pagina 15 - Unità Operativa Complessa di Genetica e

Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology
Anno I numero 3 - ottobre 2009 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali
La sindrome di Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser: rara causa di amenorrea
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: rare cause of amenorrhea
Silvio Mazziotti *, Carla Moscheo, Giovanni Stroscio*, Vincenzo Salpietro, Vittoria D’Agata, Maria Francesca Messina, Mariella Valenzise
*UOC Radiodiagnostica, Dipartimento di Scienze Radiologiche, Università di Messina
UOC Pediatria, Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche, Università di Messina
Abstract
We describe the case of an 11 year-old adolescent who was referred to our
Clinic for short stature and malnutrition. On physical examination she showed:
weight 26 Kg (-1.7 DS), height 136.7 cm (-1.2 DS), target height cm 155.9 (-1.3
DS). Pubertal stage was B3, P3 and her bone age was comparable with
chronological age. Laboratory investigation showed normal thyroid function;
sierologic screening for coeliac disease (EMA, tTGA) was negative.
Longitudinal evaluation showed a normal progression of pubertal development
but at the age of 15 due to the absence of menarche she underwent LHRH- test
with normal response of gonadotrophin to the stimulus and transabdominal
ultrasonography that demonstrated uterine agenesia and normal ovarian
volume.
Pelvic RMN confirmed uterine agenesia. The clinical history and the
radiological survey confirmed the diagnosis of Mayer-Rokitansky-KüsterHauserSindrome (MRKH) and adequate surgical procedure was recommended.
Riassunto
Descriviamo il caso di una ragazza giunta per la prima volta alla nostra
osservazione all’età di dodici anni per una valutazione clinico-auxologica. Nata
a termine da gravidanza fisiologica esitata in parto eutocico, peso neonatale
adeguato per l’età gestazionale. Anamnesi familiare e patologica non
contributorie. All’epoca della I valutazione la paziente mostrava i seguenti
parametri auxologici: peso -1.7 DS, statura -1.2 DS, target genetico -1.3 DS.
L’età ossea risultava conforme all’età cronologica e si apprezzava l’avvio dello
sviluppo puberale (B3, P3). Gli esami ematochimici di I livello consentivano di
escludere le cause più comuni di scarsa crescita.
La paziente veniva inserita nel nostro follow-up clinico-auxologico ed i
controlli successivi mostravano una regolare progressione della crescita
staturale, della maturazione scheletrica e dello sviluppo puberale con
completamento dello sviluppo puberale.
All’età di 15 anni, per l’assenza del menarca veniva sottoposta a test LHRH
che mostrava una regolare attivazione dell’asse ipotalamo ipofisi gonadi e ad
ecografia pelvica, la cui esecuzione si rendeva necessaria anche per
l’insorgenza di dolori addominali. Quest’ultima documentava agenesia
dell’utero, ovaie nella norma e presenza di lesione renale destra compatibile
con angioma. Una RMN pelvica confermava il riscontro di agenesia uterina,
abbozzo vaginale e ovaie normoconformate (Figg. 1A, 1B, 1C).
In considerazione di tali dati (paziente con amenorrea primaria, con assetto
ormonale nella norma e con documentate alterazioni anatomiche a carico degli
organi pelvici) veniva posta diagnosi di sindrome di Mayer-Rokitansky-KüsterHauserSindrome (MRKH).
La ragazza veniva pertanto affidata al chirurgo per la ricostruzione vaginale
mediante tecnica chirurgica.
Discussione
La sindrome di Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Sindrome (MRKH) è una
condizione patologica clinicamente caratterizzata dalla presenza di amenorrea
primaria ed infertilità. Tale sindrome ha una incidenza stimata di 1: 4500 (1), ed in
genere si presenta con carattere sporadico. La trasmissione sembra essere
autosomica dominante con penetranza incompleta ed espressività variabile. Si
distinguono due diversi tipi di tale quadro sindromico: il tipo I o forma isolata
(caratterizzata da aplasia congenita dell’utero e dei segmenti superiori del canale
vaginale) ed il tipo II (MURCS association; OMIM 6017076)). In questa seconda
evenienza all’aplasia congenita dei dotti di Muller si associano alterazioni renali
(agenesia unilaterale, ectopia renale, reni a ferro di cavallo) ; alterazioni scheletriche
ed in particolare vertebrali (anomalia di Klippel-Feil, fusione di vertebre più
frequentemente cervicali, scoliosi), difetti uditivi, più raramente si associano
anomalie cardiache ed anomalie delle estremità distali degli arti (2). Sembra che la
forma isolata sia meno frequente del tipo complesso. In merito all’eziopatogenesi
oggi l’ipotesi più accreditata è quella che depone per una patologia su base genetica
ad espressività variabile. Tale quadro sindromico sarebbe conseguenza di un evento
non identificato che agirebbe a carico del mesoderma intermedio e che avrebbe
come effetto ultimo alterazioni del mesonefro e dei dotti di Wollf e di Muller . Diversi
geni che intervengono nelle fasi più precoci dello sviluppo embrionale potrebbero
essere coinvolti nel determinismo del quadro sindromico quali WT1, PAX2, HOXA7HOXA13 e PBX1 ma in atto non ci sono conferme in merito. Anche il gene WNT4
interviene nello sviluppo embrionale come è stato osservato in studi eseguiti su topi
laddove è stato sottolineato anche un ruolo di tale gene nel processo della
nefrogenesi. Un altro gene che potrebbe essere coinvolto è il TCF2 le cui mutazioni
sembrano intervenire nel determinismo di malformazioni genitali quali utero bicorne,
aplasia mulleriana, ed occasionalmente anche malformazioni renali. Un’interazione
di fattori genetici ed ambientali resta ad oggi comunque l’ipotesi eziopatogenetica
più plausibile (3). Come già affermato la prima manifestazione clinica della patologia
è generalmente l’amenorrea primaria in pazienti che presentano cariotipo, assetto
ormonale, ovaie e genitali esterni normali e con completamento dei caratteri sessuali
secondari. Una valutazione anatomica degli organi pelvici mediante esame
ecografico è indispensabile per porre la diagnosi e per rilevare eventualmente la
presenza di associate malformazioni renali (4). La RMN è maggiormente specifica e
trova indicazione nei casi in cui la tecnica ultrasonografica non risulti esaustiva. Tale
metodica consente una accurata valutazione dell’aplasia uterina (in particolare
attraverso scansioni sagittali), la visualizzazione di tube/corni rudimentali e di ovaie
normoconformate. L’aplasia vaginale viene invece meglio apprezzata attraverso
scansioni trasversali (5). L’indagine laparoscopica trova infine indicazione in caso di
diagnosi dubbia dopo l’effettuazione degli esami non invasivi già descritti e consente
la precisa definizione delle alterazioni anatomiche proprie della sindrome. Il
trattamento delle pazienti con sindrome MRKH prevede in prima istanza, in
considerazione del forte impatto psicologico che tale diagnosi può sortire, un valido
supporto psicologico che affianchi gli altri trattamenti indicati. Si deve poi procedere
con la ricostruzione del canale vaginale che, in casi selezionati, si può eseguire
anche con metodiche non invasive (ad esempio attraverso il Franck's dilator method)
(6). Le tecniche chirurgiche di cui ci si può avvalere oggi prevedono l’impiego di tre
diverse tecniche ricostruttive quali: il metodo Abbe-McIndoe, il metodo Vecchietti e la
colpoplastica sigmoidale (7-9). Un altro aspetto importante da valutare in queste
pazienti è quello relativo alla infertilità le cui opzioni terapeutiche prospettano risvolti
di ordine etico e scientifico di grande attualità (fertilizzazione in vitro e gravidanze
mediante surrogato) (10).
Bibliografia
1) Guerrier D, Mouchel T., Pasquier L., Pellerin I. The Mayer-Rokytansky-KusterHauser Syndrome (congenital absence of uterus and vagina) -phenotypic
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Trimestrale di divulgazione scientifica dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009
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