00128 Roma Modulo di richiesta di iscrizione al Corso I

Spett.le
Accademia Musicale di Roma Capitale
Via Nicola Stame 121 – 00128 Roma
Modulo di richiesta di iscrizione al Corso Individuale presso l’Accademia per l’a.a. 2015-2016
(La domanda per i minori va sottoscritta dal genitore o da chi esercita la tutela legale)
Il /La sottoscritt______________________________________________________________________________________
Nat __ a ___________________________________________________(_____________________) il____ _____________
Residente in via/piazza: _________________________________________________________________N°: ___________
Cap___________Città_________________________________________________________________________________
Telefoni (fisso e cellulare) ________________________________________________________________________________
Email leggibile dove ricevere gli avvisi (anche più di una)________________________________________________________
chiede (barrare la casella che interessa)
per sé
per suo/a figlio/a___________________________________
nato/a a _______________________________ il ______________ email________________________________________
l’iscrizione all’anno accademico 2015-2016 per il seguente Corso Individuale (barrare la casella che interessa):
Canto _______________________
Strumento ____________________________________
Il candidato intende frequentare il corso al fine di:
Apprendimento a livello propedeutico
Didattica di tipo “amatoriale”
Perfezionamento a fini di concorso/concerto/professione
Il sottoscritto dichiara di essere al corrente che l’ammissione ai Corsi dell’Accademia Musicale di Roma Capitale per l’anno accademico
2015-2016 è a numero chiuso e che pertanto l’Accademia procederà ad esaminare e ad accettare o rifiutare la domanda seguendo le
modalità descritte nella pagina del sito “Corsi individuali”.
Resta inteso che qualora la presente domanda venisse accettata dall’Accademia, con conseguente ammissione del candidato ai corsi,
il sottoscritto si impegna a versare le quote e le rette previste nei termini comunicati dall’Accademia; è altresì consapevole che in caso
di inadempimento del sottoscritto, l’Accademia si riserva la facoltà di procedere all’espulsione del candidato dai corsi e ad esperire
ogni azione a tutela degli eventuali pregiudizi derivanti dall’inadempimento stesso.
Dichiaro inoltre di aver preso visione dell’Informativa ai sensi del Dlgs. 196/2003 (Privacy) e di autorizzare il trattamento dei dati
personali forniti.
Roma _________________________
Firma_____________________________________________