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TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 10 Polizia Sanitaria T U M O R I L’attribuzione di un tumore ad una causa legata all’attività professionale è un processo molto complicato, in primo luogo per la difficoltà nel dimostrare il legame tra l’esposizione a sostanze potenzialmente cancerogene e l’insorgenza della malattia e secondariamente perché la diagnosi di questo tipo di tumore ha immediati effetti sia assicurativi che penali 10 MARIO GOBBI* - LUCIANO ROMEO** TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 11 Polizia Sanitaria PROFESSIONALI Per facilitare questo processo sono stati elaborati un catalogo dei rischi e una scheda anamnestica ad uso dei medici, in particolare di quelli non specialisti 11 TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 12 Polizia Sanitaria tumori di origine professionale non differiscono da quelli di altra origine sotto il profilo clinico e anatomo-isto-patologico. La diagnosi di tumore professionale in casi individuali è quindi puramente eziologica e si basa sulla ammissibilità che la pregressa esposizione lavorativa ad un oncogeno sia stata sufficiente ad esercitare un ruolo nell'induzione della neoplasia. I tumori attribuibili a rischi di origine professionale possono essere suddivisi in due categorie. La prima comprende le neoplasie che sicuramente riconoscono una causa professionale, non essendo noti fattori etiologici extraprofessionali o essendo questi percentualmente di scarsa importanza. Esempi classici sono il mesotelioma della pleura, l'adenocarcinoma dei seni paranasali e l'angiosarcoma epatico. La seconda categoria, ben più consistente, è rappresentata da quei tumori che possono comparire anche in assenza di esposizioni professionali, quali quelli a localizzazione polmonare, vescicale e del sistema emolinfopoietico. In questi casi l'attribuzione del ruolo causale dell'esposizione lavorativa è più indaginosa. In linea generale la procedura diagnostica deve iniziare dal riscontro anamnestico di una possibile pregressa esposizione lavorativa a cancerogeni o di un'attività lavorativa a rischio, che può essere anche molto lontana nel tempo. Per l'attribuzione di una causa professionale di neoplasia è necessario esista un congruo periodo di latenza tra esposizione e comparsa della neoplasia, che può essere anche di decenni. A tutt'oggi non esiste un'opinione comune a proposito della proporzione di tumori che è attribuibile alle esposizioni professionali, nonostante il fatto che circa la metà di tutti gli agenti cancerogeni riconosciuti siano prevalentemente agenti chimici industriali. Vari autori hanno prodotto stime molto differenti, che andavano da 1% a circa il 40%. I 12 SOSTANZA TUMORE FORZA DELL’EVIDENZA 2 - naftilamina 4 - aminobifenile acrilonitrile vescica vescica polmone prostata pelle polmone fegato (angiosarcoma) polmone mesotelioma laringe app. gastroenterico polmone leucemia vescica polmone polmone pelle polmone vescica pelle polmone vescica leucemia seni nasali naso faringe pelle seni nasali trattato respiratorio vescica seni nasali polmone fegato e vie biliari polmone pelle polmone pelle polmone esofago polmone mesotelioma fegato (angiosarcoma) cervello polmone sistema ematolinfopoietico certa certa probabile probabile certa certa probabile certa certa probabile probabile certa certa certa probabile probabile certa probabile probabile probabile probabile probabile probabile probabile probabile certa probabile probabile probabile certa certa probabile certa certa probabile certa certa probabile certa certa certa probabile probabile probabile arsenico e composti asbesto bcme e cmme (tecnici) benzene benzidina berillio cadmio e composti catrame e pece di carbone creosoti scarichi motori diesel etilene ossido formaldeide oli minerali poco o non trattati nichel e composti pcb radon scisto (olio di) silice cristallian fuliggine talco asbestiforme vinile cloruro TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 13 Polizia Sanitaria MANSIONE O INDUSTRIA TUMORE FORZA AGENTE SOSPETTO alluminio (produzione) auramina (produzione) carbone (gasificazione) polmone, vescica vescica pelle vescica polmone pelle polmone rene vescica polmone polmone vescica stomaco polmone leucemia prostata colon vescica certa certa certa certa certa certa certa probabile probabile certa certa certa certa probabile probabile probabile probabile certa benzo(a)pirene 2 - naftilamina, auramina, altri catrame, fumi di catrame, ipa vari naso seni nasali leucemia vescica cervello polmone laringe pleura vescica stomaco leucemia leucemia naso seni nasali vescica certa certa probabile probabile probabile certa probabile probabile probabile probabile probabile certa certa certa probabile coke (produzione) ematite (miniera con radon) ferro e acciaio (fonderia) gomma (industria) magenta (produzione) mobili (produzione) petrolio (raffineria) pittori scarpe produzione e riparazione Questa variabilità poteva dipendere dal fatto che il rischio percentuale attribuibile di popolazione varia secondo la prevalenza dei fattori di rischio. La frazione di tutti i tumori attribuibili agli agenti professionali può essere molto diversa se la si calcola sull'occorrenza di tutti i tumori nell'area nazionale oppure su un'area regionale o provinciale con specifiche caratteristiche di industrializzazione. Ad esempio l'opinare che il 2% di tutti i tumori occorrenti in Italia in fumi di catrame radon ipa, silice, fumi di metalli, formaldeide amine aromatiche, solventi magenta, o-toluidina, 4,4'-metilene, bis (2-metilanilina), orto-nitrotoluene polvere di legno benzene (prima del 1963) polveri di pelli un anno sia attribuibile ad agenti professionali fornisce un indice del tutto astratto per il ristretto ambito regionale, provinciale, comunale o di una singola ULSS. Infatti, a causa delle caratteristiche produttive differenziate, il 2% medio nazionale può essere il risultato di prevalenze quanto mai varie, dallo zero al 100%. L'attribuzione causale di un caso di tumore ad un'esposizione professionale riveste importanza per più ragioni: a) l'individuazione di una fonte qualitativa o topografica di rischio 13 TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 16 Polizia Sanitaria LAVORATORI ESPOSTI A CANCEROGENI NELL’ULSS 25 SUDDIVISI PER RISCHIO N. LAVORATORI ESPOSTI composti del cromo composti del nichel ammine armatiche radiazioni ionizzanti amianto farmaci citostatici etilene ossido formaldeide catrame, bitume, fuliggine, oli minerali, pece, paraffina, loro derivati e residui lavorazione del legno 190 141 68 543 216 60 4 35 722 SCHEDE N. 1-7: in queste schede viene proposto in maniera sintetica, a partire dalle sedi o dal tipo di neoplasia un sistema di attribuzione del rischio del tipo matrice "mansione/esposizione", compilato con le informazioni derivanti dalle ricerche epidemiologiche riportate in letteratura, tenuto conto delle attività produttive del ns. territorio. Il tipo di associazione (certa o probabile) tra causa di rischio e neoplasia deriva anch'essa da studi epidemiologici svolti a livello nazionale ed internazionale. SCHEDA ANAMNESTICA: va compilata qualora vi sia un fondato sospetto che la neoplasia riscontrata possa essere attribuita alle attività lavorative a rischio riportate nelle schede n. 3-8. Va ricordato che generalmente l'intervallo che intercorre tra l'esposizione e la comparsa della neoplasia (latenza) può essere anche molto lungo (dell'ordine di decine di anni) e quindi maggiore attenzione va posta per le attività più lontane nel tempo. La scheda anamnestica va inviata allo SPISAL dell'ULSS n.25 per ulteriori indagini ed approfondimenti. 132 Scheda 1 TIPO DI NEOPLASIA: POLMONARE MANSIONE CAUSA DI RISCHIO (TRA PARENTESI IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA DI RISCHIO E NEOPLASIA) saldatura acciaio inox nichelatura cromatura correzione cilindri di stampa cromo e nichel (certa) (agente, mansione, azienda, località); b) la possibilità di intervenire per prevenire l'insorgenza di altri casi; c) il chiarimento dei dubbi esistenti circa la prevalenza dei tumori professionali nel complesso dei casi di tumori; d) la possibilità del compenso assicurativo al paziente o ai superstiti. L'attribuzione ad una causa professionale di un caso di tumore ha un peso che non è minore della sola diagnosi di tumore. Mentre il processo che fa seguito alla diagnosi di tumore è relativamente semplice, come si vede dallo schema seguente: DIAGNOSI DI TUMORE ➦ TERAPIA CHIRURGICA O MEDICA il processo che è messo in moto dall'attribuzione di un caso di 16 TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 17 Polizia Sanitaria Scheda 2 TIPO DI NEOPLASIA: POLMONARE E MESOTELIOMA MANSIONE produzione e manutenzione di: forni per panificazione, caldaie utilizzazione prodotti in eternit (cemento amianto): tetti, tubature addetto alla coibentazione in edilizia riparazione e montaggio freni per autoveicoli manutenzione e riparazione di: locomotori e carrozze ferroviarie, forni in fonderia, impianti idraulici industriali produzione carta e cartoni in amianto idraulico macchinista, ferroviere CAUSA DI RISCHIO (TRA PARENTESI IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA DI RISCHIO E NEOPLASIA) amianto (certa) Scheda 3 TIPO DI NEOPLASIA: POLMONARE MANSIONE CAUSA DI RISCHIO TRA PARENTESI IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA tumore a una causa professionale è più vasto, più complesso e socialmente più coinvolgente: attribuzione professionale di tumore (sospetto o certezza) ➦ effetti assicurativi ➦ effetti penali ➦ approfondimento epidemiologico Æ effetti normativi L'attuale carenza di strumenti informativi capaci di sollevare la certezza o anche il solo sospetto della relazione causale tra un caso di tumore ed un'esposizione professionale è senza dubbio fonte di una pesante sottostima dei casi di tumore professionale. Per questa ragione, volendo affrontare il problema dell'attribuzione di un caso di tumore è stato elaborato un catalogo dei rischi attribuibili di tumori professionali nell'area della ULSS 25 di Verona. In base alle indicazioni tratte dalla lista internazionale degli agenti cancerogeni proposta dalla IARC (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro) e di una lista, tra quelle dispo- DI RISCHIO E NEOPLASIA addetto laminatoio operatori macchine utensili: tornitore, trapanista produzione teli bituminosi asfaltista addetto bitumatura in edilizia meccanico/riparatore autoveicoli fonderia ferro/acciaio saldo-brasatura: produzione fustelle per calzature, orefice produzione e ricostruzione pneumatici oli minerali (probabile) ipa - Idrocarburi policiclici aromatici (probabile) cadmio (probabile) nero fumo (probabile) 17 TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 18 Polizia Sanitaria Scheda 4 TIPO DI NEOPLASIA: DELLA CUTE MANSIONE CAUSA DI RISCHIO TRA PARENTESI IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA DI RISCHIO E NEOPLASIA addetto laminatoio costruttore e operatore di macchine utensili, tornitore, trapanista addetto manutenzione meccanica in industria: lubrificatore, meccanico addetto miscelazione olii minerali addetto produzione teli bituminosi addetto fonderia artistica di bronzo contadino oli minerali (certa) pece (certa) raggi u.v.(certa) Scheda 5 TIPO DI NEOPLASIA: LEUCEMIA MANSIONE CAUSA DI RISCHIO TRA PARENTESI IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA DI RISCHIO E NEOPLASIA produzione e riparazione calzature medico e tecnico radiologo personale sanitario addetto alla sterilizzazione medico e infermiere benzene (prima del 1963) (certa) radiazioni ionizzanti (certa) etilene ossido (probabile) farmaci citostatici (certa) Scheda 6 TIPO DI NEOPLASIA: LEUCEMIA, LINFOMA MANSIONE CAUSA DI RISCHIO TRA PARENTESI IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA DI RISCHIO E NEOPLASIA agricoltore asfaltista, addetto bitumatura in edilizia medico e tecnico radiologo, radioterapista 18 fitofarmaci (dubbia) catrame (certa) radiazioni ionizzanti (certa) TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 19 Polizia Sanitaria Scheda 7 Pertanto è stata prodotta una serie di schede intitolate a ciascun tumore d'organo elencanti le mansioni di possibile occorrenza e l'agente posTIPO DI NEOPLASIA: DEI SENI PARANSALI sibilmente responsabile, con l'indicazione della forza dell'associazione. MANSIONE CAUSA DI RISCHIO TRA PARENTESI È stata infine elaborata una scheda anamnestica IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA ad uso del medico (del lavoro, di base o ospedaDI RISCHIO E NEOPLASIA liero) la cui compilazione può essere guidata dalla consultazione delle schede dal n. 3 al n. 8 che, sotto il nome e l'organo sede del tumore, elencano le attività lavorativa sulle quali attirare l'attencarpentiere (anche in edilizia) polvere di legno (probabile) zione del paziente per la più accurata possibile falegname formaldeide (probabile) compilazione dell'anamnesi. polvere di legno (certa) Il catalogo dei rischi, compilato sulla base dei industria del legno, dati proposti dalla IARC ha lo scopo di orientare più facilmente i medici non specialisti verso l'inaddetto incollaggio, dividuazione di una possibile neoplasia profesproduzione panforte sionale. addetto laboratorio di istologia, Raramente, infatti, il medico del lavoro si trova addetto pulizie/disinfezione formaldeide per primo di fronte al malato affetto da tumore. La valutazione del rischio effettivo e l'attribuzione ospedaliera (probabile) finale della causa professionale non potrà però produzione anime per fonderia, non essere che compito del medico specialista industria farmaceutica che dovrà definire il grado di certezza cui attribuiaddetto laminatoio re il potenziale oncogeno dell'esposizione lavorativa oltre che l'entità e l'efficienza della stessa. produzione macchine utensili, olii minerali (probabile) Con il coinvolgimento dei medici di fabbrica, dei utilizzazione di macchine utensili: polvere di cuoio (certa) colleghi operanti in reparti ospedalieri e sul territornitore, trapanista torio, si desidera potenziare il sistema informatilavorazione in calzaturificio: calzolaio nichel - sali di nichel (probabile) vo sulle neoplasie professionali già esistente nella provincia di Verona, che prevede il collegasaldatura acciaio inox, mento tra l'Istituto di Medicina del Lavoro, gli nichelatura galvanica SPISAL (Servizi di Prevenzione Igiene e Sicurezcorrezione cilindri di stampa za negli Ambienti di Lavoro) e il Registro Tumori della Regione Veneto. Il modello operativo predisposto si articola attualmente nelle seguenti fasi: 1) nibili, di associazioni tra mansioni e tumori, è stato censito circa il notificazione dei casi di interesse tramite il sistema informativo 43% della popolazione attiva nell'ULSS 25 di Verona in attività del Registro Tumori; 2) segnalazione dei casi di neoplasia di somanifatturiere o sanitarie potenzialmente contenenti gli agenti spetta origine professionale allo SPISAL competente per territocancerogeni elencati nelle tabelle, individuando, su 19.911 occu- rio; 3) valutazione del rischio professionale da parte dell'Istitupati (16.411 nell'industria e artigianato, 6.000 nella sanità), 2.111 to di Medicina del Lavoro in collaborazione con gli SPISAL. persone esposte a potenziale rischio cancerogeno e quantifican- Attraverso le varie fonti di informazione sono stati identifido gli esposti a ciascun rischio (da 4 per l'ossido di etilene a 617 cati, in un periodo di circa quindici anni, diversi casi di per gli oli minerali). mesotelioma della pleura (30 casi) e di tumori dei Utilizzando stime di rischio (Odds Ratios) proposte in letteratura seni paranasali (33 casi), (di Siemiatycki) è stato tentato l'approccio al calcolo dei casi atte- alcuni dei quali sono si nel campione preso in esame in Verona. Per quanto riguarda la stati ricononeoplasia polmonare per gli esposti a cromo, nichel, amianto sciuti crisotilo e oli minerali i casi attesi sono in media 18,5, per il mesotelioma pleurico da esposizione ad amianto da 8,6 a 16,1. La conoscenza della probabilità di comparsa di un caso di tumore in seguito ad una data esposizione professionale è ritenuta la base necessaria per avviare l'anamnesi professionale di un caso. TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 20 Polizia Sanitaria Scheda 8 guito proposta permette di assolvere all'obbligo di denuncia sanitaria e di referto previsti dagli ◗ art. 139 del DPR 1124/65 e 334 del CPP. TIPO DI NEOPLASIA: DELLA VESCICA MANSIONE CAUSA DI RISCHIO TRA PARENTESI IL TIPO DI ASSOCIAZIONE TRA CAUSA DI RISCHIO E NEOPLASIA industria tessile: tintoria cartiera: pulperista verniciatura industriale: anodizzazione alluminio sviluppo fotografico industria della gomma: addetto mescola vulcanizzazione produzione e ricostruzione pneumatici produzione e riparazione scarpe: viene attribuita un’associazione certa tra questa attività e la neoplasia vescicale. Non è stata identificata una precisa sostanza come causa di rischio asfaltista meccanico/riparatore autoveicoli addetto laminatoio costruttore e operatore di macchine utensili e indennizzati dall'INAIL. Quindi, al di là dell'aspetto epidemiologico-conoscitivo del fenomeno, la diagnosi di un tumore professionale implica risvolti di carattere medico-legale. Come per tutti i casi di malattia professionale anche per la neoplasie esistono il diritto di indennizzo a favore del soggetto colpito e dei familiari in caso di decesso ed implicazioni in sede penale attivate dall'obbligo del referto. La compilazione della scheda anamnestica che viene di se- 20 ammine aromatiche (probabile) ammine aromatiche (probabile) nero fumo (probabile) catrame (probabile) scarico motori diesel (probabile) olii minerali (probabile) *Medico SPISAL ULSS 20 - Verona **Istituto Medicina del Lavoro - Verona BIBLIOGRAFIA 1. Ciccone G., Ronco G., Mirabelli D., Coda O., Troia B., D'Incalci F., Gianasso S., Settimi L., Vineis P.: Tumori polmonari ed esposizioni professionali in un'area industriale del nord Italia. Med. Lav. (1988) 79:1;54-64. 2. Consiglio Sanitario Nazionale: Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 1981/83, Roma, 1987. 3. Ferrario F., Continenza D., Pisani P., Magnani C., Merletti F., Berrino F.: Description of a job exposure matrix for 16 agents which are or may be related to respiratory cancer. Epidemiology in Occupational Health (pp 379-382). Elsevier Publication Company, Amsterdam (1988). 4. Hoar S.K., Morrison A.S., Cole P., Silverman D.T.: An occupational and exposure linkage system for the study of occupational carcinogenesis, J. Occup. Med. (1980) 22,722-726. 5. Kennet J. Rothoman: Modern Epidemiology (pp 3840). Little Brown an Company, Boston/Toronto (1986). 6. Pannet B., Coggon D., Acheson E.D.: A job-exposure matrix for use in population based studies in England and Wales. Br. J. Ind. Med. (1985), 42, 777-783. 7. Siemiatycki J., Risk Factors fon Cancer in the Workplace CRC Press, Inc., (1991) pp. 1-16. 8. Siemiatycki J., Risk Factors fon Cancer in the Workplace CRC Press, Inc., (1991) pp. 17-28. 9. Siemiatycki J., Risk Factors fon Cancer in the Workplace CRC Press, Inc., (1991) pp. 146-215. DATI ANAGRAFICI NOME E COGNOME DATA E LUOGO DI NASCITA RESIDENZA E TEL. SEDE DELLA NEOPLASIA - POLMONE - VESCICA - PLEURA - CUTE - SENI PARANASALI - APPARATO EMOLINFOPOIETICO ANAMNESI LAVORATIVA PER ATTIVITÀ PROFESSIONALI RITENUTE A RISCHIO DI NEOPLASIA: SE POSSIBILE INDICARE IL NOME DELL’AZIENDA: DAL AL DATI RACCOLTI DA: REPARTO OSPEDALIERO DOTT. TEL. MEDICO CURANTE DOTT. TEL. TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 21 TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 22 Polizia Sanitaria ANTONIO MOLFESE CANCRO BRONCO-POLMONARE l cancro del polmone è aumentato gradualmente di frequenza fino ad essere attualmente la più riscontrata neoplasia nel sesso maschile. Oggi si dispone di mezzi diagnostici perfezionati che consentono di porre diagnosi di cancro dove un tempo si poneva quella errata di tbc o di altra malattia, e, con l’aumento della durata media della vita, un numero sempre maggiore di individui raggiunge quell’età che è caratteristica del tumore polmonare. Fattori oncogeni presenti nell’ambiente di vita o di lavoro, o correlati ad alcune abitudini dell’uomo, concorrono a porre questa neoplasia al centro dell’attenzione di medici ed epidemiologi. L’indice di mortalità per le neoplasie dei polmoni, dei bronchi e della trachea, è passato da un valore di 8 morti per 100.000 abitanti nel 1952 a quello di 35,7 nel 1977, con un incremento pari al 346,25%. Vi è peraltro da dire che la mortalità percentuale per tutti i tumori è passata dall’indice 106 nel 1952 all’indice 201 del 1977, con un incremento pari all’89,6%. Considerando tutte le neoplasie, i tumori polmonari sono la causa più importante di morte, avendo superato anche il livello dei tumori gastrici (che oscilla da 25 anni intorno ai 50 morti per 100.000 abitanti). L‘uomo è colpito con una frequenza sei volte maggiore della donna e, nel sesso femminile, questa neoplasia occupa il sesto posto dopo i tumori della mammella, dell’utero, dello stomaco, del grosso intestino e del tessuto linfatico. I due principali fattori che determinano la comparsa del cancro del polmone sono: inquinamento atmosferico fumo di sigaretta. L’importanza del primo è avvalorata dalla maggiore incidenza di questo tumore nei grossi centri industriali, per la presenza nell’atmosfera di numerosi idrocarburi oncogeni prodotti dai gas di scarico dei motori a scoppio, dei riscaldamenti, delle industrie. Altro fattore molto importante è la diffusione del fumo di sigaretta, infatti esso è molto meno frequente nei non fumatori e insorge con una frequenza 50 volte più elevata nei fumatori che consumano più di 40 sigarette al giorno. I sintomi precoci sono subdoli, ed insorgono inoltre quasi sempre in individui già portatori di patologie varie a carico dell’apparato respiratorio. La tosse è il sintomo più frequente, anche se non c’è una tosse tipica nel cancro del polmone, si tratta di una tosse secca, stizzosa, da sindrome irritativa bronchiale. Altre volte, invece, è produttiva, con espettorato abbondante mucopurulento, e trattandosi spesso di un soggetto vecchio fumatore, egli è un bronchitico cronico ed accusa tosse da parecchi anni. L’espettorato correlato con la tosse assume significato a sé quando è emorragico, è di solito limitato ad una striatura rossastra nello sputo; rara è l’emottisi, ossia la franca emorragia a partenza dalle vie aeree. Il dolore toracico, meno frequente dei due precedenti sintomi, compare però a volte prima di essi, ma in sua presenza un medico non potrà esimersi dal prescrivere una radiografia del torace. La dispnea, sensazione penosa del respiro, è sintomo che si presenta con relativa frequenza. La sua entità dipende strettamente I 22 dalla sede del tumore; infatti una neoplasia dei grossi bronchi, potendo facilmente occludere ed escludere dal punto di vista funzionale una così grossa quota di parenchima funzionante, causerà una dispnea più precoce e marcata. L’elevazione della temperatura corporea è evenienza frequente nell’esordio sintomatologico di un tumore polmonare. Il dimagrimento, l’astenia, le alterazioni della voce, per interessamento neoplastico dei tronchi nervosi destinati al laringe, ed altri sintomi sono variamente presenti e completano in maniera polimorfa il corteo sintomatologico. Purtroppo il cancro del polmone viene diagnosticato spesso quando ha raggiunto localmente una diffusione tanto avanzata da rendere impossibile l’intervento chirurgico, così come la comparsa di metastasi a distanza. Queste, presenti già nelle prime fasi della malattia, possono dar segno di sé addirittura in assenza di sintomatologia respiratoria. Le sedi predilette dalle metastasi sono i linfonodi ilomediastinici, il fegato, i surreni, le ossa, i reni, il polmone controlaterale, il cervello e via via gli altri organi. La prognosi dei casi non operati dipende dalla storia naturale della neoplasia. L’unica terapia valida del cancro del polmone è la diagnosi precoce; raramente è attuabile per la mancanza o la scarsità di sintomi nelle prime fasi. La comparsa di sintomi a carico dell’apparato respiratorio in un individuo a rischio (fumatore di media età) deve suggerire di eseguire un esame tanto semplice quanto insostituibile: la radiografia del torace, completata da un esame stratigrafico e talvolta broncografico, al fine di precisare la eventuale collocazione della massa rispetto alle diramazioni bronchiali. L’esame citologico dell’escreato può dimostrare chiaramente con una diagnosi precoce la presenza di cellule neoplastiche, mentre la mediastinoscopia, la scintigrafia polmonare, la tomografia assiale computerizzata (T.A.C.), I’angiopneumografia trovano applicazioni solo in particolari condizioni. Mesotelioma pleurico È un raro tumore che origina dalla pleura parietale e lo si può riscontrare in forma ben delimitata (mesotelioma fibroso), per cui è considerato un tumore benigno, che cresce solo in seguito ad uno stimolo rigenerativo e in forma espansiva, ovvero si espande sul piano di superficie della cavità pleurica e dà origine, se pur molto lentamente, a metastasi, iniziando dai linfonodi ilari risultando così un tumore maligno diffuso. La sintomatologia ricalca quella di una pleurite secca o umida, con dolore toracico ed eventuale versamento pleurico siero-ematico. L’esame radiologico del torace può mostrare un ispessimento piatto o sotto forma di escrescenza della pleura. La diagnosi può essere formulata con l’esame bioptico della pleura e con l’ausilio dell’esame citologico del liquido aspirato tramite toracentesi. L’estensione del tumore può essere accertata ricorrendo alla toracoscopia. TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 23 Polizia Sanitaria Un killer invisibile chiamato Radon Come combattere l’accumulo di questo gas radioattivo generato per via naturale che provoca tumori? Qualche anno fà ricercatori svedesi, che si occupano di problemi dell’ambiente, armati di strumenti di monitoraggio delle radiazioni, cominciarono ad effettuare delle verifiche sui terreni dove sorgevano le case, dal momento che era stato evidenziato che la terra sulla quale erano state costruite le abitazioni emanava un gas agente cancerogeno. I ricercatori scoprirono la presenza del radon, un gas radioattivo, derivato dall’uranio, che si accumulava nelle case. Sin dagli anni 60 gli scienziati per la protezione delle radiazioni avevano lanciato un avvertimento a proposito degli alti livelli di radon presenti in alcune case, essendoci il rischio di un accumulo di questo gas. Il 10% della superficie terrestre svedese emana radon; questo fece squillare un campanello d’allarme non solo in Svezia ma anche in altre Nazioni, dove si è trovato gas radon, come Finlandia, Danimarca, Francia, Islanda, Italia, Norvegia, Gran Bretagna, Stati Uniti e Canada. In termini scientifici la ricerca dell’ente geologico svedese che compilò il primo studio segnalò un livello superiore a 50.000 becquerels per metro cubo di radiazioni nel terreno o nello schisto delle aree colpite. La radiazione non aveva niente a che vedere con il fall-out di esperimenti nucleari e non era nemmeno prodotta da fughe accidentali di materiale radioattivo da centrali elettro nucleari. Il radon è un gas radioattivo naturale, derivato dall’uranio che si crea nel terreno, soprattutto nelle aree costituite da roccia ignea come granito e normalmente si disperde senza provocare danni. Ma quando si costruiscono case e appartamenti su questi terreni il gas penetra nell’edificio attraverso le fondazioni o pavimenti e talvolta penetra anche nell’acqua potabile. Esso decade in particelle radioattive che, se respirate, irritano i polmoni e possono accrescere il rischio di cancro polmonare. Quanta gente si trova a rischio per il radon e quale indice di gravità presenta questo rischio? Non esistono dati attendibili a livello mondiale. La Commissione Internazionale per la protezione radiologica calcola che più del 10% di tutti i decessi dovuti a cancro polmonare nei Paesi con alta incidenza di radon possono essere causati dai prodotti di decadimento del radon stesso; è per questo che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha redatto delle direttive per la tutela delle popolazioni interessate al fenomeno. Eppure solo una cinquantina di anni or sono si riteneva che la radiazione avesse un effetto benefico e in tutta Europa fiorivano stazioni termali dove le persone potevano bere acqua radioattiva e fare il bagno e fanghi radioattivi. I prodotti del decadimento del radon emettono particelle alfa aventi una emivita di appena 30 minuti, talmente deboli che non riescono a superare l’ostacolo dello spessore di un sacchetto di carta. Ma inalate per un periodo di diversi anni si insediano nei polmoni o in altri organi danneggiandoli con la loro radiazione fino a quando gli organi in questione si ammalano di cancro. In Svezia nelle case dove è stata riscontrata la presenza di radon è stato varato un programma capillare di informazione per sollecitare gli abitanti ad aumentare la ventilazione e a piombare solo le fessure o i fori esistenti intorno ai tubi di entrata per l’elettricità e per i servizi di scarico dell’acqua da cui il radon potrebbe insinuarsi. Queste misure hanno avuto un effetto molto positivo favorendo il risanamento dell’85% circa dei casi riscontrati. A chi abita in case nelle quali il limite di sicurezza risulta superato viene consigliato ad apportare delle modifiche strutturali che escluderanno il gas dalle loro abitazioni. Uno dei metodi è la costruzione di un profondo pozzo coperto, dal quale l’aria viene continuamente aspirata via. Situato al centro di un’area residenziale esso devia il gas radon dalle case trasferendolo nel pozzo, dal quale viene poi evacuato nell’aria senza provocare danni. Si consiglia anche di installare impianti di ventilazione costituiti da una ventola che scarica il gas attraverso un sistema di tubi, installato nelle fondazioni; vi sono altri sistemi più complessi ma sono molto più costosi. CONTENUTO MEDIO DI ATTIVITÀ IN ALCUNI MATERIALI DA COSTRUZIONE IN ITALIA (indagine ENEA 1983) 23 TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 26 Polizia Sanitaria TUMORI DELLA VESCICA ono affezioni che sono state accuratamente studiate e su cui si fanno continui progressi, specie nel campo della diagnostica. Vengono considerati relativamente rari, in quanto in alcune statistiche rappresentano lo 0,5% delle localizzazioni dei tumori nel nostro organismo e figurano nella proporzione del 3% delle affezioni delle vie urinarie; nella popolazione di età superiore ai 30 anni, nei 10 anni considerati, si è avuto un incremento dei decessi da 1 ,69 (1969) a 2,64 ( 1978) ogni 10.000 abitanti. Le cause di morte poi sono state suddivise in base all’incidenza e distribuite per regioni. Nella figura a fianco sono riportate regioni a bassa, a media, ad alta incidenza; si passa infatti da valori bassi della regione Basilicata a valori alti della regione Liguria. Si può notare come le regioni a più alta industrializzazione presentino un più alto indice di malattia. I tumori alla vescica sono più frequenti nel sesso maschile che nel sesso femminile, e l’età più colpita è quella compresa tra i 30 e i 50 anni. È stato dimostrato ampiamente da ricerche sperimentali e cliniche che alcune affezioni (bilharziosi, calcolosi vescicale, ecc.), possono facilitare la produzione di neoplasmi vescicali, così come è stato accertato il nesso con le lavorazioni dove si adoperano i colori di anilina. Inoltre pratica ed esperienza hanno evidenziato che nella eziopatogenesi dei tumori vescicali hanno importanza le stimolazioni ripetute di natura meccanica o chimica (esami endoscopici ripetuti, medicazioni endovaginali), il maggior uso di dolcificanti e coloranti e, specie per le aree rurali, l’impiego di fertilizzanti. Abitualmente i tumori della vescica, in rapporto al loro aspetto macroscopico, si distinguono in forme papillari e non papillari; e le prime ancora in sessili e peduncolate, le seconde in solideesofitiche e piatte. S D I A G N O S I DI NATURA DIAGNOSI SINTOMATOLOGIA UROGRAFIA CISTOSCOPIA PALPAZIONE IN BIMANUALE IN NARCOSI ARTERIOGRAFIA PELVICA SELETTIVA LINFOGRAFIA (indagine bioptiche) T.C. CITOLOGIA STADIO di diffusione 26 ECOTOMOGRAFIA La stadiazione clinica, che si riporta in forma schematica nella figura, sta ad indicare il grado di invasione che il tumore ha raggiunto nell’ambito dell’organo interessato ed in rapporto agli organi adiacenti. Sintomo comune frequente, a volte unico, è l’ematuria, spesso totale, qualche volta terminale, di varia entità, intermittente, capricciosa, non influenzata né dal riposo né dal movimento, indolore e spontanea. A volte l’ematuria manca ed i primi sintomi sono rappresentati dalla stranguria, dalla pollachiuria, dalla piuria: se si è avuta trasformazione ammoniacale dell’urina ristagnata per ostacolato deflusso, dovuto alla presenza del neoplasma, l’urina, negli stadi avanzati, ha un odore fecaloide e nel sedimento è possibile reperire cellule epiteliali di desquamazione e a volte frustoli neoplastici. I sintomi vescicali dovuti a processi infettivi o cateterismo possono complicare notevolmente il decorso della malattia. Si osservano inoltre sintomi determinati dalla TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 27 TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 28 Polizia Sanitaria STADIAZIONE CLINICA T1 T2 T3 T4 T1 - Tumore invadente la lamina propria, non il detrusore T3 - Tumore esteso a tutta la parete vescicale T2 - Tumore esteso alla porzione superficiale del detrusore T4 - Tumore invadente il peritoneo e/o gli organi adiacenti compromissione generale e renale, con aumento dei valori azotemici, e sintomi dipendenti dalle eventuali complicazioni (diffusione metastatica contigua al retto ed alla restante parte dell’intestino, e sintomi da metastasi a distanza). L’interessamento linfatico (linfonodi regionali) è anche un segno di diffusione del tumore. La metastatizzazione a distanza mostra una preferenza per il fegato, il polmone e le ossa nelle percentuali esposte nella figura. Stabilita o sospettata l’esistenza di un tumore vescicale in base alla sintomatologia clinica che il paziente riferisce e in primo luogo all’ematuria con i caratteri ricordati, la diagnosi di certezza è possibile solo mediante l’esame endoscopico . Nessun sintomo è patognomico e il solo esame obiettivo del malato può illuminare la diagnosi soltanto in casi eccezionali mediante la palpazione della regione ipogastrica, oppure mediante l’esplorazione rettale o vaginale in narcosi, è possibile apprezzare le neoplasia. La diagnostica dei tumori della vescica prevede la formulazione di un’esatta diagnosi di natura e valutazione dello stadio clinico del tu- 28 more, ossia delle entità della diffusione neoplastica, come abbiamo accennato. La tabella riporta le indagini che più comunemente vengono utilizzate in funzione della diagnosi. L’indagine endoscopica costituisce un momento fondamentale nella diagnostica delle neoplasie vescicali. La cistoscopia fornisce informazioni morfologiche indispensabili alla esatta definizione della diagnosi di natura. Essa consente, inoltre, di apprezzare le caratteristiche morfostrutturali della neoplasia nonché di eseguire indagini bioptiche mirate, talvolta utili nei riguardi della stadiazione. L’impostazione di una valida condotta terapeutica è data: - dallo stadio raggiunto dal tumore, se ha infiltrato più o meno l’organo e se ha già dato metastasi linfatiche a distanza; - dalla distribuzione e dal volume della neoplasia; - dalle condizioni dell’apparato urinario superiore, se cioè vi sono fenomeni di stasi di dilatazione o vi è qualche esclusione funzionale. TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 29 Polizia Sanitaria IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (I.P.B.) er ipertrofia prostatica benigna si intende una malattia dovuta allo sviluppo di tessuto adenomatoso a carico della prostata in vicinanza del collo vescicale, cioè nella parte posteriore dell’uretra (ghiandole periuretrali). Dalle tre curve, riportate nella figura, si evidenzia una incidenza delle tre patologie diversa rispetto all’età del paziente. La prostatite è una malattia dell’età giovanile che inizia nel periodo postpuberale con un acme fra i 20 e i 30 anni per poi decrescere; l’ipertrofia prostatica benigna inizia intorno ai 40 anni incrementando costantemente la sua incidenza con il passare dell’età; il carcinoma della prostata si differenzia delle altre patologie perché è dopo i 65 anni che acquisisce la massima incidenza. La presenza del tessuto adenomatoso disturba la funzione vescicale-uretrale che regola il deflusso dell’urina, deforma, de- P via ed ostruisce il condotto uretrale, respingendo eccentricamente il parenchima prostatico; ne consegue una difficoltà prima, e poi una impossibilità assoluta alla minzione, con ritenzione d’urina e con consecutiva distensione a monte ed alterazione della vescica, degli ureteri, dei bacinetti, dei reni. La figura chiarisce i rapporti fra i componenti della ghiandola prostatica normale, (aumentata nella figura per chiarire meglio i rapporti), lo sfintere interno e la vescica. Nella eziopatogenesi della ipertrofia prostatica benigna non si può negare una certa importanza, quale fattore patogenico, ai processi infiammatori delle basse vie urinarie; ma la teoria che oggi è più accreditata è quella che fa risalire l’origine della malattia ad uno squilibrio ormonale, dal momento che l’adenoma si sviluppa nell’età senile, quando alla diminuzione dell’attività del testicolo si determina un aumento di delle ghiandole prostatiche. La modificazione età-dipendente dei monali plasmatici è in rapporto una diminuzione di testosterone che ad un aumento STADIAZIONE CLINICA ZONA PERIFERICA ZONA CENTRALE ZONA DI TRANSIZIONE VERUMONTANUM SFINTERE STROMA PERIURETRALE VESCICA COMPOSIZIONE TRIDIMENSIONALE 29 TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 30 Polizia Sanitaria COMPLICANZE EMATURIA EPIDIDIMITE INFEZIONE STASI URINARIA BILATERALE CALCOLOSI VESCICALE INSUFFICIENZA RENALE dell’estradioattiva a livello stromale la liberazione degli enzimi, che agiscono sulla ghiandola prostatica. Questa teoria si presta ad essere facilconfutata soprattutto per il fatto che nell’animale giovane la castrazione a regressione della ghiandola prostatica e non all’ipertrofia. Il volume dell’adenomioma prostatico è variabile, potendo raggiungere a volte dimensioni di una arancia (150-200 grammi). Non esiste rapporto diretto tra volume dell’adenoma e sintomatologia prodotta da questa malattia: infatti esistono in cui la prostata non è rilevabile ad una visita del medico di famiglia ma esentano sintomi evidenti di ipertrofia, che in ordine di importanT U R B E D DISURIA MINZIONE IMPERIOSA POLLIACHURIA 30 E L L A M I N Z I O N E RITENZIONE CRONICA RITENZIONE ACUTA COMPLETA za sono: pollachiuria, disuria, minzione imperiosa. La polliachiuria, aumento del numero minzioni, soprattutto notturna, è spiegata con la congestione degli organi, che a causa della permanenza a letto e della posizione orizzontale favoriscono l’afflusso del sangue dalle masse muscolari verso i territori interni vascolari. TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 31 Polizia Sanitaria Il getto dell’urina va divenendo progressivamente debole e deforme, alle volte tale segno è tanto accentuato che l’ammalato si accorge della caduta delle urine sulle scarpe alla fine della minzione. Col progredire della malattia la pollachiuria notturna, diventa anche diurna; la minzione diventa molte volte impellente e cominciano a comparire anche dolori caratteristici durante l’espletarsi di questa funzione; non di rado, appena terminata la minzione, il paziente sente di nuovo desiderio di mingere e, malgrado gli sforzi violenti, non riesce ad emettere che poche gocce di urina. Mentre nel primo periodo la muscolatura vescicale, coll’aumento delle sue contrazioni, riesce a vincere l’ostacolo dovuto in special modo alla presenza dell’adenoma, in un secondo periodo la muscolatura, in seguito al continuo forzo, diminuisce le sue contrazioni, la vescica si sfianca ed allora l’urina non viene più espulsa completamente dal serbatoio vescicale. Mentre nel periodo iniziale della malattia il residuo vescicale è solo di qualche cc. in seguito questo va progressivamente aumentando fino a che raggiunge i 400-500 cc./un litro; la pollachiuria diurna si fa più intensa, lo stimolo alla minzione diventa più frequente perché bastano piccole quantità di urina, che si aggiungono al residuo abituale, perché l’ammalato senta lo stimolo di urinare. Possono comparire anche disturbi digestivi, (anoressia, lingua patinosa, diarrea, disgusto per la carne). In questo periodo può comparire un sintomo caratteristico: la in- MODELLO DI ANATOMIA PROSTATICA* STROMA FIBROMUSCOLARE COLLO VESCICALE ZONA CENTRALE ZONA PERIFERICA ZONA DI TRANSIZIONE SFINTERE VERUMONTANUM DOTTI EIACULATORI DA MC NEAL, IN PARTE MODIFICATO 31 TUMORI PROFESSIONALI 68.qxd 9-11-2005 16:41 Pagina 32 Polizia Sanitaria continenza, che va sotto il nome di “iscuria paradossa”. La spiegazione dell’iscuria paradossa è data dal seguente esempio: quando un recipiente sotto un rubinetto aperto si riempie fino all’orlo il liquido in eccesso trabocca dai margini; così nella vescica distesa e piena di urina, che costituiva il residuo, la quantità secreta in più dai reni viene a forzare il collo ed il paziente perde involontariamente l’urina in eccesso. Complicazione frequente è l’ematuria, la quale può essere spontanea o provocata, si presenta per lo più negli attacchi di ritenzione acuta ed è dovuta alla rottura dei vasi capillari distesi nella stasi vascolare. Sono da ritenere molto gravi le ematurie che si associano all’infezione vescicale ed uretrale. Molte volte fa seguito l’infezione nelle vie urinarie superiori, quasi sempre bilaterale (ureteropielonefrite bilaterale), a cui si associa una stasi ed una conseguente insufficienza. La persistenza della cistite cronica e la reazione ammoniacale delle urine fanno sì che nell’interno della vescica vengono a formarsi depositi di fosfati che, organizzandosi, danno luogo alla formazione di calcoli, i quali vengono a localizzarsi nel Il Prostathermer Una recente terapia nella ipertrofia prostatica è rappresentata dall’uso del prostathermer, uno strumento che utilizza per la cura il principio del calore. L’aumento della temperatura in un distretto corporeo provoca la morte delle cellule tumorali, eventualmente presenti, mentre le cellule sane possono sopravvivere fino a temperature più elevate. La terapia consiste nell’apportare per contatto una ipertermia locale con l’impiego di microonde sulla prostata, dove il calore viene concentrato con una sonda posta nel retto. Per evitare che la parete rettale possa surriscaldare, è in uso un sistema di raffreddamento e di termosensori, guidati da un computer, che servono ad erogare il calore desiderato. Il trattamento è ambulatoriale e senza l’impiego di farmaci, ad eccezione di qualche goccia di tranquillante. Le applicazioni si ripetono per una decina di sedute di trenta minuti ciascuna e con un riscaldamento di 42,5 gradi circa, vengono fatte settimanalmente in modo che in poco tempo il trattamento sia completo. La tecnica è incruenta e non provoca effetti collaterali; non conosciamo ancora i vantaggi a lunga scadenza di questa terapia. 32 bassofondo vescicale e complicano maggiormente la sintomatologia. Complicanza frequente è la orchiepidimite, che dà luogo a violenti dolori testicolari. La diagnosi è clinica e strumentale. L’esame endoscopico con l’uretrocistopio permette di osservare lo sviluppo della prostata e di rendersi conto della contrattilità della vescica, del meccanismo del suo svuotamento, dello stato del collo e della porzione di uretra, situata al di sopra del verumontanum. Importanti sono gli esami radiologici, uretro e cistoradiologico, compresa la cistografia minzionale, che sono utili per mettere in evidenza le grandi prostate sporgenti nell’interno della vescica e per studiare lo svuotamento vescicale. L’indagine urografica mette bene in evidenza il pavimento vescicale sollevato e segnala il caratteristico andamento, ad uncino, nel tratto terminale degli ureteri. L’ecografia transrettale oltre a permettere l’identificazione dei contorni della prostata, il decorso dell’uretra e delle vescichette seminali, permette nella sezione sagittale di guidare l’operatore ad eseguire una buona biopsia mirata con identificazione del volume della ghiandola. La tomografia computerizzata, la angioscintigrafia e la risonanza magnetica nucleare vengono impiegate in particolari circostanze e per casi ben specifici. Anche la urodinamica, che evidenzia e registra le pressioni esistenti in vescica e nell’uretra, servirà ad orientare il medico sulle modifiche funzionali che si sono determinate e sulla condotta te◗ rapeutica da seguire. TRATTO DAL VOLUME “TUMORI LOTTA E PREVENZIONE” EDITO DA FIN EDIT
