Lenti a Contatto - Contact lenses

Lenti a Contatto - Contact lenses
Agosto 2011, volume XIII, numero 2
tredicesimoanno
In copertina
Il perchè di una “hit parade”
Focus sulla struttura del film lacrimale
Immagini di lac
BCLA
Clinical Conference & Exhibition 2011
L’Italia doppiamente premiata al BCLA 2011
Tips & tricks
foto di Fabrizio Zeri (vedi all’interno del numero la rubrica Immagini di Lac)
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In prima fila al BCLA
Sommario degli interventi
Osservazione delle principali complicanze
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fonti: 1. cIBA VISION, data on file, 2008. A confronto con la principale lente multifocale in silicone idrogel del mercato, basato su valutazioni soggettive tra primi presbiti. 2. cIBA VISION, data on file, 2008. 3. cIBA VISION, data
on file, 2008. AIR OPTIX™, cIBA VISION e il logo cIBA VISION sono marchi registrati di Novartis AG.
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© 2008 cIBA VISION, A Novartis company 2008-255-12717 cVI_12080507
Lenti a Contatto - Contact lenses
Agosto 2011, volume XIII, numero 2
Sommario
Editoriale
Luigi Lupelli
Il perchè di una "hit parade"
pag. 35
Articoli
Laura Boccardo
BCLA - Clinical Conference & Exhibition 2011
pag. 36
In prima fila al BCLA
Sommario degli interventi pag. 38
Giulia Graviano
Osservazione delle principali complicanze
ipossiche in lampada a fessura
pag. 50
Focus sulla struttura del film lacrimale
pag. 54
Mirko Chinellato
Marica Lava
L’Italia doppiamente premiata al BCLA 2011
Laura Boccardo
pag. 58
Vision by Design 2011
pag. 59
9° Convegno Assottica
6-7 novembre 2011 - Roma (Marriott Park Hotel)
pag. 60
Rubriche
Fabrizio Zeri
Immagini di lac
Laura Boccardo
Tips & tricks
Laura Boccardo
pag. 61
pag. 62
In rete
pag. 63
Note per gli autori
pag. 64
con il patrocinio di
Lenti a Contatto - Contact lenses
Agosto 2011, volume XIII, numero 2
Lenti a contatto
Contact lenses
Codirettori scientifici
L. Lupelli (Roma), N. Pescosolido (Roma)
Comitato scientifico
L. Boccardo (Vinci), A. Calossi (Torino),
R. Fletcher (London), A. Fossetti (Vinci),
P. Gheller (Bologna), M. Lava (Roma), S. Lorè (Roma),
A. Madesani (Forte dei Marmi), S. Maffioletti (Padova),
L. Mannucci (Padova), U. Merlin (Rovigo), G. Montani (Lecce)
M. Pastorelli (Novi Ligure), M. Rolando (Genova),
A. Rossetti (Cividale del Friuli), C. Saona (Barcelona),
L. Sorbara (Waterloo), M. Zuppardo (Roma),
F. Zeri (Roma)
Ringraziamenti
Si ringraziano A.I.LAC e S.Opt.I.
per la collaborazione scientifica
Comitato editoriale
O. De Bona (Marcon), G. Graviano (Marcon)
M. Lava (Roma)
Segreteria
G. Graviano, O. De Bona
via E. Mattei, 11 - 30020 Marcon (VE)
tel. 041.5939411
e-mail: [email protected]
Nome della rivista
LAC
Direttore responsabile
Marco Perini
Proprietario testata
BieBi Editrice
Editore
BieBi Editrice di Mauro Lampo
Via Losana, 4 - 13900 Biella
Tiratura
Quadrimestrale, 32 pagine
Tipografia
Arti Grafiche Biellesi
Via Biella, 58 - 13878 Candelo (BI)
Registrazione Tribunale
Biella, in data 6/5/99 al n. 487
Sped. gratuita
Numeri arretrati
Presso la segreteria
34
E DITORIA L E
Il perché
di una “hit parade”
Luigi Lupelli
Università degli Studi Roma Tre
Dipartimento di Fisica - Ottica e Optometria
Per varie ragioni, principalmente perché per più di
un trentennio la mia attività principale è stata, ed è,
quella di educatore nel campo delle lenti a contatto, non è infrequente, anche in occasioni informali,
di avere l’opportunità di trascorrere del tempo con
colleghi/e di altri Paesi. E’ naturale che, tra l’altro
si parli degli sviluppi caratterizzanti l “eye care”
delle nostre realtà nazionali: dai ruoli professionali,
ai programmi d’insegnamento sino alla produzione
scientifica. Spesso mi accade di prendere in mano
la nostra rivista per mostrarla al collega con l’aspettativa di ricevere qualche tipo di apprezzamento e,
magari, qualche critica e/o suggerimento.
Molto recentemente un collega britannico, sfogliando la rivista, ha rivolto una domanda molto precisa
“Quali ritieni siano i 5 argomenti caratterizzanti la
contattologia degli ultimi due anni?” Più incuriosito che sorpreso, in meno di due minuti, ho stilato
la mia cinquina (non in ordine d’importanza) della
contattologia contemporanea:
1. Le biosuperfici e l’occhio secco
2. Le nuove geometrie per la correzione dell’astigmatismo e della presbiopia
3. Controllo della progressione miopica con lenti a
contatto morbide
35
4. Il trattamento delle aberrazioni di alto ordine
5. La prevenzione delle reazioni oculari infiammatorie
A questo punto il mio collega mi ha proposto di
gettare, insieme, uno sguardo agli ultimi sei numeri
della rivista. Dopo aver constatato che i cinque argomenti erano stati, a vari livelli, tutti trattati accompagna la parola “complimenti” a un sorriso. Dopo
qualche secondo ci tiene a sottolineare che sul rigore
scientifico dei contenuti non vuole sbilanciarsi “non
conoscendo la lingua di Dante”, pur avendo l’impressione che anche da quel punto di vista la rivista
appare soddisfare i criteri.
Chi ci legge è, più o meno, a conoscenza dell’impegno che viene posto nel tentativo di far pervenire
agli specialisti della contattologia una rivista curata sia dal punto di vista grafico che nella scelta dei
contenuti. Dietro a tutto ciò vi è il lavoro di una redazione appassionata, l’impegno degli autori degli
articoli ma anche l’attività oscura dei tanti esperti
anonimi che, con il loro insostituibile lavoro di referaggio, fanno in modo che l’unico organo scientifico
italiano, dedicato unicamente alla contattologia, riesca a presentare dei contributi che, da 13 anni, cercano di tenere aggiornati chi ogni giorno si misura con
le applicazioni delle lenti a contatto.
BCLA
Clinical Conference & Exhibition 2011
Laura Boccardo
Istituto Regionale di Studi Ottici e Optometrici, Vinci, FI
Ancora una volta numeri da capogiro per l’annuale
congresso della British Contact Lens Association: un
totale di 1.088 delegati registrati ha potuto seguire
circa centoventi relazioni e visionare altrettanti poster scientifici, presentati durante i quattro giorni di
convegno, dal 26 al 29 maggio scorsi. Oltre la metà
dei partecipanti ha raggiunto Manchester da oltremare (585 delegati esteri da 49 paesi), con il più
grande contingente proveniente dagli Stati Uniti,
seguiti da Svizzera, Francia, Italia e Paesi Bassi. La
vocazione internazionale del congresso è stata confermata anche dalla scelta dei relatori, clinici e ricercatori, provenienti da ogni parte del mondo.
I lavori si sono aperti la mattina di giovedì 28, entrando subito nel vivo della discussione, con alcuni
degli argomenti più dibattuti del momento: i metodi di correzione della presbiopia alternativi agli occhiali e l’ortocheratologia. Le lenti a contatto sono
sempre di più un metodo correttivo da considerare
per pazienti di tutte le età, dai bambini ai presbiti.
Dopo i quarant’anni aumenta il desiderio e la necessità di essere indipendenti dall’occhiale per vicino, sia per motivi estetici, sia funzionali. Nell’attesa
di scoprire il Santo Graal dell’oftalmologia, cioè la
soluzione definitiva alla presbiopia, diversi relatori hanno illustrato le attuali opzioni nel campo
della chirurgia e delle lenti a contatto, analizzando
i vantaggi, gli svantaggi e gli inevitabili compromessi legati a ciascuna tecnica. Pensando invece ai
pazienti più giovani, si fa strada l’ortocheratologia,
come trattamento, non solo in grado di dare un’indipendenza dagli occhiali per tutta la giornata, ma
soprattutto come metodo per rallentare la progressione della miopia nell’età evolutiva. Nonostante i
meccanismi attraverso cui ciò avvenga non siano
completamente chiariti, tutti gli studi più recenti
dimostrano una minore progressione miopica nei
bambini sottoposti a trattamento ortocheratologico,
rispetto ai loro coetanei corretti con occhiali o lenti a
contatto tradizionali.
Nel pomeriggio l’attenzione si è spostata sulla questione dell’ossigeno in contattologia: le richieste
della cornea, la permeabilità dei materiali e i vari
metodi di misura.
Gran parte della giornata di venerdì 27 è stata dedicata al tema della manutenzione e dell’educazione
del paziente, elementi critici per garantire la sicurezza e il comfort nell’uso delle lenti a contatto. I relatori hanno analizzato il ruolo degli applicatori nel
migliorare la compliance dei pazienti, cioè la loro
capacità di attenersi alle prescrizioni per un corretto
uso delle lenti: la tendenza a dimenticarsi di sostituire le lenti con una frequenza adeguata e un’igiene
non scrupolosa, che porta a una maggiore contaminazione microbica, sono i problemi più frequenti e
pericolosi. Lavare e asciugare le mani, pulire le lenti,
lavare il contenitore e sostituire lenti e contenitore
quando prescritto sono i comportamenti corretti,
che devono essere insegnati, verificati e rafforzati
con continue sollecitazioni a ogni visita di controllo.
Il resto della giornata è stato dedicato al trattamento
di alcune patologie del segmento anteriore, con particolare riferimento alle distrofie corneali.
Le relazioni del sabato mattina hanno ripreso gli
argomenti riguardanti la manutenzione, concentrandosi sull’efficacia delle soluzioni e sul comfort
delle lenti a contatto: particolarmente significativo
l’intervento di Mark Willcox, premiato con il “2011
BCLA Medal Address”. Il professor Willcox è uno
specialista di microbiologia oculare, biochimica del
film lacrimale e immunologia corneale. Il suo intervento ha fotografato la situazione attuale e ha aperto una finestra su quelli che potranno essere gli sviluppi nell’immediato futuro per quanto riguarda il
tema della sicurezza e del comfort, prefigurando in
particolare lo sviluppo di lenti a contatto con superfici antimicrobiche. Il pomeriggio è stato dedicato
al controllo della progressione miopica, con particolare riferimento all’epidemiologia della miopia e
alle più recenti teorie sulle cause della progressione
miopica. I lavori della giornata si sono conclusi con
la premiazione della Photo Competition e della Poster Competition, in cui l’Italia si è particolarmente
distinta: Antonio Calossi ha vinto la Photo Competition e Laura Boccardo si è aggiudicata un premio
Runner-up nella Poster Competition.
La cena di gala del sabato sera, quest'anno, era in
tema "Bollywoodiano" con musiche, balli, vestiti e
menù indiani. Durante la serata sono stati presentati diciassette nuovi fellow del BCLA, fra cui anche
tre italiani, Luca Benzoni, Rossella Fonte e Giancarlo Montani, che si vanno ad aggiungere ai cinque
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L. Boccardo / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 36-37
C RON A C A
C ON GRE SSI
BCLA Clinical Conference & Exhibition 2011
nostri connazionali che hanno conseguito la fellowship negli anni scorsi. La cena di gala è tradizionalmente anche il momento per presentare il nuovo
presidente del BCLA, che per la prima volta è stato
riconfermato per il secondo anno consecutivo. Shelly Bansal ha quindi potuto fare gli onori di casa sia
come presidente uscente, sia come presidente per il
nuovo anno.
L’ultima giornata di congresso si è ancora focalizzata sulla sicurezza dell’uso delle lenti a contatto e sui
temi inerenti alla superficie oculare, in particolare la
valutazione del film lacrimale e dello staining corneale. Malgrado l’instillazione di fluoresceina sia un
esame di routine ampiamente utilizzato per la valutazione dell’integrità della cornea, nel passato non è
mai stato analizzato approfonditamente il meccanismo cellulare che causa la colorazione epiteliale. Il
tema è diventato di particolare attualità da quando
è stata osservata una significativa incidenza di colo-
37
L. Boccardo / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 36-37
razione puntata superficiale in seguito all’utilizzo di
alcune soluzioni uniche. Sullo stesso argomento, lo
studio di Kalika Bandamwar, che ha vinto il Primo
Premio della Poster Competition, dimostra in modo
convincente che la colorazione indotta dalle soluzioni uniche è legata alla presenza di cellule epiteliali
danneggiate, mentre né le cellule integre, né quelle
necrotiche si colorano. Tutto questo ci porta a riflettere sul fatto che nulla può essere dato per scontato
e che anche esami e tecniche ampiamente utilizzate
per decenni non sono immuni da continue verifiche
e che la loro validità deve essere confermata via via
che si evolvono le tecniche di indagine e di diagnosi.
Per l’anno prossimo continua, come per il passato,
l’alternanza di sedi fra Manchester e Birmingham:
l’appuntamento per la 36° edizione è quindi dal 24
al 27 maggio 2012 presso l’International Convention
Centre (ICC) di Birmingham.
In prima fila al BCLA
Sommario degli interventi
Lac in questo numero raccoglie i resoconti di alcuni interventi del congresso di Manchester,
approfondendo gli argomenti trattati con l'ausilio di alcuni focus.
Presentazioni BCLA - 26 maggio 2011
Ossigeno
Relatori: Joe Bonanno, Indiana University School of
Optometry, USA
Desmond Fonn, Centre for Contact Lens Research,
University of Waterloo, Canada
Noel Brennan e collaboratori, Australia
Nathan Efron, Queensland University of Technology, Australia
James Wolffsohn, Aston University, United Kingdom
Brien Holden, Brien Holden Vision Institute, University of New South Wales, Australia
Panoramica
Negli ultimi cinquant’anni la trasmissibilità all’ossigeno delle lenti a contatto è aumentata, portando
risultati positivi per la salute oculare di chi le utilizza. Infatti, le lenti a contatto in silicone idrogel
sono la prima scelta dei professionisti della visione
di tutto il mondo. Allora, perché continua il dibattito sull’ossigeno? E c’è qualcosa in particolare che il
professionista della visione può portarsi a casa da
questa discussione?
Il dibattito
Il ruolo dell’ossigeno nel porto delle lenti a contatto
ha costituito un’area importante di ricerca per diverso tempo. La discussione non si è conclusa con lo
sviluppo di materiali in silicone idrogel, che superano il livello ottimale di trasmissibilità all’ossigeno
per il porto notturno (Dk/t=87) calcolato da Holden
e Mertz nel 1984.
Alla tavola rotonda sono stati presentati diversi
punti di vista, e anche discussioni sulla quantità di
ossigeno che:
- Passa attraverso una lente a contatto
- Raggiunge la cornea
- Raggiunge il film lacrimale pre-cornea
- È realmente “consumato” dalla cornea
I relatori hanno discusso anche sul Dk/t minimo per
il porto notturno: diverse teorie sostengono valori
di Dk/t minimo per il porto notturno differenti, che
vanno da 50 fino ad oltre 300.
Argomento di discussione è stato il tema dei modelli di flusso dell’ossigeno che minimizzano il “guadagno” dato dalle lenti ad alto Dk/t. Diversi studi
hanno mostrato come, durante il porto notturno, a
un Dk/t maggiore corrisponda un minore rigonfiamento corneale e son stati presentati nuovi risultati
da cui si evince che con l’aumento del Dk/t si ha
maggior comfort nell’uso delle lenti. Il modello sul
flusso dell’ossigeno proposto suggerisce che raggiunto un certo valore di Dk/t, questo Dk/t sia sufficiente, mentre i dati suggeriscono che “più ce n’è,
meglio è!”.
Cosa ogni contattologo dovrebbe sapere
La maggior parte dei partecipanti alla tavola rotonda era d’accordo sui seguenti punti:
- Le lenti in silicone idrogel hanno risolto le complicazioni dovute ad ipossia che invece si osservavano frequentemente con le lenti idrogel, ma
nell’applicazione l’ossigeno non è l’unico fattore
da prendere in considerazione
- Il tasso di complicazioni infiammatorie con lenti in silicone idrogel è simile a quello delle lenti
idrogel, ma le complicanze osservate nei portatori di lenti SiHy sembrano essere meno gravi di
quelle presenti nei portatori di lenti idrogel
- Il silicone idrogel dovrebbe essere il materiale
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A RT IC OL O
In prima fila al BCLA Sommario degli interventi
di scelta per tutti i portatori di lenti a contatto,
sia per il porto diurno che notturno; ma anche la
visione, il comfort e il sistema di manutenzione
sono considerazioni importanti
- L’obiettivo è quello di arrivare il più vicino possibile alla “normossia” senza compromettere il
comfort, la visione o la salute oculare
Nella pratica
Mentre il dibattito sull’ossigeno prosegue, le lenti
a contatto in silicone idrogel sono sicuramente la
scelta migliore per evitare complicanze di origine
ipossica, come vascolarizzazione e iperemia. D’altra
parte, non si può valutare il Dk/t senza tenere in
considerazione il comfort, la visione e il bisogno di
un sistema di manutenzione adeguato.
Nota: per approfondire l'osservazione delle complicanze da deficit di ossigeno si veda pag. 50.
multifocali durante la guida
- Con entrambe le modalità la fase di adattamento
è terminata dopo 3 giorni d’uso
Nella pratica
Studi precedenti hanno mostrato come i portatori
di lenti a contatto spesso preferiscono le lenti multifocali con un’addizione bassa alla monovisione.
Questo studio prova che anche con addizioni superiori le lenti multifocali possono competere con
la monovisione, soprattutto se si tiene conto della
preferenza del portatore. Nella valutazione della
correzione con lenti a contatto della presbiopia, i
test visivi clinici possono non dare un’idea globale
e portare a conclusioni errate. L’esperienza personale del portatore nel “mondo reale” con le lenti è un
fattore importante da considerare prima di tirare le
conclusioni sull’appropriatezza di una correzione
con lenti a contatto della presbiopia.
Le performance e la tollerabilità di una lente La correzione della presbiopia senza ocin silicone idrogel multifocale con addizione chiali: il sacro Graal del professionista della
media e geometria centro-vicino a confron- visione
to con la monovisione
Relatori: Shehzad Naroo, Aston University, United
Relatore: Jill Woods, Centre for Contact Lens Research, University of Waterloo, Canada
Panoramica
Jill Woods ha messo a confronto le risposte oggettive
e soggettive di 49 presbiti (Add. +1.25/+2.00) che,
durante uno studio, hanno utilizzato lenti a contatto
multifocali e monovisione (sempre con lenti in lotrafilcon B). Le lenti erano utilizzate per un periodo di
due settimane e la prima modalità di correzione era
scelto in maniera casuale. Tra la consegna delle lenti
e la visita di controllo dopo due settimane, i partecipanti dovevano fornire una valutazione della loro
esperienza con le lenti quando leggevano, guidavano, usavano il computer, guardavano la televisione
e facevano la spesa.
Risultati
I risultati evidenziano una differenza tra i risultati
dei test visivi dell’esame e la risposta soggettiva dei
partecipanti allo studio.
Anche se con la monovisione i test visivi clinici davano risultati migliori:
- I partecipanti hanno dichiarato di preferire le
lenti multifocali o non hanno notato differenza
- In particolare, i partecipanti preferivano le lenti
39
Kingdom
Jonathan Walker, Cooper Vision, United Kingdom
Jayne Schofield, CIBA VISION®, United Kingdom
Neil Charman, University of Manchester, United
Kingdom
Sunil Shah, Birmingham, United Kingdom
James Wolffsohn, Aston University, United Kingdom
Panoramica
Le variazioni della funzione accomodativa che si
manifestano con la presbiopia iniziano già durante
l’adolescenza. All’età di 50 anni, virtualmente, tutti
ne soffrono, rendendo così la presbiopia una sfida
clinica di proporzioni enormi. La correzione della
presbiopia con occhiale spesso non è la soluzione
ideale per quelle persone che, soprattutto al giorno
d’oggi, sono ancora molto attive nel loro lavoro e
nel tempo libero. Fortunatamente, la presbiopia può
essere corretta in diversi modi, a seconda dei compromessi che si è disposti ad accettare.
Lenti a contatto multifocali
Le lenti a contatto multifocali sono sempre più conosciute, e la loro tecnologia e geometria continua a
migliorare. Jayne Schofield ha preso in esame le attua-
C RON A C A
C ON GRE SSI
In prima fila al BCLA Sommario degli interventi
li geometrie multifocali delle lenti a contatto, incluse
le geometrie centro-vicino e centro-lontano, come anche le lenti con “geometria zonale asferica” (centrolontano con zone ad anelli per il lontano e il vicino).
Con tante geometrie tra cui scegliere, dovrebbe essere relativamente semplice trovare quella che soddisfa le esigenze specifiche della maggior parte dei
portatori. Alcuni fattori come il diametro pupillare,
la presenza di astigmatismo e ambliopia, sono fuori
dal nostro controllo come professionisti della visione, ma Jonathan Walker rivede alcuni dei fattori su
cui possiamo concentrarci per migliorare l’applicazione delle lenti multifocali:
- Seguire le guide all’applicazione del produttore.
Sono basate su migliaia di applicazioni ben riuscite
- Assicurarsi di applicare lenti con il massimo potere positivo, già dalla prima lente di prova
- Assicurarsi che le lenti siano centrate. Non presupporre che le lenti a contatto si centrino automaticamente, qualsiasi decentramento cambierà
l’ottica del sistema occhio-lente
- Quando aumenta la presbiopia dei portatori, tenere in considerazione la possibilità di aumentare il potere positivo della lente (inducendo un
defocus miopico) piuttosto che aumentarne l’addizione, perché può comportare un aumento dei
bagliori/aloni
- Determinare l’occhio dominante nel modo migliore. Il metodo della soppressione dello sfuocato (o della lente positiva) è il test più accurato
per la dominanza. I test di puntamento (o “sighting”) sono meno affidabili
- Per i portatori che presentano difficoltà nella guida notturna, si può considerare la prescrizione
di una lente giornaliera monofocale da utilizzare
sull’occhio dominante quando guidano la sera.
Correzione della presbiopia tramite chirurgia
Shehzad Naroo ha preso in esame i mezzi chirurgici di correzione della presbiopia che modificano la
forma della cornea attraverso l’uso del calore, onde
radio o laser, e le lenti intraoculari (IOL).
Sunil Shah ha presentato le diverse strategie correttive impiegate nelle IOL multifocali e accomodative,
notando che il 2% dei pazienti sono scontenti del risultato delle lenti intraoculari multifocali e richiedono un intervento che elimini la correzione.
Consigliare i pazienti attentamente è parte essenziale della preparazione dei pazienti che stanno considerando la chirurgia per la correzione della loro visione: devono comprendere quali sono i limiti della
chirurgia, inclusa la possibilità di dover continuare
a portare gli occhiali per alcuni compiti visivi. Gli
optometristi possono avere un ruolo importantissimo nella gestione delle aspettative del paziente, aiutandolo nella scelta della tecnica chirurgica più appropriata e fornendo loro supporto post-chirurgico.
Valutazione della correzione del presbite
Secondo James Wolffsohn, la sola acuità visiva non
è sufficiente nella valutazione della correzione. Dovrebbero essere considerati anche altri fattori, come
la sensibilità al contrasto, la presenza di bagliori e
l’effetto dell’illuminazione. Un mezzo utile potrebbe essere un “questionario di valutazione funzionale”, che permetta di stabilire se per una specifica
persona è più importante la visione per vicino o per
lontano, fattore che può avere un impatto nella sua
compatibilità con una specifica tipologia correttiva.
Nella pratica
Oggi, con così tante geometrie disponibili, le percentuali di successo con le lenti a contatto multifocali
sono alte e continueranno ad aumentare. Il professionista della visione dovrebbe avere una certa sicurezza
nell’applicazione di queste lenti. Se si segue la guida
di applicazione del produttore si avrà la più alta possibilità di successo. Anche se gli occhiali e le lenti a
contatto multifocali sono ancora l’opzione più pratica
per i presbiti, diverse correzioni chirurgiche diventano possibili, ma è importante ricordare che, al contrario di occhiali e lenti a contatto, la correzione chirurgica della presbiopia non è facilmente reversibile.
Aldilà di quale sia la correzione visiva migliore per
ciascun presbite, tutti i relatori di questa sessione
hanno concordato sull’importanza della comunicazione coi portatori, sia per la valutazione della loro
condizione, sia per poter rispondere alle loro esigenze visive con la migliore modalità correttiva possibile.
Confronto delle multifocali con la monovisione nella pratica clinica: cos’è cambiato in
20 anni?
Relatore: Craig Woods, Centre for Contact Lens Research, University of Waterloo, Canada
Panoramica
Gli studi riportano un aumento di popolarità delle
lenti a contatto multifocali, ma questi sono consistenti con i risultati clinici? Utilizzando i dati raccolti da International Contact Lens Prescribing Survey Consortium Studies tra il 2005 e il 2009, Craig
Woods ha analizzato le tendenze applicative per
40
A RT IC OL O
In prima fila al BCLA Sommario degli interventi
gli over 45 di 38 paesi, e confrontato questi dati con
un’indagine australiana sulle applicazioni di lac
del 1988-89, oltre che con i risultati di 12 trial clinici
pubblicati riguardanti l’uso di lenti a contatto multifocali e monovisione.
Presentazioni BCLA - 27 maggio 2011
Compliance. Qual è l’anello debole?
I dati delle indagini indicano che in oltre vent’anni, le lenti a contatto multifocali hanno guadagnato
quote di mercato mentre la monovisione ha perso in
diffusione. Allo stesso tempo, un’analisi della letteratura indica che l’acuità visiva ottenuta con le due
modalità correttive è rimasta invariata. Altri studi
mostrano che nonostante una acuità visiva con la
monovisione migliore o equivalente, la preferenza
generale dei portatori và sulle lenti multifocali.
Relatori: Robin L. Chalmers, Clinical Trial Consultant, USA
Kathy Dumbleton, Centre for Contact Lens Research, University of Waterloo, Canada
Fiona Stapleton, School of Optometry and Vision
Science, University of New South Wales, Australia
Lyndon Jones, Centre for Contact Lens Research,
University of Waterloo, Canada
Charles McMonnies, University of New South Wales, Australia
Eric Papas, Brien Holden Vision Institute, University of New South Wales, Australia
Nella pratica
Panoramica
Risultati
È interessante notare che gli evidenti miglioramenti tecnologici delle lenti a contatto multifocali sono
serviti a sostituire la monovisione nella correzione
con lenti a contatto della presbiopia. Sicuramente, i
miglioramenti nella geometria delle lenti a contatto
multifocali e nella ripetibilità della produzione hanno un peso, come anche l’attitudine del professionista e le aspettative del portatore.
Gli studi che valutano la compliance del portatore
nell’uso delle lenti a contato e nella loro manutenzione mostrano livelli molto bassi di compliance
con il professionista della visione e con i produttori
di lenti a contatto. Se il compito del professionista
della visione è quello di consigliare una specifica
frequenza di sostituzione e manutenzione e il compito del portatore è di utilizzare le lenti seguendo le
indicazioni del contattologo, chi ha la responsabilità
di verificare che il portatore si attenga alle istruzioni
che gli sono state date?
Compliance e responsabilità del portatore
Kathy Dumbleton ci ricorda la quantità di istruzioni che ci si aspetta che il portatore ricordi. Secondo studi recenti, i portatori di lenti a contatto
che non sostituiscono le loro lenti con la frequenza raccomandata spesso riferiscono che questo sia
dovuto a una dimenticanza più che ad un vantaggio economico.
Uno studio multicentrico che ha interessato più di
500 portatori nell’Ontario meridionale (Canada),
ha avuto questi risultati:
- Un grosso numero di portatori non è in linea con la
frequenza di sostituzione raccomandata, né quella
raccomandata del produttore delle loro lenti né quella consigliata dal professionista della visione (60%)
- La compliance per la sostituzione mensile è significativamente superiore alla compliance con
la sostituzione quindicinale, similmente ai risultati di altri studi
- Il 22% dei portatori rabbocca regolarmente la soluzione nei loro contenitori
- Solo il 21% dei portatori riferisce di pulire il loro
contenitore delle lenti ogni giorno
41
C RON A C A
C ON GRE SSI
In prima fila al BCLA Sommario degli interventi
- Il 50% dei portatori riferisce di utilizzare l’acqua
del rubinetto per la pulizia delle lenti a contatto
Compliance e responsabilità del professionista della visione
Secondo Fiona Stapleton, la responsabilità per la
compliance è ripartita tra il portatore e il contattologo. Inoltre per parlare del perché, del come e del
quando i portatori decidono di non seguire le indicazioni date, è necessario pensare ai modi in cui i
contattologi e i produttori danno ai portatori messaggi contrastanti. I professionisti della visione dovrebbero conoscere i recenti risultati riguardanti la
compliance e comunicarli ai portatori:
- Asciugare il contenitore con un panno dopo
averlo sciaquato e prima di lasciarlo asciugare
all’aria è il modo migliore di eliminare i batteri
- Un contenitore con una superficie liscia è più
semplice da pulire di uno che presenta rilievi
- I contenitori, quando sono vuoti, dovrebbero essere lasciati aperti e a faccia in giù
- Le conseguenze della mancanza di compliance
sono reali: il 23% dei portatori non-compliant
riferiscono di aver sperimentato sintomi o segni
che hanno comportato un’interruzione del loro
normale regime di uso delle lenti a contatto
Quanto è grave?
Lyndon Jones nota che dalle indagini risulta un tasso di mancanza di compliance compreso tra il 40 e il
91%. In effetti, la maggior parte dei portatori di lenti
a contatto sono non-compliant in un aspetto o in un
altro. L. Jones ha identificato gli esempi più seri della mancanza di compliance:
- Cambiare sistema di manutenzione senza la raccomandazione di un professionista della visione,
comportamento che può avere varie conseguenze, come la comparsa di staining corneale indotto da una soluzione (SICS) a causa dell’incompatibilità di certi sistemi di manutenzione con certe
lenti a contatto
- Contaminazione e aumento del rischio di infezione con l’uso della saliva per conservare o
umettare le lenti a contatto
- Continuare ad utilizzare la soluzione oltre la
data di scadenza porta ad un rischio, tre volte
superiore al normale, di infezione grave
- Non lavare le mani prima della manipolazione
delle lenti a contatto
- Non strofinare (rub) e non risciacquare le lenti
con la soluzione unica
- Portare le lenti a contatto quando si nuota
Strategie per facilitare la compliance
Charles McMonnies suggerisce che i professionisti
della visione provino a seguire queste strategie con
i portatori:
- Iniziare a dare istruzioni già dalla visita applicativa per ridurre il carico di informazioni alla
visita finale di consegna delle lenti
- Fornire ai nuovi e vecchi portatori materiale
informativo educativo scritto in maniera a loro
comprensibile, e rivedere frequentemente questo materiale per assicurarsi che sia chiaro e aggiornato
- Aumentare la frequenza delle comunicazioni ai
portatori riguardanti le strategie di compliance e
le conseguenze della mancanza di compliance
Inoltre Lyndon Jones suggerisce:
- Scrivere ai portatori di lenti a contatto una “prescrizione” per il sistema di manutenzione, per
sottolineare l’importanza di usare la soluzione
consigliata e come mezzo per dare ai portatori
una traccia di ciò che gli è stato detto di usare
- Suggerire ai portatori di segnare sulle confezioni
delle soluzioni la data in cui sono state aperte e
la data entro cui devono essere buttate via
Nella pratica
Il professionista della visione può identificare i portatori non-compliant ponendo delle domande aperte: domandando “Come pulisci il tuo contenitore
di lenti a contatto?” è più facile avere una risposta
esauriente piuttosto che chiedendo “Pulisci il tuo
contenitore?”
Invece che ammonire il portatore non-compliant, il
professionista della visione può mettersi nei panni
del portatore e capire che ha molte cose da ricordare. Come molte persone hanno difficoltà a ricordare
di usare il filo interdentale, altri dimenticano quale sia la migliore manutenzione per le loro lenti, o
non ne capiscono l’importanza. Spiegare i problemi
che la mancanza di compliance può portare aiuterà
a dare ai portatori un motivo per seguire le indicazioni date.
Avere compliance nell’uso delle lenti a contatto richiede diverse fasi ed è comprensibile che il portatore medio ne perda qualcuna. I contattologi e i
produttori di lenti a contatto hanno la necessità di
continuare a trovare modi per rendere la compliance più semplice, rendendo l’uso sicuro delle lenti a
contatto più semplice.
42
A RT IC OL O
In prima fila al BCLA Sommario degli interventi
Un modello di comparazione immediata del Fattori di rischio per gli infiltrati corneali
costo delle lenti a contatto
nei portatori di lenti a contatto morbide: uno
studio controllo del 2010
Relatore: Suzanne Efron, Eye Care Plus Optometrists, Australia
Panoramica
Suzanne Efron ha presentato un modello di costo
annuale delle lenti a contatto basato sulla frequenza
di sostituzione e sulla frequenza di utilizzo, tenendo
in considerazione l’onorario del contattologo, l’acquisto delle lenti e il sistema di manutenzione, dividendo poi il costo annuale per il numero di volte
che le lenti vengono utilizzate in un anno. È stato
assunto che la frequenza di sostituzione fosse quella
raccomandata dal produttore, ad esempio: una lente quindicinale viene sostituita dopo 2 settimane a
prescindere dal numero di volte che viene utilizzata.
Costo annuale: lenti a contatto sferiche
- Le lenti giornaliere sferiche sono più convenienti
economicamente se usate “part-time” (da uno a
due giorni a settimana)
- Le lenti quindicinali e mensili economicamente
sono quasi equivalenti se portate “full-time”
- Per chi pensa di utilizzare le lenti per 3-4 giorni
a settimana, il costo è quasi equivalente per tutte
le categorie di lenti
Costo annuale: lenti a contatto toriche
- Le lenti a contatto quindicinali toriche e le giornaliere toriche hanno un costo simile se usate per
3-4 giorni a settimana
- Le lenti toriche mensili e giornaliere hanno un costo
annuale simile se usate per 2-3 giorni a settimana
Costo annuale: lenti a contatto multifocali
- Per 4-5 giorni a settimana, il costo è più o meno
lo stesso per le lenti multifocali giornaliere, quindicinali e mensili
Nella pratica
I portatori di lenti a contatto spesso menzionano il
costo come un fattore importante nella scelta della
frequenza di sostituzione. I professionisti della visione possono usare questo modello per aiutare i
loro portatori di lenti a contatto a prendere una decisione informata relativamente alle loro esigenze
economiche e alla opzione migliore per loro come
lente a contatto. Se si tengono in considerazione la
manutenzione e l’onorario del professionista, l’uso
di lenti giornaliere come costi è confrontabile a quello di altre lenti per molti portatori.
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Relatore: Robin Chalmers, consulente di trial clinici, USA
Panoramica
Robin Chalmers valuta l’associazione tra la presenza di infiltrati corneali sintomatici legati all’uso di
lenti morbide e il materiale delle lenti, il sistema di
manutenzione e altri fattori di rischio, in uno studio multicentrico retrospettivo. Le diagnosi cliniche
erano eseguite da un team esperto, a ciascun componente era mascherato il tipo di lente in uso e il
sistema di manutenzione di ciascun soggetto. La
relazione ha incluso i record clinici di 166 portatori
con infiltrati corneali sintomatici, più di 50 brand di
lenti a contatto morbide e più di 10 tipi di liquidi per
la manutenzione.
Risultati
Tra i fattori significativamente associati alla comparsa di infiltrati corneali si trova:
- Giovane età del portatore (il rischio di infiltrati diminuisce di circa il 5% per ogni anno di età in più)
- Lenti a contatto riutilizzabili (il rischio è circa 6
volte maggiore che con le lenti giornaliere)
- Porto esteso (il rischio è circa 4 volte maggiore
che con il porto diurno)
Le lenti giornaliere sembrano limitare l’incidenza di
infiltrati corneali.
I principali brand di lenti a contatto morbide e soluzioni non sono associati ad un aumento di rischio
della comparsa di infiltrati rispetto ad altri marchi.
Nella pratica
Questi risultati indicano che l’uso di lenti giornaliere è associato ad un minor rischio di comparsa di
infiltrati corneali, come anche evitare il porto notturno. Inoltre, i portatori di età superiore sembrano
essere meno a rischio per questo tipo di eventi infiammatori.
In prima fila al BCLA Sommario degli interventi
Le caratteristiche uniche dei portatori di Presentazioni BCLA - 28 maggio 2011
lenti a contatto neofiti nello studio Contact
L’effetto di lenti a contatto silicone idrogel
Lens Assessment in Youth (CLAY)
con infusione di argento sulla colonizzazioRelatore: Beth Kinoshita, Pacific University, USA
ne batterica oculare nel porto diurno
Panoramica
I risultati dello studio CLAY suggeriscono che i
portatori di lenti a contatto morbide con meno di
un anno di uso delle lenti hanno un tasso minore
di complicazioni rispetto a chi porta le lenti da più
tempo. Beth Kinoshita e il team del CLAY hanno
analizzato i risultati alla ricerca di una spiegazione
più specifica di questa associazione, confrontando
i neofiti con i portatori abituali di lenti a contatto
morbide di pari età e stessa provenienza.
Risultati
I risultati indicano che i portatori di lenti a contatto neofiti potrebbero essere più prudenti quando si
tratta dell’uso delle lenti. Sono più disposti ad effettuare una prima visita di controllo e si fanno visitare più volte all’anno. I neofiti sono meno propensi
all’uso notturno delle lenti e più disposti all’uso di
lenti giornaliere. E tendono a non usare prodotti
“generici” per la manutenzione delle lenti.
Prescritte lenti
giornaliere
Porto notturno
Uso di un sistema
di manutenzione
“generico”
Portatori neofiti
Portatori abituali
20%
13.3%
8.8%
25.5%
<1%
7%
Nella pratica
I nuovi portatori di lenti a contatto sembrano presentare un rischio minore di complicanze e questo
perché sono più vicini all’uso ideale di lenti a contatto: porto di lenti giornaliere, uso diurno e uso del
sistema di manutenzione raccomandato. Sembra
che, con il tempo, i portatori abituali diventino più
negligenti su questi temi, esponendosi così ad un
maggiore rischio di complicanze dovute all’uso di
lenti a contatto. Il professionista della visione può
aiutare i portatori abituali incoraggiandoli a comportarsi come facevano da neofiti.
Relatore: Carol Lakkis, Clinical Vision Research;
Optometry and Vision Sciences, University of Melbourne, Australia
Panoramica
L’argento è un agente antimicrobico efficace contro
un ampio spettro di microbi con molte applicazioni
in commercio, dalle garze ai rivestimenti per mobili. Una lente a contatto infusa con nanoparticelle di
argento ionizzate dovrebbe essere in grado di ridurre l’aderenza di patogeni sulla superficie della lente rilasciando particelle di argento sulla superficie
oculare, ma questo può alterare i normali processi
biologici oculari?
Carol Lakkis riferisce i risultati di uno studio dove
60 soggetti hanno utilizzato una lente a contatto arricchita di argento e una lente a contatto standard in
silicone idrogel per sei mesi di porto diurno. In diversi momenti dello studio si sono effettuate colture
dai campioni della flora congiuntivale.
Risultati
L’uso delle lenti a contatto infuse d’argento non ha
portato alterazioni significative della colonizzazione batterica oculare nei 6 mesi di porto diurno.
- Non c’è stata nessuna differenza statisticamente
significativa tra la congiuntiva degli occhi test e
controllo per le seguenti caratteristiche:
o Incidenza di culture positive
o Grado di classificazione delle culture
o Livello di microrganismi
o Numero di tipi di microrganismi isolati
- L’uso della lente a contatto test non ha promosso
nessuna colonizzazione fungina o di lieviti nella
congiuntiva
- Sono stati trovati solo microrganismi che fanno
normalmente parte della flora oculare
- Non c’è stato nessun evento avverso, nessun aumento della pressione intraoculare e nessun deposito di argento nella cornea
Nella pratica
Anche se i risultati recenti indicano che l’inserimento
dell’argento nel materiale delle lenti non arreca danno
alla flora oculare, l’argento non è ancora stato incorporato in lenti a contatto disponibili in commercio.
44
A RT IC OL O
In prima fila al BCLA Sommario degli interventi
L’argento viene rilasciato gradualmente dalla lente,
in ogni caso sono necessari ulteriori prove con il porto
esteso e con il porto diurno per un periodo di tempo
superiore per confermarne i benefici e la sicurezza.
Influenza del sistema di manutenzione e
della modalità di porto sulle performance
cliniche di una singola lente a contatto in
silicone idrogel
Relatore: Percy Lazon de la Jara, Brien Holden Vision
Institute, University of New South Wales, Australia
Panoramica
Esiste una differenza tra lenti giornaliere e le lenti
silicone idrogel usate solo nelle ore di veglia per
quanto riguarda il presentarsi di reazioni avverse
e la risposta soggettiva? Percy Lazon de la Jara ha
risposto a questa domanda dopo aver analizzato
le risposte soggettive e gli eventi avversi di alcuni
studi precedenti che confrontavano la situazione di
soggetti che hanno utilizzato una lente a contatto
in silicone idrogel per 3 mesi con una sostituzione
quindicinale e porto diurno comparato con il porto
giornaliero della stessa lente.
Risultati
- L’uso della lente con sostituzione giornaliera era
associato ad un comfort generale e a fine giornata significativamente superiore e una valutazione della sensazione di secchezza migliore in confronto alla stessa lente riusata con sostituzione
quindicinale e porto diurno,sia in associazione
all’uso della soluzione unica sia del perossido di
idrogeno
- Riutilizzare questa tipologia di lente disinfettandola con la soluzione unica è risultato associato
a una incidenza maggiore di infiltrati corneali e
staining corneale indotto dalla soluzione (SICS)
rispetto all’uso della stessa lente con sostituzione giornaliera.
- Riutilizzare questo tipo di lente disinfettandola
con una soluzione a base di perossido non risulta associato allo staining corneale indotto dalla
soluzione (SICS)
- La discussione che ha seguito la presentazione
ha toccato l’argomento delle lenti a sostituzione
giornaliera che evitano anche molti problemi legati alla contaminazione del contenitore. Tuttavia la mancanza di compliance con il riuso delle
lenti giornaliere può rappresentare un importan-
45
te fattore di rischio a causa della mancanza di un
mezzo di conservazione e disinfezione adeguato.
Nella pratica
Questo studia dimostra che la sostituzione giornaliera delle lenti ha dei chiari vantaggi rispetto al
riuso delle lenti, a prescindere dal sistema di manutenzione utilizzato. Dato che il riuso necessita di
un sistema di manutenzione, rimane la probabilità
di sensibilità alla soluzione o dell’interazione tra
materiale della lente e soluzione. Sembra che il vantaggio delle lenti a sostituzione giornaliera risieda
principalmente proprio nella sostituzione giornaliera e nella mancanza di interazione con il sistema di
manutenzione. In ogni caso, è essenziale assicurarsi che i portatori capiscano la necessità di essere in
compliance con l’idea di “uso singolo”.
La capacità di rimuovere il biofilm dai contenitori per lenti a contatto di alcuni prodotti
per la manutenzione
Relatore: Fiona Stapleton, School of Optometry and Vision Science, University of New South Wales, Australia
Panoramica
Qual è il metodo più efficace per rimuovere da un
contenitore il biofilm batterico? Fiona Stapleton
riporta i risultati di uno studio dove i contenitori
contaminati dal biofilm batterico venivano puliti
con uno di questi metodi che includono l’uso della
soluzione unica:
- Strofinare e sciacquare con soluzione unica +
asciugare all’aria (6h) + strofinare con un panno
- Strofinare e sciacquare con soluzione unica +
asciugare all’aria (6h)
- Strofinare e sciacquare con soluzione unica +
strofinare con un panno
- Immergere nella soluzione unica (4h) + asciugare all’aria (18h) + strofinare con un panno
- Immergere nella soluzione unica (4h) + asciugare all’aria (18h)
- Immergere nella soluzione unica (4h) + strofinare con un panno
In seguito è stato contato il numero di batteri che
sono sopravissuti per ogni processo di pulizia.
Risultati
Immergere il contenitore nella soluzione per 4 ore,
strofinarlo con un panno e lasciarlo ad asciugare all’aria tutta la notte si è dimostrato il metodo più efficace
C RON A C A
C ON GRE SSI
In prima fila al BCLA Sommario degli interventi
per la rimozione del biofilm batterico. Il biofilm formato dal batterio S.aureus era più resistente alle procedure di pulizia di quello formato dal P.aeruginosa.
Nella pratica
Attualmente esistono alcuni standard per la pulizia
del contenitore delle lenti a contatto. Da questi risultati sembra che, per minimizzare la contaminazione associata al biofilm batterico, i professionisti
della visione dovrebbero raccomandare ai portatori
di lenti a contatto riutilizzabili:
- Strofinare il contenitore e i coperchi con un panno dopo ogni ciclo di disinfezione
- Far asciugare all’aria il contenitore a faccia in giù,
quando non viene utilizzato. Un eccezione a questa procedura sono i contenitori che contengono
argento (Microblock™, Proguard™), che si conservano meglio chiusi e con la soluzione all’interno.
Inoltre è raccomandabile sostituire i contenitori almeno ogni 3 mesi.
Controllo della miopia...
quanta strada è stata fatta?
Relatori: Jonathan Walker, CooperVision, Regno
Unito
Bernard Gilmartin, Aston University, Regno Unito
Jeff Walline, The Ohio State University College of
Optometry, USA
Chi Shing Fan, CooperVision, Hong Kong
Graeme Young, VisionCare Research, Regno Unito
Arthur Back, CooperVision, USA
Panoramica
Questa è un’epoca emozionante nel campo del controllo della miopia. Nonostante numerosi tentativi
con scarso esito di trovare un modo per rallentare
la progressione della miopia in età pediatrica, l’uso di lenti a contatto morbide progettate appositamente sembra promettente. In questa sessione, Bernard Gilmartin, Jeff Walline, Chi Shing Fan, Graeme
Young e Arthur Back hanno rivisto i principi base
della miopia, i tentativi falliti di controllo della miopia, l’epidemia miopica in Cina, oltre ai problemi
attuali e futuri del controllo della miopia.
Progressione miopica: una nuova direzione
La progressione miopica comprende una serie di
eventi che iniziano nell’infanzia, dato che l’occhio
si sviluppa già nei primi anni di vita. Bernard Gilmartin ha esaminato i cambiamenti fisici inerenti
allo sviluppo di questa condizione, accennando alle
recenti teorie sulla progressione miopica e il suo
controllo, incluso il defocus nella retina periferica.
Arthur Back ha evidenziato che è necessaria una
maggiore comprensione di questo sfocamento periferico relativo ipermetropico per confermare che sia
questo a condurre lo sviluppo della miopia o piuttosto se è causato da questa.
Le teorie del controllo della miopia
Jeff Walline ha ripercorso la storia dei tentativi di
controllo della miopia che hanno avuto scarso esito
o comunque poco successo:
- Occhiali bifocali e multifocali e ipocorrezione
dell’errore refrattivo, nessuno di questi approcci
ha prodotto un miglioramento della miopia clinicamente significativo (circa 0.25 D per un periodo di 1-3 anni con occhiali multifocali, e persino una leggera accelerazione della progressione
con la ipocorrezione)
- Atropina, in grado di rallentare la progressione
miopica di un 75-100%, ma che ha mostrato avere una ricaduta ed è associata a disturbi consistenti e alla possibilità di gravi effetti collaterali
- È stato dimostrato che la pirenzepina rallenta la
miopia di un 35%, ma non è disponibile.
- L’ortocheratologia ha un effetto di rallentamento
del 50%, ma solo temporaneo
- La ricerca ha mostrato come l’attività in ambienti esterni abbia un ruolo nel rallentamento della
progressione miopica, probabilmente collegato
ad un aumento dei livelli di Vitamina D o di luce
ambientale.
- L’alimentazione è un argomento dibattuto in questo ambito: alcuni ricercatori suggeriscono che
l’aumento della miopia in tutto il mondo sia un
effetto della dieta moderna e che possiamo contrastarlo sostituendo lo zucchero, i latticini e i grassi
saturi con carne, frutta, vegetali e frutta secca.
Le relativamente nuove intuizioni sulla relazione tra
la miopia e lo sfocamento periferico ipermetropico
relativo hanno aperto la strada allo sviluppo di nuovi modelli pensati per diminuire la progressione.
Lenti a contatto morbide per la correzione dello sfocamento ipermetropico periferico nei bambini
Attualmente i ricercatori sono in fermento all’idea
di poter perfezionare una strategia per il controllo
miopico utilizzando lenti a contatto morbide che
correggono lo sfocamento ipermetropico periferico
già dai primi stadi dello sviluppo della miopia.
Questa metodologia di controllo miopico ha guadagnato una certa popolarità in Asia dove, come ripor-
46
A RT IC OL O
In prima fila al BCLA Sommario degli interventi
tato da Chi Shing Fan, la prevalenza della miopia è
pericolosamente alta. Attualmente, un alto numero di
miopi porta occhiali o lenti a contatto progettati per
il controllo miopico. Tra questi, più della metà porta
lenti progressive con addizione e altri provano tecniche di gestione della visione periferica sia con occhiali che con lenti a contatto. La maggior parte di loro
(75%) ha meno di 12 anni, con il 24% minore di 9 anni.
Presentazioni BCLA - 29 maggio 2011
Cosa dovrebbe sapere il professionista della visione sul
controllo miopico?
Lo stato di salute influenza l’esito dell’uso delle lenti a contatto? L’uso di lenti a contatto influenza lo
stato di salute generale? Lisa Keay ha approfondito
questi e altri argomenti nel suo discorso di apertura.
Graeme Young ha accennato alcune delle sfide che ha
dovuto affrontare chi si è occupato del controllo miopico:
- I produttori hanno bisogno di trovare una geometria di lente ottimale, tenendo in considerazione che anche quando una geometria è pronta
per l’uso, ci vorranno almeno altri 3 anni per raccogliere i feedback sulla sua efficacia. E rimangano da affrontare anche molte sfide di normativa.
- I ricercatori hanno problemi importanti da considerare, inclusa la delineazione di studi e strategie per occuparsi delle variabili contraddittorie.
- Da un sondaggio sui partecipanti a questo intervento del BCLA si è visto che la maggior parte dei
professionisti della visione presenti utilizzerebbe
un trattamento che possa rallentare la progressione
miopica, in maniera sicura, di almeno un 25-50%.
Il futuro del controllo della miopia
Come Arthur Back ha evidenziato, il futuro del controllo della miopia sembra promettente, ma rimane
tanto lavoro da fare, come stabilire i fattori di rischio
per lo sviluppo della miopia e trovare una metodologia per valutare accuratamente l’esito delle strategie di controllo miopico. Continuerà ad avere un
ruolo cruciale in questo campo la comunicazione tra
ricercatori, produttori e professionisti della visione.
Nella pratica
Oltre a tenersi informati sulle ricerche attuali e i nuovi sviluppi, i professionisti della visione dovrebbero
iniziare ad anticipare gli sviluppi in questo campo,
e mettere insieme un piano d’azione per identificare
e lavorare con i giovani miopi e anche con i pre-miopi. Attualmente, le lenti morbide disegnate per lo
sfocamento ipermetropico relativo periferico sono
disponibili solo in Asia, ma c’è la promessa di nuovi
sviluppi di prodotto e nella geometria, e possiamo
aspettarci di vedere un’apertura ad altri mercati nel
prossimo futuro. Graeme Young suggerisce di visitare il sito www.myopiaprevention.org per ricevere
informazioni e resoconti aggiornati su un gran numero di ricerche sul tema.
47
Promuovere un uso sicuro delle lenti a contatto
Relatore: Lisa Keay, Brien Holden Institute, University of New South Wales, Australia
Panoramica
La relazione tra stato di salute e complicanze da lenti a
contatto
Sappiamo che alcuni comportamenti possono influenzare la possibilità di sviluppare complicanze
dovute all’uso di lenti a contatto, come:
- Porto esteso (o l’uso notturno occasionale)
- Nuotare con le lenti a contatto
- Scarsa igiene (incluso il non lavarsi le mani)
Lisa Keay ha notato che ci sono altri fattori che possono influenzare la possibilità di sviluppare complicanze dovute all’uso di lenti a contatto, in particolare: i portatori di lenti a contatto corrono un rischio
di complicazioni più alto quando sono in vacanza.
Keay ipotizza che questo possa essere dovuto ad
una variazione delle abitudini e ad un conseguente
maggior rilassamento nella cura personale. Oltre a
questi ben conosciuti fattori legati alla compliance,
Keay tratta lo sviluppo di complicanze in relazione
allo stato generale di salute del portatore. L’occhio
rosso acuto da lenti a contatto (CLARE), per esempio, è associato al porto esteso, e il rischio aumenta
se il portatore è malato.
I risultati di uno studio recente tra i portatori di lenti
a contatto indicano che oltre ai noti fattori di rischio,
lo sviluppo di cheratite microbica può essere collegato anche a uno stato di salute non ottimale, in
particolare ai disturbi delle vie respiratorie, salute
generale scarsa (o senso di spossatezza), disfunzioni
tiroidee e diabete. Sfortunatamente la comprensione del fenomeno di correlazione tra stato di salute e
complicanze da lenti a contatto è limitata. Lo svolgimento degli studi su larga scala richiesti per questo
tipo di ricerca è costoso e sono accompagnati da diversi problemi di carattere etico.
Nella pratica
È possibile per il professionista della visione usare
queste informazioni a beneficio della salute dei propri portatori di lenti a contatto? Lisa Keay crede di
C RON A C A
C ON GRE SSI
In prima fila al BCLA Sommario degli interventi
sì e suggerisce:
- Trascrivere accuratamente i dati inerenti allo stato di salute del portatore, così da poter dare consigli appropriati riguardo l’uso delle loro lenti.
Non limitarsi a chiedere se lo stato di salute è
buono.
- Sforzarsi di identificare i portatori di lenti a
contatto che hanno problemi di salute generale
che potrebbero interferire con l’uso delle lenti.
Chiedere se in passato hanno avuto problemi di
eventi infiammatori, problemi della superficie
oculare o intolleranza per alcuni tipi di lenti a
contatto.
- Ricordare ai portatori di lenti a contatto di non
utilizzare le lenti quando sono malati.
Come “custode” dell’uso sicuro delle lenti a contatto, i professionisti della visione dovrebbero fare
tutto il possibile per preservare lo status delle lenti
a contatto come quello di un dispositivo soggetto a
prescrizione, per assicurarsi che i portatori di lenti
a contatto prendano seriamente la questione della
compliance.
L’osservazione di staining corneale indotto dalla soluzione
può essere il segnale della presenza di un’infiammazione
corneale?
Relatore: Eric Papas, Brien Holden Institute, University of New South Wales, Australia
Panoramica
ne dopo l’uso delle lenti a contatto, ma l’aumento è
superiore negli occhi che presentano SICS
- Non esiste una forte relazione tra il grado di staining e l’aumento dei mediatori dell’infiammazione; è possibile che lo staining sia più correlato
alla presenza di soluzione unica nell’occhio
- I soggetti presentavano gradi più alti di SICS dopo
l’uso di lenti che erano state immerse nella soluzione unica, e gradi di staining minimi dopo l’uso
di lenti inserite direttamente dalla loro confezione
Dal secondo studio presentato da Kalik Branamwar
nel poster vincitore, lo staining puntato superficiale
corrisponde alla presenza di cellule epiteliali danneggiate (la membrana è intatta ma la cellula non
perfettamente funzionante).
Nella pratica
Lo staining superficiale puntato della cornea associato ad alcune combinazioni lente-soluzione ha
impegnato ricercatori e professionisti della visione
già dalla sua scoperta, per via della difficoltà di scoprirne il significato per la salute oculare. Entrambi gli
studi, considerati da molti partecipanti del congresso come quelli meglio presentato e più importanti,
hanno chiarito in qualche modo l’argomento. Anche
se non sembra che esista un collegamento diretto tra
staining corneale e infiammazione, ora è provato che
lo staining corneale rappresenta un danno cellulare.
È assodato che certe combinazioni lente-soluzione
sono associate a quello che è stato denominato “staining corneale indotto da soluzione” (SICS), che solitamente si presenta in forma anulare nella periferia della cornea. Ma la presenza di SICS influenza i
comuni marcatori di infiammazione corneale? Eric
Papas e il suo team del Brien Holden Institute hanno valutato lo staining corneale e il film lacrimale di
alcuni soggetti, dopo due ore di uso di lenti in silicone idrogel: due volte con lenti che erano state prima
immerse in una soluzione unica, e una volta con le
lenti inserite direttamente quando estratte dalla loro
confezione standard. In seguito è stata esaminata la
concentrazione di citochine infiammatorie nei campioni di lacrima.
In un altro studio, il team di Papas ha usato un modello ex vivo per determinare se lo staininig superficiale della cornea negli occhi dei conigli fosse associato ad un danno delle cellule epiteliali.
Erosioni corneali e ulcere ricorrenti, che si possono
presentare nei portatori di lenti a contatto, sono associati ad una presenza eccesiva di enzimi in grado di
degradare il collagene, che interferisce con la disposizione tissutale della membrana basale dell’epitelio.
Maria Markoulli spiega come ha analizzato i campioni lacrimali di 38 portatori neofiti che hanno utilizzato le lenti con il porto esteso. I campioni lacrimali sono stati raccolti al risveglio, a metà giornata
e prima di dormire.
Risultati
Risultati
I risultati del primo studio sono:
- Esiste un aumento nei marcatori dell’infiammazio-
Da neofita a portatore abituale: come l’adattamento all’uso delle lenti a contatto modifica la composizione del film lacrimale
Relatore: Maria Markoulli, Brien Holden Vision
Institute, University of New South Wales, Australia
Panoramica
- Dopo la prima notte di porto esteso, il numero di enzimi in grado di degradare il collagene era raddoppiato
48
A RT IC OL O
In prima fila al BCLA Sommario degli interventi
- Dopo un mese di porto esteso, i livelli di questi enzimi erano tornati ai livelli iniziali di riferimento
Nella pratica
Questi risultati indicano che i professionisti della
visione dovrebbero avere particolare cura nel monitorare chi usa le lenti con porto esteso, specialmente
nel primo mese d’uso. Un aumento negli enzimi in
grado di degradare il collagene può predisporre la
cornea all’erosione o al suo danneggiamento. Quando si applica a neofiti si tenga in considerazione
l’idea di un periodo di porto diurno per un mese
prima di iniziare il porto esteso, così da preparare la
cornea a queste condizioni fisiologiche insolite.
Rilascio di fosfolipidi in vitro da una lente a
contatto in silicone idrogel
Relatore: William Pitt, Brigham Young University, USA
Panoramica
Le lenti a contatto possono rilasciare fosfolipidi nel
film lacrimale dei portatori di lenti a contatto nel
corso della giornata? William Pitt ha inserito fosfolipidi in delle lenti a contatto sperimentali, per poi
immergerle in una soluzione lacrimale artificiale per
misurare il rilascio di fosfolipidi dalla lente.
49
Risultati
- È stato possibile controllare il tempo di inserimento e la concentrazione dei fosfolipidi
- Le lenti a cui erano stati aggiunti fosfolipidi
mantenevano lo stesso contenuto idrico, lo stesso angolo di bagnabilità, la stessa trasparenza ottica e stesso modulo delle lenti senza fosfolipidi,
quindi l’inserimento di fosfolipidi non influenza
i parametri della lente
- La quantità di fosfolipidi rilasciati nel film lacrimale artificiale nel corso di 10 ore era simile alla
quantità normale di fosfolipidi presente nel film
lacrimale naturale
Nella pratica
I fosfolipidi sono necessari al mantenimento della
stabilità del film lacrimale. Dato che i sintomi di
secchezza relativi all’uso delle lenti a contatto sono
ciò che contribuisce in misura maggiore all’insoddisfazione dell’uso delle lenti, il rilascio di fosfolipi
nel film lacrimale potrebbe contribuire significativamente al comfort oculare. I risultati di questo studio
indicano che questa tecnologia è una opzione possibile in futuro.
Nota: per approfondire la composizione del film lacrimale si veda pag. 54.
Osservazione delle principali complicanze ipossiche
in lampada a fessura
Giulia Graviano
Professional Affairs CIBA VISION
La carenza di ossigeno nei tessuti corneali, qualsiasi sia la causa, comporta un’alterazione dei normali
processi metabolici che a sua volta può comportare
una variazione di alcune caratteristiche della cornea,
come la sua trasparenza alla luce visibile e lo spessore. Lo spessore aumenta per via dell’accumulo di
acido lattico, prodotto durante il metabolismo anaerobico, che porta la cornea a imbibirsi di acqua1.
Le alterazioni, o complicanze, possono essere osservate tramite pachimetria, rilevando l’ispessimento
corneale, topografia corneale, per eventuali distorsioni nella forma della superficie anteriore della
cornea, e tramite l’utilizzo di un biomicroscopio con
lampada a fessura, utilizzando diverse tecniche di
osservazione.
La tecnica di osservazione che si utilizza con il biomicroscopio dipende dalla struttura esaminata, da
alcune caratteristiche del segno ipossico, come le dimensioni, e dal dettaglio del segno che si vuole analizzare. Ad esempio quando la fessura della lampada
è più stretta è più facile osservare la sua profondità
negli strati della cornea, ma è meno facile valutarne
l’estensione, valutazione che risulta più semplice con
una fessura di dimensioni maggiori. Anche l’ingrandimento dovrà essere scelto attentamente in relazione alla struttura da osservare e alle caratteristiche del
segno ipossico, tenendo in conto che ad un aumento
dell’ingrandimento corrisponde una riduzione del
campo visivo e della profondità di fuoco.
Illuminazione diffusa
Utilizzando un diffusore che intercetti il fascio di
luce della lampada a fessura e la massima apertura
della fessura, si ottiene un’illuminazione diffusa che
permette di osservare le strutture oculari opache.
Grazie a questa modalità di osservazione e quindi
possibile esaminare bene le conseguenze che il deficit di ossigeno può avere sulla congiuntiva bulbare e
a livello del limbus. In seguito alla carenza di ossigeno data dall’introduzione di una lente a contatto con
Dk/t basso si può presentare vasodilatazione nel
limbus2 e nella congiuntiva bulbare (anche se meno
frequentemente)3. La vasodilatazione determina un
aumento del flusso sanguigno e quindi la quantità
di ossigeno che raggiunge la cornea (almeno periferi-
Figura 1
Illuminazione diffusa: la fessura (in grigio) è alla massima apertura
e il diffusore fornisce un’illuminazione uniforme del segmento anteriore, la messa a fuoco (in azzurro) del biomicroscopio è sulla struttura
che si vuole osservare.
ca), e si manifesta con l’aumento di rossore di queste
strutture. Per osservare l’iperemia bulbare è in genere
sufficiente un ingrandimento basso (6x-10x), mentre
per l’osservazione del limbus può essere vantaggioso
un ingrandimento superiore (16x).
Diffusione sclerale
Nella ricerca di complicanze corneali da ipossia può
essere conveniente proseguire l’osservazione con
la tecnica della diffusione sclerale. Questa tecnica
di osservazione permette di rilevare la presenza di
opacità nella cornea, e quindi di edema.
Per effettuare questa osservazione si riduce l’ampiezza della fessura (1.0-1.5 mm) e si punta in corrispondenza del limbus (in genere sul lato temporale
per praticità) con un’inclinazione tale da permettere
la riflessione interna della luce, verificabile controllando che il limbus sia illuminato anche nella porzione opposta da dove è puntata la luce. Per eseguire questo controllo l’ingrandimento utilizzato non
potrà essere elevato, visto che deve essere possibile
vedere l’intero diametro corneale; disaccoppiando il
50
G. Graviano / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 50-53
Figura 2
Diffusione sclerale: la cornea è illuminata per riflessione interna “da
limbus a limbus”, notare che il punto focale del sistema d’illuminazione
e del biomicroscopio non coincidono e due sistemi sono “disaccoppiati”.
Figura 3
Iluminazione diretta: il sistema di illuminazione è “accoppiato” al
biomicroscopio e la fessura della lampada può essere più stretta o più
ampia, a seconda di cosa si vuole osservare.
sistema di illuminazione (se lo strumento lo permette) e il biomicroscopio è possibile utilizzare un ingrandimento leggermente superiore (fino a 10-12x).
In questa condizione la luce proveniente dalla lampada a fessura è riflessa all’interno di tutta la cornea
(riflessione totale interna) fino al lato opposto del
limbus (fig.2), e nel caso di presenza di zone con un
indice di rifrazione diverso o dove le fibre del tessuto corneale non seguano il solite ordine si noterà
un’area di diffusione della luce, ancora più evidente
se situata davanti alla pupilla che funge da sfondo
scuro. Si potrà, ad esempio, notare facilmente la presenza di un’opacità corneale centrale (CCC, central
corneal clouding), infatti, la carenza di ossigeno fa
aumentare la quantità di acido lattico nello stroma
che a sua volta facilita il rigonfiamento della cornea
trattenendo l’acqua. In questo modo le fibre perdono il loro ordine e si interrompe la riflessione interna
di cui si parlava prima ed è facile notare l’opacità1. In
questo modo non possono essere osservate opacità di
dimensioni ridotte, per via del basso ingrandimento
utilizzato, è però utile poter fare una prima valutazione macroscopica sulla trasparenza della cornea.
Illuminazione focale diretta
Per poter osservare le strutture trasparenti della
cornea la tecnica più utilizzata e semplice prevede
l’utilizzo della “sezione ottica” che rende visibili i
differenti strati corneali grazie allo scattering* della
luce da parte delle cellule corneali.
Il sistema di illuminazione e il biomicroscopio sono
accoppiati (il fuoco dei due sistemi è nello stesso
punto) e la fessura è ridotta (da 0.1 a 1.0 mm). Una
fessura più stretta permette di apprezzare meglio la
profondità e quindi comprendere meglio ad esempio quale strato stiamo osservando o la profondità
di un’eventuale alterazione, mentre una leggermente più ampia permette di osservarne e quantificarne
l’estensione, tramite un reticolo graduato o tramite
l’ampiezza stessa della fessura se lo strumento prevede di misurarne l’apertura.
L’ingrandimento può essere da medio a elevato, secondo la struttura e le dimensioni del dettaglio osservato.
Con questa tecnica è possibile osservare la maggior
parte delle complicanze ipossiche a livello corneale:
- Opacità (CCC)
- Neovascolarizzazione (profonda o superficiale),
si presenta in circa il 30% dei portatori di lenti
morbide scarsamente permeabili all’ossigeno4. La
cornea reagisce alla carenza di ossigeno proveniente dall’atmosfera con l’angiogenesi, creando
vasi sanguigni che trasportino l’ossigeno necessario, in un tessuto naturalmente privo di vasi
*Scattering (o diffusione): è un fenomeno che dipende dal peso molecolare medio delle particelle (in questo caso quello delle cellule corneali)
e dalla lunghezza d’onda della luce incidente. La luce incidente sulle particelle devia in tutte le direzioni, diffonde appunto, ed è così possibile
osservare strutture altrimenti invisibili. La luce più facilmente soggetta al fenomeno è quella con lunghezza d’onda corta (blu), quindi maggiore la
quantità di luce blu e maggiore l’intensità della luce, migliore l’osservazione.
51
G. Graviano / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 50-53
A P P ROF ON DIME N TO
Osservazione delle principali complicanze ipossiche in lampada a fessura
Osservazione delle principali complicanze ipossiche in lampada a fessura
Figura 5
Nell’immagine a sinistra si possono notare microcisti e vacuoli retroilluminati dall’iride, a destra uno schema per il riconoscimento
dei vacuoli (in alto) dalle microcisti (in basso). (Estratto dalle grading scales del gruppo di ricerca Jenvis).
Figura 4
Illuminazione indiretta.
- Strie stromali e pieghe endoteliali, Erickson e
colleghi (1999) hanno giustificato la loro presenza con l’aumento di volume dello stroma
causato dall’edema. Dal loro studio emerge che
l’ispessimento della cornea avviene quasi esclusivamente nella direzione posteriore e costringerebbe quindi l’endotelio ad una contrazione della sua superficie, che avviene attraverso questo
ripiegamento osservabile come strie e pieghe5.
Illuminazione indiretta
Con questa tecnica non si osserva direttamente l’area illuminata ma si sfrutta la riflessione su un’altra
struttura (iride o retina). Con la riflessione sull’iride
la cornea è illuminata per trasmissione dalla luce riflessa (retroilluminazione). Possono essere utilizzati
tutti i diversi ingrandimenti, e in particolare i più
utili sono quello medio e elevato, l’ampiezza della
fessura può essere ridotta a 2-4 mm. La posizione
della lampada a fessura rispetto al biomicroscopio
è la stessa dell’illuminazione diretta: 30-40°, in posizione temporale per comodità. Per facilitare l’osservazione, la lampada a fessura può essere “tiltata” in
modo che non sia più accoppiata al biomicroscopio
e la zona osservabile in retro illuminazione si trovi
al centro del campo visivo del biomicroscopio e non
lateralmente come avviene se i due sistemi rimangono accoppiati.
Con questo sistema è possibile verificare l’eventuale
presenza di neovascolarizzazione nello stroma con
maggiore contrasto rispetto a quanto possibile con
l’illuminazione diretta. Inoltre possono essere osser-
vati microsti e vacuoli, indicatori della condizione
ipossica frequenti nel porto di lenti morbide a basso Dk6; un fondo nero, ottenibile sfruttando il nero
della pupilla non illuminata, può agevolare l’osservazione.
Le microcisti si distinguono dai vacuoli per la differente trasmissione della luce: le microcisti presentano una zona d’ombra sul lato di provenienza della
luce, questo perché hanno un indice di refrazione
superiore a quello delle cellule epiteliali circostanti,
mentre nei vacuoli, con un indice di refrazione inferiore, la zona d’ombra è sul lato opposto rispetto
alla luce (fig.4). Questo perché i vacuoli consistono
in piccoli accumuli di fluido, con basso indice di refrazione, extracellulare in seguito alla rottura delle
giunzioni presenti tra le cellule superficiali; mentre
le microcisti sono probabilmente cellule andate incontro ad apoptosi7.
Riflessione speculare
Con la tecnica della riflessione speculare possono essere osservati il film lacrimale e l’endotelio, lo strato
corneale più interno. Su questo strato possono talvolta manifestarsi delle reazioni al deficit di ossigeno di
due tipi:
- Blebs: appaiono nella fase acuta del deficit ipossico: dopo pochi minuti dall’inserimento di una lente a contatto con bassa trasmissibilità all’ossigeno,
e scompaiono dopo circa un’ora di uso della lente8.
Una o più cellule endoteliali si rigonfiano e protendono verso l’umor acqueo. Questa alterazione non
permette alla luce incidente su di esse di riflettere
nella stessa direzione delle altre cellule endoteliali e si
osservano quindi delle macchie nere, ed è dovuta ad
una modifica locale del pH endoteliale, imputabile a
ipossia o ipercapnia (aumento della concentrazione
dell’anidride carbonica)9
- Polimegatismo: anche in questo caso la causa parrebbe essere una variazione di acidità nell’endotelio e consiste nella presenza di cellule endoteliali di
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G. Graviano / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 50-53
Figura 6
Riflessione speculare: Lampada a fessura e biomicroscopio sono accoppiati e formano un angolo uguale con la retta perpendicolare alla superficie
da osservare.
differenti dimensioni, invece che esagonali e con dimensioni simili tra loro10. Risolvere le singole cellule
endoteliali con una normale lampada a fessura può
risultare difficile per via degli ingrandimenti ridotti,
quindi l’osservazione di questa complicanza si effettua solitamente con microscopio confocale o microscopio endoteliale speculare (200x).
Per poter osservare l’endotelio, si sfrutta la riflessione speculare spostando la lampada a fessura con
apertura ridotta a 20° dal biomicroscopio, si procede
spostando quest’ultimo a circa 20 gradi cercando la
posizione in cui è possibile vedere (da uno solo dei
due oculari) un forte riflesso della superficie corneale
anteriore, a questo punto è visibile il riflesso del film
lacrimale e dell’endotelio (fig.6). Si utilizza il maggiore ingrandimento possibile, in genere 40x.
Conclusioni
Tramite uno strumento, come il biomicroscopio, accessibile a tutti i contattologi è possibile rilevare la
maggior parte delle complicanze da deficit di ossigeno note e adottare la strategia più idonea alla loro
risoluzione, anche se l’osservazione di segni poco
evidenti (come le microcisti o le blebs) necessitano di
esperienza e strumentazione di un buon livello.
53
G. Graviano / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 50-53
Bibliografia
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Autore corrispondente: Giulia Graviano
e-mail: [email protected]
A P P ROF ON DIME N TO
Osservazione delle principali complicanze ipossiche in lampada a fessura
FOCUS SULLA STRUTTURA
DEL FILM LACRIMALE
Mirko Chinellato
Università degli Studi di Padova
Introduzione
Il film lacrimale (FL) pre-oculare è un fluido liquido
con una complessa composizione e struttura dinamica, che ricopre l’epitelio corneale, l’epitelio della
congiuntiva bulbare, dei fornici e palpebrale ed è
continuamente rinnovato e ridistribuito tramite l’azione dell’ammiccamento.
È composto da un insieme variabile di acqua, sostanze lipidiche, elettroliti, proteine e ioni.
Murube1 introduce un suo lavoro sulla storia dell’occhio secco dicendo: “...trecentosessanta milioni di anni
fa i pesci crossopterigi, vuoi a seguito della pressione ecologica degli altri animali, vuoi a causa di drastici cambiamenti climatici ambientali, si sono evoluti in anfibi. Tra
i molti cambiamenti subiti da questi animali vi è stata la
formazione dell’apparato lacrimale, la cui funzione era di
mantenere l’occhio umidificato e di evitarne l’inaridimento...” in effetti possiamo riassumere dicendo che la
macro-funzione principale del FL è proprio quella
di mantenere bagnata la superficie esterna oculare,
costituita dall’unico quinto dell’intera superficie del
globo oculare non protetto dalla cavità orbitaria e
quindi comunicante con l’esterno2, permettendogli
di svolgere al meglio le proprie attività fisiologiche
e funzionali.
Soffermandoci sul punto di vista anatomico è importante definire quella che è chiamata unità funzionale della superficie oculare3 cioè l’intero epitelio che
riveste la superficie corneale e congiuntivale comprendendo anche le invaginazioni nei tessuti connettivi più profondi che costituiscono naturalmente le
strutture ghiandolari delle ghiandole lacrimali principali, accessorie e delle ghiandole di Meibomio.
Questa unità epiteliale avascolare ed altamente innervata2, è una struttura attiva che si adopera per
creare e mantenere una superficie lacrimale funzionale3 che la rivesta e che ne permetta una corretta
fisiologia e funzionalità.
retta rifrazione dei raggi luminosi che la attraversano, ma se andiamo ad osservarla isolatamente nel
dettaglio tramite un qualche tipo di microscopia,
notiamo che il suo rivestimento esterno di microvilli
e micropliche superficiali la rende tutt’altro che liscia ed otticamente funzionale.
Il FL disponendosi su di essa riempie le irregolarità
corneali di superficie creando grazie al suo simile
indice rifrazione un diottro quasi otticamente omogeneo, che regala ai raggi luminosi incidenti una superficie rifrattiva liscia e regolare.
A questo punto è importante sottolineare un aspetto
che spesso viene poco considerato, cioè che la prima
superficie ottica dell’occhio non è la cornea, bensì il
film lacrimale che con il suo salto d’indice di rifrazione di circa 0,3385 (N lacrimale - N aria, quest’ultimo approssimato a N del vuoto) rappresenta la più
importante superficie rifrattiva dell’ottica oculare6 e
che in effetti è quella superficie che andiamo a descrivere quando eseguiamo una topografia corneale
od un’oftalmometria.
Da qui è facile immaginare come una sua alterazione possa avere un effetto devastante sulla formazione di una buona immagine retinica e come sia
compito del professionista della visione adoperarsi
per diagnosticare e mantenere sempre ottimale la
superficie esterna del FL.
Funzione protettiva:
Rolando nel 20004 definisce 7 principali funzioni del
FL che si possono riassumere in questo modo:
Il FL protegge gli epiteli oculari dai raggi UV (in
particolare UVC)4 e dalle radiazioni infrarosse, riduce l’attrito con le palpebre durante i movimenti oculari e l’ammiccamento, diluisce le sostanze tossiche
e pro-infiammatorie (anche grazie alla secrezione riflessa). Lavora per mantenere costante la concentrazione di elettroliti (osmolarità, valore normale misurato circa 300 mOsm/L, simile ad una soluzione
di cloruro di sodio all’1%)7,8 ed il suo valore di pH
(concentrazione di ioni idrogeno, valore normale
misurato 7,6)9 condizioni necessarie agli epiteli per
poter mantenere integra la propria struttura e corrette le proprie funzionalità.
Funzione ottica:
Funzione pulente:
È risaputo, quanto ovvio, che la superficie esterna
dell’epitelio corneale è importantissima per una cor-
Il continuo turnover lacrimale che si completa in
condizioni normali ogni circa 16 minuti4 svolge
54
M. Chinellato / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 54-57
A P P ROF ON DIME N TO
Focus sulla struttura del film lacrimale
un’azione pulente allontanando i detriti, il muco in
eccesso, le scorie metaboliche ecc..
Funzione antimicrobica:
Alcune sue componenti proteiche, come le immunoglobuline, il lisozima e la lattoferrina sono
impegnate in azioni immunitarie di difesa verso i
microrganismi, attaccando direttamente le strutture
microbiche (difesa diretta), oppure rendendone difficile la loro adesione sulla superficie oculare (difesa
indiretta)2
Funzione nutritiva:
Il FL regola e fornisce ioni, fattori di crescita e proteine fondamentali per il corretto metabolismo tissutale ed idrata le cellule epiteliali permettendone una
corretta deturgescenza.
Funzione veicolante:
Trasporta in entrata l’O2 proveniente dall’atmosfera
e disciolto nella fase acquosa, mentre permette alla
CO2 prodotta dai tessuti di allontanarsi dalla superficie oculare.
In più permette alle secrezioni ghiandolari e cellulari di distribuirsi sulla superficie oculare.
Funzione lubrificante:
Grazie al suo comportamento viscoelastico nonnewtoniano (Tiffany, 1991)10 che gli permette di ridurre la propria viscosità all’aumentare della forza
di taglio, il FL si comporta da cuscinetto tra la superficie interna della palpebra e la superficie esterna
oculare, permettendo un ammiccamento veloce e
non sensibile.
Produzione del film lacrimale
Come già detto in precedenza, il FL viene prodotto
dal continuo epiteliale che definisce l’unità funzionale della superficie oculare con un flusso di circa 1microlitro/minuto8.
Questo epitelio, differenziandosi in base alla sua posizione, contribuisce a secernere le sostanze componenti il FL in due modi:
- rivestendo internamente (e a volte costituendo)
le varie ghiandole palpebrali e congiuntivali
- rilasciando molecole dalle sue pareti cellulari mentre riveste la superficie corneale e congiuntivale.
In riferimento al primo punto, è comodo suddividere
schematicamente le ghiandole generatrici del FL in:
- Ghiandole palpebrali, che comprendono le
ghiandole di Meibomio (ghiandole tarsali), le
ghiandole di Moll (ghiandole ciliari) e le ghiandole di Zeiss (ghiandole ciliari accessorie), i cui
55
M. Chinellato / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 54-57
Struttura schematizzata del film lacrimale precorneale (M. Chinellato).
dotti escretori sfociano nel margine palpebrale
e sono responsabili della produzione della fase
lipidica del FL.
- Ghiandole lacrimali accessorie, situate nella
congiuntiva che riveste la parte posteriore della
palpebra, chiamate in base al nome del rispettivo
scopritore, ghiandole di Krause, Wolfring, Ciaccio
ed Henle. Quest’ultime non si possono in realtà
definire delle vere e proprie ghiandole, dal momento che sono costituite da piccole “increspature” della congiuntiva ricche di cellule caliciformi secernenti.
- Ghiandole lacrimali principali: una per occhio,
sono situate in un incavo posto nella parete supero-temporale dell’orbita e sono responsabili
della produzione volumetrica del film lacrimale,
secernendo la quasi totalità dello strato acquoso
del FL che ne costituisce il 98% del suo volume.10
Tutte queste strutture cooperano per garantire un
corretto equilibrio tra il volume e la composizione
del FL al fine di permetterne una corretta struttura e
soprattutto funzionalità.
Architettura del film lacrimale
Il FL ha uno spessore variabile che in condizioni
normali si può racchiudere in un range che va da 311
a 10 micrometri12, più spesso sopra la superficie congiuntivale rispetto a quella corneale, continuamente
ridistribuito dall’azione della palpebra superiore e
drenato nel puntino lacrimale grazie alla compressione tra le due palpebre a fine ammiccamento13.
Le innumerevoli componenti presenti nel liquido lacrimale oltre a svolgere funzioni specifiche
e differenti, sono organizzate in una determinata
struttura che è oggetto di studio fin dagli anni 50,
Focus sulla struttura del film lacrimale
quando Wolf con i suoi studi propose un’organizzazione tri-laminare del FL. Egli individuò 3 diverse
fasi descrivendo una sottile parte lipidica esterna,
una cospicua parte acquosa intermedia ed una fase
mucinica interna a contatto con l’epitelio corneale e
congiuntivale.
Gli studi successivi perfezionarono questa schematizzazione, la quale resta comunque molto utile dal
punto di vista didattico e concettuale, rilevando una
bi-stratificazione dello strato lipidico ed un’intima
e dinamica correlazione tra la parte acquosa ed il
muco idrofilo, anch’esso descritto in due fasi.
Andando un po’ più nel dettaglio della struttura
dello strato lipidico, composto da fosfolipidi, esteri
del colesterolo, grasso neutro ecc. e prodotto principalmente dalle ghiandole di Meibomio, possiamo
identificare uno strato esterno di lipidi NON-POLARI ed uno più interno di lipidi POLARI14,15.
Il motivo di questa importante differenziazione è
facilmente spiegabile: la funzione principale dello
strato lipidico lacrimale è quella di rallentare l’evaporazione della parte acquosa sottostante distendendosi in modo assolutamente continuo sopra di
essa e garantendo una regolare superficie ottica16.
Sappiamo bene che una caratteristica classica del
lipide è quella di essere idrofobo ed insolubile in
acqua, quindi in luce di questo se immaginiamo
di mettere una goccia d’olio in un bicchiere d’acqua vedremo che questa non andrà a formare una
pellicola uniformemente distesa sopra l’interfaccia
acquosa, ma verrà attratta da se stessa riformando
una goccia d’olio e non avrà quindi alcun effetto sul
rallentamento dell’evaporazione.
Per far si invece che questi grassi si dispongano sulla superficie acquosa è necessaria una sostanza che
faccia da collante tra le due interfacce, composta da
molecole che abbiano un lato POLARE idrofilo che
permetta un legame con le molecole di acqua, ed un
lato NON-POLARE che faccia legare i lipidi esterni.
Sottostante alla doppia fase lipidica superficiale, troviamo una massiccia fase acquosa in cui sono disperse varie tipologie di proteine, ioni ed elettroliti quali
cloro, sodio, potassio, fosfati e bicarbonati8 che Wolf
immaginava essere distesa sopra ad una coperta mucosa saldamente adesa ai microvilli ed alle micropliche dell’epitelio corneo-congiuntivale.
In realtà non è mai stata identificata un’esatta superficie di separazione tra lo strato mucoso e lo strato acquoso10 mentre sono state differenziate delle differenze
strutturali e di posizione tra le glicoproteine mucose.
Le mucine presenti nel FL sono prodotte principalmente da due strutture:
- Dalle cellule caliciformi congiuntivali, incastrate
nell’epitelio della congiuntiva e secernenti mucine gel-forming3 ossia grosse glico-proteine idrofile chiamate MUC5AC.
- Dagli epiteli della cornea e della congiuntiva
che producono diversi tipi di proteine chiamate
principalmente MUC1, MUC4 e MUC16 le quali
si adoperano per formare il glicocalice3 cioè una
struttura proteica che si unisce alla superficie
epiteliale abbassandone la tensione superficiale e permettendo all’acqua ed alle altre mucine
gel-forming di distendersi sopra di essa in modo
omogeneo.
Abbiamo quindi un ideale duplice strato di mucine:
uno più profondo formato dal glicocalice e prodotto dalle proteine secrete dagli epiteli, ed uno strato sovrastante in cui le glicoproteine emesse dalle
cellule caliciformi congiuntivali si mescolano con la
parte acquosa creando un reticolo strutturale che si
estende fino all’interfaccia lipidica17 e garantendo le
proprie funzioni strutturali e protettive.
Nel 2007 il DEWS - Dry Eye Workshop18 propose una
definizione molto semplicistica ma interessante del
FL, descrivendolo come un gel mucinico idratato, la
cui concentrazione di mucine diminuisce allontanandosi
dalla superficie oculare.
È quindi compito dello specialista adoperarsi per
comprendere, osservare e preservare questa delicata e complessa struttura funzionale, in particolare
quando viene messa alla prova da ambienti eccessivamente secchi e ventilati19 oppure dal porto di lenti
a contatto20 scegliendo il materiale ed il sistema di
manutenzione più idoneo al mantenimento di un
buon film lacrimale pre-lente.
Bibliografia essenziale
1. Murube J. Storia dell’occhio secco. In Lemp MA, Marquardt R. L’occhio secco. Una guida completa. Springer, 1995
2. Dal Fiume E. Anatomia e Fisiologia del Film Lacrimale. Superficie
Oculare Up to Date, Ospedale “Di Venere” U.O.C. di Oculistica.
Bari, 26-27 giugno 2009
3. Gipson I. Origin, Regulation and Function of Ocular Surface Mucins. Fermo... l’occhio secco, Fermo, 21-22 settembre 2006
4. Rolando M. L’uso continuo delle lenti a contatto. Nuove prospettive
e approccio clinico mirato. Fabiano Editore, 2000, 60-61
5. Patel S, Boyd KE, Burns J. Age, stability of the precorneal tear film
and the refractive index of tears. Cont Lens Anterior Eye, 2000;
23:44-7
6. Oyster C. The Human Eye, Structure and Function. Sunderland,
Sinauer Associates, 1999
7. Versura P, Profazio V, Campos EC. Performance of tear osmolarity
compared to previous diagnostic test for dry eye disease. Curr Eye
Res, 2010; 35: 533-64
8. Rolando M. Un nuovo approccio alla terapia locale dell’occhio secco. Ottica Fisiopatologica, 2007, 211-212
9. Fischer FH, Wiederholt M. Human precorneal tear film pH measured by microelectrodes. Graefe’s archive for clinical and experimental opthalmology, 1982; 218:168-170
56
M. Chinellato / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 54-57
A P P ROF ON DIME N TO
Focus sulla struttura del film lacrimale
10. Braun RJ. Dynamics of the tear film. Report Number 11/11, www.
maths.ox.ac.uk/occam. Consultato il 17/07/2011.
11. Azartash K, Kwan J, Paugh JR, Nguyen AL, Jester JV, Gratton E.
Precorneal tear film thickness in humens measured with a novel
technique. Mol Vis, 2011; 22:756-767
12. King-Smith PE, Fink BA, Fogt N. Three interferometric methods for
measuring the thickness of layers of tear film. Optom Vis Sci, 1999;
76:19-32
13. Doane MG, Tear film and blink dynamics. In Albert DM, Jakobiec
FA. Principles and Pratice of Ophtalmology 2nd Edition. Saunders
Company, 2000, 319
14. WE Shine, JP McCulley. Polar lipids in human meibomian gland
secretions. Curr Eye Res, 2003; 26:89-94
15. McCulley JP, Shine W. A compositional based model for the tear
film lipid layer. Trans Am Ophtalmol Soc, 1997; 95:79-93
16. Bron AJ, Tiffanj JM, Gouvela SM, Yokoi N, Voon LW. Functional
aspects of the tear film lipid layer. Exp Eye Res, 2004; 78: 347-60
17. Miano F, Calcara M, Milar TJ, Enea V. Insertion of tear proteins into
a meibomian lipids film. Colloids Surf B Biointerfaces, 2005; 44:49-55
18. Sottocomitato Gestione e Terapia, Gestione e terapia della malattia
dell’occhio secco. Rapporto del sottocomitato Gestione e Terapia
del Workshop Internazionale dell’occhio secco, 2007; 119
19. Calabria G, Bagnis A, Prigione G. Occhio secco e criteri di scelta
delle lacrime artificiali. Ottica Fisiopatologica, Mar 2004; 17
20. Manganotti A. Lenti a contatto e alterazione del film lacrimale: cosa
si può fare?. FOVEA, Mar 2000
Autore corrispondente: Mirko Chinellato
e-mail: [email protected]
CALL FOR PAPERS
La rivista Lac - lenti a contatto è interessata alla pubblicazione di articoli
e rubriche inedite che trattino i temi attuali della pratica contattologica.
I potenziali autori sono invitati a sottoporre dei lavori, sia in forma di
rassegna, che di ricerca clinica o sperimentale. I documenti saranno
sottoposti a revisione da parte di una Sottocommissione del Comitato
Scientifico. I candidati saranno informati per e-mail relativamente alla
loro accettazione.
Come parte del processo di sottomissione degli articoli, gli autori sono
tenuti a verificare la conformità della loro presentazione con tutti gli
elementi pubblicati nelle “Note per gli Autori”.
Il file del lavoro deve essere inviato a: [email protected]
57
M. Chinellato / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 54-57
L’Italia doppiamente premiata
al BCLA 2011
Marica Lava
Responsabile Professional Affairs CIBA VISION Italia
Durante le quattro giornate della 35° edizione del
British Contact Lens Association, che si è tenuto a
Manchester, oltre mille delegati da tutto il mondo
hanno seguito le conferenze tenute dai maggiori
esperti internazionali nel campo delle lenti a contatto. Come ogni anno, oltre alle relazioni in plenaria e
ai corsi monotematici, il programma del congresso
prevedeva una sessione di poster scientifici. Dopo
una selezione preliminare del comitato scientifico,
sono stati ammessi alla Poster Competition 108 lavori, diciotto dei quali inseriti in una particolare sessione di Case Reports.
L’Italia ha partecipato con cinque lavori: Nunzio
Maresca, del Corso di Laurea in Ottica e Optometria dell’Università di Roma Tre, ha presentato uno
studio sull’accuratezza e la ripetibilità della pachimetria corneale eseguita con camera Scheimpflug;
Giancarlo Montani, docente presso il Corso di Laurea in Ottica e Optometria dell’Università di Lecce,
ha presentato uno studio sulle variazioni di osmolarità con differenti sostituti lacrimali; Antonio Calossi, docente presso il Corso di Laurea in Ottica e Optometria dell’Università di Torino, ha presentato un
caso di astigmatismo misto corretto con lenti bitoriche per ortocheratologia notturna e, in un altro caso,
ha discusso i vantaggi dei nuovi materiali iper-gaspermeabili in un piggyback su cheratocono; Laura
Boccardo del Corso di Laurea in Ottica e Optometria
dell’Università di Firenze, ha presentato i risultati
dell’ortocheratologia ipermetropica eseguita su se
stessa e si è aggiudicata un premio nella sessione
Case Reports.
La letteratura scientifica pubblicata sull’ortocheratologia ipermetropica è ancora piuttosto scarsa,
quindi, per verificare in prima persona la sua efficacia, l’autrice ha voluto eseguire questo tipo di
trattamento refrattivo su se stessa. Laura Boccardo
descrive nel poster la sua esperienza, passo per passo, dalla scelta delle lenti fino alla valutazione dei risultati. Le lenti sono state ben tollerate, la correzione
completa e la stabilità dei risultati fino a sera sono
state raggiunte fin dal terzo giorno di trattamento.
L’autrice riporta che, nonostante un aumento di
aberrazioni corneali di alto ordine, il trattamento
si è dimostrato efficace nel renderla indipendente
dalla correzione per tutta la giornata, per lontano e
Da sinistra: Philip Morgan, Antonio Calossi, Laura Boccardo, Eric
Papas, Kalika Bandamwar, Shelly Bansal e Craig Woods.
per vicino. I vantaggi maggiori sono stati osservati
nella visione per vicino, perché a occhio nudo, dopo
il trattamento non subentravano sintomi di affaticamento paragonabili a quelli della situazione di partenza. Nel caso del trattamento miopico, la misura
dell’acuità visiva per lontano è un parametro molto
sensibile nel valutare l’efficacia dell’ortocheratologia. Questo non è vero nel caso di un trattamento
ipermetropico, se il paziente ha ancora buone capacità accomodative e può raggiungere una buona
acuità visiva per lontano e per vicino, con notevole
indipendenza dall’occhiale. Se non sono presenti importanti anomalie della visione binoculare, lo
scopo principale della correzione ottica di un giovane ipermetrope è evitare sintomi astenopici, soprattutto per vicino. Per questo motivo l’autrice ha
approfondito l’analisi della visione per vicino.
Un’altra bella vittoria italiana è stata il Primo Premio della Photo Competition, che è andato ad Antonio Calossi. La giuria ha voluto premiare la qualità
artistica dell’immagine, che rappresentava un profilo di cornea affetta da cheratocono. Questi premi
confermano ancora una volta i livelli di eccellenza
raggiunti dall’optometria nel nostro paese, che non
teme il confronto con autori e professionisti provenienti dai maggiori centri di ricerca e università di
tutto il mondo.
58
A RT IC OL O
Vision by Design
2011
Laura Boccardo
Istituto Regionale di Studi Ottici e Optometrici, Vinci, FI
Relatori da tutti e cinque i continenti hanno portato contributi ai lavori del congresso dell’Accademia
Americana di Ortocheratologia, che si è svolto a
Orlando, in Florida, dal 27 aprile al primo maggio
scorsi. La prima giornata è stata dedicata ai fondamenti delle tecniche di ortocheratologia, sviluppati
durante un vero e proprio “campo di addestramento
reclute”. Dalle tecniche di base per la correzione della
miopia, il discorso si è rapidamente sviluppato nei
giorni successivi, fino ad approfondire ed esplorare
le applicazioni dell’ortocheratologia nell’ipermetropia, nella presbiopia e soprattutto nel controllo della
progressione miopica. Numerose relazioni si sono focalizzate sull’applicazione dell’ortocheratologia nei
pazienti più giovani: diversi studi condotti in tutto
il mondo dimostrano una riduzione di circa la metà
della progressione miopica nei bambini sottoposti a
ortocheratologia, rispetto ai portatori di occhiali o di
lenti a contatto tradizionali. Ulteriori indagini saranno comunque necessarie per chiarire completamente
i meccanismi che permettono di ottenere questi risultati clinici.
Dall’Italia è intervenuto Antonio Calossi, che ha analizzato le aberrazioni di alto ordine e gli effetti di multifocalità indotti dall’ortocheratologia miopica e ipermetropica. In casi accuratamente selezionati è possibile ottenere una buona acuità naturale sia da lontano
sia da vicino anche in caso di presbiopia, modulando
in modo controllato l’aberrazione sferica della cornea
per estendere la profondità di fuoco. La reversibilità
del trattamento consente di tornare alla condizione
visiva di partenza in quei casi in cui non si riesca ad
ottenere un adattamento soddisfacente alla nuova
condizione ottica.
Il convegno è stato inoltre l’occasione per sviluppare
un progetto internazionale che possa riunire gli applicatori di lenti a contatto per ortocheratologia in
un’unica associazione a livello mondiale. Promotori di questo progetto sono stati soprattutto Cary M.
Herzberg, Presidente dell’Orthokeratology Academy
of America e Marino Formenti, presidente dell’Accademia Italiana di Ortocheratologia.
59
Sul palco del congresso, Cary Herzberg, Presidente dell'Accademia
Internazionale di Ortocheratologia, Jacinto Santodomingo e Antonio Calossi.
Antonio Calossi, Cary Herzberg e Marino Formenti, Presidente
dell'European Academy of Orthokeratology (EurOK).
9° convegno assottica
6-7 novembre 2011 - ROMA (MARRIOTT PARK HOTEL)
INNOVAZIONE + TECNOLOGIA
+ AGGIORNAMENTO
3 tappe fondamentali del viaggio che verranno affrontate da “un punto di vista” privilegiato, grazie
alla presenza dei massimi esperti internazionali nel
campo delle lenti a contatto e delle soluzioni.
L’innovazione dei materiali, la performance visiva e
il comfort sono solo alcuni degli argomenti che verranno affrontati in plenaria e nei corsi, con una modalità completamente nuova che invitiamo a scoprire di persona, anticipando soltanto che quest’anno,
come non mai, si verrà affincati dai propri clienti.
Il convegno sarà a Roma, domenica 6 e lunedì 7 novembre 2011, presso il Rome Marriott Park Hotel,
che per due giorni si trasformerà in un laboratorio
di idee ed esperienze.
Programma in sintesi:
Domenica 6 novembre
09.00 Registrazione
09.30 Apertura lavori congressuali
09.40 Nuovi sviluppi in contattologia: cosa ci riserverà il futuro?
Brian Tighe
10.10 La visione attraverso la lente a contatto
Jeffrey Walline
10.40 News dalle aziende
11.00 Coffee break
11.30 Psicologia e aspetto fisico: implicazioni per le
scelte di correzione visiva
Helen Fawkner
12.00 Superfici delle lenti a contatto: aspetti scientifici e clinici
Ross Grant
12.30 Gestione dell’occhio secco correlato all’uso di
lenti a contatto
Graeme Young
13.00 Lunch e visita area espositiva
14.30 I presbiti: VIP o VDP?
Brian Tompinks
15.00 Fattori di successo nell’applicazione di lenti a
contatto multifocali
Stefan Kästner
15.30 Ragazzi e lenti a contatto
Jeffrey Walline
16.00 Performance visiva delle lenti a contatto e degli occhiali negli adolescenti
Fernando Hidalgo
16.30 News dalle aziende
16.50 Ottimizzazione del business delle lenti a contatto nella pratica professionale
Ross Grant
17.30 Coffee break
18.00 - 19.30 Corsi di approfondimento
21.00 Cena conviviale
Lunedì 7 novembre
09.30 Applicare lenti a contatto morbide toriche: è
semplice
Graeme Young
10.00 Astigmatismo e lenti a contatto: una splendida
opportunità per accrescere il business... e ridurre il
drop-out
Marco Pastorelli
10.30 News dalle aziende
10.50 Scientific Paper Session
11.30 Coffee break
12.00 Occhio secco e lenti a contatto in hydrogel: c’è
un legame?
Andrea Müller-Treiber
12.30 Fate quello che dico, non quello che faccio
Brian Tompkins
13.00 Comfort: possiamo davvero misurarlo e cosa
dobbiamo valutare?
Brian Tighe
13.30 Chiusura lavori congressuali
13.45 Lunch
14.30 - 16.00 Corsi di approfondimento
60
RUBRIC A
IMMAGINI DI LAC
SOLCHI
a cura di
Fabrizio Zeri
Università degli Studi Roma Tre, Dipartimento di Fisica - Ottica e Optometria
L’edema corneale è probabilmente la reazione avversa indotta da
lenti a contatto più conosciuta
dagli addetti ai lavori, soprattutto perché fu la prima ad essere
descritta, già a fine 800, quando
la contattologia muoveva i primi
passi1. Tuttavia, con l’avvento dei
materiali rigidi gas permeabili, a
metà degli anni 80’, e con quello
dei siliconi idrogel morbidi, alla
fine degli anni 90’, la possibilità
per un clinico di trovarsi di fronte
a questa condizione è piuttosto
rara2. Sembrerebbe quindi che la
battaglia contro l’edema sia stata finalmente vinta dopo circa
un secolo, anche se dei “colpi di
coda” di questa reazione possono
essere rintracciati con maggiori
possibilità nell’uso continuo con
lac morbide in idrogel e con l’applicazione di lac, specie a basso
dk/t, in particolari condizioni
individuali di fragile equilibrio
metabolico corneale.
L’attuale rarità nella comparsa
della condizione edematosa può
portare a chiedersi se il contattologo sia in grado di riconoscere
un edema nel caso questi improvvisamente si verifichi.
L’edema corneale è una condizione di aumento di spessore in
senso antero-posteriore a carico
dello stroma, legata ad assorbimento idrico, in seguito a ipossia
cronica. Benché il rigonfiamento
corneale è leggermente maggiore
al centro piuttosto che in periferia3, la sua natura diffusa rende
difficile individuare tramite lampada a fessura la leggera perdita
di trasparenza, a meno che esso
non sia particolarmente severo
(15% circa1). Esistono tuttavia
61
due reperti strutturali piuttosto
utili per visualizzare e quantificare un edema anche più modesto
senza ricorre ad una pachimetria,
che sono legati ad uno scollamento delle fibrille di collagene
nella cornea posteriore: le strie e i
solchi. Le strie appaiono ad un’illuminazione diretta come sottili
linee grigiastre orientate principalmente verticalmente, mentre
i solchi appaiono come linee più
spesse nere visibili in riflessione
speculare con lo sfondo del mosaico endoteliale (vedi foto).
La Hood e Grant4 hanno proposto un metodo per stimare l’entità dell’edema: una stria indica
il 5% di edema, mentre un solco
indica l’8% di edema. Ogni solco
o stria aggiuntiva comporta un
incremento ulteriore dell’edema
dell’1% circa.
In figura viene riportato il caso di
un paziente di 60 anni con ipermetropia di +3.50D portatore di
lac morbide mensili in silicone
idrogel (lotrafilcon A) in regime
diurno, affetto da guttata corneale. Quando il soggetto utilizza
occasionalmente delle giornaliere
in idrogel (nelfilcon A) sviluppa
un edema corneale di entità tale
(circa 8-9%) da generare i solchi
visibili nella foto. La condizione
non si verifica invece con l’uso
delle lac in silicone idrogel. La
criticità del materiale nello scatenare la reazione edematosa è legata ovviamente alla fragile condizione metabolica indotta dalla
guttata corneale.
Quindi, anche senza un pachimetro corneale, la condizione
di edema presentata può essere
facilmente riconosciuta, anche
da un clinico senza grossa familiarità con tale reazione avversa;
questo grazie a dei solchi ben
evidenti che segnano, in maniera
inequivocabile, il “terreno” di un
normale tessuto corneale.
Bibliografia
1. Efron N. Contact Lens Complications.
Butterworth-Heinemann, 1999.
2. Gasson A, Morris JA. The contact lens
manual. A practical guide to fitting. 4th Ed.
Butterworth-Heinemann-Elsevier, 2010.
3. Holden BA, McNally JJ, Mertz GW. Topographical corneal oedema. Acta Ophthalmol 1985, 63, 684-91.
4. La Hood D, Grant T. Striae and folds as
indicators of corneal oedema. Optom Vis
Sci 1990; 67: 196.
Autore corrispondente:
Fabrizio Zeri
E-mail: [email protected]
RUBRIC A
TIPS
& TRICKS
a cura di
Laura Boccardo
Monovisione: quale lente
inserire per prima?
Quando chiedo ai miei pazienti
che utilizzano la monovisione o
una monovisione modificata, quale lente inseriscono per prima, tutti
rispondono la destra. Questo è il
modo che generalmente usano per
non confondere la destra con la sinistra. Io invece raccomando di inserire per prima la lente per vicino.
Questo sistema permette di inserire
molto più facilmente la seconda lente. La maggior parte dei pazienti,
dopo aver provato, commenta: “ma
perché non ci ho pensato da solo?”
Questo trucco è particolarmente utile nel caso degli ipermetropi.
Mark Greenwell,
CLToday 21 novembre 2010
Campagna rottamazione
contenitori
Fase fondamentale della manutenzione delle lenti a contatto è la gestione del contenitore. Il contenitore
deve essere sciacquato giornalmente con le soluzioni per lenti a contatto (non con l’acqua del rubinetto) e
deve essere sostituito regolarmente.
La frequenza di questa sostituzione
è ancora dibattuta: se si confrontano
le indicazioni delle varie aziende,
associazioni scientifiche e organismi
di controllo (come la FDA) si trovano tempi che variano da uno a sei
mesi. Per le lenti morbide ormai il
problema è di più semplice gestione, perché quasi tutte le soluzioni
uniche vengono vendute insieme
ad un nuovo contenitore. Ma come
fare a incoraggiare la sostituzione
anche dei contenitori per lac RGP ed
evitare che vengano usati per anni?
Un’idea può essere quella di lanciare una campagna di rottamazione
del contenitore: invitare i pazienti a
riportare il loro vecchio contenitore
per averne in cambio uno nuovo.
Tip per l’inserimento delle
lenti sclerali
Probabilmente una delle maggiori
preoccupazioni sia per i nuovi applicatori, sia per i nuovi pazienti di
lenti sclerali, è come inserire queste
lenti, che sembrano tanto più grandi delle lenti RGP tradizionali. L’accortezza più importante è quella di
riempire completamente le lenti di
soluzione salina prima di inserirle,
in modo che non si formino bolle
all’interno. Non è sufficiente riempire solo la zona corneale della lente, bisogna riempirla proprio fino al
bordo e poi inserirla in orizzontale,
stando attenti a non rovesciarla. È
necessario utilizzare soluzione salina non preservata, in confezione
monodose, per evitare reazioni tossiche o di sensibilizzazione. Sotto
le lenti sclerali, infatti, il ricambio
lacrimale è molto ridotto e quindi i
conservanti presenti nella soluzione
rimarrebbero a lungo in contatto
con la superficie corneale. Ricordatevi anche di mettere una salvietta
o dei fazzoletti di carta sotto il viso
del paziente, perché, ovviamente,
gran parte della salina contenuta
nella lente, dopo l’inserimento gocciolerà fuori dall’occhio.
Susan J. Gromacki, Care Solution Corner, CLToday, 14 agosto 2011
Il dito trasparente
Provate ad avvicinare la punta del
dito a un occhio, tenendo entrambi
gli occhi aperti e fissando un punto lontano: come per magia vedrete attraverso il dito, come se fosse
trasparente. Questo effetto della visione binoculare, che può sembrare
solo un gioco divertente, può essere
molto utile per insegnare ai pazien-
Figura 1
Visione con entrambi gli occhi aperti.
Figura 2
Visione del dito quando l’occhio controlaterale si
chiude.
ti a tenere entrambi gli occhi aperti
mentre si mettono le lenti a contatto. Finché il dito è trasparente, vuole dire che entrambi gli occhi sono
aperti, se il dito, su cui è appoggiata
la lente da inserire, diventa opaco,
significa che l’altro occhio si è chiuso. (C. McMonnies, BCLA Conference,
27 maggio 2011)
Avete un piccolo trucco o qualsiasi
suggerimento che possa risolvere i
problemi più comuni che si incontrano nella pratica contattologica di
tutti i giorni?Avete piacere di condividerlo con i colleghi? Inviate i vostri
Tips&Tricks alla redazione di LAC.
62
RUBRIC A
IN RETE
I-site newsletter
a cura di
Laura Boccardo
I-site è una newsletter pubblicata
a cadenza mensile, che fornisce
un aggiornamento sugli argomenti inerenti alle lenti rigide gas
permeabili. È redatta da Eef van
der Worp, optometrista olandese, ricercatore presso l’Università
di Maastricht. La situazione della contattologia nei Paesi Bassi è
decisamente anomala: mentre nel
resto d’Europa e del mondo la
percentuale media delle lenti RGP
applicate rispetto a quelle morbide si aggira intorno al 10%, nella
patria di van der Worp questa percentuale sale fino al 30%.
Per iscriversi alla newsletter è
sufficiente collegarsi al sito www.
netherlens.com e cliccare sul bottone “Join Our Mailing List”. Sul
sito è disponibile tutto l’archivio
delle I-site newsletter da giugno
2009 a ora. Inoltre è possibile consultare anche la newsletter olandese Contactlens Nieuws Nederland (CNNederland), pubblicata
dal 2007 e, ovviamente, scritta in
fiammingo.
Nella sezione download è possibile scaricare una serie di interessanti pubblicazioni, fra cui una
guida all’applicazione delle lenti
sclerali e un poster di immagini
fluoroscopiche.
La newsletter mensile si apre con
un editoriale di Eef van der Worp
e contiene una serie di articoli,
scritti in modo molto divulgativo:
riassunti di ricerche scientifiche,
casi clinici, resoconti di congressi,
recensioni di libri, collegamenti a
siti e a seminari on-line. Gli articoli in generale sono scelti in modo
da dare delle informazioni di carattere pratico ed immediatamente utilizzabili nell’attività clinica.
63
Vengono affrontati argomenti relativi alle nuove tecnologie nella
produzione e nell’applicazione
delle lenti gas permeabili, l’ortocheratologia, il controllo della progressione miopica, l’applicazione
delle lenti sclerali. Grande attenzione viene posta al problema del
comfort iniziale e di come proporre le lenti rigide in un mondo sempre più dominato dalla semplicità
delle lenti morbide. Non manca
qualche frecciata a Nathan Efron,
che nel 1998 aveva preannunciato
l’estinzione delle lenti RGP entro
il 2010. L’esistenza di iniziative
come questa, prova quanto fosse
azzardata una simile profezia.
Ogni numero si chiude con un’agenda di congressi e appuntamenti, elencati con il relativo link, dal
quale trarre ulteriori informazioni.
Autore corrispondente: Laura Boccardo
E-mail: [email protected]
NOTE
PER GLI AUTORI
Lac - Lenti a contatto è una rivista quadrimestrale il cui
obiettivo è fornire ai professionisti del settore, ricercatori
e studenti, informazioni aggiornate sulle ricerche cliniche
e scientifiche nell’ambito dell’area contattologica, nella fisiologia e patologia dell’occhio esterno.
Sono benvenuti tutti gli articoli originali a carattere clinico,
di ricerca, rassegne bibliografiche, casi clinici ed editoriali
che trattino argomenti legati alla contattologia. Possono anche essere pubblicate lettere attinenti lo sviluppo professionale e la sua evoluzione, l’educazione e gli eventi del settore.
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in dettaglio, mentre i risultati dovrebbero essere descritti
in maniera succinta. La discussione deve essere limitata
all’osservazione dei dati presentati posti in relazione posta
in relazione coi risultati che emergono dalla letteratura.
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Bibliografia
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rispettando la punteggiatura e lo stile indicati.
Articoli di riviste Cognome e iniziale del nome
dell’autore/i, titolo dell’articolo, titolo della rivista abbreviato secondo le norme codificate, anno, volume, prima e
ultima pagina in cui appare l’articolo.
Nel caso che la numerazione delle pagine della rivista non
segua un ordine annuale, accanto al numero del volume
indicare, tra parentesi, anche il numero del fascicolo.
Esempio di articolo da rivista
Simmons PA, Tomlinson A e Seal DV. The role of Pseudomonas aeruginosa biofilm in the attachment of Acanthamoeba to four types of hydrogel contact lens materials. Optom
Vis Sci, 1998; 75: 860-866
Libri
Cognome e iniziale del nome dell’autore/i, titolo e sottotitolo dell’opera con iniziali maiuscole, luogo di edizione,
editore, anno, n. pagine.
Esempio di libro
Fletcher R e Still DC. Eye Examination and Refraction. Oxford, Blackwell Science, 1998, 58-60.
Nel caso che si faccia riferimento ad un capitolo di libro:
Speedwell L. Paediatric contact lenses. In Phillips A,
Speedwell L R. Contact Lenses. London, Butterworth Heinemann, 2007, 505-518.
Atti di congressi e conferenze
Cognome e iniziale del nome dell’autore/i, titolo dell’intervento, nome dell’evento e dell’ente/associazione che lo
promuove, luogo e data del suo svolgimento.
Materiale online
Nome dell’associazione o cognome e iniziale del nome
dell’autore/i, titolo del contenuto, data di pubblicazione su
internet (se reperibile), indirizzo Url e data di consultazione.
Esempio di rivista online
Bex PJ, Langley K. The perception of suprathreshold
contrast and fast adaptive filtering. J Vis 2007;7(12):1–
23. http://journalofvision.org/7/12/1/. Consultato il
10/10/2007.
Tutte le citazioni devono essere organizzate sulla base della numerazione del testo e non secondo l’ordine alfabetico.
Illustrazioni
Per illustrazioni si intende materiale come: fotografie,
disegni, grafici, tracciati, ecc. La qualità delle immagini
deve essere elevata, i disegni e i grafici professionali. Ogni
illustrazione deve essere numerata con lo stesso numero
citato nel testo. Sono accettate fotografie in bianco e nero e
a colori in formato digitale JPG o TIF.
Le immagini devono essere tutte corredate di didascalia.
In caso che si utilizzino immagini già pubblicate altrove,
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*A confronto con lenti a contatto 1-DAY ACUVUE ® MOIST®, SofLens ® Daily Disposable e Focus ® DAILIES® All Day Comfort. Fonti: 1. Wolffsohn J, Hunt
O, Chowdhury A. Objective clinical performance of ‘comfort enhanced’ daily disposable soft contact lenses. Contact Lens & Anterior Eye. 2010; 33: 88-92.
Focus, DAILIES, AquaComfort Plus, PLUS, Visitint, CIBA VISION, il logo DAILIES e il logo CIBA VISION sono marchi registrati di Novartis AG.
ACUVUE e MOIST sono marchi registrati di Johnson & Johnson Vision Care, Inc. SoftLens è un marchio registrato di Bausch & Lomb, Inc.
© 2010 CIBA VISION AG, a Novartis company
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Altri fattori possono incidere sulla salute oculare. Informazioni importanti per AIR OPTIX™ AQUA MUlTIfOcAl: per uso diurno o uso prolungato fino a 6 notti per miopia/ipermetropia e/o presbiopia. Il rischio
di seri problemi oculari (per es. ulcera cornale) è maggiore con l’uso prolungato. In rari casi può portare a una perdita della visione. Possono insorgere effetti collaterali quali fastidio, leggero brucore o prurito.
fonti: 1. cIBA VISION, data on file, 2008. A confronto con la principale lente multifocale in silicone idrogel del mercato, basato su valutazioni soggettive tra primi presbiti. 2. cIBA VISION, data on file, 2008. 3. cIBA VISION, data
on file, 2008. AIR OPTIX™, cIBA VISION e il logo cIBA VISION sono marchi registrati di Novartis AG.
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© 2008 cIBA VISION, A Novartis company 2008-255-12717 cVI_12080507
Lenti a Contatto - Contact lenses
Agosto 2011, volume XIII, numero 2
tredicesimoanno
In copertina
Il perchè di una “hit parade”
Focus sulla struttura del film lacrimale
Immagini di lac
BCLA
Clinical Conference & Exhibition 2011
L’Italia doppiamente premiata al BCLA 2011
Tips & tricks
foto di Fabrizio Zeri (vedi all’interno del numero la rubrica Immagini di Lac)
Vision by Design 2011
In rete
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9 7 7 0 0 0 2 0 3 8370
Poste Italiane. Spedizione in a. p. - 70% - DC/DCI/VC nr 1- 2011
Solco (o piega) dell’endotelio corneale
In prima fila al BCLA
Sommario degli interventi
Osservazione delle principali complicanze
ipossiche in lampada a fessura
9° Convegno Assottica
6-7 Novembre 2011 - Roma
con il patrocinio di