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Determinanti e Disuguaglianze
nella Salute
Ogni persona ha diri.o a un adeguato livello di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere, inclusi il cibo, il ves8ario, l’abitazione, l’assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diri.o alla sicurezza in caso di disoccupazione, mala;a, disabilità, vedovanza e vecchiaia. ONU, Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, 1948
La SALUTE è…
“…uno stato di completo benessere fisico,
mentale e sociale e non semplicemente
assenza di malattia o infermità”.
Costituzione della Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) - 1948
Le disuguaglianze nella salute Il termine disuguaglianza ha una dimensione morale ed e8ca. Si riferisce a differenze che sono evitabili e non necessarie, oltre che inique e ingiuste M. Whitehaed, The concepts and principles of equity
and health, WHO, Regional Office for Europe,
Copenhagen, 2000.
“Le disuguaglianze sociali nella salute sono il risultato di una catena di cause che trova la sua origine nella stru.ura di base della società” Rapporto Acheson, 1998
“A parità di ricchezza nazionale, quelle società che si me.ono al servizio dei loro ci.adini e li me.ono in grado di svolgere un ruolo u8le in termini sociali, economici e culturali saranno più sane di quelle la cui popolazione si trova ad affrontare l’insicurezza, l’esclusione e la deprivazione. Organizzazione Mondiale della Sanità – Regione Europea agenda 21, 1999
E’ pertanto impera8vo che le poli8che pubbliche affron8no le cause prime dell'ingius8zia socioeconomica, e che le poli8che fiscali, educa8ve e sociali garan8scano una riduzione delle ingius8zie nei confron8 della salute. Tu; i se.ori della società dovrebbero assumersi la propria responsabilità nel ridurre le ingius8zie sociali e quelle legate alla differenza di sesso, e di alleviare le rela8ve conseguenze sulla salute”. Organizzazione Mondiale della Sanità – Regione Europea - agenda 21,
1999
Le opportunità di salute non sono distribuite equamente Norwegian Ministry of Health Care Services, 2007
Le disuguaglianze nella salute
all’interno di una nazione
Quale che sia l’indicatore di posizione sociale impiegato -­‐ l’istruzione, la classe sociale, le cara.eris8che dell’abitazione -­‐ il rischio di mortalità cresce in ragione inversa delle risorse sociali di cui gli individui dispongono. Aspe.a8va di vita alla nascita ( maschi ) Determinanti sociali della salute
Struttura sociale
Fattori materiali
Lavoro
Ambiente sociale
Fattori psicologici
Cervello
Comportamenti
Risposta immunitaria e
neuroendocrina
Infanzia
Eredità genetica
Cultura, tradizioni
Ambiente fisico
Cambiamenti patofisiologici
sbilancio dell’organismo
Benessere,
Mortalità,
Morbidità
I determinanti sociali di salute
Coesione e supporto sociale
Condizioni
socio economiche
Fattore
psicosociale
Ambiente di lavoro
Fattore
psicosociale
Stress
Alcool, fumo,
abitudini di vita
Fattore
Nutrizione
economico
ambiente di vita
Fattore
sanitario
Rischi per la salute nei
luoghi di lavoro
Stato di salute
La risposta psicobiologica
Fattori di resistenza e vulnerabilità
Bisogni psicosociale
Eventi della vita
Supporto e coesione sociale
Fattori cronici di stress
Personalità
Risposta psicobiologica allo stress
Sistema Neuroendocrino
Metabolismo autonomo
Sistema Immunitario
Cortisolo
Funzioni cardiovascolari
Anticorpi
Catecolamine
Funzione renale
Globuli bianchi
Beta – endorfine
Respirazione
Linfociti
Testosterone
Metabolismo dei grassi
Citochine
Insulina
Motilità gastrointestinale
Emostasi
Effetti della circolazione di adrenalina e dell’attività del simpatico nella risposta
lotta o fuggi
Battito cardiaco accelerato
Aumento della pressione sanguigna
Aumento della vigilanza sensoria
Aumento dell’attività metabolica
Pupille dilatate
Vie respiratorie dilatate
Costrizione del circolatorio periferico
Dilatazione del circolatorio muscolare
Salivazione inibita
Aumento della sudorazione
Percorso biologico dello stress - l’asse ipotalamo – ipofisi
Altre aree cerebrali
+/-
Neurotrasmettitori
Ipotalamo
CRF
ACTH
Ipofisi
Corteccia surrenale
Corticosteroidi
Cellule bersaglio
Angelo Stefanini - Dipartimento di
Medicina e Sanità Pubblica
Welfare
Posizione
Socioeconomica
Mobilità
Ambiente
Mercato
del Lavoro
Genere
Sistema
Educativo
Etnicità
Coesione
Sociale
Sessualità
Assistenza
Sociale e
Sanitaria
DETERMINANTI
DISTALI
POSIZIONE SOCIALE
DELL’INDIVIDUO
DETERMINANTI
PROSSIMALI
(STRUTTURA SOCIALE)
Comportamento -Stili
di vita
SALUTE
E BENESSERE
ESITI DI
SALUTE
I determinanti di salute
Ambiente socio-economico
- Reddito
- Qualificazione ed accesso al mercato del lavoro
- Disuguaglianze occupazionali
- Istruzione
- Stato maritale
- Coesione sociale
A.raverso quali meccanismi le differenze di reddito influenzano la sopravvivenza degli individui appartenen8 a differen8 classi sociali ? La curva di Preston nel 2000 Fonte OMS 2011 Coronary heart events by education. Turin, 1996-99
*adjusted by age and area of birth
MEN WOMEN Educa4on University/high school Incidence HR* (95% IC) 1 Middle school 1.26
(1.19-1.33)
Primary school or less 1.31 (1.24-­‐1.38) University/high school 1 Middle school 1.41
(1.26-1.58)
Primary school or less 1.61 (1.44-­‐1.80) Supporto sociale ed assenza di malattia
Aspetti negativi delle relazioni più strette
Malattia
Assenza di
malattia
Supporto sul lavoro
Comportamenti
Fiducia nel supporto emotivo
a rischio
Indice di rete sociale
n Status coniugale n Numero e frequenza di conta; con amici e paren8 n Essere membro di una chiesa n Partecipare a gruppi formali e informali Il processo e i riflessi della esclusione sociale in Europa
Fattori che inducono stress
• Cambiamenti economici
•  Cambiamenti socio demografici
•  Cambiamenti nel regime dello stato sociale
•  Processi di segregazione
Elementi di esclusione sociale
• Esclusione
• Esclusione
• Esclusione
• Esclusione
per carenza o perdita di accesso a beni e servizi sociali
dalla produzione sociale ( delegittimazione)
dalla partecipazione alla società civile ( esclusione legale)
dai normali consumi della società ( esclusione economica)
Gruppi colpiti
• Disoccupati
• Minoranze etniche
rifugiati
immigrati clandestini
immigrati con permesso di
lavoro
• Senza fissa dimora
• Pensionati
• Disabili e lungodegenti
Indicatori di rischio
• Disoccupazione
• Povertà
• Disuguaglianze di reddito
• Incidenza dei soggetti senza
fissa dimora
• Abuso in alcool e droghe
I determinanti di salute
Nutrizione
Malnutrizione
- eccesso : obesità, diabete, carie
- difetto : generale, vitamine e oligoelementi
Dieta e cancro
Aumento del sovrappeso nei bambini (5-­‐11) 1 bambino su 5 in Europa è sovrappeso e il numero è in aumento di circa 400.000/anno Le cinque principali conseguenze per la salute del cambiamento clima8co • In primo luogo, aumento delle temperature, siccità sempre più frequen8 e inondazioni possono comprome.ere la sicurezza alimentare con incremen8 di malnutrizione • In secondo luogo, più frequen8 even8 clima8ci estremi significano più mor8 e danni potenziali causa8 dalle tempeste e inondazioni • In terzo luogo, sia la scarsità di acqua, essenziale per l'igiene, che l’eccesso di acqua da piogge torrenziali, aumenteranno il peso delle mala;e diarroiche, che si diffondono a.raverso cibo non pulito e acqua contamina8. • In quarto luogo, temperature più elevate possono dare luogo a: – ondate di calore, sopra.u.o in ambiente urbano", con dire.o aumentare di mala;e e mor8 – aumento ozono troposferico e accelerato inizio della stagione dei pollini, contribuendo alla diffusione e gravità della mala;a asma8ca e di altre forme di allergia. • Infine, cambiando temperature e distribuzione delle piogge, si modificherà anche la distribuzione geografica di inse4 ve6ori, con il conseguente apparire e propagarsi di nuove mala;e infe;ve; tra queste, la malaria e la dengue sono di maggiore interesse per la salute pubblica. (WHO 2008b) La prospettiva “life-course”
Le condizioni socio-economiche agiscono sullo stato di
salute degli individui anche a distanza di tempo,
esistendo un’associazione tra condizioni
socioeconomiche nell’infanzia e mortalità nell’età
adulta.
In una coorte di nati nel 1946, seguiti fino all’età di 55
anni, il tasso di mortalità tra uomini e donne di età
tra 26 e 54 anni, che avevano vissuto in condizioni
socio-economiche precarie durante l’infanzia, era
doppio rispetto a coloro che avevano vissuto in
migliori condizioni; coloro per i quali le condizioni di
svantaggio socioeconomico erano perdurate nell’età
adulta la probabilità di morire era 3-5 volte maggiore
rispetto ai coetanei più avvantaggiati
economicamente.
Rischi derivanti dal mancato completamento del programma biologico
Stato metabolico, nutrizionale e
fisiologico della madre prima
della gravidanza
Malnutrizione, infezioni, fumo,
alcool, attività fisica scarsa durante
la gravidanza
Infezioni e malnutrizione
nell’infanzia
Rischi acquisiti durante lo sviluppo
dovuti al malfunzionamento degli
organi e allo stato sociale della
famiglia
Accumulo di rischi per la salute da sorgente familiare
Circostanze familiari
Funzioni della famiglia
• Povertà nell’infanzia:
malnutrizione, fumo
genitori, scarso interesse nei
confronti del bambino
• Scarsa coesione, autostima
dei genitori, e cure parentali
• Aumento del rischio di
ritardo nello sviluppo e
nell’istruzione
• Aumento del rischio legato
alla povertà in età adulta
con conseguente esposizione
ai fattori di rischio correlati
• Scarsa attenzione
all’istruzione con aumento del
rischio di scarso autocontrollo
e aggressività del bambino
• Aumento del rischio di
divorzio in età adulta,
gravidanze precoci, bassa
autostima
Aumento del rischio per la salute nell’infanzia
• Povertà e forti differenze nella distribuzione del reddito
• Alto tasso di disoccupazione dei genitori
• Alto tasso di disaccordo familiare
• Scarse opportunità di istruzione specialmente tra le donne
• Scarso ricorso ai metodi contraccettivi ed allattamento al seno
• Isolamento delle donne dalla partecipazione sociale e dalla
sicurezza legale e sociale
Personalità supporto sociale e salute in età adulta
Prime
relazioni
Disturbi relazionali
Adeguato
sviluppo
relazionale
stress
Fumo, Alcoolismo
Capacità di sviluppare e
mantenere relazioni
sociali
Malattia
Salute nell’età
adulta