intolleranze - quintocircologiugliano.it
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AL DIRIGENTE SCOLASTICO V CIRCOLO DIDATTICO DI GIUGLIANO IN CAMPANIA OGGETTO: Dichiarazione di intolleranze/allergie alimentari Il/la sottoscritto/a genitore ………………………………………………….. dell’alunno/a ………………………………………. frequentante la classe ……………… sez ……………… di via Pigna/ viale dei Gemelli. DICHIARA Che il/la proprio/a figlio/a E' affetto/non è affetto da allergia alimentare ai seguenti alimenti____________________ E' affetto/non è affetto da intolleranze ad alimenti ai seguenti alimenti_________________ Pertanto Autorizza/non autorizza i docenti a far assaggiare eventuali alimenti previsti nell’ambito del progetto alimentare ANNOTAZIONI PARTICOLARI_____________________________________________________________ Giugliano in Campania, 09/02/2017 FIRMA DEL GENITORE ____________________ AL DIRIGENTE SCOLASTICO V CIRCOLO DIDATTICO DI GIUGLIANO IN CAMPANIA OGGETTO: Dichiarazione di intolleranze/allergie alimentari Il/la sottoscritto/a genitore ………………………………………………….. dell’alunno/a ………………………………………. frequentante la classe ……………… sez ……………… di via Pigna/ viale dei Gemelli. DICHIARA Che il/la proprio/a figlio/a E' affetto/non è affetto da allergia alimentare ai seguenti alimenti____________________ E' affetto/non è affetto da intolleranze ad alimenti ai seguenti alimenti_________________ Pertanto Autorizza/non autorizza i docenti a far assaggiare eventuali alimenti previsti nell’ambito del progetto alimentare ANNOTAZIONI PARTICOLARI________________________________________________________________ Giugliano in Campania, 09/02/2017 FIRMA DEL GENITORE ____________________
