DI NEOPLASIA: POLMONARE
MANSIONE
CAUSA DI RISCHIO
(TRA PARENTESI IL TIPO
DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA
DI RISCHIO E NEOPLASIA)
saldatura acciaio inox
nichelatura
cromatura
correzione cilindri di stampa
cromo e nichel
(certa)
(agente, mansione, azienda, località);
b) la possibilità di intervenire per prevenire l'insorgenza di altri
casi;
c) il chiarimento dei dubbi esistenti circa la prevalenza dei tumori
professionali nel complesso dei casi di tumori;
d) la possibilità del compenso assicurativo al paziente o ai superstiti.
L'attribuzione ad una causa professionale di un caso di tumore
ha un peso che non è minore della sola diagnosi di tumore.
Mentre il processo che fa seguito alla diagnosi di tumore è relativamente semplice, come si vede dallo schema seguente:
DIAGNOSI DI TUMORE
➦ TERAPIA CHIRURGICA O MEDICA
il processo che è messo in moto dall'attribuzione di un caso di
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Scheda 2
TIPO DI NEOPLASIA: POLMONARE E MESOTELIOMA
MANSIONE
produzione e manutenzione
di: forni per panificazione,
caldaie
utilizzazione prodotti in
eternit (cemento amianto):
tetti, tubature
addetto alla coibentazione
in edilizia
riparazione e montaggio
freni per autoveicoli
manutenzione e riparazione
di: locomotori e carrozze
ferroviarie, forni in fonderia,
impianti idraulici industriali
produzione carta e cartoni
in amianto
idraulico
macchinista, ferroviere
CAUSA DI RISCHIO
(TRA PARENTESI IL TIPO
DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA
DI RISCHIO E NEOPLASIA)
amianto
(certa)
Scheda 3
TIPO DI NEOPLASIA: POLMONARE
MANSIONE
CAUSA DI RISCHIO TRA PARENTESI
IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA
tumore a una causa professionale è più vasto,
più complesso e socialmente più coinvolgente:
attribuzione professionale di tumore (sospetto o
certezza) ➦ effetti assicurativi ➦ effetti penali
➦ approfondimento epidemiologico Æ effetti
normativi
L'attuale carenza di strumenti informativi capaci
di sollevare la certezza o anche il solo sospetto
della relazione causale tra un caso di tumore
ed un'esposizione professionale è senza dubbio fonte di una pesante sottostima dei casi di
tumore professionale.
Per questa ragione, volendo affrontare il problema dell'attribuzione di un caso di tumore è stato
elaborato un catalogo dei rischi attribuibili di tumori professionali nell'area della ULSS 25 di
Verona. In base alle indicazioni tratte dalla lista
internazionale degli agenti cancerogeni proposta dalla IARC (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro) e di una lista, tra quelle dispo-
DI RISCHIO E NEOPLASIA
addetto laminatoio
operatori macchine utensili:
tornitore, trapanista
produzione teli bituminosi
asfaltista
addetto bitumatura in edilizia
meccanico/riparatore autoveicoli
fonderia ferro/acciaio
saldo-brasatura:
produzione fustelle per calzature,
orefice
produzione e ricostruzione
pneumatici
oli minerali
(probabile)
ipa - Idrocarburi policiclici aromatici
(probabile)
cadmio
(probabile)
nero fumo
(probabile)
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Scheda 4
TIPO DI NEOPLASIA: DELLA CUTE
MANSIONE
CAUSA DI RISCHIO TRA PARENTESI
IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA
DI RISCHIO E NEOPLASIA
addetto laminatoio
costruttore e operatore di macchine
utensili,
tornitore, trapanista
addetto manutenzione meccanica in
industria:
lubrificatore, meccanico
addetto miscelazione olii minerali
addetto produzione teli bituminosi
addetto fonderia artistica di bronzo
contadino
oli minerali
(certa)
pece (certa)
raggi u.v.(certa)
Scheda 5
TIPO DI NEOPLASIA: LEUCEMIA
MANSIONE
CAUSA DI RISCHIO TRA PARENTESI
IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA
DI RISCHIO E NEOPLASIA
produzione e riparazione calzature
medico e tecnico radiologo
personale sanitario addetto
alla sterilizzazione
medico e infermiere
benzene (prima del 1963) (certa)
radiazioni ionizzanti (certa)
etilene ossido (probabile)
farmaci citostatici (certa)
Scheda 6
TIPO DI NEOPLASIA: LEUCEMIA, LINFOMA
MANSIONE
CAUSA DI RISCHIO TRA PARENTESI
IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA
DI RISCHIO E NEOPLASIA
agricoltore
asfaltista, addetto bitumatura
in edilizia
medico e tecnico radiologo,
radioterapista
18
fitofarmaci (dubbia)
catrame (certa)
radiazioni ionizzanti (certa)
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Scheda 7
Pertanto è stata prodotta una serie di schede intitolate a ciascun tumore d'organo elencanti le
mansioni di possibile occorrenza e l'agente posTIPO DI NEOPLASIA: DEI SENI PARANSALI
sibilmente responsabile, con l'indicazione della
forza dell'associazione.
MANSIONE
CAUSA DI RISCHIO TRA PARENTESI
È stata infine elaborata una scheda anamnestica
IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA
ad uso del medico (del lavoro, di base o ospedaDI RISCHIO E NEOPLASIA
liero) la cui compilazione può essere guidata dalla consultazione delle schede dal n. 3 al n. 8 che,
sotto il nome e l'organo sede del tumore, elencano le attività lavorativa sulle quali attirare l'attencarpentiere (anche in edilizia)
polvere di legno (probabile)
zione del paziente per la più accurata possibile
falegname
formaldeide (probabile)
compilazione dell'anamnesi.
polvere di legno (certa)
Il catalogo dei rischi, compilato sulla base dei
industria del legno,
dati proposti dalla IARC ha lo scopo di orientare
più facilmente i medici non specialisti verso l'inaddetto incollaggio,
dividuazione di una possibile neoplasia profesproduzione panforte
sionale.
addetto laboratorio di istologia,
Raramente, infatti, il medico del lavoro si trova
addetto pulizie/disinfezione
formaldeide
per primo di fronte al malato affetto da tumore.
La valutazione del rischio effettivo e l'attribuzione
ospedaliera
(probabile)
finale della causa professionale non potrà però
produzione anime per fonderia,
non essere che compito del medico specialista
industria farmaceutica
che dovrà definire il grado di certezza cui attribuiaddetto laminatoio
re il potenziale oncogeno dell'esposizione lavorativa oltre che l'entità e l'efficienza della stessa.
produzione macchine utensili,
olii minerali (probabile)
Con il coinvolgimento dei medici di fabbrica, dei
utilizzazione di macchine utensili:
polvere di cuoio (certa)
colleghi operanti in reparti ospedalieri e sul territornitore, trapanista
torio, si desidera potenziare il sistema informatilavorazione in calzaturificio: calzolaio nichel - sali di nichel (probabile)
vo sulle neoplasie professionali già esistente nella provincia di Verona, che prevede il collegasaldatura acciaio inox,
mento tra l'Istituto di Medicina del Lavoro, gli
nichelatura galvanica
SPISAL (Servizi di Prevenzione Igiene e Sicurezcorrezione cilindri di stampa
za negli Ambienti di Lavoro) e il Registro Tumori
della Regione Veneto. Il modello operativo predisposto si articola attualmente nelle seguenti fasi: 1)
nibili, di associazioni tra mansioni e tumori, è stato censito circa il notificazione dei casi di interesse tramite il sistema informativo
43% della popolazione attiva nell'ULSS 25 di Verona in attività del Registro Tumori; 2) segnalazione dei casi di neoplasia di somanifatturiere o sanitarie potenzialmente contenenti gli agenti spetta origine professionale allo SPISAL competente per territocancerogeni elencati nelle tabelle, individuando, su 19.911 occu- rio; 3) valutazione del rischio professionale da parte dell'Istitupati (16.411 nell'industria e artigianato, 6.000 nella sanità), 2.111 to di Medicina del Lavoro in collaborazione con gli SPISAL.
persone esposte a potenziale rischio cancerogeno e quantifican- Attraverso le varie fonti di informazione sono stati identifido gli esposti a ciascun rischio (da 4 per l'ossido di etilene a 617 cati, in un periodo di circa quindici anni, diversi casi di
per gli oli minerali).
mesotelioma della pleura (30 casi) e di tumori dei
Utilizzando stime di rischio (Odds Ratios) proposte in letteratura seni paranasali (33 casi),
(di Siemiatycki) è stato tentato l'approccio al calcolo dei casi atte- alcuni dei quali sono
si nel campione preso in esame in Verona. Per quanto riguarda la
stati ricononeoplasia polmonare per gli esposti a cromo, nichel, amianto
sciuti
crisotilo e oli minerali i casi attesi sono in media 18,5, per il
mesotelioma pleurico da esposizione ad amianto da 8,6 a
16,1.
La conoscenza della probabilità di comparsa di un caso di
tumore in seguito ad una data esposizione professionale è
ritenuta la base necessaria per avviare l'anamnesi professionale di un caso.
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Scheda 8
guito proposta permette di assolvere all'obbligo
di denuncia sanitaria e di referto previsti dagli
◗
art. 139 del DPR 1124/65 e 334 del CPP.
TIPO DI NEOPLASIA: DELLA VESCICA
MANSIONE
CAUSA DI RISCHIO TRA PARENTESI
IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA
DI RISCHIO E NEOPLASIA
industria tessile: tintoria
cartiera: pulperista
verniciatura industriale:
anodizzazione alluminio
sviluppo fotografico
industria della gomma:
addetto mescola
vulcanizzazione
produzione e ricostruzione
pneumatici
produzione e riparazione scarpe:
viene attribuita un’associazione
certa tra questa attività e la neoplasia
vescicale. Non è stata identificata
una precisa sostanza come causa
di rischio
asfaltista
meccanico/riparatore autoveicoli
addetto laminatoio
costruttore e operatore di macchine
utensili
e indennizzati dall'INAIL.
Quindi, al di là dell'aspetto
epidemiologico-conoscitivo
del fenomeno, la diagnosi di
un tumore professionale implica risvolti di carattere medico-legale. Come per tutti i casi di malattia professionale
anche per la neoplasie esistono il diritto di indennizzo a favore del soggetto colpito e
dei familiari in caso di decesso ed implicazioni in sede penale attivate dall'obbligo del
referto.
La compilazione della scheda
anamnestica che viene di se-
20
ammine aromatiche (probabile)
ammine aromatiche (probabile)
nero fumo (probabile)
catrame (probabile)
scarico motori diesel (probabile)
olii minerali (probabile)
*Medico SPISAL ULSS 20 - Verona
**Istituto Medicina del Lavoro - Verona
BIBLIOGRAFIA
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8. Siemiatycki J., Risk Factors fon Cancer in the Workplace CRC Press, Inc., (1991) pp. 17-28.
9. Siemiatycki J., Risk Factors fon Cancer in the Workplace CRC Press, Inc., (1991) pp. 146-215.
DATI ANAGRAFICI
NOME E COGNOME
DATA E LUOGO DI NASCITA
RESIDENZA E TEL.
SEDE DELLA NEOPLASIA
- POLMONE
- VESCICA
- PLEURA
- CUTE
- SENI PARANASALI
- APPARATO EMOLINFOPOIETICO
ANAMNESI LAVORATIVA PER ATTIVITÀ PROFESSIONALI RITENUTE A RISCHIO DI NEOPLASIA:
SE POSSIBILE INDICARE IL NOME DELL’AZIENDA:
DAL
AL
DATI RACCOLTI DA:
REPARTO OSPEDALIERO
DOTT.
TEL.
MEDICO CURANTE
DOTT.
TEL.
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ANTONIO MOLFESE
CANCRO BRONCO-POLMONARE
l cancro del polmone è aumentato gradualmente di frequenza
fino ad essere attualmente la più riscontrata neoplasia nel
sesso maschile. Oggi si dispone di mezzi diagnostici perfezionati
che consentono di porre diagnosi di cancro dove un tempo si
poneva quella errata di tbc o di altra malattia, e, con l’aumento
della durata media della vita, un numero sempre maggiore di individui raggiunge quell’età che è caratteristica del tumore polmonare. Fattori oncogeni presenti nell’ambiente di vita o di lavoro, o
correlati ad alcune abitudini dell’uomo, concorrono a porre questa neoplasia al centro dell’attenzione di medici ed epidemiologi.
L’indice di mortalità per le neoplasie dei polmoni, dei bronchi e
della trachea, è passato da un valore di 8 morti per 100.000 abitanti nel 1952 a quello di 35,7 nel 1977, con un incremento pari
al 346,25%. Vi è peraltro da dire che la mortalità percentuale per
tutti i tumori è passata dall’indice 106 nel 1952 all’indice 201 del
1977, con un incremento pari all’89,6%.
Considerando tutte le neoplasie, i tumori polmonari sono la causa più importante di morte, avendo superato anche il livello dei
tumori gastrici (che oscilla da 25 anni intorno ai 50 morti per
100.000 abitanti).
L‘uomo è colpito con una frequenza sei volte maggiore della
donna e, nel sesso femminile, questa neoplasia occupa il sesto
posto dopo i tumori della mammella, dell’utero, dello stomaco,
del grosso intestino e del tessuto linfatico.
I due principali fattori che determinano la comparsa del cancro
del polmone sono: inquinamento atmosferico fumo di sigaretta.
L’importanza del primo è avvalorata dalla maggiore incidenza di
questo tumore nei grossi centri industriali, per la presenza
nell’atmosfera di numerosi idrocarburi oncogeni prodotti dai gas
di scarico dei motori a scoppio, dei riscaldamenti, delle industrie.
Altro fattore molto importante è la diffusione del fumo di sigaretta, infatti esso è molto meno frequente nei non fumatori e insorge con una frequenza 50 volte più elevata nei fumatori che consumano più di 40 sigarette al giorno.
I sintomi precoci sono subdoli, ed insorgono inoltre quasi sempre in individui già portatori di patologie varie a carico dell’apparato respiratorio.
La tosse è il sintomo più frequente, anche se non c’è una tosse
tipica nel cancro del polmone, si tratta di una tosse secca, stizzosa, da sindrome irritativa bronchiale. Altre volte, invece, è produttiva, con espettorato abbondante mucopurulento, e trattandosi spesso di un soggetto vecchio fumatore, egli è un bronchitico
cronico ed accusa tosse da parecchi anni.
L’espettorato correlato con la tosse assume significato a sé
quando è emorragico, è di solito limitato ad una striatura rossastra nello sputo; rara è l’emottisi, ossia la franca emorragia a partenza dalle vie aeree.
Il dolore toracico, meno frequente dei due precedenti sintomi,
compare però a volte prima di essi, ma in sua presenza un medico non potrà esimersi dal prescrivere una radiografia del torace.
La dispnea, sensazione penosa del respiro, è sintomo che si presenta con relativa frequenza. La sua entità dipende strettamente
I
22
dalla sede del tumore; infatti una neoplasia dei grossi bronchi,
potendo facilmente occludere ed escludere dal punto di vista
funzionale una così grossa quota di parenchima funzionante, causerà una dispnea più precoce e marcata.
L’elevazione della temperatura corporea è evenienza frequente
nell’esordio sintomatologico di un tumore polmonare. Il dimagrimento, l’astenia, le alterazioni della voce, per interessamento
neoplastico dei tronchi nervosi destinati al laringe, ed altri sintomi sono variamente presenti e completano in maniera polimorfa il
corteo sintomatologico.
Purtroppo il cancro del polmone viene diagnosticato spesso
quando ha raggiunto localmente una diffusione tanto avanzata da
rendere impossibile l’intervento chirurgico, così come la comparsa di metastasi a distanza. Queste, presenti già nelle prime fasi
della malattia, possono dar segno di sé addirittura in assenza di
sintomatologia respiratoria. Le sedi predilette dalle metastasi sono i linfonodi ilomediastinici, il fegato, i surreni, le ossa, i reni, il
polmone controlaterale, il cervello e via via gli altri organi. La prognosi dei casi non operati dipende dalla storia naturale della neoplasia.
L’unica terapia valida del cancro del polmone è la diagnosi precoce; raramente è attuabile per la mancanza o la scarsità di sintomi nelle prime fasi.
La comparsa di sintomi a carico dell’apparato respiratorio in un
individuo a rischio (fumatore di media età) deve suggerire di eseguire un esame tanto semplice quanto insostituibile: la radiografia del torace, completata da un esame stratigrafico e talvolta
broncografico, al fine di precisare la eventuale collocazione della
massa rispetto alle diramazioni bronchiali.
L’esame citologico dell’escreato può dimostrare chiaramente
con una diagnosi precoce la presenza di cellule neoplastiche,
mentre la mediastinoscopia, la scintigrafia polmonare, la tomografia assiale computerizzata (T.A.C.), I’angiopneumografia trovano applicazioni solo in particolari condizioni.
Mesotelioma pleurico
È un raro tumore che origina dalla pleura parietale e lo si
può riscontrare in forma ben delimitata (mesotelioma fibroso), per cui è considerato un tumore benigno, che cresce solo in seguito ad uno stimolo rigenerativo e in forma espansiva, ovvero si espande sul piano di superficie della cavità
pleurica e dà origine, se pur molto lentamente, a metastasi,
iniziando dai linfonodi ilari risultando così un tumore maligno
diffuso. La sintomatologia ricalca quella di una pleurite secca
o umida, con dolore toracico ed eventuale versamento pleurico siero-ematico. L’esame radiologico del torace può mostrare un ispessimento piatto o sotto forma di escrescenza
della pleura.
La diagnosi può essere formulata con l’esame bioptico della
pleura e con l’ausilio dell’esame citologico del liquido aspirato tramite toracentesi. L’estensione del tumore può essere
accertata ricorrendo alla toracoscopia.
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Un killer invisibile chiamato Radon
Come combattere l’accumulo di questo gas radioattivo generato per via naturale che provoca tumori?
Qualche anno fà ricercatori svedesi, che si occupano di problemi dell’ambiente, armati di strumenti di monitoraggio delle
radiazioni, cominciarono ad effettuare delle verifiche sui terreni dove sorgevano le case, dal momento che era stato evidenziato che la terra sulla quale erano state costruite le abitazioni
emanava un gas agente cancerogeno. I ricercatori scoprirono
la presenza del radon, un gas radioattivo, derivato dall’uranio,
che si accumulava nelle case. Sin dagli anni 60 gli scienziati
per la protezione delle radiazioni avevano lanciato un avvertimento a proposito degli alti livelli di radon presenti in alcune
case, essendoci il rischio di un accumulo di questo gas.
Il 10% della superficie terrestre svedese emana radon; questo
fece squillare un campanello d’allarme non solo in Svezia ma
anche in altre Nazioni, dove si è trovato gas radon, come Finlandia, Danimarca, Francia, Islanda, Italia, Norvegia, Gran
Bretagna, Stati Uniti e Canada. In termini scientifici la ricerca
dell’ente geologico svedese che compilò il primo studio segnalò un livello superiore a 50.000 becquerels per metro cubo
di radiazioni nel terreno o nello schisto delle aree colpite. La
radiazione non aveva niente a che vedere con il fall-out di
esperimenti nucleari e non era nemmeno prodotta da fughe
accidentali di materiale radioattivo da centrali elettro nucleari.
Il radon è un gas radioattivo naturale, derivato dall’uranio che
si crea nel terreno, soprattutto nelle aree costituite da roccia
ignea come granito e normalmente si disperde senza provocare danni. Ma quando si costruiscono case e appartamenti
su questi terreni il gas penetra nell’edificio attraverso le fondazioni o pavimenti e talvolta penetra anche nell’acqua potabile.
Esso decade in particelle radioattive che, se respirate, irritano
i polmoni e possono accrescere il rischio di cancro polmonare.
Quanta gente si trova a rischio per il radon e quale indice di
gravità presenta questo rischio? Non esistono dati attendibili a
livello mondiale. La Commissione Internazionale per la protezione radiologica calcola che più del 10% di tutti i decessi dovuti a cancro polmonare nei Paesi con alta incidenza di radon
possono essere causati dai prodotti di decadimento del radon
stesso; è per questo che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha redatto delle direttive per la tutela delle popolazioni interessate al fenomeno. Eppure solo una cinquantina di anni or
sono si riteneva che la radiazione avesse un effetto benefico e
in tutta Europa fiorivano stazioni termali dove le persone potevano bere acqua radioattiva e fare il bagno e fanghi radioattivi.
I prodotti del decadimento del radon emettono particelle alfa
aventi una emivita di appena 30 minuti, talmente deboli che
non riescono a superare l’ostacolo dello spessore di un sacchetto di carta. Ma inalate per un periodo di diversi anni si insediano nei polmoni o in altri organi danneggiandoli con la loro radiazione fino a quando gli organi in questione si ammalano di cancro.
In Svezia nelle case dove è stata riscontrata la presenza di
radon è stato varato un programma capillare di informazione
per sollecitare gli abitanti ad aumentare la ventilazione e a
piombare solo le fessure o i fori esistenti intorno ai tubi di entrata per l’elettricità e per i servizi di scarico dell’acqua da cui
il radon potrebbe insinuarsi. Queste misure hanno avuto un
effetto molto positivo favorendo il risanamento dell’85% circa
dei casi riscontrati.
A chi abita in case nelle quali il limite di sicurezza risulta superato viene consigliato ad apportare delle modifiche strutturali che escluderanno il gas dalle loro abitazioni. Uno dei metodi è la costruzione di un profondo pozzo coperto, dal quale
l’aria viene continuamente aspirata via. Situato al centro di
un’area residenziale esso devia il gas radon dalle case trasferendolo nel pozzo, dal quale viene poi evacuato nell’aria
senza provocare danni. Si consiglia anche di installare impianti di ventilazione costituiti da una ventola che scarica il
gas attraverso un sistema di tubi, installato nelle fondazioni;
vi sono altri sistemi più complessi ma sono molto più costosi.
CONTENUTO MEDIO DI ATTIVITÀ IN ALCUNI MATERIALI
DA COSTRUZIONE IN ITALIA (indagine ENEA 1983)
23
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TUMORI DELLA VESCICA
ono affezioni che sono state accuratamente studiate e su cui si
fanno continui progressi, specie nel campo della diagnostica.
Vengono considerati relativamente rari, in quanto in alcune statistiche rappresentano lo 0,5% delle localizzazioni dei tumori nel nostro organismo e figurano nella proporzione del 3% delle affezioni
delle vie urinarie; nella popolazione di età superiore ai 30 anni, nei
10 anni considerati, si è avuto un incremento dei decessi da 1 ,69
(1969) a 2,64 ( 1978) ogni 10.000 abitanti. Le cause di morte poi
sono state suddivise in base all’incidenza e distribuite per regioni.
Nella figura a fianco sono riportate regioni a bassa, a media, ad alta
incidenza; si passa infatti da valori bassi della regione Basilicata a
valori alti della regione Liguria. Si può notare come le regioni a più
alta industrializzazione presentino un più alto indice di malattia.
I tumori alla vescica sono più frequenti nel sesso maschile che nel
sesso femminile, e l’età più colpita è quella compresa tra i 30 e i
50 anni.
È stato dimostrato ampiamente da ricerche sperimentali e cliniche
che alcune affezioni (bilharziosi, calcolosi vescicale, ecc.), possono
facilitare la produzione di neoplasmi vescicali, così come è stato
accertato il nesso con le lavorazioni dove si adoperano i colori di
anilina. Inoltre pratica ed esperienza hanno evidenziato che nella
eziopatogenesi dei tumori vescicali hanno importanza le stimolazioni ripetute di natura meccanica o chimica (esami endoscopici ripetuti, medicazioni endovaginali), il maggior uso di dolcificanti e coloranti e, specie per le aree rurali, l’impiego di fertilizzanti.
Abitualmente i tumori della vescica, in rapporto al loro aspetto macroscopico, si distinguono in forme papillari e non papillari; e le prime ancora in sessili e peduncolate, le seconde in solideesofitiche
e piatte.
S
D
I
A
G
N
O
S
I
DI NATURA
DIAGNOSI
SINTOMATOLOGIA
UROGRAFIA
CISTOSCOPIA
PALPAZIONE IN BIMANUALE
IN NARCOSI
ARTERIOGRAFIA PELVICA
SELETTIVA
LINFOGRAFIA
(indagine bioptiche)
T.C.
CITOLOGIA
STADIO di diffusione
26
ECOTOMOGRAFIA
La stadiazione clinica, che si riporta in forma
schematica nella figura, sta ad indicare il grado di
invasione che il tumore ha raggiunto nell’ambito
dell’organo interessato ed in rapporto agli organi
adiacenti.
Sintomo comune frequente, a volte unico, è
l’ematuria, spesso totale, qualche volta terminale,
di varia entità, intermittente, capricciosa, non influenzata né dal riposo né dal movimento, indolore e spontanea.
A volte l’ematuria manca ed i primi sintomi sono
rappresentati dalla stranguria, dalla pollachiuria,
dalla piuria: se si è avuta trasformazione ammoniacale dell’urina ristagnata per ostacolato deflusso, dovuto alla presenza del neoplasma, l’urina,
negli stadi avanzati, ha un odore fecaloide e nel
sedimento è possibile reperire cellule epiteliali di
desquamazione e a volte frustoli neoplastici. I sintomi vescicali dovuti a processi infettivi o cateterismo possono complicare notevolmente il decorso della malattia.
Si osservano inoltre sintomi determinati dalla
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STADIAZIONE CLINICA
T1
T2
T3
T4
T1 - Tumore invadente la lamina propria,
non il detrusore
T3 - Tumore esteso a tutta la parete vescicale
T2 - Tumore esteso alla porzione superficiale
del detrusore
T4 - Tumore invadente il peritoneo e/o gli organi
adiacenti
compromissione generale e renale, con aumento dei valori azotemici, e sintomi dipendenti dalle eventuali complicazioni (diffusione
metastatica contigua al retto ed alla restante parte dell’intestino, e
sintomi da metastasi a distanza).
L’interessamento linfatico (linfonodi regionali) è anche un segno di
diffusione del tumore.
La metastatizzazione a distanza mostra una preferenza per il fegato, il polmone e le ossa nelle percentuali esposte nella figura.
Stabilita o sospettata l’esistenza di un tumore vescicale in base alla sintomatologia clinica che il paziente riferisce e in primo luogo
all’ematuria con i caratteri ricordati, la diagnosi di certezza è possibile solo mediante l’esame endoscopico .
Nessun sintomo è patognomico e il solo esame obiettivo del malato può illuminare la diagnosi soltanto in casi eccezionali mediante la
palpazione della regione ipogastrica, oppure mediante l’esplorazione rettale o vaginale in narcosi, è possibile apprezzare le neoplasia.
La diagnostica dei tumori della vescica prevede la formulazione di
un’esatta diagnosi di natura e valutazione dello stadio clinico del tu-
28
more, ossia delle entità della diffusione neoplastica, come abbiamo
accennato.
La tabella riporta le indagini che più comunemente vengono utilizzate in funzione della diagnosi.
L’indagine endoscopica costituisce un momento fondamentale nella diagnostica delle neoplasie vescicali. La cistoscopia fornisce
informazioni morfologiche indispensabili alla esatta definizione della
diagnosi di natura.
Essa consente, inoltre, di apprezzare le caratteristiche morfostrutturali della neoplasia nonché di eseguire indagini bioptiche mirate,
talvolta utili nei riguardi della stadiazione.
L’impostazione di una valida condotta terapeutica è data:
- dallo stadio raggiunto dal tumore, se ha infiltrato più o meno l’organo e se ha già dato metastasi linfatiche a distanza;
- dalla distribuzione e dal volume della neoplasia;
- dalle condizioni dell’apparato urinario superiore, se cioè vi sono
fenomeni di stasi di dilatazione o vi è qualche esclusione funzionale.
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IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (I.P.B.)
er ipertrofia prostatica benigna si intende una malattia dovuta allo sviluppo di tessuto adenomatoso a carico della prostata in vicinanza del collo vescicale, cioè nella parte posteriore
dell’uretra (ghiandole periuretrali).
Dalle tre curve, riportate nella figura, si evidenzia una incidenza
delle tre patologie diversa rispetto all’età del paziente.
La prostatite è una malattia dell’età giovanile che inizia nel periodo postpuberale con un acme fra i 20 e i 30 anni per poi decrescere; l’ipertrofia prostatica benigna inizia intorno ai 40 anni incrementando costantemente la sua incidenza con il passare
dell’età; il carcinoma della prostata si differenzia delle altre patologie perché è dopo i 65 anni che acquisisce la massima incidenza. La presenza del tessuto adenomatoso disturba la funzione
vescicale-uretrale che regola il deflusso dell’urina, deforma, de-
P
via ed ostruisce il condotto uretrale, respingendo eccentricamente il parenchima prostatico; ne consegue una difficoltà prima, e
poi una impossibilità assoluta alla minzione, con ritenzione d’urina e con consecutiva distensione a monte ed alterazione della
vescica, degli ureteri, dei bacinetti, dei reni.
La figura chiarisce i rapporti fra i componenti della ghiandola prostatica normale, (aumentata nella figura per chiarire meglio i rapporti), lo sfintere interno e la vescica.
Nella eziopatogenesi della ipertrofia prostatica benigna non si
può negare una certa importanza, quale fattore patogenico, ai
processi infiammatori delle basse vie urinarie; ma la teoria che
oggi è più accreditata è quella che fa risalire l’origine della malattia ad uno squilibrio ormonale, dal momento che l’adenoma si
sviluppa nell’età senile, quando alla diminuzione dell’attività del
testicolo si determina un aumento di delle ghiandole prostatiche.
La modificazione età-dipendente dei monali plasmatici è in rapporto una diminuzione di testosterone che ad un aumento
STADIAZIONE CLINICA
ZONA PERIFERICA
ZONA CENTRALE
ZONA DI TRANSIZIONE
VERUMONTANUM
SFINTERE
STROMA PERIURETRALE
VESCICA
COMPOSIZIONE TRIDIMENSIONALE
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COMPLICANZE
EMATURIA
EPIDIDIMITE
INFEZIONE
STASI
URINARIA
BILATERALE
CALCOLOSI VESCICALE
INSUFFICIENZA RENALE
dell’estradioattiva a livello stromale la liberazione degli enzimi,
che agiscono sulla ghiandola prostatica.
Questa teoria si presta ad essere facilconfutata soprattutto per il
fatto che nell’animale giovane la castrazione a regressione della
ghiandola prostatica e non all’ipertrofia.
Il volume dell’adenomioma prostatico è variabile, potendo raggiungere a volte dimensioni di una arancia (150-200 grammi).
Non esiste rapporto diretto tra volume dell’adenoma e sintomatologia prodotta da questa malattia: infatti esistono in cui la prostata non è rilevabile ad una visita del medico di famiglia ma
esentano sintomi evidenti di ipertrofia, che in ordine di importanT
U
R
B
E
D
DISURIA
MINZIONE
IMPERIOSA
POLLIACHURIA
30
E
L
L
A
M
I
N
Z
I
O
N
E
RITENZIONE CRONICA
RITENZIONE ACUTA COMPLETA
za sono: pollachiuria, disuria, minzione imperiosa.
La polliachiuria, aumento del numero minzioni, soprattutto notturna, è spiegata con la congestione degli organi, che a causa della
permanenza a letto e della posizione orizzontale favoriscono l’afflusso del sangue dalle masse muscolari verso i territori interni
vascolari.
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Il getto dell’urina va divenendo progressivamente debole e deforme, alle volte tale segno è tanto accentuato che l’ammalato si
accorge della caduta delle urine sulle scarpe alla fine della minzione.
Col progredire della malattia la pollachiuria notturna, diventa anche diurna; la minzione diventa molte volte impellente e cominciano a comparire anche dolori caratteristici durante l’espletarsi
di questa funzione; non di rado, appena terminata la minzione, il
paziente sente di nuovo desiderio di mingere e, malgrado gli
sforzi violenti, non riesce ad emettere che poche gocce di urina.
Mentre nel primo periodo la muscolatura vescicale, coll’aumento
delle sue contrazioni, riesce a vincere l’ostacolo dovuto in special modo alla presenza dell’adenoma, in un secondo periodo la
muscolatura, in seguito al continuo forzo, diminuisce le sue contrazioni, la vescica si sfianca ed allora l’urina non viene più
espulsa completamente dal serbatoio vescicale.
Mentre nel periodo iniziale della malattia il residuo vescicale è solo
di qualche cc. in seguito questo va progressivamente aumentando
fino a che raggiunge i 400-500 cc./un litro; la pollachiuria diurna si
fa più intensa, lo stimolo alla minzione diventa più frequente perché bastano piccole quantità di urina, che si aggiungono al residuo
abituale, perché l’ammalato senta lo stimolo di urinare.
Possono comparire anche disturbi digestivi, (anoressia, lingua
patinosa, diarrea, disgusto per la carne).
In questo periodo può comparire un sintomo caratteristico: la in-
MODELLO DI ANATOMIA PROSTATICA*
STROMA FIBROMUSCOLARE
COLLO VESCICALE
ZONA CENTRALE
ZONA PERIFERICA
ZONA DI TRANSIZIONE
SFINTERE
VERUMONTANUM
DOTTI EIACULATORI
DA MC NEAL, IN PARTE MODIFICATO
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continenza, che va sotto il nome di
“iscuria paradossa”.
La spiegazione dell’iscuria paradossa
è data dal seguente esempio: quando
un recipiente sotto un rubinetto aperto si riempie fino all’orlo il liquido in
eccesso trabocca dai margini; così
nella vescica distesa e piena di urina,
che costituiva il residuo, la quantità
secreta in più dai reni viene a forzare
il collo ed il paziente perde involontariamente l’urina in eccesso.
Complicazione frequente è l’ematuria, la quale può essere spontanea o
provocata, si presenta per lo più negli
attacchi di ritenzione acuta ed è dovuta alla rottura dei vasi capillari distesi nella stasi vascolare.
Sono da ritenere molto gravi le ematurie che si associano all’infezione vescicale ed uretrale.
Molte volte fa seguito l’infezione nelle vie urinarie superiori, quasi sempre
bilaterale (ureteropielonefrite bilaterale), a cui si associa una stasi ed una conseguente insufficienza.
La persistenza della cistite cronica e la reazione ammoniacale
delle urine fanno sì che nell’interno della vescica vengono a
formarsi depositi di fosfati che, organizzandosi, danno luogo
alla formazione di calcoli, i quali vengono a localizzarsi nel
Il Prostathermer
Una recente terapia nella ipertrofia prostatica è rappresentata dall’uso del prostathermer, uno strumento che utilizza per
la cura il principio del calore. L’aumento della temperatura in
un distretto corporeo provoca la morte delle cellule tumorali,
eventualmente presenti, mentre le cellule sane possono sopravvivere fino a temperature più elevate. La terapia consiste nell’apportare per contatto una ipertermia locale con l’impiego di microonde sulla prostata, dove il calore viene concentrato con una sonda posta nel retto.
Per evitare che la parete rettale possa surriscaldare, è in uso
un sistema di raffreddamento e di termosensori, guidati da
un computer, che servono ad erogare il calore desiderato. Il
trattamento è ambulatoriale e senza l’impiego di farmaci, ad
eccezione di qualche goccia di tranquillante. Le applicazioni
si ripetono per una decina di sedute di trenta minuti ciascuna
e con un riscaldamento di 42,5 gradi circa, vengono fatte
settimanalmente in modo che in poco tempo il trattamento
sia completo.
La tecnica è incruenta e non provoca effetti collaterali; non
conosciamo ancora i vantaggi a lunga scadenza di questa
terapia.
32
bassofondo vescicale e complicano maggiormente la sintomatologia.
Complicanza frequente è la orchiepidimite, che dà luogo a violenti dolori testicolari.
La diagnosi è clinica e strumentale. L’esame endoscopico con
l’uretrocistopio permette di osservare lo sviluppo della prostata
e di rendersi conto della contrattilità della vescica, del meccanismo del suo svuotamento, dello stato del collo e della porzione
di uretra, situata al di sopra del verumontanum.
Importanti sono gli esami radiologici, uretro e cistoradiologico,
compresa la cistografia minzionale, che sono utili per mettere in
evidenza le grandi prostate sporgenti nell’interno della vescica e
per studiare lo svuotamento vescicale.
L’indagine urografica mette bene in evidenza il pavimento vescicale sollevato e segnala il caratteristico andamento, ad uncino,
nel tratto terminale degli ureteri.
L’ecografia transrettale oltre a permettere l’identificazione dei
contorni della prostata, il decorso dell’uretra e delle vescichette
seminali, permette nella sezione sagittale di guidare l’operatore
ad eseguire una buona biopsia mirata con identificazione del volume della ghiandola.
La tomografia computerizzata, la angioscintigrafia e la risonanza
magnetica nucleare vengono impiegate in particolari circostanze
e per casi ben specifici.
Anche la urodinamica, che evidenzia e registra le pressioni esistenti in vescica e nell’uretra, servirà ad orientare il medico sulle
modifiche funzionali che si sono determinate e sulla condotta te◗
rapeutica da seguire.
TRATTO DAL VOLUME “TUMORI LOTTA E PREVENZIONE”
EDITO DA FIN EDIT
