Diapositiva 1 - Cuorediverona.it

Lo scompenso cardiaco acuto e riacutizzato oggi
Il coinvolgimento renale
Dott. C. Abaterusso
VERONA 21 Aprile 2007
SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO:
SEGNI E SINTOMI
• Dispnea
• Ortopnea
• Epatomegalia
• Ascite
• Edemi periferici
• Edema polmonare
• Versamento pleurico
• Distensione giugulari
ANCHOR Study
100
100
90
80
70
60
50
40
90
30
20
10
0
80
(x 100 persons-years)
Rate of Ospitalization
Rate of Death (x 100 persons-years)
59772 patients with HF
Age:
72 years
Male:
54 %
Follow-up: 2.07 years
70
60
50
40
30
20
10
0
>60
45-59
30-44
15-29
<15
eGFR (MDRD simplified)
Dialysis
>60
45-59
30-44
15-29
<15
Dialysis
eGFR (MDRD simplified)
Go AS et al. Circulation 2006
RISK STRATIFICATION FOR IN-HOSPITAL MORTALITY IN ACUTE
DECOMPENSATED HEART FAILURE : CLASSIFICATION AND
REGRESSION TREE ANALYSIS.
Parametri predittivi di mortalità :
- Azotemia > 43 mg/dl
- Creatininemia > 2.75 mg/dl
- PAS < 115 mmHg
Fonarow GC et al JAMA 2005
From: Roberts MA et al. Am J Kidney Dis. 2006
ALTERAZIONI EMODINAMICHE
gittata cardiaca
ripristino volume
e pressione
attività SNS
Renina-Angio.-Aldosterone
Alterazione emodinamica renale
Aumentato riassorb. H2O e Na
Aumento resistenze vascolari periferiche
Venocostrizione
Aumento gittata cardiaca
Comparison of Neuroendocrine Activation in Patients With Left Ventricular
Dysfunction With and Without Congestive Heart Failure
Control
1
2
Control
Control
11
22
Francis G.S. et al. Circulation 1990
Control
Control
1
2
1
2
1: no overt heart failure
2: overt heart failure
MODIFICAZIONI EMODINAMICA RENALE
- Ridistribuzione RBF dalla corticale superficiale alla corticale profonda
(nefroni con ansa di Henle lunga)
- Aumento resistenze vascolari intrarenali
- Riduzione RBF
Glomerular Filtration
A.A.
PC >
Angio II
A.E.
VFG
RBF
VFG
: Frazione Filtrazione
Pressione oncotica capillari peritubulari
Riassorbimento Na tub.prossimale
Attività SNS
Riassorbimento Na tub. prossimale
Angiotensina II
Riassorbimento Na tub. prossimale
TUBULO PROSSIMALE
aldosterone
> riass. Na
Dotto collettore
Azione AVP
Riassorbimento acqua libera
Possibile iponatriemia
Vasopressin Receptor Subtypes
Sites of Expression and Physiologic Actions
Vasopressin
Receptor
Subtype
V1a
(V1-vascular)
V1b
(V3-pituitary)
V2
(V2-renal)
Site of Expression
Liver, vascular smooth muscle, platelets,
adrenal cortex, kidney, spleen,adipocytes,
reproductive organs,brain
Physiologic Actions
Vasoconstriction, human platelet
aggregation, mitogenesis in vascular
smooth muscle cells
Corticotropin cells, possibly kidney, pancreas,
adrenal medulla
Release of ACTH and β-endorphin
Renal collecting ducts
Antidiuresis
meccanismi di compenso
produzione sostanze
vasodilatatrici/natriuretiche
Peptidi natriuretici
Prostaglandine
NO
attivazione sistema
vasocostrittore/antinatriuretico
Pressione atriale o
ventricolare telediastolica
Stretch di parete
ANTAGONIZZANO GLI EFFETTI DEL SNS E DEL SRAA
- glomerulo : > GFR ( > dilatazione a. afferente)
- tubulo (parte distale del nefrone): natriuresi
- aumento capacitanza venosa
- riduzione resistenze vascolari periferiche
- riduzione tono simpatico
- riduzione secrezione renina
- riduzione secrezione aldosterone
ANP
BNP
CNP
Comparison of Neuroendocrine Activation in Patients With Left Ventricular
Dysfunction With and Without Congestive Heart Failure
Control
1
2
Control
Control
11
22
Francis G.S. et al Circulation 1990;
Control
Control
1
1
2
2
1: no overt heart failure
2: overt heart failure
NEI PAZIENTI CON INSUFF.CARDIACA CONTINUA LA RITENZIONE
DI ACQUA E SODIO NONOSTANTE UN AUMENTO DEL VOLUME
INTRAVASCOLARE (DISREGOLAZIONE)
INSUFFICIENZA CARDIACA
MALATTIA D’ORGANO
SCOMPENSO CARDIACO
MALATTIA DEI SISTEMI DI
REGOLAZIONE
ALTERAZIONE DEI SISTEMI DI REGOLAZIONE
- progressiva insensibilità recettori cardiopolmonari
- “resistenza” renale ai peptidi natriuretici
PAZIENTI CON INSUFFICIENZA CARDIACA SONO RESISTENTI
AGLI EFFETTI DI UNA INFUSIONE DI PEPTIDI NATRIURETICI
Cody RJ et al J Clin Invest 1986
“RESISTENZA RENALE” AI PEPTIDI NATRIURETICI NELLA
INSUFFICIENZA CARDIACA
- “Down-regulation” dei recettori renali
- Aumentata degradazione ad opera della Endopeptidasi
neutra nel tubulo prossimale
- Ridotto “delivery” di sodio nel tubulo distale
(per vfg e
riassorbimento Na nel tubulo prossimale)
Neutral endopeptidase inhibitors
Vasopeptidase inhibitors
Renin Angiotensinogen
ACE–I E FUNZIONE RENALE NELLA INSUFFCIENZA CARDIACA
- Vasodilatazione
sistemica
- Aumento gittata
- Aumento RBF
- Riduzione azione
angio II su tubulo
- Azione su emodinamica
glomerulare(a. efferente)
Il netto risultato dipende dalla somma integrata di questi effetti fisiologici
che a loro volta dipendono dalla severità e stadio della malattia cardiaca
ACE-INIBIZIONE E SCOMPENSO CARDIACO : CONDIZIONI CHE
FAVORISCONO PEGGIORAMENTO FUNZIONALE RENALE
-EVIDENZA DI DEPLEZIONE DI SODIO O DEFICITARIA PERFUSIONE RENALE
- dosi elevate di diuretici
- > rapporto urea/creatinina
- MAP < 80 mmHg
-EVIDENZA DI ATTIVAZIONE NEUROORMONALE MASSIMALE
- presenza di iponatriemia (secondaria a produzione AVP)
-INTERRUZIONE MECCANISMI CONTROREGOLATORI
- somministrazione inibitori prostaglandine
adattamenti funzionali
SINDROME
disregolazione
CARDIO-RENALE
Resistenza ai Diuretici
Scompenso Cardiaco Cronico
• Aumentare le dosi
• Associazioni di diuretici (dell’ansa e tiazidici)
• Nuovi farmaci “renali”
–
–
–
–
Inibitori delle endopeptidasi neutre, Inib. Vasopeptidasi,
Antagonisti recettoriali di V1+V2 e V2 dell’AVP
Antagonista recettoriali A1 dell’Adenosina (BG9719)
Ularitide (analogo sintetico di Urodilatina)
• Trattamenti extracorporei (SCUF, CVVH, SDUF)
• Trattamenti intracorporei (dialisi peritoneale)
Scompenso Cardiaco Cronico e Dialisi
•
•
•
•
IRC lieve o moderata
Compenso emodinamico labile
Frequente ospedalizzazione
Resistenza al trattamento farmacologico massimizzato
Obiettivi
• Facilitare bilancio dei liquidi
• Correggere l’IRC e rimuovere le medie molecole cardiotossiche
• Ridurre l’ospedalizzazione e migliorare la qualità di vita
Trattamento Dialitico e
Scompenso Cardiaco Cronico
SCUF, CVVH
•
CVC, QB 100-200 ml/min;
UF 0.1-2 L/h. Durata 24-72h
SDUF
• CVC, QB 200-300 ml/min;
(slow daily ultrafiltration) UF 0.3-0.6 L/h. Durata 8h/day
• Dialisi Peritoneale
•
Catetere Peritoneale
3-4 settimane prima dell’uso
Addestramento
UF continua (APD notturna)
Emodinamica conservata
Autogestione
Konstam MA et al. JAMA 2007; 297: 1319-31
The Prognostic Implications of Renal Insufficiency in Asymptomatic
and Symptomatic Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction
Dries DL et al: J Am Coll Cardiol 2000
asymptomatic
symptomatic