Dott.ssa F. Sguazzo - Una trasfusione di troppo

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UNA TRASFUSIONE DI TROPPO…
AZIENDA SANITARIA “SALERNO’’
Vallo della Lucania-Presidio ospedaliero “S. Luca”
U.O.C. di Medicina e Chirurgia d’Urgenza e d’Accettazione
Direttore Dott. Antonio Apolito
‘Imparare
…dall’evidenza
…. dall’errore’
10/11 dicembre 2010
Centro Congressi ‘’Hotel Ariston’’
Paestum (SA)
UNA TRASFUSIONE DI TROPPO…
 Uomo, 71 anni
Discrete condizioni generali di salute
Recente IMA
Ricoverato da circa 36 ore nel nostro reparto
Diagnosi di accettazione: ‘Anemia severa in pz
con melena’
Diagnosi EGDS ‘Gastrite emorragica’
UNA TRASFUSIONE DI TROPPO…
 Hb 6.8 gr/dL
Letto N. 9
 HCT 29%
 PA 100/55 mmHg
 FC 100 b/min
 Emogruppo A Rh pos.
 Durante la mattina aveva nuovamente
presentato scariche di feci picee
PRESCRIZIONE MEDICA
L’emotrasfusione è un
trattamento sanitario
volontario che non
rientra tra quelli
obbligatori (TSO).
CONSENSO
INFORMATO!!
Trasfondere?
UNA TRASFUSIONE DI TROPPO…
Letto N. 5
 Uomo, 83 anni
Riacutizzazione di BPCO
Solo dopo si sapra’ che il
paziente era O Rh neg
RISCHI DA EMOTRASFUSIONE
10,4%
7,0% 2,0%
ERRORE UMANO
10,9%
REAZIONI RITARDATE
69,7%
REAZIONI ACUTE
TRALI
INFEZIONI
LA STAMPA.it cronaca
7/09/2010
“Trasfusione di sangue sbagliata:
donna muore alle Molinette”
La vittima è una settantasettenne
Scatta l'inchiesta della Procura:
"Ma le condizioni erano già gravi"
È morta all'ospedale Molinette di Torino, Irene Guidi, 77 anni, vittima di un tragico
errore umano: una trasfusione di sangue sbagliata le ha provocato una crisi
respiratoria ed è entrata in coma. Inutile il trasferimento d'urgenza nel reparto di
rianimazione. E' deceduta nella notte.
E' stato accertato che l'infermiere del pronto soccorso di chirurgia ha preso due
sacche di sangue destinate ad un altro paziente e le ha trasfuse alla donna senza
verificarne l'identità, come prevede il protocollo. Le sacche erano state appoggiate
su un mobile che si trovava a fianco al lettino dell'anziana ed è stato dato per
scontato che fossero destinate a lei. Sono bastati pochi minuti per un inarrestabile
shock anafilattico. I medici a quel punto si sono accorti dell'errore e hanno subito
staccato la flebo ma non è bastato a salvarle la vita.
Cassazione penale 25/01/2007
‘LA SCOMODA VERITA’ DI UN ERRORE DI TRASFUSIONE E
FALSO IDEOLOGICO’
Cassazione penale, Sezione V n. 2669
Svolgimento del processo- Motivi della decisione
Con la sentenza impugnata la corte d’appello di Bologna ha
confermato la colpevolezza dei medici C.F.D. e A.P. in ordine al
delitto di falso ideologico nella cartella clinica relativa alla
paziente M.R. deceduta in conseguenza di una CID
manifestatasi a conclusione di un intervento chirurgico di
asportazione di un carcinoma, a causa di un errore di
trasfusione, essendole stato iniettato sangue destinato ad
altra paziente
Trasfusioni, a Belluno
braccialetto anti-errore
• BELLUNO
• Ma come funziona? «Tre sono i fattori principali della
questione – spiega Lucio Di Silvio, direttore sanitario della
Ulss 1 di Belluno -: un braccialetto con microchip che
memorizza coordinate importanti come il nome e il
cognome del paziente, la sua data di nascita e il suo
gruppo sanguigno; una sacca di sangue tracciata con
questi elementi informativi; infine, un sistema a
radiofrequenza gestito da un palmare, che fa scattare un
allarme in caso di errata assegnazione della sacca di
sangue». Il sistema consente l’apertura della sacca solo
dopo che è stata verificata la compatibilità con il paziente
Corriere del Veneto, 9 settembre2008
ERRORE UMANO
Nel Reparto clinico Nel Servizio
(richiesta)
Trasfusionale
Nel reparto clinico
(trasfusione)
Errore di identificazione
del paziente o scambio di
persona
Scambio di campioni o delle
registrazioni o errore di
assegnazione
Sangue trasfuso alla
persona sbagliata per errore
di identificazione del
paziente o delle unità
Errore di trascrizione
dell’anagrafica o di
etichettatura dei campioni
Errore analitico-sierologico
di laboratorio nella
determinazione del gruppo o
nell’esecuzione della prova
di compatibilità
Trasfusione di sangue
omologo a paziente con
unità autologhe a
disposizione
Errore di trascrizione
dell’anagrafica sulla
richiesta
Erogazione di unità sbagliata
Reazioni trasfusionali acute
R. letali:
Emolisi acuta intravascolare: bastano 10 ml di
sangue (febbre, brividi, ipotensione, tachicardia, dispnea, oliguria, CID)
Contaminazione batterica e shock settico: al momento
del prelievo, nel sangue del donatore, per cattiva conservazione o
manipolazione non corretta (stafilococchi, Psuedomonas, Yersinia)
Anafilassi
TRALI trasfusion.associated acute lung injury : dispnea, ipotensione e
multiple immagini radiopache all’Rx che insorgono 1-4 ore dopo la
trasfusione.
Categorie di eventi avversi
Reazioni tardive
Reazioni avverse che si
verificano oltre le 24 ore
dopo la trasfusione:
10.9%





Rischi infettivi
Emolisi tardive
Porpora post-trasfusionale
Graft versus host desease
Sovraccarico di ferro
Cosa fare in caso di errore?
 Interrompere
immediatamente la
trasfusione perche’ la reazione e’ volume
dipendente (bastano 5 ml di sangue!!!!)
Stabilizzare il paziente
Campioni di sangue (Coombs diretto) e di
urine.
Inviare al CT il MODELLO DI NOTIFICA
Modello di notifica di
reazioni trasfusionali
indesiderate
6 step nella pre-trasfusione
Prescrizione medica
Consenso informato
Prelievi di sangue
Raccolta delle sacche di sangue dal CT
Identificazione paziente, valutazione
dei parametri vitali
Avvio trasfusione
Trasfondere?
Cosa trasfondere?
Il destino del sangue
Primo livello
Che tipo di sangue trasfondo?
Trasfondere?
Cosa trasfondere?
Quando trasfondere?
SEVERITA’ DEI SINTOMI
ETA’ DEL PAZIENTE
PATOLOGIE DI BASE
LA DURATA E LA RAPIDITA’ CON CUI SI E’
INSTAURATA LA CONDIZIONE ANEMICA
Trasfondere?
Cosa trasfondere?
Quando trasfondere?
Quanto trasfondere?
Come trasfondere?
MITI E CREDENZE NELLA PRATICA
DELLA TRASFUSIONE
COME ABBATTERE CREDENZE E MODALITA’
‘NON EVIDENCE BASED’
Ipocalcemia…
Ipotermia…
Iperpotassiemia…
Digiuno…
Febbre…
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