Allegato 3
MODELLO di DOMANDA
Spettabile COMUNE DI CHIANCIANO TERME
Via Solferino n. 3
53042 CHIANCIANO TERME (SI)
Oggetto:
Domanda di sponsorizzazione per la fornitura e posa di arredi per la
realizzazione di un percorso fitness all’interno del Parco a Valle nel Comune di Chianciano
Terme.
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
Persona fisica/Ditta/Società/Ente/Associazione ________________________________________
Cod. Fiscale: _______________________ P. IVA: ____________________________
residente/con sede in ________________________________________ Prov. (___) Via/Piazza
_______________________n. __ tel. _______________ fax._____________ e-mail (a cui inviare
informazioni relative al presente avviso) ____________________________________________,
operante nel settore ______________________________________________nella persona di
____________________________________,
Ditta/Società/Ente/Associazione stessa,
in
qualità
di
legale
rappresentante
della
CHIEDE
di poter partecipare alla procedura di sponsorizzazione per la:
□ fornitura, posa in opera e manutenzione ordinaria;
□ sola fornitura e posa in opera;
di arredi per l’allestimento della piazzola n. __________________ (indicare il numero della/e
piazzola/e per la/e quale/i si intende concorrere, ricavabile dalla rappresentazione fotografica All. 1
all’Avviso), facente parte del percorso fitness all’interno de Parco a Valle.
A tal fine
DICHIARA
□ di essere in possesso dei requisiti di idoneità morale ai sensi dell’art. 80 D.Lgs. 50/2016;
□ l’inesistenza delle condizioni di incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione, e di
ogni altra situazione considerata dalla legge pregiudizievole o limitativa della capacità
contrattuale;
□ l’inesistenza di impedimenti derivanti dalla sottoposizione a misure cautelari antimafia;
□ l’inesistenza di contenzioso con l’Amministrazione comunale;
□ di non appartenere ad organizzazioni di natura politica, religiosa o sindacale;
□ (nel caso di società) l’inesistenza di procedura concorsuali o fallimentari ad eccezione del
concordato preventivo con continuità aziendale;
□ l’impegno ad assumere tutte le responsabilità e gli adempimenti inerenti e conseguenti al
messaggio pubblicitario utilizzato e alle relative autorizzazioni e, in particolare, ad escludere in
modo tassativo dai propri messaggi pubblicitari e dalle proprie finalità qualsiasi elemento
contenente:
- propaganda di natura politica, sindacale, religiosa, filosofica;
- pubblicità diretta o indiretta alla produzione e/o distribuzione di tabacco, bevande
superalcoliche, materiale pornografico o a sfondo sessuale, gioco d’azzardo;
- messaggi offensivi, incluse le espressioni di fanatismo, razzismo, odio o minaccia, o
comunque lesive della dignità umana;
- mancato rispetto delle pari opportunità tra i generi e/o le diverse etnie;
- in contrasto con prescrizioni di legge o regolamenti;
a pena di immediata risoluzione del contratto;
□ l’impegno ad eseguire la fornitura e la posa degli arredi entro il termine che sarà stabilito dal
Comune, con contestuale rilascio al Comune di dichiarazione di montaggio a regola d'arte.
□ l’impegno a fornire arredi certificati, a norma di legge, per l’installazione all’esterno
□ [facoltativo] l’impegno ad effettuare la manutenzione ordinaria della piazzola e degli arredi
per la durata del contratto di sponsorizzazione;
□ l’attività svolta dallo Sponsor è la seguente: ____________________________
□ di accettare lo schema di contratto di sponsorizzazione posto a base di gara;
□ [facoltativo] di proporre i seguenti nuovi articoli/clausole al contratto da assoggettare a
valutazione da parte dell’Amministrazione Comunale _________________________________
□ il valore economico della fornitura è di € _______________ (tale valore sarà utilizzato
esclusivamente, previa valutazione di congruità, quale importo di sponsorizzazione da inserire
nel contratto).
ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:
1) schede tecniche che identificano l’oggetto della proposta ed in particolare le caratteristiche
dimensionali e tecnico-progettuali di dettaglio dell'arredo che si intende fornire;
2) [facoltativo] breve relazione d’offerta in cui si evidenziano le caratteristiche dell’opera in
riferimento ai criteri di valutazione specificati all’art. 12 dell’avviso, non desumibili dalla
scheda tecnica di cui al precedente punto n. 1;
3) fotocopia del documento di riconoscimento della persona fisica/ legale rappresentante.
(Luogo) _________________, lì ________________
__________________________________
(firma del legale rappresentante e timbro)
