Lenti a Contatto - Ciba Vision Academy

Lenti a Contatto - Contact lenses
Aprile 2008, volume X, numero 1
Lenti a Contatto - Contact lenses
Aprile 2008, volume X, numero 1
La nostra rivista testimone dell’ultimo decennio di progresso delle lenti a contatto
Luigi Lupelli
Tripla azione umettante per migliorare il comfort delle lenti giornaliere
John Pruitt, Karen Lindly, Lynn Winterton
Innovazione nelle lenti a contatto in silicone idrogel su costruzione
Sebastian Marx, W. Sickenberger
Convegno AILAC dubbi in contattologia
Laura Boccardo
La correzione ortocheratologica nei casi di miopia medio - alta. Un caso clinico
Christian Zoldan, Maurizio Zoldan
Un caso di astigmatismo misto trattato con una lente torica per ortocheratologia notturna
Antonio Calossi
Poste Italiane. Spedizione in a. p. - 70% - DC/DCI/VC nr 1- 2008
Global Keratoconus Congress
Laura Boccardo
d e c i m o a n n o
con il patrocinio di
Il segreto è in un batter d’occhio
NUOVE CIBA Vision DAILIES AquaComfort Plus
®
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Tripla azione per un comfort
che dura tutto il giorno
1. LUBRIFICA
2. UMETTA
3. RINFrescA
Il PEG (Polietilene Glicolico)
Il PVA (alcool polivinilico),
un agente umettante idrofilico, as-
un agente idratante attivato ad ogni
lubrificante oculare, per comfort
sieme al PVA, idrata
ammiccamento, per comfort
immediato all’inizio della giornata
durante la giornata
sino a fine giornata
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© 2007 CIBA Vision, A Novartis Company
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L’HPMC (Idrossil-propilmetilcellulosa) un comprovato
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ILIES AquaComfort Plus
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Lenti a Contatto - Contact lenses
Aprile 2008, volume X, numero 1
Sommario
Articoli
Luigi Lupelli La nostra rivista testimone dell’ultimo decennio di progresso delle lenti a contatto John Pruitt, Karen Lindly, Lynn Winterton Tripla azione umettante per migliorare il comfort delle lenti giornaliere Sebastian Marx, W. Sickenberger Innovazione nelle lenti a contatto in silicone idrogel su costruzione Laura Boccardo Convegno AILAC dubbi in contattologia
pag. 5
pag. 6
pag. 10
pag. 15
Christian Zoldan, Maurizio Zoldan
La correzione ortocheratologica nei casi di miopia medio - alta.
Un caso clinico
pag. 19
Antonio Calossi Un caso di astigmatismo misto trattato con una lente torica
per ortocheratologia notturna
Laura Boccardo
Global Keratoconus Congress
pag. 26
pag. 28
Rubriche
Fabrizio Zeri
Immagini di lac
Laura Boccardo
Tips & tricks
Laura Boccardo
pag. 31
pag. 32
AIR OPTIXtm for ASTIGMATISM foto di A. Calossi
In libreria
pag. 30
d e c i m o a n n o
con il patrocinio di
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Lenti a Contatto - Contact lenses
Aprile 2008, volume X, numero 1
Lenti a contatto
Contact lenses
Codirettori scientifici
L. Lupelli (Roma), N. Pescosolido (Roma)
Comitato scientifico
L. Boccardo (Certaldo), M. Bovey (Palermo),
R. Fletcher (London), A. Fossetti (Firenze),
P. Gheller (Bologna), M. Lava (Roma), S. Lorè (Roma),
A. Madesani (Forte dei Marmi), S. Maffioletti (Bergamo),
L. Mannucci (Padova), U. Merlin (Rovigo),
M. Pastorelli (Novi Ligure), M. Rolando (Genova),
A. Rossetti (Cividale del Friuli), C. Saona (Barcelona),
L. Sorbara (Toronto), M. Zuppardo (Roma)
Ringraziamenti
Si ringraziano A.I.LAC e S.Opt.I.
per la collaborazione scientifica
Comitato editoriale
A. Calossi (Certaldo), O. De Bona (Marcon),
M. Lava (Roma), C. Masci (Roma), F. Zeri (Roma)
Segreteria
O. De Bona
via E. Mattei, 11 - 30020 Marcon (VE)
tel. 041.5939411
e-mail: [email protected]
Nome della rivista
LAC
Direttore responsabile
Marco Perini
Proprietario testata
BieBi Editrice
Editore
BieBi Editrice di Mauro Lampo
Via Losana, 4 - 13900 Biella
Tiratura
Quadrimestrale, 32 pagine
Tipografia
TrueColor
via Pio X, 2/g - 28021 Borgomanero (NO)
Registrazione Tribunale
Biella, in data 6/5/99 al n. 487
Sped. gratuita
Numeri arretrati
Presso la segreteria
4
ARTICO L O
La nostra rivista testimone
dell’ultimo decennio di progresso delle lenti a contatto
Luigi Lupelli
Istituto Superiore di Stato “E. De Amicis”
Scuola di Ottica e Dipartimento di Scienze Optometriche
[email protected]
10 anni in contattologia sono un periodo enorme. Eh sì, perché il ritmo, con cui le innovazioni si rincorrono, in questo campo, è decisamente frenetico. Se si prova a dare un rapido
sguardo a “come eravamo” nel 1999, si fa fatica a rendersi conto che è trascorso soltanto
un decennio e, subito dopo, appare ovvio constatare in quale condizione privilegiata ci si
trovi oggi per la notevole disponibilità di prodotti ad alto impatto tecnologico!
Per circa un quarto delle applicazioni attuali viene
preferita una lente a contatto in silicone idrogel, e
tali lenti nel ‘98 non erano sul mercato! Inoltre, negli
anni appena successivi, all’inizio del terzo millennio,
avevamo a disposizione soltanto lenti a contatto in
silicone idrogel sferiche per correggere miopie sino a
6.00 D ed ipermetropie sino a 4.00 D. Oggi il silicone
idrogel, nelle sue diverse formulazioni, è usato anche con geometrie toriche, asferiche, per il controllo
delle aberrazioni, con potere progressivo, per ametropie molto elevate, lenti standard, ma anche lenti
“su ricetta” che hanno praticamente cambiato le nostre abitudini di applicatori, coscienti che, talvolta,
in passato, non vi erano alternative all’applicare lenti
con Dk/t più basso di quello che teoricamente era
il minimo per mantenere un adeguato metabolismo
corneale.
Se l’evento principale di questo decennio è stato lo
sviluppo delle lenti in silicone idrogel, altri eventi hanno contribuito ad affermare il ruolo primario
delle lenti a contatto nella correzione dei difetti di
refrazione.
Fra questi, lo sviluppo di materiali rigidi gas permeabili con Dk vicino a 200 unità. La formulazione
di materiali similari e di geometrie modulate dalle
indicazioni della videocheratoscopia ha fornito nuova linfa all’ortocheratologia che ormai è divenuta
un mezzo per modellare la cornea durante le ore di
sonno.
L’innegabile semplicità d’uso delle lenti giornaliere,
che affrancano dalle fasi di manutenzione, è stato
accompagnato non solo da un ovvio incremento dei
valori di gas trasmissibilità, ma anche da un deciso
miglioramento della biocompatibilità di superficie.
L’impatto di Internet sui sistemi di comunicazione
sta giocando un ruolo determinante anche nel campo
delle lenti a contatto.
Mai come oggi siamo dentro la notizia
in tempo reale. Qualunque novità è sulla
nostra scrivania in
tempi rapidissimi.
Ci stiamo abituando
anche a leggere articoli scientifici, in forma di bozza, ancor
prima, anche mesi,
che vengano pubblicati! Internet, però,
vuol dire lenti a contatto più facilmente
disponibili
senza,
spesso, un’adeguata
educazione del portatore.
“lac” è passata in mezzo a tutto questo. Certo anche
con un po’ orgoglio per essere stata la prima rivista
di contattologia, in lingua italiana, a pubblicare articoli (se originali) solo dopo un’attenta revisione da
parte dei membri di un comitato di referaggio interdisciplinare.
Un grazie a loro ma anche, e soprattutto, a tutti i lettori che ci hanno accompagnati e spesso sostenuti in
questo rutilante decennio.
5
2008, vol. X, n. 1
Tripla azione umettante
per migliorare il comfort delle lenti giornaliere
Dr John Pruitt, Karen Lindly, Dr Lynn Winterton
Questa è la traduzione della versione originale in inglese dell’articolo: “Triple-action moisturisers for increased
comfort in daily disposable lenses” apparso su Optician il 16/11/07, pubblicato da Reed Business Information.
Si ringraziano l’editore e gli autori per la gentile concessione a tradurre e pubblicare l’articolo.
Il comfort a fine giornata è ancora la più grande esigenza
insoddisfatta per molti portatori di lenti a contatto. Da
dati raccolti alla fine del 2006 emerge che oltre agli attuali
portatori di lenti a contatto il 4% circa della popolazione
britannica adulta aveva in precedenza indossato lenti a
contatto, ma poi ha deciso di abbandonarne l’uso1.
Recenti dati europei evidenziano che il 47% dell’abbandono (drop out) è dovuto ad una carenza di comfort durante e a fine giornata2. L’impiego di gocce umettanti è
uno dei modi utilizzati per attenuare il fastidio. Il loro
effetto benefico è comunque temporaneo e non ci sono
effetti significativi sul comfort nel lungo periodo.
I ricercatori si sono sempre impegnanti per rendere le
lenti a contatto più confortevoli usando varie formulazioni polimeriche e additivi nella soluzione salina del
blister. Focus Dailies con AquaComfort è stata la prima
lente a contatto progettata per rilasciare un agente umettante dall’interno della lente durante l’uso per migliorare
il comfort a fine giornata. La tecnologia AquaComfort è
stata possibile grazie all’innovativo processo di produzione Lightstream Technology1-3,6,7. La Lightstream Tech-
nology delle lenti Dailies utilizza una formulazione acquosa di un macromonomero di alcol polivinilico (PVA),
che viene polimerizzato mediante un processo basato sui
raggi ultravioletti e con principi litografici di altissima
qualità. A differenza della produzione di altri tipi di lenti, nella quale vengono generati sottoprodotti tossici che
devono poi essere estratti, il PVA usato nella produzione
delle lenti Dailies è prepurificato, biocompatibile e atossico e pertanto non richiede alcuna estrazione di sostanze chimiche. L’assenza della fase di estrazione permette
di incorporare agenti per il comfort nella formulazione
della lente, prima del suo indurimento.
La tecnologia AquaComfort aggiunge appositamente un
PVA non funzionale ad alto peso molecolare all’interno
della lente, che viene poi attivato ad ogni ammiccamento
e rilasciato sulla superficie della lente e sull’occhio durante tutto il giorno, assicurando un miglior comfort e
una sensazione di maggiore benessere. Il PVA è il principio attivo di diverse lacrime artificiali e gocce umettanti
per lenti a contatto, incluse Refresh di AMO e Hypotears
di Novartis.
Tab. 1: CIBA Vision Dailies AquaComfort Plus
6
Materiale
Nelfilcon A
Agenti umettanti
AquaComfort Plus (nuovo)
• Idrossipropil-metilcellulosa (HPMC)
• Polietilene glicolico (PEG)
• Alcol polivinilico (PVA)
Contenuto d’acqua
69%
Tinta di manipolazione
Visitint
Diametro (mm)
14.0 (nuovo)
Curva Base (mm)
8.70 (nuovo)
Spessore centrale (mm)
0.10 ci vuole at - 3.00D
Potere
Da +0.50 a +6.00 (incrementi di 0.25D)
Da -0.50 a -6.00 (incrementi di 0.25D)
Da -6.50 a -10.00 (incrementi di 0.50D)
Modalità d’uso
Diurno
Sostituzione
Giornaliera
Confezioni
30 lenti
ARTICO L O
Tripla azione umettante per migliorare il comfort delle lenti giornaliere
La nuova generazione
Una lente di nuova generazione, chiamata Dailies
AquaComfort Plus, migliora ulteriormente la tecnologia AquaComfort delle Focus Dailies AquaComfort,
utilizzando una miscela ottimale di alcol polivinilico
(PVA), e di altri due agenti umettanti. La tripla azione umettante della nuova Dailies AquaComfort Plus
offre un comfort superiore rispetto alla già affermata
e leader di mercato Focus Dailies AquaComfort. In
un recente studio clinico comparativo tra Focus Dailies AquaComfort e Dailies AquaComfort Plus, risulta
che il comfort a fine giornata di Dailies AquaComfort
Plus è stato preferito in un rapporto di 4 a 1. 8 La lente
Dailies AquaComfort Plus con la tripla azione umettante utilizza la nuova miscela ottimale di PVA non
funzionale che includendo PVA a maggiore peso molecolare prolunga il rilascio di PVA stesso da parte della
lente, rendendola confortevole anche a fine giornata.
Inoltre, le Dailies AquaComfort Plus contengono altri
due agenti umettanti. L’idrossipropil metilcellulosa
(HPMC) è un componente comunemente usato nelle
gocce per il comfort oculare, nelle pomate oftalmiche e
nelle soluzioni umettanti specifiche per le lenti rigide
gas permeabili (RGP). Questo agente è stato aggiunto
alla soluzione salina del blister, affinché all’inserimento la lente risulti immediatamente confortevole (Fig. 1).
Il polietilene glicolico (PEG), anch’esso comunemente usato nelle gocce per il comfort oculare, è stato ag-
Un lubrificante con comprovata
azione attenuante, l’idrossipropilmetilcellulosa (HPMC), per un
comfort immediato al momento del
contatto a inizio giornata.
Fig. 1
giunto alla soluzione salina del blister e si lega con le
molecole di PVA presenti nella matrice, prolungando
la sua presenza nella lente (Fig. 2). Il PEG e PVA rilasciati in definitiva determinano un maggior rilascio
complessivo da parte della lente di agenti umettanti
per migliorare il comfort. Ad ogni ammiccamento le
palpebre scorrono sulle lenti e facilitano la diffusione
degli agenti per il comfort nel film lacrimale (Fig. 3). Al
loro rilascio gli agenti umettanti lubrificano la superficie della lente, mantenendo estremamente basso l’attrito tra lente e palpebra. Un altro modo per descrivere questo effetto è quello di immaginare gli umettanti
come sostanze che emergono dalla matrice della lenti
ogni volta che la palpebra durante l’ammiccamenti
scorrono su di essa. Con l’ammiccamento poi le palpebre distendono gli agenti umettanti sulla superficie
della lente, riducendo l’attrito tra la superficie interna
della palpebra e la superficie della lente stabilizzando
inoltre il film lacrimale pro lente.
Strategie umettanti
Altri produttori hanno cercato di migliorare il comfort
delle loro lenti giornaliere o aggiungendo un agente
umettante solo nella soluzione salina del blister (Fig. 4) o
legandolo in modo permanente alla matrice della lente
(Fig. 5). I soli additivi nella soluzione salina del blister
non permangono sufficientemente a lungo da assicurare il comfort per l’intera giornata, dato che la gran
Un agente umettante idrofilico, il
polietilene glicole (PEG), unitamente al PVA idrata durante la
giornata.
Fig. 2
Un agente umettante ottimizzato,
l’alcol polivinilico (PVA), attivato
ad ogni ammiccamento, assicura il
comfort fino al fine giornata.
Fig. 3
7
2008, vol. X, n. 1
Tripla azione umettante per migliorare il comfort delle lenti giornaliere
L’agente umettante della soluzione
salina favorisce il comfort all’inserimento della lente, ma la maggior parte degli additivi contenuti nella salina
vengono eliminati in 20 minuti.
Fig. 4
L’agente umettante è bloccato all’interno della lente, limitandone i benefici in termini di attrito e bagnabilità
della superficie.
Fig. 5
parte degli effetti benefici degli additivi contenuti nella
salina si attenuano entro la prima ora. Gli umettanti inseriti in modo permanente sono legati alla matrice della
lente e non rinnovano di continuo la superficie della
lente, come avviene invece con Dailies AquaComfort
Plus grazie al continuo rilascio di PVA. Questa rigenerazione continua della superficie della lente è simile
al meccanismo oculare di rinnovamento della mucina
sulla superficie corneale presente in natura. Tale rinnovamento consente alla superficie di mantenersi incontaminata, fresca e più bagnabile (Fig. 6).
Sommario
La tripla azione umettante di Dailies AquaComfort
Plus è stata concepita per agire in modo sinergico nelle
diverse fasi di utilizzo. Ogni agente è stato inserito per
migliorare il comfort in uno specifico momento della giornata: l’HPMC lubrificando migliora il comfort
nella fase di inserimento della lente; il PEG rilasciato
all’inizio della giornata umetta il film lacrimale; il PVA
rilasciato nel corso di tutta la giornata rinfresca la lente
e migliora il comfort a fine giornata. Il risultato è una
lente in grado di offrire un comfort superiore persino
alle lente leader di mercato Focus Dailies con AquaComfort.8 Il comfort è un elemento di importanza fondamentale per la soddisfazione del portatore di lenti
8
Gli agenti umettanti vengono rilasciati dalla lente ad ogni ammiccamento, in modo
da rinfrescare la superficie e assicurare il
massimo comfort per tutta la giornata.
DAILIES AquaComfort Plus® contiene un umettante anche
nella soluzione salina per favorire il comfort nella fase di
inserzione
Fig. 6
a contatto ed è il fattore che più di ogni altro, dopo
la correzione visiva, influisce sul successo del prodotto. Le nuove Dailies AquaComfort Plus utilizzano tre
agenti umettanti diversi che agiscono in modo combinato per assicurare al portatore di lenti a contatto un
comfort superiore e un uso confortevole più lungo,
perfino a fine giornata.
Bibliografia
1. Vision Track dicembre 2006.
2. Opinion Market Research and Consulting GMBH. EU usage and attitude study, 2006.
3. Brevetto US: 5.508,317.
4. Brevetto US: 5.789,464.
5. Brevetto US: 5.849,810.
6. Bühler N, Haerri HP, Hofman M, Irrgang C, Mühlebach A,
Müller B, Stockinger F. Nelfilcon A, a new material forcontact lenses. Chimia, 1999 53(6):269-274.
7. Hough T. Technology leaps light years ahead. Optician,
1997 214(5626):16.
8. Dati registrati. CIBA Vision 2007.
Dr John Pruitt è ricercatore, Karen Lindley è project manager
delle lenti ad uso diurno e Dr Lynn Winterton è direttore
della ricerca globale presso CIBA Vision.
9-10 novembre 2008
Marriott Park Hotel - Roma
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2008, vol. X, n. 1
Innovazione
nelle lenti a contatto in silicone idrogel su costruzione
Sebastian Marx Dipl.-Ing. (FH) AO, DO, FIACLE (JENVIS Research Institute)
Prof. W. Sickenberger MS Optom (USA) Dipl.-Ing. (FH) (University of Applied Sciences Jena)
Questa è la traduzione della versione originale in inglese dell’articolo: “Breakthrough in Custom Fit Silicone Hydrogel
Contact Lenses”. Si ringraziano gli autori e la JENVIS Research - University of Applied Sciences Jena per la gentile
concessione a tradurre e pubblicare l’articolo
Fino ad oggi, solo i portatori di lenti a ricambio settimanale, quindicinale e mensile hanno
potuto avvalersi dei benefici delle lenti in silicone idrogel. Gli ametropi con una miopia o
una ipermetropia al di fuori dei parametri delle lenti in silicone idrogel standard o con letture cheratometriche particolari che avrebbero reso inaccettabile l’applicazione di una lente
standard, non potevano usufruire della combinazione di una lente su costruzione con l’uso
di un materiale ad elevata permeabilità all’ossigeno.
Le ricerche di JENVIS in Germania e del CCLR1 a Waterloo (in Canada) hanno valutato la prima lente a contatto in silicone idrogel su costruzione in uno studio
clinico della durata di tre mesi.
I risultati di questo studio sono stati presentati per la
prima volta al congresso del BCLA2, svoltosi lo scorso
anno a Manchester, e saranno riesaminati e discussi i
quest’articolo.
Introduzione
Le lenti a contatto in silicone idrogel attualmente disponibili consentono una correzione miopica fino alle
12.00 D e ipermetropica fino a 8.00/6.00 D. Ciò permette di soddisfare la richiesta, per quanto riguarda la
correzione diottrica, di circa l’80% di tutte le ametropie
sferiche (Fig.1). Tuttavia, occorre anche considerare che
questo gruppo comprende ametropi con cornee piatte
e/o con diametri orizzontali dell’iride visibile (HVID)
piccoli o grandi. Questo fatto sottolinea che le lenti
su costruzione non sono affatto superate, bensì hanno ancora un ruolo importante. Una recente ricerca di
mercato (GfK) indica che le lenti a contatto a ricambio
settimanale, quindicinale e mensile in silicone idrogel
stanno acquistando una popolarità sempre maggiore.
La ragione di queste sviluppo risiede negli effetti positivi che questi lenti hanno sulla salute oculare. Fino
ad oggi non era possibile tornire il silicone idrogel ottenendo al contempo una superficie della lente fisiologicamente compatibile. Ricercatori di tutto il mondo
hanno cercato e stanno cercando di risolvere questo
Fig. 1: Incidenza delle lenti a contatto su costruzione n=34378 (dati su file)
10
ARTICO L O
Innovazione nelle lenti a contatto in silicone idrogel su costruzione
problema. Ciba Vision è stato il primo produttore di
lenti ad averlo risolto, e ha, per questa ragione, sviluppato un nuovo materiale in silicone idrogel. Questo
materiale può essere lavorato al tornio e non necessita
una successiva lavorazione di lucidatura. Al contrario
di altri nuovi materiali in silicone idrogel presenti sul
mercato richiede un trattamento della superficie. Grazie a questo trattamento al plasma la superficie diventa
idrofilica e umettabile e sulla superficie non é presente
silicone idrofobico (non umettabile).
Studio clinico
Metodi
Oggetto dello studio sono state le lenti in sifilcon A (Air
Optix Individual/ O2Optix Individual) a ricambio trimestrale. Le lenti sono state applicate a 33 portatori abituali
di lenti a contatto in silicone idrogel e a 5 neofiti.
Il rapporto donne/uomini nei soggetti era del 71% vs.
29% con un’età media di 29 ± 5 anni, vale a dire un campione rappresentativo della realtà. In questo studio non
sono stati presi in considerazione i risultati dei neofiti.
La lenti di prova dovevano essere utilizzate con modalità
diurna, l’uso notturno non era permesso.
Oltre ai principi della Buona Pratica Clinica è stato necessario rispettare i seguenti i criteri di inclusione:
• Ametropia superiore a ± 6 D (valore cilindrico:
massimo 1/5 della sfera) e/o
• Letture cheratometriche più curve di 7.4 mm o più
piatte di 8.2 mm e/o
• Diametro orizzontale dell’iride visibile (HVID)
inferiore a 11.3 mm o superiore a 12.5 mm
Il protocollo dello studio era aperto e prospettico.
È stata effettuata una visita iniziale con misurazioni oggettive e questionari soggettivi per ottenere tutti i dati
necessari per richiedere le lenti per ogni soggetto.
Sono state effettuate visite di controllo ad una settimana,
quattro settimane e tre mesi dalla consegna delle lenti.
L’ultima visita di controllo dopo tre mesi ha coinciso con
la visita di uscita dallo studio.
Lo studio ha esaminato fattori importanti dal punto di
vista clinico e della prassi, quali ad esempio:
• Comfort
iniziale/durante la giornata /a fine giornata
• Rossore
bulbare/limbare/tarsale
• Staining
• Tempo di utilizzo
• Acuità e qualità visiva
• Caratteristiche dell’applicazione
Centratura/Movimento/Umettabilità /Depositi
• Riproducibilità
Risultati
Comfort
Il comfort dipende da molti fattori, quali le caratteristiche fisiologiche, le proprietà del materiale, la geometria della lente e le condizioni ambientali. Negli studi
il comfort è spesso valutato subito dopo l’inserimento
della lente, durante e a fine giornata in quanto i fattori
suddetti non sono costanti durante l’intero tempo di
utilizzo delle lenti. Le valutazioni del comfort da parte dei soggetti sono riportate nelle figure 2-4. La scala
di gradazione per queste valutazioni è stata ricavata
dalla norma DIN ISO vigente per la valutazione clinica delle lenti a contatto, in base alla quale il grado
0 equivale ad un comfort eccellente. Un confronto tra
“comfort durante tutta la giornata” e “comfort a fine
giornata” (EOD) mostra una diminuzione del comfort
verso “a fine giornata. Tuttavia nella figura 4 è molto
evidente che il comfort a fine giornata con lenti a contatto in silicone idrogel Individual è considerevolmente superiore in confronto al comfort con lenti in idrogel
abituali. In occasione di tutte le visite è stata registrata
una differenza statisticamente significativa (p≤0,002)
(test di Wilcoxon per coppie appaiate). La principale
ragione è la maggior trasmissibilità all’ossigeno. Il valore di Dk/t nei poteri più elevati risulta estremamente ridotto a causa del maggior spessore del materiale.
La Figura 5 mette a confronto la mappa dell’ossigeno
di una tradizionale lente idrogel (HEMA) di -16 D con
quella della nuova lente in sifilcon A . Il comfort a fine
giornata con le lenti in silicone idrogel Individual, è
simile a quello con lenti quindicinali e mensili in silicone idrogel, e superiore rispetto a quello con lenti in
idrogel a basso Dk. È interessante osservare il cambiamento delle valutazioni soggettive sul comfort iniziale
nel corso del periodo dello studio di tre mesi (Fig.2).
Fig. 2: Valutazioni soggettive del comfort iniziale
11
2008, vol. X, n. 1
Innovazione nelle lenti a contatto in silicone idrogel su costruzione
Fig. 3: Valutazioni soggettive del comfort durante la giornata
Fig. 5: Permeabilità all’ossigeno della lente in silicone idrogel Individual
di -16 D (sinistra) e di una lente in HEMA sempre -16 D (destra)
Fig. 4: Valutazioni soggettive del comfort a fine giornata (EOD)
Fig. 6: Variazione del rossore limbale
Il comfort iniziale delle lenti di prova non è stato giudicato peggiore di quello con le lenti abituali durante
la prima visita di controllo, sebbene le lenti in sifilcon
A abbiano un modulo significativamente più elevato.
La rigidità delle lenti in sifilcon A non è così diversa
dato che si avvale di una geometria più sottile.
Un numero ancora superiore di soggetti ha giudicato il comfort iniziale “eccellente” alla fine del periodo
dello studio, il che presuppone un ulteriore adattamento.
bile una riduzione del rossore limbale anche dopo una
settimana, in occasione della prima visita di controllo. La figura 7 mostra un caso esemplare. La maggior
parte dei soggetti, abituati nel corso degli anni ad un
leggero rossore oculare, durante lo studio guardandosi
allo specchio hanno notato che gli occhi apparivano
più bianchi.
Rossore
Il rossore bulbare e soprattutto quello limbare si riscontrano frequentemente dopo anni di utilizzo di lenti in
idrogel a basso Dk. Durante il periodo dello studio il
rossore limbare si è ridotto in modo costante e significativo (Test Q di Cochran p <0,001). Questo sembra
essere un effetto dovuto alla maggiore permeabilità
all’ossigeno, una fattore preso in considerazione in diversi studi scientifici3. La figura 6 mostra che è rileva-
12
Fig. 7: Rossore congiuntivale, immagine di destra dopo una settimana
di uso delle lenti in sifilcon A
ARTICO L O
Innovazione nelle lenti a contatto in silicone idrogel su costruzione
Tempo di utilizzo
I soggetti hanno riportato una variazione del periodo
di tempo in cui potevano utilizzare le lenti in modo
confortevole, il quale era mediamente aumentato da
8,8 ore a 11,6 ore al giorno. Ciò è stato accolto in modo
molto positivo dato che il tempo di utilizzo confortevole con lenti in sifilcon A era ora superiore al tempo
di utilizzo totale delle lenti morbide abituali (non in
silicone idrogel).
Fig. 8: Tempo di utilizzo
Depositi
Le lenti a contatto in silicone idrogel oggi in commercio
devono essere sostituite dopo 2 o 4 settimane d’uso. Le
lenti oggetto dello studio in sifilcon A sono a ricambio
trimestrale. A tutti i soggetti sono state date istruzioni
di pulire le lenti giornalmente con un’azione meccanica. Nella figura 9 è mostrata l’incidenza di depositi rispettivamente dopo 1 e 4 settimane e a 3 mesi. Quando
presenti sono stati identificati come depositi lipidici.
Sebbene siano state fornite istruzioni a tutti i soggetti,
la compliance riguardo alla modalità di pulizia è risul-
Fig. 9: Incidenza di depositi nel corso dei 3 mesi
tata diversa. Sulle lenti dei soggetti che non le avevano
pulite manualmente erano presenti depositi.
I risultati di questo studio clinico dimostrano che le
lenti sifilcon A possono essere utilizzate in modo confortevole nel corso dei tre mesi. Inoltre è stata confutata l’ipotesi che il trattamento di superficie (25 nm di
spessore) sarebbe diventato più sottile o sarebbe stato
portato via dall’effetto meccanico dell’ammiccamen-
Fig. 10: Umettabilità durante i tre mesi
to o del processo di pulizia dopo 3 mesi. Le lenti di
prova nei tre mesi risultavano umettabili.per tutto il
giorno. La superficie si presentava appannata soltanto in presenza di leggeri depositi. In tutti gli altri casi
“la”superficie modificata era ben umettata. La procedura di pulizia manuale dovrebbe essere effettuata
come indicato.
Fig .11: Sezione del bordo
13
2008, vol. X, n. 1
Innovazione nelle lenti a contatto in silicone idrogel su costruzione
Caratteristiche applicative
Movimento
Nel 2006 per questo studio sono state impiegate lenti
in sifilcon A con undici curve base e tre diametri diversi. La superficie posteriore è asferica e il profilo del
bordo è ottenuto con una lavorazione tangenziale che
non determina zone di transizione visibili (Fig. 11).
Durante questo studio è stata ottenuta una percentuale di successo superiore al 90% con la prima lente.
Il movimento è risultato stabile durante tutto il giorno
e non è diminuito a fine della giornata. Questo dato
è molto positivo in confronto alle lenti a contatto in
idrogel classiche, nelle quali si riscontra un restringimento della curvatura dopo varie ore di utilizzo.
Conclusione
I risultati di questo studio dimostrano che gli attuali
portatori di lenti a contatto tradizionali trarrebbero
beneficio dall’uso di lenti in sifilcon A. Questo tipo di
lente consente di migliorare il comfort e tempo di utilizzo confortevole e di ridurre rossore limbare e vascolarizzazione. Finora solo i portatori di lenti quindicinali e mensili in silicone idrogel hanno potuto
trarre vantaggio dall’uso di lenti in silicone idrogel.
Per i portatori di lenti a contatto con prescrizioni al di
fuori del range di poteri delle lenti standard o con parametri corneali particolari, non era possibile combinare la geometria di una lente su costruzione con un
materiale per lenti morbide ad elevata trasmissibilità
all’ossigeno. Inoltre, è stato dimostrato che il materiale sifilcon A può essere utilizzato per tre mesi senza
Summary
Up to now only wearers of 1-2 weekly and monthly
replacement lenses can profit from the
benefits of silicone hydrogel contact lenses. Higher
ametropes with a myopia or hyperopia out
of the range of standardized silicone hydrogels or with
K-Readings, which would make a fit
with a „uniparameter lens” unacceptable, had so far
no possibility to combine an individual
lens geometry with a high oxygen permeable CL material.
Keywords
Silicone Hydrogel, MTO
14
problemi, se la compliance viene mantenuta.
Oggi è possibile applicare le lenti in silicone idrogel
individuali ai nostri pazienti. In futuro il range dei
parametri aumenterà, per soddisfare le richieste dei
pazienti astigmatici o afachici.
In particolare, trarranno beneficio da queste lenti innovative i pazienti con ametropie elevate, ma anche
i pazienti presbiti che attendono impazientemente la
commercializzazione di una maggiore varietà di lenti
adatte a loro.
1. CCLR = Centre for Contact Lens Research
2. BCLA = British Contact Lens Association
3. Papas E.: On the relationship between soft contact lens
oxygen transmissibility and induced limbal hyperaemia.
Experimental Eye Research, Volume 67, Issue 2, Pages 125-131
ARTICO L O
CONVEGNO AILAC
DUBBI IN CONTATTOLOGIA
Laura Boccardo
Optometrista FAILAC
Lunedì 10 marzo 2008, presso l’Aula Magna del Rettorato
dell’Università Roma Tre, si è svolto il Primo Convegno Nazionale dell’Accademia Italiana di Lenti a Contatto.
Per quanti possano essere i “Dubbi in Contattologia”, non c’è
dubbio che l’appuntamento abbia registrato un notevole successo, grazie al livello dei contributi presentati e soprattutto grazie
all’originale formula, proposta dal Presidente di AILAC Luigi
Lupelli. Il convegno era articolato in sei dubbi: per ognuno un
moderatore ha presentato brevemente la questione, poi un relatore ha esposto una tesi, mentre, subito dopo, un altro relatore
si è fatto portatore della tesi opposta. Poi si è aperto il dibattito
con il pubblico, che ha partecipato in modo veramente vivace
ed attivo. In un’atmosfera quasi forense, sono state messe a dura
prova sia le competenze, sia le capacità oratorie dei relatori, che
hanno presentato l’una o l’altra tesi. È da rilevare che questa particolare struttura non richiedeva ai relatori di portare le proprie
idee o esperienze personali, ma piuttosto di rivestire il ruolo di
avvocati d’ufficio, cercando nella bibliografia e nelle evidenze
cliniche le prove che sostenessero una o l’altra tesi, indipendentemente dalle scelte che ognuno attua nella propria pratica
professionale. In realtà, la risposta al dubbio non era da ricavare
dalle due tesi iniziali, ma piuttosto dalla discussione che da esse
generava. Il Convegno, a cui hanno partecipato circa 100 iscritti,
si è aperto con un intervento del professor Giovanni Stefani, Coordinatore del Corso di Laurea in Ottica e Optometria dell’Università Roma Tre, quindi la discussione è entrata subito nel vivo
dei dubbi proposti. Per il Dubbio 1, Carlo Tronti e Fabrizio Zeri,
introdotti da Alessandro Fossetti, hanno discusso se abbia ancora senso applicare le lenti a contatto RGP per la correzione convenzionale delle ametropie. Dopo aver rappresentato per vari
decenni l’unica opzione nell’ambito delle lenti a contatto, le lenti
rigide sembrano destinate ad una virtuale morte entro il 2010:
Nathan Eforn ha già scritto il loro necrologio. I dati di vendita,
in continuo calo, avvalorano questa ipotesi, che confinerebbe la
prescrizione delle lenti RGP solo ai casi complicati ed alle cornee
irregolari. Carlo Tronti ha tuttavia esposto tutti i vantaggi che
ancora le lenti rigide presentano in confronto alle lenti morbide,
per avvalorare la tesi che esse rappresentino tuttora una preziosa risorsa. Fabrizio Zeri, nel suo contraddittorio, ha messo in evidenza lo straordinario sviluppo della tecnologia e del mercato
delle lenti morbide, a sostegno dell’idea che ora non abbia più
senso applicare lenti RGP per la correzione convenzionale delle ametropie. La discussione che ne è seguita è stata particolarmente accesa, mettendo allo scoperto che esiste tuttora un forte
partito di sostenitori della contattologia rigida, che forse proprio
perché vedono restringersi i campi di utilizzo di questa modali-
Fig. 1: Il gruppo di relatori nell’Aula Magna del Rettorato dell’Università Roma Tre
tà correttiva, sono spinti a difenderla con maggiore entusiasmo.
Per il Dubbio 2, Luigi Lupelli ha chiesto a Stefano Lorè e Paolo
Palumbo se le lenti in silicone idrogel vanno in genere preferite
a quelle in idrogel come lenti di prima scelta. Stefano Lorè ha
difeso coloro che ancora pensano che la prima lente da provare
sia in genere in idrogel, mentre il silicone-idrogel vada usato soltanto nei casi problematici. Ha sostegno di questa tesi ha portato
la maggiore disponibilità di parametri, i minori costi e la migliore conoscenza delle interazioni di superficie, in particolare con i
liquidi di manutenzione, che per ora sono disponibili sulle lenti
morbide idrogel, rispetto alle più recenti silicone-idrogel. Paolo
Palumbo, chiamato invece a sostenere l’impiego in prima istanza del silicone idrogel, ha puntato la sua arringa sulle novità tecnologiche portate da queste lenti di concezione innovativa ed ha
sostenuto che l’idrogel vada usato solo nei casi in cui il siliconeidrogel non si sia dimostrato adeguato. La discussione ha di
nuovo messo in evidenza una divisione fra la platea, fra chi è più
conservatore e chi è più entusiasta verso il nuovo, anche se molti
hanno optato salomonicamente per una scelta non radicale, ma
valutata caso per caso. Per il Dubbio 3, Umberto Merlin ha introdotto Pietro Gheller e Luigi Lupelli che si sono confrontati sul
terreno della valutazione della funzione lacrimale, mediante test
clinici o mediante questionari. Pietro Gheller si è lanciato in un
attacco all’utilità dei questionari per la valutazione della funzione lacrimale, puntando il dito contro la difficoltà di comunicazione fra clinico e paziente a tutto vantaggio dell’oggettività dei
test clinici. Curiosamente, anche Luigi Lupelli aveva preparato
un’arringa più di attacco che di difesa ed ha risposto mettendo
15
2008, vol. X, n. 1
Convegno AILAC dubbi in contattologia
in evidenza la difficoltà di scegliere e interpretare correttamente
i test lacrimali, che comunque darebbero una risposta limitata
al momento, mentre i questionari permetterebbero di indagare
i sintomi del paziente nella vita di tutti i giorni. Per quanto accaniti sembrassero gli avvocati, dalla discussione è invece emersa
una tendenza a completare un metodo con l’altro, per ottenere
una visione del problema più ampia possibile. Per il Dubbio 4, è
stata la volta di Silvio Maffioleti e Umberto Merlin, che moderati
da Fabrizio Zeri, hanno esaminato quanto spazio vada dedicato
all’uso continuo. Silvio Maffioletti ha difeso la posizione dei più
scettici, di coloro che pensano che l’uso continuo delle lenti a
contatto sia non solo inutile, ma anche più rischioso. L’attuale
disponibilità di lenti ad elevata trasmissibilità di ossigeno non
può essere l’unico motivo per indurre un cospicuo spostamento di portatori verso l’uso continuo. Sono cruciali anche aspetti
come l’eliminazione delle complicanze e il comfort. Umberto
Merlin ha invece difeso questa modalità di utilizzo delle lenti a
contatto in silicone idrogel, che può essere presente in contattologia, purché vengano rispettate rigorose norme di prudenza ed
igiene. Anche nella discussione, poche sono state le voci che si
sono alzate in modo entusiastico e senza riserve a favore di un
uso generalizzato del porto continuo ed ha prevalso, piuttosto,
un certo grado di prudenza, che rispecchia la scarsa penetrazione di questa filosofia applicativa nel mercato italiano. Per il
Dubbio 5, Anto Rossetti e Laura Boccardo, hanno sostenuto tesi
diverse riguardo al numero di ore al giorno in cui possono essere portate le lenti morbide per uso diurno. I tempi consigliati di
utilizzo non sono infatti dichiarati nel materiale informativo che
accompagna le lenti a contatto e questa valutazione è delegata
allo specialista, che decide in modo autonomo, dopo aver valutato la risposta fisiologica del portatore e le caratteristiche della
lente. Anto Rossetti si è fatto portavoce della tesi più prudente,
secondo cui è meglio portare le lenti a contatto morbide per un
tempo limitato, per evitare fastidi ed il rischio di non poterle più
usare in futuro. Laura Boccardo, invece, citando alcuni studi
clinici, ha sostenuto che la letteratura scientifica documenta la
Fig. 2: Intervento di apertura del professor
Giovanni Stefani
16
possibilità di portare in modo sicuro e confortevole le lenti a contatto per l’intero arco delle ore di veglia. Anche in
questo caso, dalla discussione è emerso un atteggiamento
guardingo di gran parte degli applicatori.
Infine, per il Dubbio 6, dopo un’introduzione di Antonio Calossi, Edoardo Marani e Alessandro Fossetti hanno discusso due
diversi parametri che sono stati proposti per definire se una lente morbida è adatta a soddisfare le richieste di ossigeno della
cornea. A Edoardo Marani è spettato il ruolo di difensore per il
valore di Dk come golden standard nella valutazione delle caratteristiche dei materiali, per quanto riguarda il passaggio di
ossigeno alla cornea. Dall’opposto lato della barricata, ad Alessandro Fossetti è stato affidato il compito di sostenere la tesi secondo cui, con l’avvento dei materiali in silicone idrogel, questo
parametro abbia perso di affidabilità, perché l’aumento di trasmissibilità non conduce ad un aumento proporzionale della disponibilità di ossigeno per la cornea. Questo dibattito, in realtà,
è tuttora aperto nell’ambito della comunità scientifica e solo
ulteriori ricerche e dati sperimentali potranno forse rispondere a questo dubbio. Durante il Convegno, il Presidente di
AILAC ha proceduto alla nomina dei primi due soci onorari
di AILAC, in virtù dei loro particolari meriti nell’ambito della
contattologia. Si tratta del professor Robert Fletcher e del professor Umberto Merlin, premiati per la lunga carriera dedicata allo studio e all’applicazione delle lenti a contatto. Si sono
inoltre svolti gli esami per entrare in una categoria particolare
di associati, i ”fellow“, ovvero soci accreditati mediante una
prova di valutazione. Hanno superato l’esame Silvio Maffioletti e Fabrizio Zeri, che vanno ad aggiungersi ai primi quattro
fellow di AILAC che avevano superato l’esame nel 2006: Luigi
Lupelli, Paolo Palumbo, Antonio Calossi e Laura Boccardo.
Questo primo Convegno di AILAC, che ci auguriamo diventi un appuntamento regolare per la contattologia in Italia, è stato una straordinaria occasione di confronto e dialogo, elementi indispensabili allo sviluppo della conoscenza
in ogni ambito scientifico.
Fig. 3: Il Presidente Luigi Lupelli consegna al Prof. Um- Fig. 4: I due nuovi fellow di AILAC:
berto Merlin la nomina di Socio Onorario di AILAC
Fabrizio Zeri e Silvio Maffioletti
17
2008, vol. X, n. 1
18
ARTICO L O
La correzione ortocheratologica
nei casi di miopia medio - alta. Un caso clinico
Christian Zoldan optometrista S.Opt.I, FAIOK
Maurizio Zoldan optometrista S.Opt.I, AIOK
Il caso trattato è di una ragazza con miopia di sette diottrie sottoposta all’applicazione notturna ortocheratologica. Come è spesso riscontrabile nei casi di miopia elevata il problema
della centratura della lente è spesso difficile. La particolarità di tale procedura sta nella soluzione adottata per migliorare il centraggio della lente
Parole chiave
Ortho-k, uso notturno, progettazione lenti a contatto su misura
Una delle soluzioni possibili al problema miopia risulta
essere la correzione ortocheratologica, che oltre ad essere
una soluzione comoda per il portatore di occhiali o lenti a
contatto (lac) ad uso diurno, diventa una soluzione ideale se il problema miopico è abbastanza consistente specie
se, come nel nostro caso, il portatore tollera poche ore
le lac in hydrogel a causa di una scarsa qualità del film
lacrimale che le rende poco confortevoli evidenziando,
dopo poco tempo, segni di sofferenza congiuntivale.
Descrizione del caso clinico
Il candidato (DVM) è una ragazza di 27 anni che prima dell’applicazione portava, come molti soggetti, la
correzione con occhiale durante la settimana e solo il
fine settimana le lac morbide quindicinali. L’incremento
miopico è di 1.00 D sull’occhio destro, 0.50 D sull’occhio
sinistro, in un anno e mezzo portano la miopia del candidato a sf-7.00 D sull’occhio destro e a sf-7.25 cil-0.50
ax 170° Tabo sul sinistro. Con tale gradazione, infatti, il
soggetto ha un’acuità pari a 12/10 su entrambi gli occhi
(rilevata con ottotipo a proiezione e con simboli alfabetici). Riferiva inoltre, discomfort, una marcata fotofobia,
un fastidio durante la guida notturna e in visione serale. All’esame con biomicroscopio la congiuntiva appariva rugosa e si evidenziava un’iperemia bulbare con
interessamento limbare di grado 2 della grading scales
CCLRU. Inoltre si notava la presenza di neovasi corneali in vari settori di entrambe le cornee (Fig. 1 e 2).
All’eversione palpebrale non erano visibili papille ma
soltanto un’irritazione pari a quella della congiuntiva
Fig. 1 e 2: iperemia bulbare con interessamento limbare tipo 3 della
grading scales CCLRU con presenza di neovasi corneali
bulbare (grado 2 della grading scales CCLRU). Durante
i test lacrimali risultava evidente un menisco lacrimale
inferiore alla media 0.3 mm, la frequenza di ammiccamento era di 4” e l’ammiccamento era completo.
Il BUT risultava di 8” per entrambi gli occhi, la Black
Line risultava sottile e poco visibile. Il test della felcizzazione dava come risultato un Tipo 1 in quanto la
felcizzazione appariva distribuita in modo uniforme e
senza spazi tra una felce e l’altra3 4. Il diametro pupillare, determinato con righello millimetrato in luce scotopica, misurava 4.5 mm su entrambi gli occhi. Le mappe corneali pre-applicazione presentavano un leggero
astigmatismo secondo regola di entità maggiore sull’occhio sinistro. Il diametro corneale è di 12.01 mm e 12.20
mm rispettivamente per l’occhio destro e il sinistro, la
pressione intraoculare è di 17.6 mm Hg su entrambi gli
occhi (misurata con tonometro a soffio).
Con la correzione sopra-descritta il soggetto presenta
un’exoforia di una diottria con PPC a 13 e recupero a 17
cm e con PPA a 8 cm5.
Ricevuto il 30/04/2007. Accettato per la pubblicazione il 20/12/2007
19
2008, vol. X, n. 1
La correzione ortocheratologica nei casi di miopia medio - alta. Un caso clinico
Metodo di lavoro
K PIATTO / FLAT
K PIATTO / FLAT
DESTRO
SINISTRO
Eccentricità
Raggio Apicale
Eccentricità
Raggio Apicale
0,5
0,49
0,49
0,49
0,51
0,5
0,5
0,49
7,72
7,77
7,74
7,75
7,73
7,75
7,76
7,72
0,46
0,5
0,5
0,48
0,49
0,5 1
0,47
0,49
7,78
7,75
7,76
7,74
7,74
7,75
7,75
7,77
0,496
0,007
Media
Dev. Std
7,743
0,018
0,488
0,017
Media
Dev. Std
7,755
0,014
Tab. A e B: foglio di calcolo delle e medie e del sim K medio con indice
d’attendibilità: deviazione standard
20
Tab. 1: foglio di calcolo del software Orthos del primo paio lenti
Nella tabella 1 possiamo osservare il progetto della
prima coppia di lenti “HortoOne”.
Una volta costruite le lenti, vengono applicate al soggetto per qualche minuto per osservare il pattern
fluoresceinico risultante. Il quadro fluoresceinico è indicato compatibile con il grado 0 del Fluorogramma
prognostico HortoOne8 (Fig. 3):
• fluo centrale ok
• fluo serbatoio (ginocchio) ok
• fluo allineamento ok
il movimento della lac risulta di 1.5 mm e il visus con
lenti applicate è di 9/10 su occhio destro (OD) e di
12/10 sull’occhio sinistro (OS).
grado +1
grado 0
grado -1
grado -2
Zona
CENTRALE
grado +2
Zona di
INVERSIONE
TLT C
TLT I
Zona di
ALLINEAMENTO
Visto l’impossibilità da parte del soggetto di continuare con
il porto di lenti morbide hidrogel disposable in uso (lamentava fastidi dopo 5/6 ore di porto) si è pensato di non cambiare materiale, raggio e diametro lente ma di optare per
l’ortocheratologia notturna, ipotizzando anche un’eventuale residuo miopico non correggibile dalle lenti ortocheratologiche ed una probabile correzione con occhiale. In questo
modo il soggetto avrebbe utilizzato le lenti solo durante la
notte lasciando l’occhi libero da qualsiasi lac durante il giorno, apportando in questo modo una maggior ossigenazione
ai tessuti oculari e riducendo così in breve tempo i segni di
sofferenza oculare sopra riportati. Questo tipo di correzione
sarebbe servita per portare il soggetto ad un visus adeguato
con un vantaggio estetico considerevole rispetto alla correzione iniziale tempiale. Ricordiamo inoltre, che la possibilità di correggere miopie superiori alle 5.00 D è in rapporto al
diametro pupillare in questo caso non risulta eccessivamente grande in visione scotopica (diametro 4.5 mm) vedi formula di Munnerlyn. Le lenti a contatto sono state progettate con l’ausilio del Software Orthos sviluppato da Riccardo
Olent e Giuseppe Toffoli, usando la tecnica della progettazione sagittale customizzata, cioè perfettamente su misura,
con il massimo rispetto dell’asfericità fisiologica corneale
dell’ametrope 6. Il materiale utilizzato per la costruzione è
il Boston XO (Dk100 ISO/fatt.) 7. Con il primo paio di lenti
ortocheratologiche ci si era posti di lasciare un residuo miopico di -3.00 D. La progettazione della lente tiene conto dei
dati raccolti dalle otto mappe pre-applicative delle quali
utilizziamo la misura dell’eccentricità corneale (e value) sul
meridiano più piatto, presa ad 8.00 mm dall’apice corneale
cioè sulla zona d’allineamento della lac.
Dopo aver calcolato la media delle eccentricità e valutato
che la deviazione standard non superi il valore di attendibilità della misurazione, si procede con la raccolta dati del
raggio apicale o sim-K con i quali, attraverso lo stesso procedimento di calcolo, estrapolo la media. Stessa cosa per i
valori della cornea sinistra (Tab. A e B).
TLT A
Fig. 3 HortoOne fluorogramma prognostico
Una volta tolta, osservo il primo effetto ortocheratologico al topografo sfruttando una mappa con scala normalizzata. A questo punto le lenti sono indossate da
DVM durante le notti a seguire. Dopo la prima notte,
seguendo il protocollo applicativo la valutazione delle
lac è stata fatta in studio al mattino con lenti non ancora
ARTICO L O
La correzione ortocheratologica nei casi di miopia medio - alta. Un caso clinico
rimosse. Viene quindi valutato il visus con lac, che risulta di 15/10 per entrambi gli occhi (OO), il movimento
delle lenti è di circa 1 mm e il pattern fluorescinico risulta ancora compatibile con il grado 0 del fluorogramma
prognostico. Si è notato, una volta rimosse le lac, uno
Staining tipo 2 della Grading Scales sull’epitelio corneale
centrale dell’OD. Mentre sull’OS lo staining era di tipo 1
per questo si è ritenuto il caso di consigliare l’uso pre e
post applicazione di una lacrima artificiale contenente ialuronato di sodio. In figura 4 e 5 notiamo le mappe dopo
la prima notte con lenti usate per 10 ore e tolte da circa
5’. Vediamo un leggero decentramento in alto delle lenti.
Non si evidenzia la presenza di edema né di microcisti.
Il visus sia per l’OD che per l’OS è 1/10 ma con sovrarefrazione di OO sf -4.50 D risulta essere di 10/10.
mentare il fattore di appiattimento della lente senza
far aumentare troppo l’altezza sagittale della lente misurata alla fine della zona ottica.
Con il secondo paio di lenti, dopo 5 notti di utilizzo, DVM
vede 5/10 con l’OD e 10/10 con l’OS dopo aver tolto le
lac da 11 ore. L’acuità visiva, a detta del soggetto è binocularmente quasi accettabile, e riferisce di percepire ancora aloni, specie di sera, con pupilla dilatata. Dalle mappe, infatti, la qualità visiva non sembrerebbe per niente
buona, visto che il trattamento appare decentrato ad ore
12 per l’occhio destro e a ore 11 per l’occhio sinistro (Fig.
6 e 7). Il trattamento così decentrato crea un fastidioso
astigmatismo in area pupillare che di sera, con il diminuire della quantità di luce e l’instaurarsi della midriasi,
riduce drasticamente la qualità visiva del soggetto.
Fig. 4 e 5: mappe dopo la prima notte, con lenti portate per 10 ore in uso notturno (NW) e tolte da 5’ (21/03/2006)
Dopo qualche notte di porto il soggetto indossa d giorno, lenti con valore pari a 3.00 D su OO, che comunque
permettono un visus stabile per più di 12 ore. Eseguite
le mappe, con lenti utilizzate per 7 ore e tolte da 10 ore
e mezza, si evidenziava una zona ottica leggermente
decentrata verso l’alto (ore 12) che, in condizioni di
poca illuminazione danno origine alla percezione di
riflessi e aloni. Quindi, dopo 10 notti di porto, il residuo miopico risulta di 3.00 D correggibile con lac o
con occhiale. Volendo migliorare la situazione di posizionamento delle lenti e di visione del soggetto si è
utilizzato un secondo paio di lenti (progetto visibile
in Tab. 2), con il quale, si è voluto aumentare la spinta
sull’area centrale corneale.
Sono state apportate delle modifiche al progetto, aumentando il fattore di appiattimento, accrescendo il
fattore di miopia da ridurre e cambiando geometria
alle lenti, passando da una pentacurva ad un’esacurva
a geometria tangenziale, con la quale è possibile au-
Dopo un mese di porto del secondo paio di lenti, le
stesse sono ancora decentrate in alto dando un area
di trattamento anch’essa spostata in alto. Non si evidenziano comunque aree di staining epiteliale, non
Tab. 2: progetto foglio di calcolo del software Orthos con il progetto del
secondo paio di lenti HortoOne Tangenziale con modifiche
21
2008, vol. X, n. 1
La correzione ortocheratologica nei casi di miopia medio - alta. Un caso clinico
Fig. 6 e 7: trattamento decentrato dopo 5 notti di utilizzo della seconda coppia di lenti ad ore 12 per l’occhio destro e a ore 11 per l’occhio
sinistro (18/04/2006)
vediamo né edema ne microcisti. Il soggetto riferisce
sintomi quali:
•Fastidio in guida notturna
•Aloni attorno alle immagini
• Visione non stabile in base alla quantità di luce.
A questo punto abbiamo progettato un terzo paio di
lac (vedi Tab. 3), con le seguenti modifiche:
•Aumentata la spinta incrementando il fattore di a
piattimento
• Aumentata la spinta diminuendo l’altezza sagittale
della lac sull’apice corneale.
• Aumentata l’altezza sul ginocchio
• Aumentate le ampiezze delle ultime tre curve per
aumentare la stabilità.
Le mappe, dopo un mese di porto notturno del terzo
paio di lenti, indicano un centraggio migliorato notevolmente, specie per le lac destra (Fig. 8 e 9).
Tab. 3: foglio di calcolo del software Orthos con il progetto terzo paio
di HortoOne con nuove modifiche.
Il visus sull’OD è di 9/10 e di 15/10 sull’OS con lenti
rimosse da 11 ore. Il soggetto ora nota solo la presenza
di aloni in condizioni di midriasi marcata specialmente durante la guida notturna. A questo punto abbia-
Fig. 8 e 9: Topografie dopo un mese di uso con il terzo paio di lac (06/06/2006)
22
ARTICO L O
La correzione ortocheratologica nei casi di miopia medio - alta. Un caso clinico
L’effetto della maschera è quello di ottenere un lieve
aumento della forza compressiva,10 ricentraggio della
lente e dell’area trattata con un auspicabile miglioramento dell’effetto ortocheratologico.
Secondo John Mountford la forza più importante
nella correzione ortocheratologica è quella esercitata
dalla palpebra del soggetto durante il porto notturno,
nessuna delle altre forze in gioco è più importante per
decretare il successo o meno di un’applicazione.11.
Fig. 3 e 4: posizionamento della maschera orto-oculare con compressione palpebrale.
mo adottato una tecnica aggiuntiva detta “maschera
orto-oculare” 9 (MOO).
La maschera suddetta è semplicemente una fascetta
per capelli lunghi, che non deve calzare troppo stretta
e deve avere un a compressione solamente palpebrale
(Fig. 3 e 4). L’uso è semplice e va proposta nei casi di
decentramento verticale (alto e basso) delle lenti.
Come possiamo notare, le mappe del dopo trattamento con maschera orto-oculare (Fig. 10 e 11), evidenziano un netto miglioramento del centraggio dell’area
trattata dalla lente ortocheratologica.
Le lenti sono state usate in porto notturno per 9 ore
e mezza, tolte da 10 ore, il visus è di 10/10 sull’OD
e di 15/10 sull’OS. La visione di questo soggetto è
migliorata nettamente anche in condizione di scarsa
o assente illuminazione. Ricordiamo che il soggetto
aveva dei fastidi anche prima della correzione ortocheratologica. Gli aloni attorno alle luci e i bordi sbavati delle figure non sono più percepiti.
Fig. 10 e 11: mappe dopo l’uso della maschera orto-oculare (30/06/2006).
La maschera orto-oculare deve essere indossata almeno per 3-4 ore nel primo sonno o fino al risveglio e
poi può essere rimossa. Si consiglia un utilizzo per
5-7 giorni consecutivi poi può essere abbandonata nel
momento in cui le mappe danno il risultato desiderato. Il cliente prima di addormentarsi, dovrà anche
fare un lieve massaggio con i polpastrelli tra l’orbita
e l’occhio per centrare le lac.
Il paziente non lamenta più alcun tipo di fastidio visivo, il visus è stabile anche dopo 12 ore dalla rimozione delle lac.
L’uso della maschera orto-oculare è stato sospeso
dopo pochi giorni e l’area di correzione, anche dopo
tre mesi dall’ultimo utilizzo, non si è più decentrata.
23
2008, vol. X, n. 1
La correzione ortocheratologica nei casi di miopia medio - alta. Un caso clinico
Fig. 12 e 13: mappe corneali dopo 3 mesi dall’uso della maschera orto-oculare (23/09/2006).
Le mappe che seguono, sono state ottenute dopo 3
mesi dall’ultimo utilizzo della maschera orto-oculare
(Fig. 12 e 13). Come possiamo vedere, le lenti non si
decentrano, la visione è ancora ottima a notte inoltrata ed il soggetto risulta abbondantemente soddisfatto della sua situazione visiva.
Sicuramente ulteriori casi andranno studiati per verificare l’efficacia della maschera orto-oculare nel migliorare il centraggio delle lenti ortocheratologiche.
Le ultime mappe sono quelle differenziali (Fig. 14 e
Fig. 15) che servono per capire esattamente come e
quanto abbiano lavorato le lenti.
La prima topografia, eseguita prima del trattamento
a febbraio, paragonata con l’ultima mappa eseguita a
fine settembre. La risultante non è altro che la differenza di curvature delle due.
Fig. 14 e 15: mappe differenziali sia per l’OD che per l’OS. L’ultima mappa eseguita (a sinistra confrontata con l’ultima).
24
ARTICO L O
La correzione ortocheratologica nei casi di miopia medio - alta. Un caso clinico
Commenti
Il soggetto è venuto da noi chiedendo una soluzione
al suo sempre più fastidioso problema di miopia.
Il vizio refrattivo era di grado uguale e/o superiore
alle sette diottrie su entrambi gli occhi.
L’idea di partenza era quella di ottenere il massimo
rendimento con l’ortocheratologia, lasciando un piccolo residuo alla correzione con gli occhiali. Abbiamo
impiegato 15 notti per portare il soggetto ad una visione diurna accettabile, più di un mese per portarlo
ad una visione buona ma solo diurna, circa tre mesi
per portarlo ad una visione ottimale e senza alcun
tipo di disturbo.
Il soggetto ora non ha più necessità di alcun tipo di
correzione diurna, il porto medio notturno è di circa
7 ore e la visione rimane ottimale per le 16 ore successive dalla rimozione.
L’ortocheratologia quindi, anche nei casi di intolleranza alle lenti a contatto, può essere una valida soluzione correttiva, qualitativa ed efficace per i problemi
di miopia e di miopia con componente astigmatica.
Ricordiamo in ogni caso, che l’efficacia della maschera orto-oculare sul centraggio della lente è fondamentale per avere una qualità visiva ottimale e la possibilità di operare dall’esterno sul centraggio della lente
è una requisito che dobbiamo sicuramente sfruttare a
vantaggio nostro e del nostro paziente.
Summary
Bibliografia
1. Luigi Lupelli, Robert Fletcher, Angela L. Rossi. Contattologia una guida clinica Medical Books, 1998, 25-26
2. Massimo G. Bucci. Oftalmologia Società. Editrice
Universo, 1999, 87
3. Anto Rossetti. Manuale di optometria e contattologia.
Zanichelli editore, 1993, 373
4. Maurizio Rolando. L’uso continuato delle lenti a contatto.
Fabiano Editore, 2000 136-137
5. Gian Andrea Ianese. L’esame optometrico.
Dispensa corso CFSO, 2002
6. Riccardo Olent, Giuseppe Toffoli. Ortocheratologia
sagittale. Manuale applicativo, 2004, 6-8
7. Polymer Tecnology Corporation. Guida ragionata
all’ortocheratologia notturna. Seconda edizione, 2002
8. Riccardo Olent, Giuseppe Toffoli. Grading Scales
fluorogramma prognostico Horus.
9. “Maschera ortho-oculare”, Comunicazione personale
di Riccardo Olent
10.John Mountford, David Ruston, Trusit Dave.
Orthokeratology. Principles and pratice.
Butterworth-Heinemman Ed. 2004, 269-301
11.Appunti dall’intervento di John Mountford al corso
AIOK di sabato16 settembre 2006 Imola
12.Riccardo Olent, Giuseppe Toffoli.
Linee guida nella selezione del candidato al trattamento ortocheratologico. Lac Lenti a contatto.
BieBi editrice. aprile 2004 vol.VI n.1, 21-29
13.Antonio Calossi, Mario R. Romano, Ferdinando Romano, Giuseppe Ferraioli, poster: Overnight Orthokeratology Flattening the Cornea Without Direct Compression
of the Center.
Ringraziamento speciale ai colleghi di AIOK per il loro supporto.
One of the possible correction of myopia is orthokeratological correction, which is a comfortable solution
for the wearers of glasses and daily disposable contact
lenses (CLs). Orthokeratology becomes an ideal solution if, as in this case, the wearer tolerates only for few
hours hydrogel cls because of a scant quality of the tear
film which leads to signs of conjunctival sufferance.
This is the case a woman with -7,00 D myopia who
was fitted with orthokeratological lenses. The correct
centration of the lens represents a problem, as usual in
high myopias The peculiarity of this case is the solution adopted to improve the lens centration.
Keywords
Orthokeratology, high myopia, custom contact lenses,
visual quality.
25
2008, vol. X, n. 1
PO STE R
Un caso di astigmatismo misto
trattato con una lente torica per ortocheratologia notturna
Antonio Calossi
Optometrista FAILAC, FBCLA
È ormai ampiamente documentato che l’ortocheratologia notturna permette una buona correzione della
miopia in casi opportunamente selezionati, mentre la
correzione dell’ipermetropia e dell’astigmatismo appare ancora controversa. Nella maggior parte dei casi,
la presenza di una toricità corneale eccessiva oppure
di un astigmatismo di entità superiore a quella della
componente sferica del difetto refrattivo, costituisce
una controindicazione all’ortocheratologia. Per trattare un caso di astigmatismo misto intollerante a lenti
toriche convenzionali e fortemente motivato all’ortocheratologia notturna abbiamo impiegato una nuova
lente torica esacurva a geometria inversa.
Fig. 2: Mappa altimetrica della superficie posteriore della lente
Case report
La paziente era una donna di 40 anni che presentava
la seguente refrazione: OD+0.50 –2.50 x 5° (12/10),
OS +0.75 –2.75 x 180 (12/10); l’acuità visiva senza correzione era OD 4/10, OS 4/10, 5/10 OO.
Fig. 1: Disegno CAD della ESA Torica. Il profilo nero rappresenta il
meridiano più piatto e quello rosso il più curvo.
La cheratometria era la seguente: OD 8.10/7.65 ax
180, OS 8.00/7.55 ax 175°. La topografia corneale mostrava un astigmatismo corneale regolare lievemente
asimmetrico.
26
Fig. 3: Il confronto delle immagini fluoroscopiche mostra il diverso
allineamento di una ESA sferica (in alto) e della ESA torica applicata
sull’occhio sinistro del caso presentato.
PO STE R
Un caso di astigmatismo misto trattato con una lente torica per ortocheratologia notturnao
ASSIALE
L’esame biomicroscopico della cornea e della superficie oculare non mostrava segni significativi se non
una leggera secchezza lacrimale. Abbiamo applicato
due lenti toriche esacurve a geometria inversa (ESA
Torica ortho-6) in materiale fluoro-silicone-acrliato
(Boston XO) Dk 100 ad uso notturno monitorando la
paziente per un mese.
Risultati
ASSIALE
Al mattino, dopo 2 notti d’uso, non erano presenti segni
corneali, la topografia corneale mostrava una riduzione della toricità centrale con una zona ottica omogenea,
l’acuità visiva naturale era OD 8/10, OS 7/10, 10/10 OO
e la refrazione era la seguente: OD cil –1.75 x 10° 12/10,
OS cil –1.75 x 180 12/10. Dopo 12 notti l’acuità visiva
naturale era OD 9/10, OS 9/10, 10/10 OO e la refrazione era la seguente: OD +0.50 –1.50 x 180° 12/10, OS cil
–1.50 x 180 12/10. Dopo 1 mese l’acuità visiva naturale
era OD 10/10, OS 10/10, 11/10 OO e la refrazione era
la seguente: OD +1.00 –1.00 x 180 12/10, OS +0.25 –1.00
x 180 12/10. Senza correzione la paziente riportava una
qualità soggettiva della visione eccellente sia di giorno
che di sera, mentre lamentava lievi difficoltà di messa a
fuoco davanti al videoterminale.
Per correggere il difetto refrattivo residuo abbiamo
prescritto un occhiale che la paziente usa solo nella
visione prossimale davanti al computer. Durante il
periodo di osservazione non sono state riscontrate
reazioni avverse.
Conclusioni
DIFFERENZIALE
Nonostante la correzione dell’astigmatismo mediante
ortocheratologia notturna rimanga ancora un campo
controverso, l’utilizzo di una geometria torica ha permesso una buona correzione di un caso apparentemente controindicato a questo tipo di trattamento.
Poster presentato al 5° Convegno Assottica,
Firenze 30 settembre - 1 ottobre 2007
Fig. 4: Il confronto della topografia corneale pre e post trattamento
e la mappa differenziale mostrano la riduzione di astigmatismo che
si è ottenuta.
27
2008, vol. X, n. 1
Global
Keratoconus Congress
Laura Boccardo
Optometrista FAILAC
Dal 25 al 27 gennaio 2008 si è tenuta a Las Vegas, presso
il Ballys Hotel and Casinò, la seconda edizione del Global Keratoconus Congress (GKC). Anche se, tradizionalmente, l’immagine della città è legata al gioco d’azzardo
ed ai divertimenti, non bisogna trascurare che Las Vegas
è diventata grazie alla sua straordinaria capacità recettiva, una sede privilegiata per congressi e fiere, riuscendo
così ad attirare un consistente turismo d’affari. In effetti,
l’agenda del congresso prevedeva lavori ad un ritmo veramente serrato, che non hanno lasciato molto spazio a
giochi e spettacoli.
Durante i tre giorni di congresso sono stati discussi i più
innovativi metodi di diagnostica e trattamento del cheratocono: sono state presentate 38 relazioni, 30 poster e
15 corsi e hanno partecipato esperti di diverse discipline,
in modo da offrire una panoramica quanto più completa
sulle varie opzioni disponibili per il paziente affetto da
cheratocono, per quanto riguarda sia le lenti a contatto,
sia la chirurgia.
Il convegno, organizzato da Contact Lens Spectrum e
Lippincott Williams & Wilkins Health Care Conference
Group, ha riunito quest’anno, fra delegati e sponsor, 480
partecipanti da 24 paesi di ogni parte del mondo.
I lavori sono stati aperti il venerdì da Carla Mack, editor
di Contact Lens Spectrum, e Craig W. Norman in rappre-
Fig 1: Ballys Hotel and Casinò a Las Vegas
28
Fig 2: la sala plenaria
sentanza del comitato organizzatore. Le prime relazioni,
di carattere introduttivo, si sono occupate della diagnosi
del cheratocono, per poi passare ad una descrizione dei
vari tipi di lenti a contatto, rigide, ibride e morbide, e di
tecniche applicative che sono attualmente disponibili nel
trattamento delle cornee con topografia irregolare. Le
relazioni del sabato hanno passato in rassegna gli studi
più recenti sull’eziologia e lo sviluppo del cheratocono,
con particolare riguardo alle sue componenti genetiche.
Purtroppo il cheratocono resta tuttora una patologia scarsamente compresa, dallo sviluppo spesso imprevedibile.
Loretta Szczotka ha presentato un’ampia rassegna di studi, da cui emerge che molti sono i geni coinvolti, la cui
alterazione può predisporre alla comparsa di questa alterazione corneale, ma probabilmente devono concorrere
anche fattori ambientali. I relatori hanno inoltre discusso
il legame fra il cheratocono e le patologie di natura atopica. La relazione di Charles McMonnies si è concentrata
sull’abitudine a sfregarsi gli occhi, presente in modo vistoso in molti pazienti, cercando di chiarire se essa possa considerarsi un fattore predisponente al cheratocono
o se deve essere considerata solo come una conseguenza
dell’atopia. Karla Zadnik, ha analizzato il profilo psicologico tipico del paziente con cheratocono, che deve sopportare lo stress dato da una malattia cronica, che presenta molte opzioni di trattamento, senza che nessuna possa
considerarsi del tutto risolutiva.
Quel che è emerso in generale da diversi interventi è una
maggiore attenzione all’epitelio: grazie anche alla miglio-
ARTICO L O
Global Keratoconus Congress
Fig: 3: Giancarlo Montani
Fig 4: Antonio Calossi
re conoscenza della struttura corneale, come può essere
osservata in vivo con il microscopio confocale, il cheratocono non viene più considerato una patologia prettamente stromale, ma piuttosto una patologia degli strati
anteriori della cornea, con un interessamento soprattutto
a livello dello stroma anteriore, della Bowmann e dell’epitelio. Tutto ciò che può traumatizzare o indebolire l’epitelio deve quindi essere accuratamente evitato: non solo lo
stropicciamento degli occhi, ma soprattutto l’applicazione di lenti a contatto non idonee.
Lo sviluppo di nuovi materiali e procedure applicative,
ha ampliato notevolmente la scelta di lenti a contatto che
possono essere applicate su questo tipo di cornee: per ottenere una maggiore stabilità ed un miglior comfort, le lenti
attuali sono spesso molto più grandi di quelle che potevano essere usate nel passato, possono essere lenti corneali a
geometria inversa, semisclerali, sclerali, ibride, morbide,
o sviluppate su una tecnologia wave-front. Una maggiore
scelta di lenti a contatto, adatte a cheratoconi sempre più
avanzati, permette di prolungare il periodo di uso delle
lenti e di ritardare il trapianto di cornea. La stessa finalità
è perseguita anche da altre terapie parachirurgiche, come
il cross-linking e l’inserimento di anelli intrastromali.
Prima di arrivare al trapianto perforante, possono essere
proposti inoltre interventi di chirurgia lamellare, che mirano ad irrobustire il tessuto corneale, sostituendone solo
la parte anteriore. Alle terapie chirurgiche del cherataocono è stata dedicata parte della domenica mattina.
La partecipazione italiana è stata piccola nei numeri, ma
significativa per il suo apporto scientifico. Giancarlo Montani, oltre a moderare la sessione dedicata all’applicazione di lenti a contatto su cornee irregolari, ha presentato un
poster sulla valutazione del film lacrimale, che ha vinto
il terzo premio della Poster Competition. Timoty Albert,
in collaborazione con l’Università di Pisa, ha presentato
un poster sull’applicazione di lenti a contatto dopo cheratoplastica. Antonio Calossi ha tenuto un corso ed ha
presentato una relazione dove ha riportato i primi risul-
tati di uno studio, condotto in collaborazione con il team
del dottor Ferdinando Romano, per valutare gli effetti del
cross-linking sul modellamento ortocheratologico delle
cornee affette da cheratocono.
Confrontando i contenuti di questo convegno con il livello di conoscenze che abbiamo attualmente in Italia ed in
Europa, possiamo dire con orgoglio che il Vecchio Continente non ha nulla da invidiare ai nostri colleghi d’oltreoceano, se non una straordinaria capacità organizzativa,
che permette loro di radunare tante persone di diversa
estrazione in un unico evento. Per il secondo anno consecutivo il Global Keratocunus Congress si è confermato, quindi, come un’opportunità unica di incontro, dove
trovare colleghi, esperti e aziende da tutto il mondo, per
vedere di persona qual è lo stato dell’arte nel trattamento
del cheratocono. Il programma del congresso può essere
consultato sul sito www.GKCongress.com, dove è anche
possibile acquistare il CD con la registrazione audio di
tutto il convegno. È prevista una terza edizione del GKC
per il 2009, nello stesso periodo dell’anno e nella stessa
sede delle prime due edizioni.
Fig 5: Gli italiani che hanno partecipato al GKC
29
2008, vol. X, n. 1
R U B R ICA
IMMAGINI DI LAC
Fantasmi nello stroma
a cura di
Fabrizio Zeri
La vascolarizzazione corneale o neovascolarizzazione è una delle più studiate e conosciute reazioni oculari indotte
dall’uso delle lac. Essa consiste nella
formazione ed estensione di capillari vascolari in una porzione di tessuto corneale precedentemente non vascolarizzata
(Efron, 1999). Il fenomeno, considerato
una sorta di chiamata di aiuto del tessuto in difficoltà, può essere sia limitato
ad alcuni capillari che penetrano in zone
circoscritte del margine corneale (Fig.
1), sia diffuso in maniera più omogenea
lungo la circonferenza limbare, di solito
in associazione ad un incremento del calibro dei vasi (iperemia limbare) (Fig. 2).
La neovascolarizzazione può interessare
la porzione più superficiale dello stroma
o quella più profonda e in qualche caso
può essere accompagnata da un panno
infiammatorio o fibrovascolare (Efron,
1999). L’incidenza della condizione è
maggiore nell’uso di lac morbide in idrogel rispetto a quelle in silicone idrogel
(Sweeney e coll, 2000) o alle RGP (Efron,
1999) e in caso di uso continuo rispetto
all’uso diurno (Holden e coll, 1986). La
percentuale più alta di neovascolarizzazione è stata riscontrata in portatori a
uso prolungato di lac morbide in idrogel
per afachia. Queste osservazioni confermano l’ipotesi della causa metabolica: lo
stress ipossico corneale produrrebbe da
una parte il rilascio di mediatori vasogenici (Chang e coll, 2001), dall’altra un
edema cronico che renderebbe lo stroma
più morbido e quindi meno resistente
alla penetrazione dei vasi. Il fenomeno
risente comunque di una notevole variabilità individuale. In Fig. 1 è visibile una
condizione di marcata neovascolarizzazione sia di tipo diffuso limbare, che con
rami isolati di ampia estensione visibili
nel settore corneale superiore. Il soggetto in questione è uomo di 44 anni portatore di lac morbide da circa 25 in regime
di uso diurno (circa 12 ore) con qualche
occasionale uso notturno. Le lenti usate
al momento del controllo erano a sostituzione annuale di potere -10.00 D, in
idrogel con il 70% d’idratazione (MMAPVP). In Fig. 2 è invece riportato il caso
di una donna di 53 anni portatrice da circa 25 anni di lac morbide convenzionali
(sostituzione annuale) in Hema 38% di
-16.00 D in regime di uso diurno (circa
14 ore). L’uso delle morbide era stato
preceduto da circa 10 anni di uso di rigide. Alla paziente sono state appena riapplicate delle lac in silicone idrogel (Sifilcon A) al fine intervenire sul fenomeno
di vascolarizzazione che in questo caso è
solo di tipo diffuso. È stato infatti ampiamente documentato che eliminando la
condizione d’ipossia (passaggio a RGP o
silicone idrogel, riduzione tempo d’uso
o rimozione lenti) si riduce sia l’iperemia limbare che la neovascolarizzazione
(Sweeney e coll, 2000). Uno dei fenomeni a cui si assiste in questi casi è quello
dello svuotamento di vasi neoformati,
le cui strutture fantasma (ghost vessels)
rimangono comunque nella profondità dello stroma a memoria dell’evento
passato. In caso di riattivazione dello
stato d’ipossia questi vasi si “riattivano”
Fig. 1
Fig. 2
30
piuttosto facilmente. In Fig. 3 è riportato
uno di questi vasi fantasma visibile in
lampada a fessura attraverso una tecnica di retroilluminazione (Formichella e
coll, 2004). In conclusione, se lo stroma
di un paziente è “infestato dai fantasmi”
si deve alzare il livello di attenzione perché, se da una parte ciò sta a significare la
positiva rimozione di uno stato d’ipossia
precedentemente presente, dall’altra ciò
evidenzia un tessuto molto più a rischio
nel caso in cui la condizione d’ipossia si
ripresentasse. La neovascolarizzazione
infatti si riformerebbe rapidamente per
il veloce riempimento delle strutture vascolari abbandonate.
Bibliografia
1. Chang JH, Gabison EE, Kato K e coll
Corneal neovascularization. Curr Opin
Ophthalm 2001; 12: 242-249.
2. Efron N. Contact lens complications. Butterworth-Heinemann.
Oxford, 1999.
3. Formichella P, Lupelli L, Zeri F. The Photo Slit Lamp in Contact Lens Practice: an
Updated Review. 28th Clinical Conference and Exhibition of British Contact Lens
Association Birmingham–UK, 21-23 May
2004.
4. Holden BA, Sweeney DF, Swarbrick H e
coll. The vascular response to long term
extended contact lens wear. Clin Exp Optom 1986; 69: 112-119.
5. Sweeney DF, Keay L, Jalbert I e coll. Clinical performance of silicone hydrogel
lenses. In Silicone Hydrogels the rebirth of
continuous wear contact lenses. Ed. Sweeney DF. Butterworths-Heinemann, 2000.
Fig. 3: Per gentile concessione di P. Formichella
RUBRICA
TIPS
&TRICKS
a cura di
Laura Boccardo
Stropicciatori di occhi
I pazienti affetti da cheratocono sono
spesso accaniti stropicciatori di occhi. La causa è da rintracciare probabilmente nel fatto che il cheratocono
si accompagna frequentemente con
patologie atopiche, che sono causa di
prurito. Il fatto è che questo sfregamento energico e continuativo (Fig.
1), crea un traumatismo sull’epitelio
e sugli strati anteriori della cornea (Is
Eye Rubbing Really a Contributing
Factor in Keratoconus?, Charles McMonnies, Las Vegas GKC 2008). Non
è chiaro se questa abitudine possa
essere veramente causa di cheratocono, in ogni caso è utile insegnare
ai pazienti ad evitare questi atteggiamenti, sia che abbiano o non abbiano
Fig. 1
Fig. 2
il cheratocono. Quando prudono gli
occhi, al massimo si può frizionare
la palpebra inferiore, nella parte più
vicino al naso (vedi Fig. 2), ma assolutamente non si può esercitare pressione sopra la palpebra superiore, ad
occhio chiuso. In ogni caso, il problema del prurito non va sottovalutato
e il paziente deve essere inviato da
uno specialista per individuarne la
causa.
Occhialini da doccia
Malgrado opinioni che classificano
il problema come un semplice luogo comune (Mito o realtà sulle lenti
a contatto, Luigi Lupelli, Congresso
Assottica 2003), la questione se si
può fare o no la doccia indossando
le lenti a contatto, periodicamente
torna d’attualità. Durante uno studio
condotto negli Stati Uniti dal Center
for Desease Control and Prevention per
valutare i rischi legati all’uso di una
particolare soluzione unica per lenti
a contatto, è emerso che su 46 casi di
cheratite da Achantamoeba, 39 erano
portatori di lenti morbide, 16 avevano
nuotato con le lenti e 35 si erano fatti
la doccia con le lenti indosso (Contact Lens Spectrum, Gennaio 2008).
Questo dato deve essere pesato, tenendo conto che sono molte di più le
persone che ogni giorno si fanno la
doccia, rispetto a quelle che vanno in
piscina. La questione merita comunque una riflessione, soprattutto se si
ha a che fare con pazienti che usano
le lenti a porto continuo. Premesso
che stare un mese senza lavarsi non
è buona educazione, ci potremmo
domandare se è il caso di introdurre
l’uso di occhialini da piscina anche
sotto la doccia. Forse provocatoriamente, l’idea è stata lanciata da Anto
Rossetti nel corso di un dibattito sulla sicurezza dell’uso continuo, che si
è svolto durante il recente congresso
AILAC a Roma.
Occhi puntati sulla presbiopia
Fra i buoni propositi di inizio anno,
Craig Norman ha messo anche un rilancio di quella parte della sua attività che è dedicata alle lenti a contatto
per presbiopia. La sua ricetta per migliorare questo tipo di applicazioni,
che costituiscono spesso una sfida, si
articola in cinque punti:
1.Verificare che i prodotti utilizzati
siano sempre i più innovativi.
2.Controllare ed aggiornare i set di
prova.
3.Verificare che le tariffe siano adeguate al servizio ed ai materiali
richiesti da questo tipo di applicazione.
4.Riconsiderare i modi con cui vengono proposte le lenti a contatto al
paziente presbite.
5.Portare tutti i pazienti presbiti a
conoscenza di questo tipo di correzione.
My Resolution for improving my Presbiopic Lens Practice, Craig Norman,
Contact Lens Spectrum, Gennaio 2008.
Avete un piccolo trucco o qualsiasi suggerimento che possa risolvere i problemi
più comuni che si incontrano nella pratica contattologica di tutti i giorni? Avete
piacere di condividerlo con i colleghi?
Inviate i vostri Tips&Tricks alla redazione di LAC.
31
2008, vol. X, n. 1
R U B R ICA
IN LIBRERIA
Dry Eye Disease: The Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment
a cura di
Laura Boccardo
Penny A. Asbel
Michael A. Lemp
2007, Editrice Thieme,
New York
232 pagine,
68 tavole,
110 illustrazioni
Copertina rigida
Lingua inglese
Negli anni recenti le disfunzioni lacrimali e l’occhio secco sono diventati un problema sempre più diffuso,
perché influenzato dallo stile di vita,
dall’uso del computer, dall’assunzione di farmaci e anche dalla divulgazione della chirurgia refrattiva e
delle lenti a contatto. La conoscenza
del problema è fondamentale per il
contattologo, in quanto l’integrità e
la qualità del film lacrimale sono un
elemento essenziale per il buon utilizzo delle lenti a contatto.
“Dry Eye Disease: The Clinician’s
Guide to Diagnosis and Treatment”
affronta in modo completo l’argomento della diagnosi e del trattamento dell’occhio secco, dalle sue forme
più lievi, fino alle più gravi condizioni patologiche. Il libro discute il
problema dell’occhio secco in diversi
contesti: la patologia delle palpebre,
32
le lenti a contatto, la chirurgia refrattiva e le patologie sistemiche. Il testo
è strutturato in 18 capitoli, ognuno
scritto da uno o più esperti che hanno contribuito alla comprensione di
questa complessa patologia. Ogni capitolo inizia con una lista delle parole
chiave, in modo da aiutare il lettore a
mettere a fuoco gli argomenti salienti. I capitoli sono suddivisi in sezioni,
che aiutano a trovare le informazioni
desiderate.
La comprensione degli argomenti è
aiutata da numerose tavole, figure e
fotografie a colori.
L’organizzazione generale del testo
permette al lettore di accedere rapidamente alle informazioni sull’efficacia dei test diagnostici e delle opzioni terapeutiche: in entrambi i casi
l’argomento è trattato partendo dalle
nozioni più classiche e consolidate,
fino ad arrivare agli approcci più innovativi.
Il libro inizia con due capitoli che
illustrano l’epidemiologia e la patogenesi dell’occhio secco. I tre capitoli
successivi sono dedicati alla diagnosi
dell’occhio secco per mezzo di questionari, test diagnostici e un’interessante rassegna di test più nuovi, che
sono potenzialmente utili, ma che
non hanno ancora trovato un’effettiva collocazione nella pratica cinica.
Segue un capitolo sulla diagnosi ed
il trattamento delle patologie delle ghiandole di Meibonio e, quindi, quattro capitoli sul trattamento
dell’occhio secco mediante sostituti
lacrimali, modulazione dello stato
infiammatorio e immunitario, approcci di medicina complementare e
alternativa, stimolazione della mucina e terapie ormonali.
I capitoli successivi sono dedicati ai
problemi della funzione lacrimale
nell’ambito delle lenti a contatto e
della chirurgia refrattiva, quindi si
passa alla diagnosi ed al trattamento
dell’occhio secco grave, con una descrizione dei possibili approcci chirurgici. Un capitolo sull’occhio secco
nell’ambito delle malattie sistemiche
offre una dettagliata guida alla Sindrome di Sjogren, la sindrome di Stevens-Johnson, la pseudo-penfingoide
ed altre malattie. I tre capitoli finali si
propongono di passare in rassegna i
recenti studi clinici, in modo da fornire informazioni sugli ultimi sviluppi della terapia in campo medico
e farmacologico, dando uno sguardo
a ciò che ci si potrà aspettare per il
prossimo futuro.
Il libro tratta l’argomento in modo
estremamente dettagliato ed è diretto agli specialisti che desiderino
approfondire e disporre di un riferimento completo sull’argomento: in
generale, contiene molte più informazioni, rispetto a quelle che sono le
competenze strettamente necessarie
per l’applicazione di una lente a contatto.
“Dry Eye Disease: The Clinician’s
Guide to Diagnosis and Treatment”
ha il grande pregio di farci capire a
che punto è la nostra comprensione dell’occhio secco, mettendo in
evidenza la complessità di questa
patologia e la sua importanza per i
pazienti.
www.thieme.com