OCULISTICA A cura Carmela Sannace, Francesco Liuzzi, Severino Santoro * I traumi oculari: analisi retrospettiva di 10 anni di esperienza Introduzione I traumi oculari sono un’importante causa di invalidità potendo determinare una temporanea o permanente perdita della funzione visiva nell’occhio o negli occhi interessati. Una corretta educazione familiare, in ambito domestico, adeguate misure legislative in campo lavorativo e, soprattutto, l’eliminazione dal mercato di oggetti estremamente pericolosi potrebbero rappresentare un’ importante forma di prevenzione per la maggior parte dei traumi oculari. Queste considerazioni ci hanno condotto ad un’analisi retrospettiva dei casi afferenti al Pronto Soccorso della nostra Unità Operativa in un periodo di oltre 10 anni per individuare le cause più frequenti e le conseguenze funzionali dei traumi oculari nella nostra realtà territoriale. dimissione e ai successivi controlli, la terapia locale e generale eseguita, il tipo di intervento chirurgico effettuato, ove fosse stato necessario, le eventuali complicanze e gli esiti anatomici e funzionali. Risultati Sono stati analizzati 207 occhi con trauma oculare giunti alla nostra osservazione nel periodo compreso tra Gennaio 1992 e Dicembre 2003; di questi 158 erano traumi a bulbo chiuso e 49 a bulbo aperto. Dei 158 occhi con trauma a bulbo chiuso, 122 erano contusivi, 26 interessavano gli annessi e 10 erano ferite lamellari. I traumi a bulbo aperto inoltre sono stati suddivisi in traumi penetranti (25 occhi), traumi penetranti con ritenzione di corpo estraneo (12 occhi) e rotture del bulbo (12 occhi) (tab. 1) Materiali e metodi Abbiamo analizzato tutti i casi di trauma oculare, che richiedevano il ricovero, giunti presso l’Unità Operativa di Oculistica del Presidio Ospedaliero S. Maria degli Angeli di Putignano da Gennaio 1992 a Dicembre 2003. Sono stati considerati i seguenti parametri: età, sesso, ambiente, natura dell’agente traumatizzante, natura del trauma (a bulbo chiuso o aperto), tipo di lesione, acuità visiva all’accettazione e quella finale all’atto della Traumi a bulbo chiuso 158 occhi Traumi a bulbo aperto 49 occhi Contusivi (122 occhi) Penetranti senza ritenzione di corpo estraneo (25 occhi) Penetranti con ritenzione di corpo estraneo (12 occhi) Rotture del bulbo (12 occhi) Annessi (26 occhi) Lamellari (10 occhi) tab. 1 Ambiente Ambiente Lavoro domestico sportivo Traumi contusivi : 122 occhi (tab. 2) Traumi sul lavoro = 47: di questi 12 erano causticazioni corneo-congiuntivali, 7 provocati a pietra, 5 da oggetto vegetale, 5 da molla elastica, 4 da urto accidentale, 4 da schegge metalliche, 3 da colpo di martello, 3 da oggetto appuntito, 3 da caduta, 1 da esplosione. Traumi in ambiente domestico = 29: di cui 7 causticazioni corneocongiuntiuvali, 6 urti accidentali, 4 molle elastiche, 3 oggetti vegetali, 3 pietre, 2 giocattoli, 2 oggetti appuntiti, 1 fuoco d’artificio, 1 esplosione. Traumi in ambiente sportivo = 24: di cui 20 pallonate, 2 da pugno, 1 da pietra,1 da urto accidentale. Traumi in ambiente sconosciuto = 17: di cui 6 urti accidentali, 5 provocati da oggetti vegetali, 3 da pugno, 2 da caduta,1 da molla elastica Traumi in incidenti stradali = 5: di cui 3 scontri automobilistici,1 da vetro,1 da oggetto smusso pugliasalute Causticazioni corneali e congiuntivali Pietra Oggetto vegetale Molla elastica Urto accidentale Scheggia metallica Martello Oggetto smusso Oggetto appuntito Caduta Esplosione Giocattoli Fuochi d’artificio Pallonata Scontro auto Vetro Pugno Totale 12 7 5 5 4 4 3 1 3 3 1 2 1 20 3 1 2 47 7 3 3 4 6 Altro 1 5 1 1 6 24 17 Incidenti stradali 2 2 1 3 29 5 tab. 2 - trentasei - giugno 2004 Su 122 traumi contusivi avuti in 58 occhi presenza di ipomea: -in 5 casi coesisteva una sublussazione del cristallino con successiva cataratta. E’ stato eseguito un intervento di facoemulsificazione della cataratta con impianto di lente intraoculari e di anello di tensione capsulare (faco+iol+tr) in 4 occhi. In 1 occhio soltanto facoemulsificazione della cataratta senza impianto di lente intraoculari per rottura capsulare. Tutti i 5 occhi hanno raggiunto un visus finale maggiore di 8/10. -in 35 casi si verificava un ipertono transitorio trattato con betabloccanti e antinfiammatori regredito in tutti in un periodo inferiore a 20 giorni e con recupero totale del visus. -in 2 pazienti con ipoema e ipertono coesisteva una recessione dell’angolo maggiore di 30 gradi, la terapia farmacologica non riusciva a controllare il tono anche per la comparsa di goniosinechie. Questo glaucoma secondario veniva risolto chirurgicamente, dopo 4 mesi circa dal trauma, con intervento di trabeculectomia secondo Cairns e compenso del tono senza terapia con recupero totale del visus. Nessuna complicanza era invece presente negli altri occhi con ipoema In 18 occhi era presente un edema retinico ischemico regredito con terapia steroidea e vasoprotettore entro 20 giorni; 2 occhi inoltre eseguivano un trattamento laser per rotture retiniche periferiche. 14 occhi con traumi contusio presentavano recessioni dell’angolo inferiore a 10° senza insorgenza di glaucoma secondario. 4 occhi presentavano pupilla in media midriasi iporeagente.(tab 3) Patologia Complicanze Terapia 58 Ipoemi 35 ipertono transitorio Betabloccanti,antinfiammatori, antiemorragici 4 (faco+iol+tr) 1(faco senza impianto) Trabeculectomia sec. Cairns 5 Sublussazione del cristallino e cataratta 2 recessioni dell’angolo superiore a 30° gradi e goniosinechie Non insorgenza di glaucoma 14 recessione dell’angolo inferiore a 10 gradi 2 rotture di retina 18 edema retinico ischemico 4 occhi con atonia pupillare 1 (rottura a ferro di cavallo) 1 (3 microfori ) Antinfiammatori, antiemorragici (nessun glaucoma secondario) Trattamento argon laser nessuna Corticosteroidi,vasoprotettori tab. 3 Annessi oculari: 26 casi Di cui: 14 traumi sul lavoro (5 schegge metalliche, 3 urti accidentali, 2 oggetti vegetali, 2 oggetti appuntiti, 1 molla elastica, 1 pietra); 5 in ambiente domestico (2 da caduta, 2 da urti accidentali, 1 da oggetto vegetale); 4 da incidenti stradali; 3 in ambiente non riferito (2 schegge metalliche e 1 corpo vegetale) Fra le lesioni lacerocontuse degli annessi si sono avuti: -11 traumi con interruzione totale dei canalini lacrimali, tutti sono stati sottoposti ad intubazione, passaggio di un filo di supramid e ricostruzione degli stessi. Il filo di supramid, annodato, veniva mobilizzato tutti i giorni per 3 mesi e poi asportato. Su 11 pazienti, 4 non avevano follow-up dopo la dimissione; 7 avevano un follow-up minimo di 10 mesi e massimo di 11 anni e di questi in 4 occhi il canalino interessato non era pervio al termine del follow-up, mentre in 3 il pugliasalute - trentasette - giugno 2004 Lesioni lacerocontuse Intervento Esiti 11 interruzioni totali dei canalini Intubazione,filo di supramid, ricostruzione 4 no follow-up 4 canale non pervio 3 canale pervio 15 lesioni annessi Sutura con punti staccati profondi e punti cutanei staccati in seta nera 7-8/0 1 ectropion cicatriziale 14 non danno tab. 4 canalino era pervio al liquido di lavaggio. -nei rimanti 15 occhi, in 2 è stato necessario applicare anche punti profondi riassorbibili, negli altri casi solo punti staccati in seta nera 7-8/0 asportati dopo 7 giorni. Di questi 1 paziente ha sviluppato, nei mesi successivi, un ectropion cicatriziale, negli altri casi non era apprezzabile il danno estetico e funzionale. (tab. 4) Lesioni lamellari: 10 casi Lavoro Schegge metalliche Urti accidentali Oggetto vegetale Oggetti appuntiti Molla elastica Caduta Pietra Incidenti stradali Totale 5 3 2 2 1 Ambiente domestico 2 1 Altro 2 1 2 1 14 5 4 7 tab. 5 Di cui: 8 sul lavoro (5 schegge metalliche,1corpo vegetale,1 Lavoro Ambiente Altro vetro, 1 molla elastica), 1 in ambiente domestico (caduta) e domestico 1 in incidente stradale. 1 5 2 -6 lesioni lamellari interessavano solo la cornea: 4 venivano Schegge metalliche 2 sottoposti a punti di sutura per presenza di sidel positivo in Schegge di vetro 1 3 casi e 1 per bordi della ferita irregolari ed edematosi; in 2 Oggetto vegetale veniva applicata una lente a contatto. Il visus finale ritornava Fuoco d’artificio 1 a 10/10 in 3 occhi, in 2 raggiungeva i 10/10 con correzione 8 2 2 Totale dell’astigmatismo indotto, 1 recuperava 8-9/10 con correzione astigmatica di 1,5 D e permanenza di nubecola centrale. tab. 6 -2 lesioni lamellari interessavano la Intervento Visus finale Esiti cornea e sclera. E’ stata eseguita una sutura della ferita sclerocorneale con punti staccati 4 (sutura con punti staccati 5=10/10 1 (nubecola in nylon 10/0 e sutura congiuntivale con 6 lesioni lamellari in nylon 10/0 1=8-9/10 centrale) corneali punti staccati in seta 8/0). Il visus finale era di 10/10 e non esisteva astigmatismo indotto 2 lesioni lamellari 2 (sutura slerocorneale con 2=10/10 punti staccati in nylon Nessuna complicanza era invece sclerocorneali 10/0, sutura congiuntivale evidenziabile nei rimanenti 2 occhi.(tab. 5, con punti staccati in seta tab. 6, tab. 7) 8/0 tab. 7 Traumi a bulbo aperto senza ritenzione di corpo estraneo: 25 casi Lavoro Di cui: 12 sul lavoro (7 schegge metalliche, 4 oggetti vegetali, 1molla elastica) ; 10 in ambiente domestico ( 6 oggetti appuntiti, 2 oggetti vegetali, 1giocattolo, 1 molla elastica) Schegge metalliche Oggetti vegetali Oggetti appuntiti Molla elastica Giocattolo Totale 7 4 1 12 Ambiente domestico Altro 2 6 1 1 10 2 1 3 tab. 8 < 3 in ambiente sconosciuto (2 oggetti appuntiti, 1 molla elastica) (tab. 8) Si sono avuti 21 traumi penetranti corneali, 3 traumi penetranti sclerali e 1 trauma penetrante sclero-corneale. Dei 21 traumi corneali, 14 sono stati sottoposti ad intervento di sutura corneale con punti staccati in nylon 10/0, 6 casi a sutura corneale e asportazione di cataratta, 1 caso a sutura corneale, asportazione di cataratta, vitrectomia posteriore, tamponamento con olio di silicone. Il recupero visivo finale viene evidenziato nella tabella successiva: pugliasalute - trentotto - giugno 2004 21 traumi penetranti corneali Intervento II° intervento Esiti Visus finale 14 sutura corneale con punti staccati in nylon 10/0 1 enucleazione per endoftalmite Nubecole corneali in 6 casi 7 occhi 10/10, 4 occhi 7/10 1occhio 4/10, 1 occhio spento 1 occhio: no follow-up 4 sutura corneale+faco+iol in cp Nubecole corneali in 3 casi 1 caso leucoma 2 sutura corneale, asportazione di cataratta 2 afachia 1 nubecola(50%) 1 leucoma(50%) 1 occhio 6/10 con lac 1occhio 1/20 con lac 1 sutura corneale, asportazione di cataratta, vitrectomia posteriore Distacco totale Visus = spento 3 occhi 4/10 1 occhio 2/10 tab. 9 Traumi penetranti con ritenzione di corpo estraneo: 12 casi Lavoro Di cui: 8 sul lavoro (5 schegge metalliche,2 schegge di vetro,1 oggetto vegetale); 2 in ambiente domestico (1 da fuochi d’artificio,1 scheggia metallica); 2 in ambiente sconosciuto (2 schegge metalliche). Si sono avuti 6 ferite corneali penetranti con ritenzione di corpo estraneo,4 ferite sclerali penetranti con ritenzione di corpo estraneo, 2 ferite penetranti sclero-corneale con ritenzione di corpo estraneo. Il tipo di intervento, eventuali complicanze e visus finale sono esposte nella tabella successiva.(tab. 9, tab. 10, tab. 11) 6 ferite penetranti corneali con ritenzione di corpo estraneo 4 ferite penetranti sclerali con ritenzione di C.E. 2 ferite penetranti sclero-corneali Schegge metalliche Corpo vegetale Vetro Molla elastica Caduta Incidente stradale Totale Ambiente domestico Altro 5 1 1 1 1 8 1 1 1 tab. 10 I°intervento II° intervento Visus finale Esiti 2 occhi asportazione d corpo estraneo, sutura corneale, asportazione di cataratta) Asportazione punti corneali 1occhio 10/10 1 occhio8/10 1 (nubecola) 1 occhio asportazione di corpo estraneo,sutura corneale, asportazione di cataratta, vitrectomia posteriore, endolaser, tamponamento con olio di silicone Aspirazione di olio di silicone Visus 10/10 1 (nubecola) 2 occhi asportazione di corpo estraneo, sutura corneale Asportazione punti corneali 1 occhio 10/10 1 occhio 8/10 1 occhio asportazione di corpo estraneo, sutura corneale Asportazione di cataratta, trabeculectomia Visus 1/30 1 occhio asportazione di corpo estraneo con elettrocalamita, sutura sclerale Trasferimento in altra struttura per vitrectomia posteriore No follow-up 1 occhio sutura sclerale Trasferimento in altra struttura per vitrectomia + asportazione di corpo estraneo No follow-up 2 occhi sutura sclerale, vitrectomia posteriore centrale, asportazione di corpo estraneo sotto perfluorocarbonato liquido Asportazione della cataratta Visus 10/10 1 occhio sutura sclerale, vitrectomia posteriore, asportazione di corpo estraneo sottoretinico, endolaser Cerchiaggio in bandelletta di silicone, tamponamento con olio di silicone Visus spento 1 occhio evisceratio, endoprotesi Atrofia ottica glaucomatosa Distacco di retina totale recidivato Visus spento tab.11 pugliasalute - trentanove - giugno 2004 Rotture del bulbo> 12 casi Lavoro Di cui : 3 sul lavoro (2 da pietre, 1 da molla elastica); 8 in ambiente domestico (4 da urto, 2 da pugno, 2 da caduta); 1 da incidente stradale (tab. 12) Su 12 rotture del bulbo : • 4 sono stati sottoposti a evisceratio con endoprotesi per danni irreversibili e perdita di sostanza • 3 sono stati sottoposti a enucleazione • 2 sottoposti a sutura sclerocorneale, estrazione di cataratta, vitrectomia posteriore e perdita del visus per distacco totale recidivato Pietre Urto accidentale Pugno Molla elastica Caduta Incidente stradale Totale Ambiente domestico Altro 2 4 2 1 2 3 8 1 1 tab. 12 • 1 ha subito sutura sclerale, asportazione di cataratta, vitrectomia posteriore, cerchiaggio laser, impianto di lente intraoculare cosmetica per aniridia postraumatica con recupero visivo finale di 7/10 • 1 a sutura sclerocorneale, asportazione di cataratta, vitrectomia posteriore con tamponamento di silicone con residuo visivo di 1/50 per subatrofia ottica e atrofia maculare • 1 sottoposto a sutura sclerocorneale non possedeva follow-up (tab. 13) I° intervento 12 rotture del bulbo 4 occhi evisceratio, endoprotesi 3 occhi enucleazione 2 occhi sutura sclerale, asportazione di cataratta, vitrectomia posteriore e tamponamento con olio di silicone 1 occhio sutura sclerale, asportazione di cataratta, vitrectomia posteriore, endolaser 1 occhio sutura sclerocorneale, asportazione di cataratta, vitrectomia posteriore e tamponamento con olio di silicone 1 occhio sutura sclero-corneale II° intervento Visus finale Esiti Peeling membrane preretiniche (pvr), endolaser, retinotomie Percezione luminosa Distacco di retina recidivato Impianto di lente intraoculare cosmetica 7/10 Distrofia maculare 1/50 Subatrofia polo posteriore No follow-up tab. 13 Conclusioni Dall’analisi dei nostri casi emerge che nella nostra società, prevalentemente agricolo-cantieristica, la maggior parte dei traumi oculari in ambiente lavorativo sono dovuti a corpi estranei metallici o vegetali (90% dei traumi a bulbo aperto e 50% dei traumi contusivi). Emerge, inoltre, la pericolosità delle molle elastiche che compare come causa di trauma sia in ambiente lavorativo che domestico (10 %). In ambiente sportivo il pallone è quasi l’unica causa di trama oculare. Non sono emersi inoltre lesioni personali in ambiente domestico. pugliasalute Sarebbe utile, come misura di prevenzione per i traumi oculari, l’utilizzo costante di occhiali protettivi in ambiente lavorativo, soprattutto nei cantieri; considerando che su circa1000 prestazioni annuali di pronto soccorso presso il nostro ambulatorio, 700 sono dovuti a corpi estranei per la maggior parte metallici e a causticazioni corneo congiuntivali da calce. A nostro avviso sarebbe anche auspicabile una disposizione legislativa di divieto delle molle elastiche che rappresentano un'importante causa di traumi contusivi e perforanti. - quaranta - * Presidio Ospedaliero “S. Maria degli Angeli”, Unità Operativa di Oculistica di Putignano (BARI). giugno 2004 Glossario Astigmatismo Visione distorta causata da irregolarità della curvatura corneale Atonia pupillare Mancata risposta della pupilla alla stimolazione Cataratta Opacità del cristallino che, impedendo il passaggio della luce, determina deficit visivo Cornea Struttura circolare trasparente dell’occhio unita alla sclera Distrofia maculare Alterazione anatomica e funzionale della macula Ectropion Incurvamento verso l’esterno del bordo di una palpebra Enucleazione Asportazione chirurgica del bulbo oculare Evisceratio Rimozione di un organo dalla cavità in cui è contenuto Glaucoma Malattia caratterizzata dall’aumento della tensione oculare con conseguente deficit visivo importante e compressione del nervo ottico Ipertono Aumento della pressione oculare Ipoema Presenza di sangue nella camera anteriore dell’occhio Sclera Tonaca fibrosa di rivestimento dell’occhio che si continua con la cornea Trabecolectomia Intervento chirurgico oculistico che, tramite il laser, determina un drenaggio dell’umor acqueo, alleggerendo l’ipertensione oculare Vitrectomia Rimozione chirurgica del corpo vitreo Autolinee Noleggio Autobus Elenco delle Autolinee Bibliografia 1. 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