DOMANDA DI ISCRIZIONE
CORSI DI FORMAZIONE FINANZIATI DALLA REGIONE LAZIO – PSR LAZIO 2014-2020 MISURA 1.1.1.
AGC_DD_G09062_05_08_2016_Allegato1
Il/la sottoscritto/a
nato/a a
il
residente in
prov.
C.A.P.
n.
tel.
indirizzo
fax.
Cell.
e-mail
Codice fiscale
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione per partecipare al corso di formazione finanziato dalla Regione Lazio:
CORSO PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI ABILITAZIONE ALL’USO DI PRODOTTI
FITOSANITARI -T.3 durata 20h
A tal fine dichiara di:
essere titolare di impresa agricola che ha la maggior quota di superficie nel Lazio (P.I.____________________);
essere addetto (con un regolare contratto di lavoro) in una azienda che ha la maggior quota di superficie nel
Lazio,
oppure
che
opera
in
una
unità
locale
istituita
nel
Lazio
(Denominazione
Azienda___________________________________________________________________________________);
avere un’età di 18 anni compiuti al momento della richiesta di adesione al corso;
aver assolto l’obbligo scolastico secondo la normativa vigente;
essere in possesso della capacità di comprensione della lingua italiana parlata e scritta (solo per i cittadini stranieri);
rivestire la qualifica di utilizzatore ai sensi del Decreto Legislativo del 15/08/2012, n. 150 e del D.M. 22/01/2014 e ss.mm.ii.
non aver formalizzato ulteriori richieste di adesione per la stessa tipologia formativa, presso altri Enti di formazione pena
l’esclusione
Non aver presentato domande di contributo a valere su le MISURE 3, 10, 6.1, 11, 14 del PSR-LAZIO 2014-2020
Aver presentato domanda di sostegno per almeno una delle Misure 3, 10, 11, 14 (indicare il numero di
domanda_________________________________________________________________)
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000, certifica che quanto dichiarato corrisponde a verità.
Si allega alla presente:
Data
Copia di un documento di identità in corso di validità, con firma autografa;
Per i cittadini non comunitari la copia del permesso di soggiorno, con validità di almeno 6 mesi alla data di presentazione
della domanda;
Firma richiedente
CENTRO STUDI ACCADEMIA snc
03100 Frosinone Via Tiburtina 222 (angolo P.za Madonna della Neve)
Tel. E Fax 0775.87.30.78
P.IVA 01509570600 C.C.I.A.A. n. 84137 Reg.Iscr. Trib. Fr. N. 4120
[email protected][email protected]www.centrostudiaccademia.it
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Spazio riservato alla Segreteria:
Protocollo ___________ Data______________Ora_____________________ La Segreteria ___________________________
D. Lgs. 30 giugno 2003, n 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali.
Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, il partecipante/Azienda sottoscrive la presente quale espresso consenso al trattamento dei propri dati personali da parte di Centro Studi Accademia
S.n.c. - e conferma di aver ricevuto informativa sui seguenti punti:
1) i dati personali verranno trattati esclusivamente per gli scopi connessi ai fini istituzionali di Centro Studi Accademia ovvero dipendenti da obblighi di legge, ivi compresa l’adozione di misure di
sicurezza; 2) i dati personali potranno essere trattati anche per finalità di informazione circa le attività promozionali e di formazione promosse da Centro Studi Accademia S.n.c., anche con
newsletter a mezzo e-mail e/o fax e/o posta di superficie; 3) i dati personali verranno trattati manualmente e con strumenti automatizzati, conservati per la durata prevista dal D. Lgs. 196/2003 e alla
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secondo l'art. 8 D. Lgs. 196/2003, mediante apposita richiesta al titolare o al responsabile del trattamento; 7) titolare del trattamento è di Centro Studi Accademia S.n.c di Cestra Lucilla via
Tiburtina, 222– 03100 -Frosinone.
Il richiedente esprime il proprio CONSENSO al trattamento dei dati personali, con le modalità e per le finalità ivi indicate.
Il richiedente desidera non ricevere ulteriori informazioni sulle attività di formazione organizzate dall’Ente.
Data ______________________________Firma del richiedente ______________________________
CENTRO STUDI ACCADEMIA snc
03100 Frosinone Via Tiburtina 222 (angolo P.za Madonna della Neve)
Tel. E Fax 0775.87.30.78
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