Modello di Organizzazione, Gestione e Controllo per la prevenzione

Modello di Organizzazione, Gestione e Controllo
per la prevenzione dei reati
SCHEDE DI SINTESI
N° di revisione
Data
0
12/06/07
1
16/11/07
Descrizione delle modifiche
Integrazione processi
Redatta da
Firma per ratifica
Risk
management
Risk
management
Emanuele Patrini
Fulvia Folli
1.
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
4.
4.1.
4.2.
4.3.
5.
5.1.
5.2.
6.
6.1.
6.2.
7.
7.1.
7.2.
7.3.
CONTENUTI.................................................................................................................................................................................................... 3
PROCESSI DI ACQUISTI BENI E SERVIZI................................................................................................................................................. 4
MAPPATURA DEI PROCESSI DI ACQUISTI BENI E SERVIZI................................................................................................................ 4
SCHEDE DI SINTESI PROCESSO ACQUISTI BENI E SERVIZI ............................................................................................................... 7
SCHEDE DI SINTESI PROCESSO DI ACQUISTO DI FARMACI........................................................................................................... 14
SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI GESTIONE MAGAZZINO .................................................................................................. 20
SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI GESTIONE MAGAZZINI DI FARMACIA ........................................................................ 26
PROCESSI DI FORMAZIONE AZIENDALE.............................................................................................................................................. 32
MAPPATURA DEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DEL PIANO DI FORMAZIONE AZIENDALE........................................... 32
FMECA DEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DEL PIANO DI FORMAZIONE AZIENDALE...................................................... 33
MAPPATURA DEL PROCESSO DI ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE FORMATIVE.................................................................. 34
FMECA DEL PROCESSO DI ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE FORMATIVE............................................................................. 35
MAPPATURA DEL PROCESSO DI AGGIORNAMENTO ESTERNO ................................................................................................. 37
FMECA DEL PROCESSO DI AGGIORNAMENTO ESTERNO ............................................................................................................ 38
PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO ............................................................................................................................................. 39
MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO.......................................................................................................... 39
FMECA DEL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO.................................................................................................................. 40
RIELABORAZIONE IPR........................................................................................................................................................................... 42
PROCESSO DI GESTIONE DEL PRONTO SOCCORSO........................................................................................................................... 44
MAPPATURA DEL PROCESSO DI PRONTO SOCCORSO.................................................................................................................. 44
SCHEDE DI SINTESI PROCESSO DI PRONTO SOCCORSO .............................................................................................................. 46
PROCESSO DI GESTIONE DELLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI..................................................................................... 53
MAPPATURA DEL PROCESSO DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI.................................................................................... 53
SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI........................................................................ 55
PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHIEMIOTERAPIA IN REGIME DI DH ........................................................................................ 58
MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHEMIOTERAPI IN REGIME DI DH...................................................... 58
FMECA DEL PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHEMIOTERAPI IN REGIME DI DH................................................................. 58
RIELABORAZIONE IPR........................................................................................................................................................................... 61
2
1. CONTENUTI
Questa seconda parte del Modello Organizzativo della AO della Provincia di Lodi comprende per ogni attività svolta in ciascuna
fase/sottoprocesso delle schede di sintesi che riportino:
il processo al quale appartiene l'attività analizzata;
−
−
il sottoprocesso e la fase nel cui ambito si svolge l'attività;
la descrizione dell'attività (con l’indicazione dei riferimenti in caso in cui l’attività stessa venga anche regolamentata da altro
−
documento aziendale),
l'individuazione dei responsabili dello svolgimento dell'attività;
−
−
la modalità di svolgimento;
la descrizione dei rischi che potrebbero verificarsi durante lo svolgimento;
−
−
la valutazione dei rischi individuati nello svolgimento dell'attività, presa dall'analisi dei rischi.
Per i processi, perlopiù clinici, che sono stati analizzati secondo metodica FMECA (failure mode effect and critical analysis), viene riportata l’
analisi dettagliata con le diverse fasi di processo pesate secondo la tabella riportata cui fa seguito un IPR (Indice di Priorità di Rischio) se i rischi
previsti superano un punteggio di 20 posto che il range di variazione dell’IPR è compreso tra 1 e 125
Infatti sulla base dell’esperienza acquisita gli IPR inferiori o uguali a 20 vengono considerati accettabili mentre per valori superiori a 21 è necessario
ipotizzare azioni correttive e ulteriori misure di controllo.
GRAVITA’
Nessun danno
Minimi danni
Moderati danni a breve termine
Significativi danni con lunghi termini
Danni permanenti
PROBABILITA'
1
2
3
4
5
Estremamente improbabile
Bassa probabilità
Moderata probabilità, accade occasionalmente
Alta probabilità accade ripetutamente
Altissima probabilità quasi inevitabile
RILEVABILITA’
1
2
3
4
5
Quasi certamente individuato
Alta possibilità di essere individuato
Moderata probabilità di essere individuato
Bassa probabilità di essere individuato
Remota possibilità di essere individuato
1
2
3
4
5
3
2. PROCESSI DI ACQUISTI BENI E SERVIZI
2.1. MAPPATURA DEI PROCESSI DI ACQUISTI BENI E SERVIZI
4
5
6
2.2. SCHEDE DI SINTESI PROCESSO ACQUISTI BENI E SERVIZI
Sono state riportate le attività che presentano rischi residui, laddove il rischio residuo era trascurabile o nullo non sono state create le singole tabelle.
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Qualificazione dei fornitori
Qualificazione dei fornitori
Requisiti dei fornitori (Definizione dei requisiti dei fornitori)
Selezione fornitori (Ricerca dei fornitori da invitare, Individuazione gamma prodotti forniti, Raccolta informazioni,
Verifica storia del fornitore, Verifiche qualità fornitore, Affidabilità fornitore, Definizione condizione di fornitura,
Valutazione condizioni)
Qualificazione del fornitore (Inserimento nell'elenco fornitori, Aggiornamento dell'elenco, Accessibilità dell'elenco)
Beni e servizi, Gare e Servizio legale, Tecnico Patrimoniale e Sistemi Informativi
Non esistendo un albo dei fornitori completo vengono richieste alle ditte le certificazioni di qualità e l’elenco della
clientela servita
Rischio potenziale perché non esiste un albo dei fornitori completo
interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
18,3% / 8,1%
Accettabile
RISCHIO
7
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Qualificazione dei fornitori
Definizione dei contratti tipo/Capitolati tipo
Requisiti dei fornitori (Definizione dei requisiti dei fornitori)
Selezione fornitori (Ricerca dei fornitori da invitare, Individuazione gamma prodotti forniti, Raccolta informazioni,
Verifica storia del fornitore, Verifiche qualità fornitore, Affidabilità fornitore, Definizione condizione di fornitura,
Valutazione condizioni)
Qualificazione del fornitore (Inserimento nell'elenco fornitori, Aggiornamento dell'elenco, Accessibilità dell'elenco)
Beni e servizi, Gare e Servizio legale, Tecnico Patrimoniale e Sistemi Informativi
Non esistendo un albo dei fornitori completo vengono richieste alle ditte le certificazioni di qualità e l’elenco della
clientela servita
Rischio potenziale perché non esiste un albo dei fornitori completo
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
18,3% / 8,1%
Accettabile
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi
Procedura di individuazione dei fabbisogni
Vengono identificati i fabbisogni per l’Azienda
Direzione Aziendale
Non si effettuano grosse scorte perché i consumi vengono verificati con report mensili. Le richieste eccessive dei
reparti vengono ridotte secondo criteri codificati.
Il rischio potenziale è quello che grosse scorte che è mitigato da report mensili sui comuni
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
Bassa
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
16,3% / 8,1%
Accettabile
RISCHIO
8
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi
Situazione aggiornata giacenze
Tramite il programma gestionale vengono aggiornate le giacenze
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi
Emissione del fabbisogno dei materiali e servizi
Richiesta di approvvigionamento beni e servizi (Emissione richiesta, Definizione delle specifiche dei prodotti, Quantità
richieste, Articoli richiesti, Modalità di fornitura, Tempi di fornitura richiesti)
Beni e servizi
È attiva una commissione tecnica multidisciplinare che valuta e valida le nuove richieste prima di avviare la fase di
approvvigionamento
Beni e Servizi
Carichi e scarichi sono contabilizzati tramite ERP
Non si rilevano rischi di mancati o eccessivi approvvigionamenti
NN
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
6,0% / 2,6%
RISCHIO
Accettabile
Il rischio potenziale è quello di frodi nelle nuove richieste ma è limitato dalla commissione tecnica multiudisciplinare
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
13,3% / 7,3%
Accettabile
RISCHIO
9
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Definizione di modalità di acquisto
Scelta della modalità di ordinazione
Viene identificata la migliore modalità di acquisto anche tramite il regolamento interno
Beni e servizi, Gare e Servizio legale, Tecnico Patrimoniale e Sistemi Informativi
Il regolamento aziendale sugli acquisti e le leggi vigenti garantiscono trasparenza
Il rischio è trascurabile
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Interna
Bassa
4,3% / 9,7%
Accettabile
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Definizione di modalità di acquisto
Trattativa con i fornitori
Trattativa economica e di fornitura (Trattativa prezzo, Trattativa condizioni fornitura)
Beni e Servizi
Realizzando l’albo fornitori si esclude il rischio potenziale di escludere alcuni fornitori in caso di trattativa provata
Rischio potenziale di escludere potenziali fornitori in caso di trattativa privata
Interno
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
6,9% / 7,1%
Accettabile
RISCHIO
10
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Definizione di modalità di acquisto
Emissione dell’ordine
Emissione ordine (Emissione ordine a fornitore, Stipula contratti, Lettera d'incarico, Revisione contratto)
Beni e Servizi
Controllo sulla consegna di un presidio urgente
Il rischio potenziale è quello che non venga fatto un controllo sulla consegna di un presidio urgente
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Interna
Bassa
6,9% / 15,7%
Accettabile
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Controllo della fornitura effettuata
Accettazione della fornitura
Esame dei prodotti ricevuti (Verifica qualità dei prodotti, Corrispondenza con ordinato)
Segnalazione provvedimenti (Redazione rapporto di non conformità)
Beni e Servizi
Viene svolto regolarmente controllo amministrativo e contabile
Carente il controllo qualità
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
Interna
Bassa
10,3% / 12,3%
Accettabile
11
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Controllo della fornitura effettuata
Controllo della fatturazione del fornitore
Approvazione della fattura (Concordanza Ordine/bolla/fattura, Approvazione prestazione)
Acquisizione servizi (Approvazione prestazione)
Economico Finanziario
Il controllo delle fatture viene svolto da una funzione diversa da quella che svolge l’ordine
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Controllo della fornitura effettuata
Verifica del rispetto delle condizione d’ordine
Contabilizzazione documenti merci (Regolarità fattura, Controllo con condizioni d'ordine)
Il rischio potenziale è che non venga effettuato al meglio il controllo delle fatture
Origine del rischio
Interna
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
8,9% / 12,3%
Accettabile
RISCHIO
Economico Finanziaria
Il controllo delle fatture viene svolto da una funzione diversa da quella che svolge l’ordine
Il rischio potenziale è che non venga effettuato al meglio il controllo delle fatture
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
0% / 12,0%
Accettabile
RISCHIO
12
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Contabilizzazione
Allocazione del costo di Contabilità Generale
Imputazione dei costi in contabilità generale
Beni e Servizi e Economico Finanziario
Gli articoli ordinati sono già a livello di codifica agganciati alla contabilità generale
Nessun rischio potenziale
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
NN
NN
0% / 11,7%
NN
Approvvigionamento di Beni e Servizi
Contabilizzazione
Imputazione della spesa ai centri di costo
Scarico dei beni e servizi acquistati ai vari centri di costo
Beni e Servizi , Economico Finanziario e Controllo di Gestione
La contabilità generale dialoga con la contabilità analitica e vengono effettuati controlli e report sugli scarichi ai vari
centri di costo
Alcune lacune sul sistema informativo che sono invia di risoluzione
Interno
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Basso
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
0% / 8,9%
Accettabile
RISCHIO
13
2.3. SCHEDE DI SINTESI PROCESSO DI ACQUISTO DI FARMACI
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Farmaci
Qualificazione dei fornitori
Qualificazione dei fornitori
Requisiti dei fornitori (Definizione dei requisiti dei fornitori)
Selezione fornitori (Ricerca dei fornitori da invitare, Individuazione gamma prodotti forniti, Raccolta informazioni,
Verifica storia del fornitore, Verifiche qualità fornitore, Affidabilità fornitore, Definizione condizione di fornitura,
Valutazione condizioni)
Qualificazione del fornitore (Inserimento nell'elenco fornitori, Aggiornamento dell'elenco, Accessibilità dell'elenco)
Farmacia
Il processo identificato per le gare di appalto è controllato per quanto riguarda gli acquisti in economia è necessario
l’albo fornitori
La capacità di fornitura proiettata nel futuro non determinabile alla stipula del contratto
Origine del rischio
Interna
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
33,1% / 9,6%
Rilevante
RISCHIO
14
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Farmaci
Qualificazione dei fornitori
Definizione dei contratti tipo/Capitolati tipo
Requisiti dei fornitori (Definizione dei requisiti dei fornitori)
Selezione fornitori (Ricerca dei fornitori da invitare, Individuazione gamma prodotti forniti, Raccolta informazioni,
Verifica storia del fornitore, Verifiche qualità fornitore, Affidabilità fornitore, Definizione condizione di fornitura,
Valutazione condizioni)
Qualificazione del fornitore (Inserimento nell'elenco fornitori, Aggiornamento dell'elenco, Accessibilità dell'elenco)
Farmacia
Gli acquisti in economia tengono conto dell’affidabilità, della tempestività nella consegna, della disponibilità ad
effettuare consegne in urgenza ecc.
rischio residuo limitato
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Interna
Bassa
33,1% / 9,6%
Rilevante
Approvvigionamento di Farmaci
Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi
Procedura di individuazione dei fabbisogni
Vengono identificati i fabbisogni per l’Azienda
Farmacia
Vengono effettuati controlli sull’effettiva necessità e sulla conformità della richiesta di approvvigionamento.
Lacune sulla segregazione delle funzioni
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
24,0% / 11,3%
Rilevante
RISCHIO
15
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Farmaci
Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi
Situazione aggiornata giacenze
Controllo delle giacenze in reparto e in magazzino
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Farmaci
Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi
Emissione del fabbisogno dei materiali e servizi
Richiesta di approvvigionamento beni e servizi (Emissione richiesta, Definizione delle specifiche dei prodotti,
Quantità richieste, Articoli richiesti, Modalità di fornitura, Tempi di fornitura richiesti)
Farmacia
La commissione terapeutica aziendale e i controlli con la direzione sanitaria evitano acquisti inutili
Farmacia
Lo scarico sui centri di costo e i carichi degli ordini in giornata rendono le operazioni più trasparenti
Il rischio potenziale di eccessi di ordini è limitato
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
9,0% / 3,9%
RISCHIO
Accettabile
Il rischio potenziale è quello di frodi nelle nuove richieste ma è limitato dalla commissione dei farmaci
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
17,7% / 10,1%
Accettabile
RISCHIO
16
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Farmaci
Definizione di modalità di acquisto
Scelta della modalità di ordinazione
Viene identificata la migliore modalità di acquisto anche tramite il regolamento interno
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Farmaci
Definizione di modalità di acquisto
Trattativa con i fornitori
Trattativa economica e di fornitura (Trattativa prezzo, Trattativa condizioni fornitura)
Farmacia
Nella maggior parte dei casi si eseguono gare d’appalto
Il rischio residuo è legato alla continua variazione della normativa, questo potrebbe creare dei deficit di conoscenza
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
4,3% / 18,1%
Accettabile
RISCHIO
Farmacia
I sistemi di controllo già in atto minimizzavano i rischi di frode
I rischi potenziali sono di frode, infedeltà dei dipendenti e di conformità
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
14,1% / 17,0%
Accettabile
RISCHIO
17
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Farmaci
Definizione di modalità di acquisto
Emissione dell’ordine
Emissione ordine (Emissione ordine a fornitore, Stipula contratti, Lettera d'incarico, Revisione contratto)
farmacia
Controllo sulla consegna di un presidio urgente
Il rischio potenziale è quello che non venga fatto un controllo sulla consegna di un presidio urgente
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Interna
Bassa
14,1% / 30,1%
Rilevante
Approvvigionamento di Farmaci
Controllo della fornitura effettuata
Accettazione della fornitura
Esame dei prodotti ricevuti (Verifica qualità dei prodotti, Corrispondenza con ordinato)
Segnalazione provvedimenti (Redazione rapporto di non conformità)
farmacia
Viene svolto regolarmente controllo amministrativo e contabile e di qualità
Il rischio di infedeltà dei dipendenti
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
13,3% / 30,1%
Rilevante
RISCHIO
18
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Farmaci
Controllo della fornitura effettuata
Controllo della fatturazione del fornitore
Approvazione della fattura (Concordanza Ordine/bolla/fattura, Approvazione prestazione)
Acquisizione servizi (Approvazione prestazione)
Economico Finanziario
Il controllo delle fatture viene svolto da una funzione diversa da quella che svolge l’ordine
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Approvvigionamento di Farmaci
Controllo della fornitura effettuata
Verifica del rispetto delle condizione d’ordine
Contabilizzazione documenti merci (Regolarità fattura, Controllo con condizioni d'ordine)
Il rischio potenziale è che non venga effettuato al meglio il controllo delle fatture
Origine del rischio
Interna
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
10,3% / 30,1%
Rilevante
RISCHIO
Economico Finanziario
Il controllo delle fatture viene svolto da una funzione diversa da quella che svolge l’ordine
Il rischio potenziale è che non venga effettuato al meglio il controllo delle fatture
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
13,3% / 32,0%
Rilevante
RISCHIO
19
2.4. SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI GESTIONE MAGAZZINO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino
Rimpiazzo delle scorte
Rimpiazzo delle scorte
Gestione dell’ordine
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino
Calendario consegne
Calendario consegne
Identifificazione delle consegne dei fornitori
Beni e servizi
Acquisizione delle rischieste delle UU.OO. tramite il programma informatizzato
Conoscenza in ritardo delle sostituzioni di apparecchiature
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
35,6 / 25,0%
Rilevante
RISCHIO
Beni e servizi
Vengono programmate le consegne dai fornitori
Consegna nei giorni sbagliati
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
Interna
Bassa
21,3 / 10,9%
Accettabile
20
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino
Controllo della merce in entrata
Controllo della marce in entrata
Controllo dei colli che arrivano in magazzino
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino
Controllo di qualità merce in entrata
Controllo della merce in entrata
Effettuazione dei controlli di qualità
Beni e servizi
Controllo della quantità della merce in arrivo dai fornitori
Ricezione di numero di colli errati
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
17,1/ 8,6%
RISCHIO
Accettabile
Beni e servizi
Controlli di qualità di tutta la merce in ingresso
Accettazione di merce non conforme
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
20,3 / 12,6%
Accettabile
RISCHIO
21
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino
Registrazione entrata merci
Registrazione entrata merci
Inserimento dati
Beni e servizi
Inserimento nel DB aziendale della merce arrivata per inverntariamento e cespiti
Inserimento dati non corretti
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Interna
Bassa
11,4 / 15,00%
Accettabile
Gestione Magazzino
Sistemazione delle merci ricevute nelle posizioni di stoccaggio
Sistemazione delle merci ricevute nelle posizioni di stoccaggio
Stoccaggio delle merci
Beni e servizi
Stoccaggio delle merci in magazzino o stoccaggio provvisorio in attesa di consegna nelle UU.OO.
Stoccaggio non idoneo o in luoghi sbagliati
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
6,0 / 5,4%
Accettabile
RISCHIO
22
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino
Pianificazione delle consegne
Pianificazione delle consegne
Calendarizzazione delle consegne nelle UU.OO.
Beni e servizi
Attribuzione delle giornate di consegne nelle UU.OO. ad eccezione di urgenze
Consegna nei giorni errati
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Interna
Bassa
7,3 / 9,7%
Accettabile
Gestione Magazzino
Predisposizione della merce in entrata
Predisposizione della merce in entrata
Accettazione delle merci da parte delleUU.OO.
Beni e servizi
Verifica delle merce ordinata a magazzino
Mancanza di prodotti ordinati
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
Interna
Bassa
7,3 / 7,3%
Accettabile
23
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino
Gestione dei trasporti
Gestione dei trasporti
Trasporto delle merci da parte dei commessi/facchini
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino
Effettuazioni inventari periodici
Effettuazioni inventari periodici
Inventari ogni tre mesi
Beni e servizi
Consegna da parte del magazzino alle varie UU.OO.
Danneggiamento della merce durante il trasporto
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
9,1 / 9,1%
RISCHIO
Accettabile
Beni e servizi
Effettuazioni di inventari trimestrali
L’inventario è svolto trimestralmente e le rettifiche in più o meno delle rimanenze vengono registrate a bilancio
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
19,7 / 25,7%
Rilevante
RISCHIO
24
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino
Valorizzazione delle scorte
Valorizzazione delle scorte
Sulla base delle conte fisiche sono determinate le rimaneze finali. Adeguando il dato contabile a sistema con il dato
rilevato dalle conte fisiche
Beni e servizi
Sulla base delle conte fisiche sono determinate le rimaneze finali. Adeguando il dato contabile a sistema con il dato
rilevato dalle conte fisiche
Controlli non veritieri
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
Interna
Bassa
17,6 / 21,4%
Rilevante
25
2.5. SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI GESTIONE MAGAZZINI DI FARMACIA
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino Farmacia
Rimpiazzo delle scorte
Rimpiazzo delle scorte
Gestione dell’ordine
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino Farmacia
Calendario consegne
Calendario consegne
Identificazione delle consegne dei fornitori
Farmacia
Acquisizione delle rischieste delle UU.OO. tramite il programma informatizzato
Danno di immagine aziendale e obsolescenza informatica
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
17,1 / 28,7%
Rilevante
RISCHIO
Farmacia
Vengono programmate le consegne dai fornitori
Scorte inadeguate
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
Interna
Bassa
21,6 / 20,4%
Semi rilevante
26
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino Farmacia
Controllo della merce in entrata
Controllo della marce in entrata
Controllo dei colli che arrivano in magazzino
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino Farmacia
Controllo di qualità merce in entrata
Controllo della merce in entrata
Effettuazione dei controlli di qualità
Farmacia
Controllo della quantità della merce in arrivo dai fornitori
Ricezione di numero di colli errati
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
23,3/ 14,4%
RISCHIO
Accettabile
Farmacia
Controlli di qualità di tutta la merce in ingresso
Accettazione di merce non conforme
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
27,7 / 23,9%
Rilevante
RISCHIO
27
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino Farmacia
Registrazione entrata merci
Registrazione entrata merci
Inserimento dati
Farmacia
Inserimento nel DB aziendale della merce arrivata per interntariazione e cespiti
Inserimento dati non corretti
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Interna
Bassa
23,3 / 36,0%
Molto rilevante
Gestione Magazzino Farmacia
Sistemazione delle merci ricevute nelle posizioni di stoccaggio
Sistemazione delle merci ricevute nelle posizioni di stoccaggio
Stoccaggio delle merci
Farmacia
Stoccaggio delle merci in magazzino o stoccaggio provvisorio in attesa di consegna nelle UU.OO.
Stoccaggio non idoneo o in luoghi sbagliati
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
9,0/ 8,1%
Accettabile
RISCHIO
28
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino Farmacia
Pianificazione delle consegne
Pianificazione delle consegne
Calendarizzazione delle consegne nelle UU.OO.
Farmacia
Attribuzione delle giornate di consegne nelle UU.OO. ad eccezione di urgenze
Consegna nei giorni errati
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Interna
Bassa
15,9/ 12,9%
Accettabile
Gestione Magazzino Farmacia
Predisposizione della merce in entrata
Predisposizione della merce in entrata
Accettazione delle merci da parte delleUU.OO.
Farmacia
Verifica delle merce ordinata a magazzino
Mancanza di prodotti ordinati
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
Interna
Bassa
15,9/ 11,4%
Accettabile
29
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino Farmacia
Gestione dei trasporti
Gestione dei trasporti
Trasporto delle merci da parte dei commessi/facchini
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino Farmacia
Effettuazioni inventari periodici
Effettuazioni inventari periodici
Inventari ogni tre mesi
Farmacia
Consegna da parte del magazzino alle varie UU.OO.
Danneggiamento della merce durante il trasporto
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
24,0 / 18,3%
RISCHIO
Accettabile
Farmacia
Effettuazioni di inventari trimestrali
L’inventario è svolto trimestralmente e le rettifiche in più o meno delle rimanenze vengono registrate a bilancio
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
13,7/ 29,6%
Rilevante
RISCHIO
30
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Gestione Magazzino Farmacia
Valorizzazione delle scorte
Valorizzazione delle scorte
Sulla base delle conte fisiche sono determinate le rimaneze finali. Adeguando il dato contabile a sistema con il dato
rilevato dalle conte fisiche
Farmacia
Sulla base delle conte fisiche sono determinate le rimaneze finali. Adeguando il dato contabile a sistema con il dato
rilevato dalle conte fisiche
Controlli non veritieri
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
RISCHIO
Interna
Bassa
11,6 / 31,3%
Rilevante
31
3. PROCESSI DI FORMAZIONE AZIENDALE
3.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DEL PIANO DI FORMAZIONE AZIENDALE
Fasi
1
Dir. Formazione
Dir. Strategica
Dir. Dip. e Uff. Staff
Org. Sindacali
Programmazione
Intervista
Intervista
2
Stesura Piano
Dipartimentale
3
4
Raccolta e analisi dei Piani
5
Elaborazione Piano Aziendale
6
Ref. Dip. Form.
Presentazione del Piano di Formazione Aziendale
32
3.2. FMECA DEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DEL PIANO DI FORMAZIONE AZIENDALE
Attività
Programmazione
Failure mode
Interviste Direzione
strategica e uffici
staff
Analisi piani di
Formazione
Dipartimentali
Elaborazione Piano
Formazione
Aziendale
Ritardo interviste/ stesure
piani dipartimentali
Eccessivo nro di eventi
programmati
No analisi bisogni formativi
ma declinazione corsi da parte
dei soggetti intervistati
Mancato coinvolgimento di
tutte le figure professionali
afferenti al dipartimento
Inadeguatezza rispetto ai
reali bisogni formativi
degli operatori
Tempisticanon adeguata
Troppe iniziative vs
organizzazione (no
operatori in aula per
coprire turni)
Sbilanciamento vs la
formazione sul campo
Effetti
Ritardo o
incompletezza nella
stesura del Piano di
Formaz. Az.
PFA non
completamente
attuabile
Ritardo o
incompletezza nella
stesura del Piano di
Formaz. Az.
PFA non
completamente
attuabile
Formazione incompleta
vs bisogni e strategie
Formazione incompleta
Cause
Per i Referenti Dipartimentali
della Formazione è un’attività
secondaria e senza tempi dedicati
Sovrastima numerica delle
iniziative realmente attuabili
Stato attuale
Misure di controllo
Timing e solleciti da parte della
Direzione Formazione come da
procedura Sistema Qualità
G
P
R
IPR
2
4
1
8
4
1
1
4
4
1
1
4
3
2
2
12
Timing e solleciti da parte della
Direzione Formazione come da
procedura Sistema Qualità
Distanza direzione strategica vs
operatori
Cambi repentini tra il personale
della Direzione o degli Uffici di
Staff
Errori nell’intervista
Norme
Direttive regionali
Controllo e continuità
Direzione Formazione
Direzione Formazione:
Revisione intervista
% corsi e personale
formato < rispetto al
programmato
abbandono
formazione centrale
vs iniziative esterne
o solo dipartimentali
errata valutazione
organico/organizzazione
nuovi modelli formativi
tempistica regionale
giustificativi assenze
formazione
bilanciamento del piano
33
3.3. MAPPATURA DEL PROCESSO DI ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE FORMATIVE
Fasi
1
2
3
4
Dir. Formazione
Ref. Dip. Formazione
Tutor
Discenti
Piano di Progetto
Eventuale Selezione Agenzia Esterna
Accreditamento
Fase Pre-Aula
Fase Pre-Aula
Fase d’aula
5
6
Ag. Esterma/ Docente
Chiusura Corso
Chiusura Corso
34
3.4. FMECA DEL PROCESSO DI ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE FORMATIVE
Attività
Piano di progetto
Failure mode
Effetti
Incompleto
Assente
Errato
Errata valutazione del
bisogno formativo
Il corso non si avvia
Il corso non
risponderà alle
aspettative
Provider
Non adeguata
Non rispetto delle clausole
contrattuali
Valutazione errata
modalità formativa
Dati incompleti
Forzature del sistema
Il corso non si avvia
Il corso non
risponderà alle
aspettative
Il corso non
risponderà alle
aspettative
Mancato o parziale
inserimento
Riavvio
dell’istruttoria
Stato
Attuale
Misure di controllo
Progettazione errata:
Rispetto alla scelta del docente
Non adeguato per
competenza
Utilizzo di agenzia
esterna di formazione
Cause
Carichi di lavoro eccessivi
Non conoscenza delle procedure
Personale nuovo in affiancamento
Progettazione errata:
Carichi di lavoro eccessivi
Non conoscenza delle procedure
Personale
nuovo
affiancamento
Non conoscenza procedura
Direttive superiori vs DF
Valutazione solo economica
Errore umano
Trasmissione dati incompleta
in
G P
R IPR
Controllo responsabile DF
Valutazione del piano di
progetto
5
1
2
10
Controllo responsabile DF
Valutazione del piano di
progetto
Controllo responsabile DF
Valutazione del piano di
progetto
Albo dei docenti
Utilizzo della procedura
operativa: valutazione offerte
esterne di formazione
5
1
2
10
5
1
2
10
5
1
1
5
5
1
1
5
Regione/ministero
35
Attività
Fase pre-aula
Failure mode
Composizione aula per
nro e provenienza UU.OO.
Effetti
Erogazione/fase aula
Chiusura dell’evento
formativo
Tempistica del corso
Reperibilità aule e
supporti tecnici
assenza/ritardo docente
docente no compliance
aule incomplete
chiusura incompleta
Aule
numericamente
sovra o sotto stimate
Corso/edizione
annullati
Ritaratura del corso
Formazione non
efficace
Aule
numericamente
sovra o sotto stimate
danno Economico
qualità della
formazione
Mancata erogazione
crediti
Cause
Stato
attuale
Misure di controllo
G P
R IPR
Carichi di lavoro
Tempistiche ristrette
Mancanza aule e dotazioni
tecniche
Formazione tutor
solleciti
3
2
2
12
errata valutazione curriculum
docente/nuovo docente
errata scelta tutor
problemi di natura organizzativa
Distrazione
Dimenticanza
Carico di lavoro
Scarsa conoscenza della
procedura
valutazione docente
valutazione tutor
questionari di gradimento
4
2
1
8
Procedura
Tutor
Regione/ Ministero
4
2
1
8
36
3.5. MAPPATURA DEL PROCESSO DI AGGIORNAMENTO ESTERNO
Fasi
Agg. Esterno (Sez.
Formazione)
Dir. Formazione
Dir. Dip
Ref. Dip. Form.
Effettuazione
richiesta
2
Firma richiesta
3
Raccolta e analisi richieste
Invio pezze
giustificative
5
6
7
8
Pesonale. UU.OO.
Assegnazione quota
economica
1
4
Dir. UU.OO.
Ultimazione pratica
Invio report UU.OO.
personale
Effettuazione rimborso
economico e
aggiornamento budget
37
3.6. FMECA DEL PROCESSO DI AGGIORNAMENTO ESTERNO
Attività
Assegnazione quota
economica
dipartimentale
Richiesta
Failure mode
% errata
Incompleta
Non pervenuta nei tempi
stabiliti
Incongrua ma avvallata
Consegna attestati,
fatture e relazioni
post corso
Consegna attestati,
fatture e relazioni
post corso
in ritardo
incongrua
incompleta
Effetti
Fondi attribuiti sovra o
sotto stimati
Impossibilità ad
inoltrare la richiesta
Copertura
assicurative del
dipendente assente
Cause
Stato
Attuale
Misure di controllo
G P
R IPR
storico
4
2
1
8
Non conoscenza procedura
registro Non Conformità
5
2
1
10
“giro firme” prolungato
parere responsabile inadeguato
informativa periodica da
parte della DF
comunicazione diretta DF/
Responsabili
Non Conformità
2
4
1
8
Informativa prestampata al
dipendente
Non Conformità
2
4
1
8
Informativa prestampata al
dipendente
Introduzione di nuove attività non
programmate
Cambi di strategie aziendali
Adempimenti di legge
Ritardo progressione
pratica
Non conoscenza della procedura
Ritardo progressione
pratica
Non conoscenza della procedura
Report UO
Rilevazione Presenze
Ritardo invio
Temporaneo scoperto
orario
Allungamento tempistica consegna
fogli firma tra dipartimenti e DF
Solleciti DF
1
2
1
2
Rimborso economico
Ritardo rimborso
Danno Economico
temporaneo vs
dipendente
Problemi di fatturazione e tempistica
ricezione fatture
Solleciti
3
1
1
3
38
4. PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO
4.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO
N.
Medico
Caposala
DEFINIZIONE TERAPIA
Inf. Professionale
v
Farmacia
1
APPROVVIGIONAMENTO FARMACO
2
3
ALLESTIMENTO TERAPIA
4
SOMMINISTRAZIONE TERAPIA
Messi
Documenti
Cartella clinica, scheda
infermieristica/cartella
infermieristica o foglio unico di
terapia
Programma di ordini via web,
gestione magazzino, documento
di trasporto e documento di
gestione dell’armadio
farmaceutico
Protocollo specifico e
Scheda/cartella Infermieristica o
foglio unico di terapia
Scheda/cartella Infermieristica o
foglio unico di terapia
39
4.2. FMECA DEL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO
Fasi
Attività
APPROVVIGIONAMENTO
FARMACO
DEFINIZIONE TERAPIA
Prescrizione
farmaco
Failure mode
Effetti
Cause
Verifica delle
indicazioni
Terapia
incongrua
Superficialità, scarsa
informazione sul quadro clinico
del pz, mancanza di
comunicazione fra specialisti
Interazione fra
farmaci
Reazioni avverse Incompleta anamnesi
farmacologia, mancata
fino al decesso
Dosaggio dei
farmaci
Cura inefficace,
lesioni
iatrogene,
decesso
Reazioni avverse
fino al decesso
Effetti
collaterali
Richiesta di
approvvigiona
mento
Misure di controllo
Utilizzo del prontuario
farmaceutico aziendale, controllo
crociato della prescrizione, utilizzo
di CODIFA
Utilizzo di CODIFA,
Stato attuale
G
P R
8
5
1
IPR
40
8
4
3
96
consultazione della terapia in atto,
Scarsa conoscenza della
farmacologia
Lacune in farmaco-cinetica,
diagnosi lacunose
Utilizzo di CODIFA
9
6
2
108
Scarsa conoscenza della
farmacologia, anamnesi
farmacologia incompleta o
inesistente
Anamnesi farmacologia e utilizzo di
CODIFA
10
2
3
60
Scarsa
conoscenza della
giacenza e
controlli
scadenze
Cattiva
organizzazione
dell’armadio
farmaceutico
Non pronta
disponibilità del
farmaco
Non applicazione del
protocollo gestione armadio
farmaceutico
Controllo giacenza farmaci e
scadenze
3
4
1
12
Sprechi,
posticipo inizio
terapia,
Non applicazione del
protocollo gestione armadio
farmaceutico
Controllo giacenza farmaci e
scadenze
3
4
8
96
Errato Ordine
informatico
Sprechi,
posticipo inizio
terapia, Non
pronta
disponibilità del
farmaco
Non corretta digitazione, non
Verifica dell’ordine prima
conoscenza corrispondenze tra dell’invio
farmaci generici e commerciali
3
4
5
60
40
Trasporto
Trasporto post
orario servizio e
festivi
Controllo
ricezione
Mancata verifica
corrispondenza
materiale
consegnato
Parziale verifica
integrità
materiale
consegnato
Prelievo farmaco
errato
ALLESTIMENTO TERAPIA
Allestimento
carrello
Scambio di
terapia
Preparazione
Non corretta
ricostituzione dei
farmaci
Manovre non
corrette
Ritardo o
mancata
disponibilità del
farmaco per i
presidi periferici
Mancata
disponibilità del
farmaco e ritardo
nella terapia
Mancata
disponibilità del
farmaco e ritardo
nella terapia
Problemi organizzativi scarsa
disponibilità di risorse
Azioni correttive non codificate
4
5
6
120
Problemi organizzativiscarsa
disponibilità risorse umane
Controlli della corrispondenza
come da procedura
3
3
1
9
Mancata disponibilità del
farmaco e ritardo nella terapia,
superficialità del controllore
Controlli della corrispondenza
come da procedura
3
4
1
12
Possibile errore di
somministarzione
Cattiva organizzazione e
gestione dell’armadio
farmaceutico
Controllo crociato
7
5
6
210
Possibile
scambio di
paziente
Reazioni avverse
con danni
permanenti
Reazioni avverse
e infezioni
ospedaliere
Errore umano
Controllo Crociato
8
5
3
120
Mancanza di protocolli e di
conoscenze
Istruzione Operativa allestimento
terapie
7
4
3
84
6
4
3
72
Mancanza di protocolli e
Utilizzo di materiale sterile
scorretta gestione del materiale monouso e istruzioni operative
sterile
specifiche
41
SOMMINISTRAZIONE
Somministrazio
ne terapia
Registrazione
Scambio
paziente
Possibili danni
iatrogeni
Errate Manovre
Possibili danni
iatrogeni
Eventuale
ripetizione
erronea della
terapia e
conseguenti
danni iatrogeni
Mancata
registrazione
Errore umano, non corretta
identificazione e
rintracciabilità del pz
Errore umano Mancanza di
protocolli e di conoscenze
Errore umano
Controllo crociato
8
4
3
96
Istruzioni operative specifiche
5
4
3
60
Controllo crociato
5
2
3
30
4.3. RIELABORAZIONE IPR
Per effettuare il calcolo dell’IPR sono state assegnati valori su una scala 1 a 10 alla gravità, alla probabilità di accadimento e alla rilevabilità.
Per quanto riguarda la rilevabilità la scala si utilizza in modo inversamente proporzionale rispetto alle precedenti infatti più l’evento è
intercettabile più basso sarà il valore assegnato.
Una volta assegnato a ciascun elemento il proprio punteggio, l’IPR si calcola come il prodotto dei tre parametri considerati. Esso può assumere il
valore massimo di 1.000 (10x10x10: prodotto dei punteggi massimi delle scale) e il valore minimo di 1 (1x1x1: prodotto dei punteggi minimi delle
scale).
Failure mode
IPR
Prelievo farmaco errato
210
Prelievo farmaco errato
210
Trasporto post orario servizio e
festivi
Scambio di terapia
Dosaggio dei farmaci
Interazione fra farmaci
120
120
108
96
42
Cattiva organizzazione
dell’armadio farmaceutico
Scambio paziente
Non corretta ricostituzione dei
farmaci
Manovre non corrette
Effetti collaterali
Errato Ordine informatico
Errate Manovre
Verifica delle indicazioni
Mancata registrazione
Scarsa conoscenza della giacenza
e controlli scadenze
Parziale verifica integrità materiale
consegnato
Mancata verifica corrispondenza
materiale consegnato
96
96
84
72
60
60
60
40
30
12
12
9
Priorità d’intervento
Legenda
43
5. PROCESSO DI GESTIONE DEL PRONTO SOCCORSO
5.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI PRONTO SOCCORSO
Il flusso rappresentato di seguito illustra le diverse attività dei due pronto soccorso aziendali dislocati su due presidi distinti.
Le caselle gialle sono da riferirsi solo al presidio di Lodi dove è presente l’attività di fast track per alcune specialità.
44
Fasi INF. TRIAGE
Utente/ Ente/ 118
MEDICO
INFERMIERE/OSS
ALTRE UU.OO. / SERVIZI
Arrivo in PS spontaneo o
accompagnato
1
2
Accettaz. e triage
3
Fast track
Effettuazione prestazioni
assistenziali / parametri vitali
Effettuazione prestazioni
Prima Valutazione
/Trattamento pz
4
Pz Stabile
5
6
Dimissione
Altro
Dimissione paziente
Richiesta di ulteriori prestazioni
Effettuazione di ulteriori prestazioni al paziente
7
8
Valutazione
ulteriore paziente
9
Osservazione Breve
Trasferimento Protetto
Ricovero
45
Dimissione paziente
10
5.2. SCHEDE DI SINTESI PROCESSO DI PRONTO SOCCORSO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
Attività di PS
Accesso al PS
Accesso al PS
Il pz. accede ai PS dell’Azienda o spontaneamente o su invio del medico curante oppure trasportato dai mezzi del 118
Utente/118/MMG e PLS
Non potendo controllare capillarmente tutti gli accessi al PS, in quanto non dipendono dall’U.O. ma a volte anche da
MODALITÀ DI
un cattivo utilizzo delle opportunità di diagnosi e cura offerte dal territorio o da una scarsa educazione sanitaria o per
SVOLGIMENTO
gli stranieri da una lacunosa/assente copertura dei bisogni di salute, ogni pz. che accede al triage acquisisce il diritto
DELL’ATTIVITÀ
alle prestazioni.
Rischio potenziale clinico al pz. se la struttura scelta non possiede i requisiti idonei.
RISCHIO
Rischio organizzativo/economico per l’Azienda per accessi impropri.
esterna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Media
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
36% / 16%
Da trattare con Educazione Sanitaria sulla popolazione e Formazione MMG, PLS/ASL
RISCHIO
46
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
Attività di PS
Accettazione amministrativa
Triage
Si registrano sul DB i dati anagrafici del pz.
Utente/Infermiere triage
Per i pz che accedono con scheda SISS l’acquisizione dei dati è automatica e la tracciabilità univoca garantita, per tutti
i restanti l’imputazione è a cura dell’operatore.
Tracciabilità univoca dell’assistito non sempre garantita, soprattutto per gli stranieri che a volte utilizzano il documento
di riconoscimento in modalità collettiva e/o per problemi di comunicazione danno un solo nome (a fronte di cognomi e
nomi composti). Comunque in caso di imputazione manuale il sistema ripropone i nominativi già inseriti con la
RISCHIO
possibilità di creare più percorsi per lo stesso pz. e con la relativa difficoltà di recuperare la documentazione pregressa
corretta.
Blocchi del sistema informatico.
Interna/esterna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
media
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
18,3% / 8,1%
Accettabile
RISCHIO
47
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
Attività di PS
Attribuzione codice colore
Triage
Intervista al pz rispetto alla sintomatologia e all’anamnesi al fine di definire il livello di urgenza della prestazione
Utente/Infermiere triage
L’esperienza dell’IP di triage e la possibilità di seguire un percorso guidato suggerito dal DB unito alla formazione
professionale specifica permettono di classificare i pz che accedono al PS secondo criteri di gravità/urgenza
Under e Over triage dovuti a:
Errori e difficoltà di comunicazione fra operatore e pz/famigliari
RISCHIO
Malpractice durante l’attività di triage
Personale non formato e/o alto turn over personale
Esterna/interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
36% / 14.4%
Da trattare con triage bifasico
RISCHIO
48
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
Attività di PS
Accesso al Fast track
Triage
Per un pannel di patologie identificate, la dove presenti percorsi di diagnosi e cura dedicati, si indirizza il pz verso
questi percorsi preferenziali.
Infermiere di triage
Solo per il presidio di Lodi esistono dei percorsi dedicati che variano a seconda delle specialità coinvolte in termini di
disponibilità di orari:
Ostetricia e ginecologia 24h
(Pediatria 24h medica 0-2) da definire ulteriormente
Oculistica delle 8:00 alle 17:00 feriali
(cardiologia in via di definizione a breve
In questi casi il reparto di pertinenza gestisce direttamente la prestazione e il PS chiude il verbale di PS* questa attività
è in fase di revisione e per alcuni reparti si sta attivando la dimissione a cura dello specialista.
L’operatore avvia erroneamente il pz verso percorsi diagnostico-terapeutici non idonei allungando i tempi di
risoluzione del caso per i seguenti motivi:
Errori e difficoltà di comunicazione fra operatore e pz/famigliari
Malpractice durante l’attività di triage
RISCHIO
Personale non formato e/o alto turn over personale
Avvio del pz al percorso non protetto (mancato accompagnamento)
Mancato controllo sulle dimissioni
Se le dimissioni non sono a cura del reparto erogante la consulenza, possibile perdita delle prestazioni eseguite se
non segnalate dallo specialista o se non registrate dall’IP di triage sul sistema.
Interna/esterna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa per il rischio clinico Alta per il rischio economico
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
40% / 4%
Da trattare con disponibilità di personale per trasporti, triage bifasico e definizione
dei percorsi di consulenza con possibilità di accedere al verbale di PS e di registrare
RISCHIO
tutte le prestazioni.
49
Attività di PS
Rilevazione Parametri Vitali/accesso venoso
Triage/Sala Visita
Vengono rilevati i parametri vitali ed eventualmente si procede al reperimento dell’accesso venoso ed ai prelievi
ematici.
Infermiere/OTA
Non sembrano esistere protocolli scritti che identificano in modo univoco le procedure da avviare a seconda delle
MODALITÀ DI
ipotesi diagnostiche formulate in fase di triage. L’attività è affidata alla competenza del singolo operatore e alla
SVOLGIMENTO
formazione
professionale erogata e in parte alla consuetudine.
DELL’ATTIVITÀ
Assenza di punti di riferimento oggettivi da cui partire per eventuali revisioni dei protocolli in essere.
RISCHIO
Mancanza di punti di riferimento per personale in addestramento o su delega
Origine del rischio
Interna
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
4% / 2%
Accettabile
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
Attività di PS
Valutazione medica
Valutazione pz
Si visita il pz, se ne raccoglie l’anamnesi, si richiedono eventuali consulenze ed esami diagnostici, si imposta la terapia.
Medico
In base all’esame clinico e all’anamnesi remota e prossima si formulano ipotesi diagnostiche che eventuali esami e
consulenze richiesti dovrebbero definire. Come per l’attività infermieristica non sembrano esistere protocolli
diagnostico terapeutici o PDT di riferimento scritti.
Mancanza di punti di riferimento per personale in addestramento fatto salvo la consulenza del collega senior.
RISCHIO
Possibilità di richieste improprie che incrementano la spesa senza aiutare a definire la diagnosi e/o terapie inefficaci.
Assenza di punti di riferimento oggettivi da cui partire per eventuali revisioni dei protocolli in essere e audit clinici.
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
36% / 16%
Da trattare formazione e personale dastabilizzare
RISCHIO
50
Attività di PS
Valutazione medica
Consulenza Specialistica
Il medico di PS formula un’ipotesi diagnostica che richiede l’intervento di uno specialista per la definizione della
diagnosi e/o il trattamento del caso.
Medico non di PS
Lo specialista consultato dal medico di PS visita il pz, ne raccoglie l’anamnesi, e richiede eventuali ulteriori esami
diagnostici e imposta la terapia e/o il trattamento. Al termine può proporre il ricovero oppure se il consulto non si è
svolto in PS rinvia il pz al PS per un periodo di osservazione o la dimissione.
Perdita delle prestazioni eseguite dallo specialista se non vengono segnate nel verbale di PS.
RISCHIO
Lunghi tempi di attesa per alcune consulenze o mancata disponibilità di alcuni specialisti in determinate fasce di orario
e/o giorni della settimana.
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa per rischio clinico alta per rischio economico
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
60% / 16%
Da trattare per il rischio economico*
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
Attività di PS
Osservazione breve
Osservazione breve
Il pz viene trattenuto c/o il PS per un periodo di osservazione e monitoraggio.
Personale PS
Non esiste personale dedicato che si occupa dell’attività di sorveglianza e monitoraggio. Il pz. può essere collegato a
dei monitor con segnali acustici di allarme e il personale di PS alterna l’attività di sala visita a quella di OBI.
Possono venire eseguiti esami di controllo e terapia.
Impossibilità di un controllo capillare e tempestivo dei pz ricoverati in OBI.
RISCHIO
Protocolli scritti?
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
40% / 4%
Da trattare con personale dedicato
RISCHIO
51
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
Attività di PS
Valutazione medica
Prescrizione e refertazione esami
Prescrizione esami di laboratorio e radiologici, esecuzione da parte dei servizi competenti e refertazione
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
Attività di PS
Dimissione
Dimissione
Il pz viene dimesso con eventuali indicazioni terapeutiche o richieste di visite ed esami di approfondimento
Medico PS/Personale dei Servizi
Per gli esami di laboratorio si osserva un’allungamento dei tempi di refertazione diurni mentre in regime di reperibilità
MODALITÀ DI
i tempi tecnici sono snelli.
SVOLGIMENTO
Per gli esami radiologici non è contemplata una guardia attiva da parte dei medici radiologi questo implica una
DELL’ATTIVITÀ
refertazione (esclusa TAC) differita al lunedì mattina se eseguita durante il week end e al giorno dopo se in notturna.
RISCHIO
Possibili ritardi ed errori diagnostici.
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
media
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
40% / 8%
RISCHIO
Da trattare per gli aspetti di radiologia
Medico di PS
Al pz viene consegnato il verbale di PS che dovrebbe riportare tutte le indicazioni sul trattamento eseguito e le
MODALITÀ DI
eventuali indicazioni terapeutiche o richieste di visite ed esami di approfondimento.
SVOLGIMENTO
Al medico spetta l’informativa e la spiegazione dettagliata.
DELL’ATTIVITÀ
All’infermiere eventuali aspetti di educazione sanitaria.
Dimissioni improprie con possibile aggravamento della patologia sino al decesso del pz.
RISCHIO
Informativa ed educazione sanitaria carente o assente.
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
24% / 4%
Da trattare con audit
RISCHIO
52
6. PROCESSO DI GESTIONE DELLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI
6.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI
Il processo analizzato si riferisce solo alle richieste di risarcimento danni che vengono, almeno inizialmente, trattate con transazioni e quindi
possono eventualmente dar seguito a citazioni solo in seconda battuta.
Le schede analitiche di rischio si riferiscono solo a quelle attività totalmente riferibili a strutture aziendali che presentano dei rischi di un’entità tale da meritare trattamento.
ELENCO ACRONIMI E ABBREVIAZIONI
GGSL
PZ/L
BRO/C
U.O. Gestione Gare e Servizio Legale
Paziente/Legale
Broker/Compagnia Assicuratrice
GST
CVS
U.O. Gestione Servizi Tecnici
Comitato di valutazione sinistri
53
Richiesta danni
utente/legale
Attivazione pratica e
registrazione sinistro nel DB
regionale di mappatura
Risposta
all’utente/legale e
richiesta consenso
privacy
Segnalazione sinistro al
RCT Broker per apertura
pratica assicurativa
Richiesta documentazione
Direzione Sanitaria di
Presidio/ operatori e dati
polizza operatore
Richiesta
documenti
UO
GST se coinvolta
nell’evento
Ricezione e analisi documenti
Esame sinistro
CVS
Trasmissione documenti al Broker e richiesta
dati identificativo sinistro
Trasmissione dati
sinistro all’utente/legale
Transazione
in
sede assicurativa
SI
Archiviazione pratica
NO
Attesa eventuale notifica di
atto di citazione in giudizio
54
6.2. SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Richiesta Risarcimento Danni
Richiesta chiarimenti
Richiesta danni ps/legale
L’ufficio richiede chiarimenti in merito alla richiesta
Utente/GGSL
Attraverso lettere e solleciti, anche telefonici, si richiedono ulteriori dettagli se la richiesta non è chiara in termini di
evento, luogo, presunte responsabilità e richieste.
Allungamento dei tempi di espletazione della pratica se l’utente/legale non forniscono le informazioni richieste
Esterna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
20% - 5%
Non trattabile
RISCHIO
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
Richiesta Risarcimento Danni
Apertura pratica
Richiesta consenso privacy
L’ufficio trasmette il modulo di consenso privacy all’utente/legale da compilare e restituire all’ufficio di competenza.
Utente/GGSL
Attraverso lettere e solleciti, anche telefonici, si richiede la restituzione del modulo completo e firmato in tutte le sue
parti.
Impossibilità a proseguire negli adempimenti del processo e allungamento dei tempi di espletazione della pratica se
l’utente/legale non trasmettono il modulo richiesto.
Esterna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassa
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
20% - 5%
Non trattabile
RISCHIO
RISCHIO
55
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
MODALITÀ DI
SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ
RISCHIO
Richiesta Risarcimento Danni
Apertura pratica
Segnalazione sinistro RCT
L’ufficio trasmette all’Assicurazione di competenza i termini del sinistro per l’apertura della pratica
GGSL
L’ufficio trasmette all’Assicurazione di competenza i termini del sinistro per l’apertura della pratica
L’assicurazione dichiara scoperto di polizza
Esterna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
Bassissima
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
60% - 5%
RISCHIO
Da trattare di volta in volta a seconda delle motivazioni addotte da’assicurazione.
56
PROCESSO
SOTTOPROCESSO
FASE
DESCRIZIONE
ATTIVITÀ
RESPONSABILITÀ
Richiesta Risarcimento Danni
Apertura pratica
Richiesta documenti direzione sanitaria/operatori
Si richiede la documentazione relativa al sinistro
Utente/GGSL
L’ufficio GGSL richiede in forma scritta copia della documentazione clinica e/o di altra natura riferita al sinistro; agli
MODALITÀ DI
operatori viene richiesta eventuale relazione. Tale documentazione dovrebbe pervenire entro 15 gg dalla richiesta, in
SVOLGIMENTO
caso contrario si avviano ulteriori solleciti scritti e monitoraggi telefonici sullo stato del procedimento.
DELL’ATTIVITÀ
Contestualmente viene richiesto agli operatori gli estremi della propria polizza assicurativa.
La documentazione non arriva entro i tempi previsti o è incompleta. Impossibilità a proseguire negli adempimenti del
processo e allungamento dei tempi di espletazione della pratica. Alcuni operatori si riservano di comunicare i dati di
RISCHIO
polizza a seguire. (Il rischio non è uniforme per tutta l’azienda si osserva un allungamento dei tempi di trasmissione
per le pratiche riferite alla Direzione Sanitaria del Presidio di Lodi mentre per quanto attiene la documentazione che
deve produrre direttamente il clinico i tempi di consegna e la qualità del prodotto sono operatore dipendente).
Interna
Origine del rischio
VALUTAZIONE DEL
media
Probabilità che si verifichi
RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno
30% - 5%
Da trattare con standardizzazione delle procedure e diffusione delle stesse in azienda
RISCHIO
57
7. PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHIEMIOTERAPIA IN REGIME DI DH
7.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHEMIOTERAPI IN REGIME DI DH
7.2. FMECA DEL PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHEMIOTERAPI IN REGIME DI DH
Fasi
Attività
Failure mode
Effetti
Cause
Mancata verifica
documentazione sanitaria
Ritardo/ posticipo visita e
conseguente inizio terapia
Pz. dipendente: dimenticanza e
informazione carente
Protocolli d’accesso
Inadeguata scelta terapeutica
Ridotta efficacia terapia o
> Tossicità
Mancanza di aggiornamento
Discussione di casi clinici
Revisione clinica
Tempi di accesso diversi tra
visita e inizio terapia con turnover medici quindi più
specialisti controllano lo stesso
pz.
Discussione di casi clinici
Prescrizione
Effettuazione
prima visita
Scelta del farmaco con
anamnesi paziente incompleta
Danno biologico sul paziente*
Errata identificazione paziente
Danno iatrogeno da Terapia
errata
Danno tossico o
riduzione efficacia terapia*
Omonimie Identificazione pz
non univoca
Errore manuale e/o di calcolo
Errore di scrittura del farmaco
(digitazione sw)
Danno tossico o riduzione
efficacia terapia
Distrazione Errore operativo
(parafasie!) Carichi di lavoro
Utilizzo acronimi non univoci
Danno iatrogeno da Terapia
errata
Distrazione Assenza di
protocolli Mancata
comunicazione
Non presenza della copia del
ciclo in atto in cartella
Calcolo dose terapeutica
Prescrizione
Misure di controllo
Mancata variazione della
prescrizione
Scarsa attenzione
Anamnesi superficiale
Tossicità
Nessuna
Controllo crociato da parte del
farmacista e/o dell’IP
Controllo crociato da parte del
farmacista e/o dell’I
Utilizzo sw
Eventuale utilizzo di Acronimi
codificati e condivisi
Verifica sulla CCL all’atto
della somministrazione
Ricontrollo pz
Stato attuale
G P R IPR
3 3
1
9
4 2
2
16
4 2
4
32
4 1
2
12
4 2
4
32
4 2
1
8
4 1
1
4
3 2 4
24
58
Errore di copiatura,
dimenticanza di cancellazione
Danno tossico o riduzione
efficacia terapia
Distrazione Errore manuale
Carichi di lavoro
Controllo crociato da parte del
farmacista e/o dell’IP
Prescrizione
Prescrizione
Verifica e
validazione della
prescrizione
Produzione
Allestimento
terapia
Allestimento
terapia
Trasporto
terapia (dove
presente)
Errori da supporti tecnici di
trasmissione (fax)
Nessun danno
Errore di trascrizione (per
l’allestimento centralizzato in
farmacia con sw)
Selezione di pazienti omonimi
(per l’allestimento centralizzato
in farmacia con sw)
Selezione del ciclo (per
l’allestimento centralizzato in
farmacia con sw)
Scambio farmaci
Utilizzo farmaco deteriorato
Errore di dosaggio/
diluizuione
Errore di etichettatura:
- vs paziente
- vs farmaco
- vs velocità e tempo
d’infusione
Errato Allestimento
vassoio/sacca delle terapie
come contenuto
Come sequenza di
somministrazione
Consegna terapia sbagliata
Fax non leggibile (dove
presente allestimento
centralizzato o comunque non
nel reparto di degenza)
Verifica del farmacista
Danno tossico o riduzione
efficacia terapia
Distrazione
Verifica di convalida
Danno tossico o riduzione
efficacia terapia
Distrazione
Scarsa tracciabilità
Nessuno
Danno tossico o riduzione
efficacia terapia
Mancanza di formazione
Verifica da parte dell’IP prima
di somministrare la terapia
Terapia non corretta potenziale
danno iatrogeno
Tossicità e/o inefficacia
Distrazione
Danno tossico Riduzione
efficacia terapia
Danno tossico o riduzione
efficacia terapia
Distrazione
Sommimist. su pz errato
Mancata somminist.
Ritardo somminist.
Ritardo esecuzione terapia
Mancato controllo stato dei
farmaci
Carichi di lavoro Distrazione
Difficoltà di lettura
prescrizione
Ambiente di lavoro non idoneo
Distrazione
Carichi di
lavoro Ambiente di lavoro
non idoneo
Distrazione
Allestimento in doppio di
personale di farmacia
Controllo integrità del farmaco
e dispositivi di conservazione
Allestimento in doppio di
personale di farmacia
Allestimento in doppio
(presenza di almeno 2 persone
ma solo per allestimento
centralizzato e con utilizzo SW
di farmacia)
Controllo crociato in fase di
allestimento Controllo
dell’IP che somministra all’atto
del ricevimento del
vassoio/sacca
nessun sistema di controllo
attuale
3
2
4
24
1
2
1
2
4
2
1
8
4
1
1
4
4
1
2
8
4
2
1
8
3
1
2
6
4
2
1
8
4
1
1
4
4
1
1
4
2
1
1
2
1
2
1
59
2
Scambio terapia
Errata identificazione del pz
Erogazione terapia
Erogazione
terapia
Erogazione
terapia
Dimissio
ne
Erogazione terapia
Controllo del
materiale in
ingresso
Monitoraggio
domestico
Dotazione Tecnica (Pompe)
dove utilizzate di prassi
Errata velocità di infusione
Errata sequenza di infusione
Mancata rilevazione parametri
vitali
Mancata o ritardata
comunicazione tra sanitari e pz
Danno tossico o riduzione
efficacia terapia
Scambio di terapia
Utilizzo microgocciolatori:
Dosaggio impreciso
Danno iatrogeno
Accentuazione degli effetti
collaterali
Incompatibilità tra farmaci
Danno iatrogeno
Danno iatrogeno
Distrazione
Carichi di Lavoro
Spazi di lavoro inadeguati
Distrazione
Omonimia
Identificazione pz. non univoca
Dotazione e/o manutenzione
insufficiente
Distrazione
Carichi di lavoro inadeguati
Mal funzionamento pompa
Malpractice Distrazione
Carichi di lavoro inadeguati
Controllo crociato dell’IP
4 1 1
4
4 1 1
4
3 2 1
6
3 2 2
12
3 1 2
6
3 2 3
18
4 3 5
60
Nessuna
Attività ingegneria clinica e
contratti manutenzione
Verifica del lead della pompa
siringa
Manutenzione tecnica pompe
in caso di mal funzionamento
Verifica foglio di lavoro e
prescrizione
Malpractice Distrazione
Carichi di lavoro inadeguati
Nessuna
Paziente non riferisce
sintomatologia che si verifica al
domicilio
Lettera di dimissione esaustiva
e completa Materiale
informativo Colloquio con
paziente
60
7.3. RIELABORAZIONE IPR
Failure mode
Mancata o ritardata comunicazione tra
sanitari e pz
Scelta del farmaco con anamnesi paziente
incompleta
IPR
60
32
Calcolo dose terapeutica
32
Mancata variazione della prescrizione
24
Errore di copiatura, dimenticanza di
cancellazione
Mancata rilevazione parametri vitali
24
18
Azioni correttive
Disponibilità telefonica dei sanitari in tempi da definire
per la comunicazione con i pz.
Altre azioni correttive ipotizzate risultano troppo
dispendiose in termini di organico impiegato #
Introduzione cartella informatizzata con campi
obbligatori
Protocolli anamnesi/farmaco
Il calcolo esguito in prescrizione viene ricontrollato
prima della somministrazione rivalutando i parametri del
pz
Imputazione diretta della variazione al’atto della visita e
non a fine turno di tutti i pz controllati.
Cartella ambulatoriale accompagnata da cartella di DH
Imputazione diretta della variazione al’atto della visita e
non a fine turno di tutti i pz controllati
Cartella ambulatoriale accompagnata da cartella di DH
Introduzione di un foglio di rilevazione con siglatura
Revisione dei carichi di lavoro e dell’organico
IPR
40
12
4
3
3
3
61