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 Medicina orale La sindrome di Sjögren Sjögren’s syndrome
M. Carbone, G. Massolini, R. Broccoletti
Sezione di Medicina Orale, Dental School-Lingotto, Università degli Studi di Torino; Società Italiana
di Patologia e Medicina orale (SIPMO), Università degli Studi di Torino
La rubrica di patologia e medicina orale si pone l’obiettivo di inquadrare le principali patologie
mucose che possono coinvolgere il cavo orale e in cui spesso l’odontoiatra si imbatte nel corso
della sua professione.
Vengono posti ai principali esperti italiani della materia, esponenti della Società Italiana
di Patologia e Medicina Orale (SIPMO), alcuni quesiti sugli aspetti fondamentali delle patologie
in esame.
1 . Che cosa è la sindrome di Sjögren? 2 . Come si manifesta nel cavo orale? generalmente la secchezza coinvolge anche la cute
e le altre mucose.
La gravità della xerostomia varia in un intervallo molto ampio. Non tutti i pazienti decrivono i sintomi
di secchezza orale in modo specifico o univoco:
i disturbi lamentati possono essere la difficoltà a
deglutire il cibo, problemi nel portare protesi mobili
totali, modificazioni del senso del gusto, aumento
dell’incidenza della carie, sintomi di bruciore cronico della mucosa orale, intolleranza a cibi acidi o
speziati, difficoltà o impossibilità alla masticazione
e alla deglutizione dei cibi asciutti (per es., cracker),
aderenza dei cibi alle mucose buccali e inabilità a
parlare senza interruzioni per più di pochi minuti.
Non è inusuale che il paziente tenga sempre con
sé, o accanto al letto di notte, dell’acqua che usa,
in piccoli sorsi, per inumidirsi la bocca (“segno della
bottiglia”).
I sintomi principali sono rappresentati da una persistente secchezza della bocca (xerostomia) e
degli occhi (xeroftalmia) nota come sindrome sicca;
L’ipolacrimazione è responsabile dei sintomi di affaticamento visivo, fotosensibilità, bruciore e sensazione di sabbia negli occhi. Tale condizione è nota
con il termine di cheratocongiuntivite secca.
La sindrome di Sjögren (SS) è una malattia infiammatoria cronica di origine autoimmune, caratterizzata principalmente da un’infiltrazione linfocitaria focale delle ghiandole esocrine; per questo è definita
anche esocrinopatia autoimmune. Può presentarsi
in forma isolata (SS primaria) oppure in associazione
ad altre connettiviti o patologie autoimmuni ben
definite (SS secondaria).
La sindrome ha un decorso lento, ma progressivo
e lo sviluppo completo delle manifestazioni cliniche
richiede approssimativamente da 6 a 10 anni.
1827-2452/$ - see front matter © 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
doi:10.1016/j.ios.2010.05.006
ITALIAN ORAL SURGERY 2010;9(4):215-219 |
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M. Carbone et al.
Le ghiandole salivari e il cavo orale sono sempre
interessati dalla malattia.
La cosiddetta componente salivare della SS è caratterizzata dall’infiltrazione linfocitaria delle ghiandole salivari maggiori e minori. Tale condizione è
responsabile, in parte, dei vari gradi di ipofunzione
salivare riscontrabili in tutti i pazienti e dell’ingrossamento delle ghiandole salivari maggiori osservabile
in molti di essi (figg. 1 e 2).
In alcuni pazienti, la tumefazione delle ghiandole
salivari (specie parotidi) è ricorrente, simmetrica e
talvolta accompagnata da febbre, con episodi che
durano per molte settimane o mesi. In altri il rigonfiamento ghiandolare è cronico, senza o con una
leggera variazione di volume. In queste ghiandole,
la flogosi dei dotti e la formazione di calcoli possono
dare luogo a sintomi di scialoadenite o scialolitiasi.
Le componenti orali della SS consistono principalmente negli effetti che l’ipofunzione cronica salivare
esercita sui denti e sulla mucosa orale, tra cui:
• Un particolare quadro di carie dentaria, localizzata soprattutto al margine cervicale, incisale e
cuspidale degli elementi dentari, e l’infiltrazione
marginale delle otturazioni (figg. 3 e 4)
• Infezioni opportunistiche da microrganismi della
specie Candida, candidosi atrofiche (fig. 5) e
cheiliti angolari (fig. 6)
• Dolore orale per l’eritema localizzato o diffuso
della mucosa orale con atrofia delle papille del
dorso linguale (fig. 7)
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Dato l’ampio spettro di attività della malattia, oltre ai
sintomi locali organo-specifici (legati alla disfunzione
esocrina), sono possibili numerose manifestazioni
extraghiandolari rappresentate da sintomi artritici,
fenomeno di Raynaud e diverse forme di porpora
cutanea, nefriti e polmoniti interstiziali, ipotiroidismo
autoimmune, manifestazioni periferiche e centrali del
sistema nervoso (fatica) e malattie linfoproliferative.
3. Dove si manifesta nel cavo orale?
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La sindrome di Sjögren
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
(circa 1,5 milioni di americani ne sono affetti), mentre
la forma secondaria è piuttosto comune, essendo
presente nel 30% circa dei pazienti con connettiviti.
5. Quali sono le cause?
• Altri problemi legati alle funzioni fisiologiche
compromesse dall’assenza del film salivare:
difficoltà nell’eloquio, disfagia, disgeusia e instabilità delle protesi mobili totali.
4. In quali pazienti e con quale
frequenza si manifesta?
La SS interessa principalmente le donne (rapporto
F:M di 9:1), con un picco di incidenza tra 40 e 50
anni di età, ma può insorgere a qualunque età. L’età
media alla diagnosi è di 50 anni, mentre il ritardo
diagnostico è di circa 5-10 anni. Quest’ultimo dato
riflette l’esordio insidioso della malattia, che spesso
inizia con sintomi vari e aspecifici.
La frequenza familiare della malattia è rara, ma nei
parenti dei pazienti con SS il riscontro di altre patologie autoimmuni è comune.
La forma primaria ha una prevalenza stimata dello 0,5%, simile a quella dell’artrite reumatoide
L’eziopatogenesi della SS non è chiara; si suppone siano coinvolti fattori ormonali, genetici, virali e
immunologici.
Una riduzione dei livelli di estrogeni può spiegare la
predominanza della SS nelle donne e lo sviluppo
della malattia nel periodo post-menopausale.
La predisposizione genetica è suggerita dall’aumento dell’incidenza della malattia in pazienti che presentano determinati geni del complesso maggiore
di istocompatibilità (MCH) di classe II, in particolare
alcuni tipi di alleli HLA e DQ. Sotto questa influenza
endocrina e genetica dell’ospite, l’aggressione da
parte di fattori ambientali (per es., virus) del tessuto
ghiandolare induce un certo grado di lisi cellulare.
Come risultato, alcuni autoantigeni (principalmente
SS-A/Ro, SS-B/La, recettori muscarinici M3) sono
esposti sulla superficie delle cellule epiteliali e non
riconosciuti come self. Di conseguenza si instaura
una risposta autoimmune con un infiltrato massivo
di linfociti CD4+ e la produzione di autoanticorpi IgG e IgM da parte dei linfociti B. Il risultato di
tale processo è la parziale distruzione degli acini
ghiandolari (50-60%) con decremento della funzione secretoria. Il restante tessuto ghiandolare risulta
comunque ipofunzionante, probabilmente a causa
del coinvolgimento dei recettori muscarinici nel danno autoimmune.
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M. Carbone et al.
6. Quali correlazioni esistono con le malattie sistemiche?
7. Quali correlazioni esistono con il carcinoma orale?
Nei pazienti con la forma primaria della sindrome
(pSS) la possibilità di sviluppare un linfoma nonHodgkin è superiore di 44 volte rispetto ai controlli
normali. Tuttavia, studi longitudinali condotti su pazienti con pSS concludono che, a parte un significativo aumento dell’incidenza di linfomi maligni, la
malattia ha generalmente una prognosi benigna e
i tassi di mortalità sono comparabili o leggermente
aumentati rispetto a quelli della popolazione generale. Ciò si spiega con il fatto che solo alcuni pazienti
con pSS sono ad alto rischio oncologico.
Una recente classificazione suddivide i pazienti
con pSS in due gruppi distinti e con diversi livelli di
rischio di sviluppare un linfoma: i pazienti con bassi
livelli sierici di C4 e/o porpora palpabile e/o tumefazione delle ghiandole salivari sono ad alto rischio di
sviluppare un linfoma (Type I SS) e rappresentano
il 20% delle diagnosi attuali di pSS. Il rimanente
80% dei pazienti, senza questi fattori predittivi, è
classificato come a basso rischio (Type II SS) e può
essere rassicurato poiché non presenta un rischio
aumentato di mortalità. Il linfoma maligno sembra
essere l’unica causa di morte prematura nei pazienti
Type I SS e insorge nel 5% circa di essi.
La forma secondaria della sindrome (sSS) insorge
nel 30% circa dei pazienti affetti da un’altra ben
definita patologia autoimmune, come l’artrite
reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e la
sclerodermia.
La SS non ha correlazioni con il carcinoma orale.
8. Come si diagnostica?
La diagnosi di SS è molto complessa ed è legata a
una valutazione comparativa tra sintomi, segni ed
esami di laboratorio. Attualmente, i criteri diagnostici
accettati sono quelli stabiliti nel 2002 dall’AmericanEuropean Consensus Group (AECG).
La procedura diagnostica AECG della SS si basa
sulla valutazione di vari parametri raccolti all’interno di
sei criteri: (I) sintomi oculari; (II) sintomi orali; (III) segni
oculari; (IV) caratteristiche istopatologiche; (V) coinvolgimento delle ghiandole salivari; (VI) autoanticorpi
(tabella I). La diagnosi di pSS nei pazienti senza alcuna
malattia potenzialmente associata si pone quando
si ha una positività a quattro criteri su sei, ma con
almeno una positività al criterio IV o al criterio VI.
La classificazione AECG prevede inoltre condizioni
di esclusione per la SS, a loro volta causa di iposcialia: pregressa radioterapia nel distretto testacollo; infezione da HCV e HIV; linfoma preesistente;
sarcoidosi; graft-versus-host-disease e assunzione
di farmaci anticolinergici.
9. Come si cura?
Attualmente non è disponibile una terapia risolutiva per
la SS: nessun farmaco studiato finora è stato in grado
Tabella I – Criteri classificativi secondo l’american-european consensus group
(I) Sintomi oculari
Secchezza oculare quotidiana da più di 3 mesi
Sensazione di ghiaia o sabbia negli occhi
Uso di lacrime artificiali
(II) Sintomi orali
Bocca secca da più di 3 mesi
Tumefazione delle ghiandole salivari da adulto
Necessità di bere per deglutire cibi asciutti
(III) Segni oculari
Test di Shirmer: <5 mm/5 min
Test rosa bengala
(IV) Caratteristiche istopatologiche
Infiltrazione linfocitaria focale: focus score ≥1
(V) Coinvolgimento delle ghiandole salivari
Flusso salivare non stimolato: ≤1,5 ml/15 min
Scintigrafia ghiandole salivari
Scialografia parotidea
(VI) Autoanticorpi
Tratta da Ann Rheum Dis 2002;616:554-8.
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Anti-SSA; anti-SSB
La sindrome di Sjögren
di arrestare, ridurre o ripristinare il danno ghiandolare.
Generalmente il trattamento è sintomatico e di
supporto. Il controllo dei sintomi e delle manifestazioni orali prevede l’utilizzo di sostituti salivari,
farmaci antimicotici e fluoro. È possibile stimolare
farmacologicamente la salivazione con gli agonisti
colinergici (pilocarpina e cevimelina) la cui efficacia
è dimostrata, sebbene l’impiego clinico sia limitato
dalle controindicazioni e dagli effetti collaterali, talvolta mal tollerati.
Il controlli dei sintomi e delle manifestazioni extraghiandolari prevede principalmente l’uso di farmaci
antinfiammatori (steroidei e non steroidei) e antimalarici (idrossiclorochina); gli immunosoppressori
(azatioprina) sono riservati ai casi gravi.
10. Quali problemi pone
all’odontoiatra?
Le modificazioni quantitative e qualitative (minerali e proteine) del flusso salivare predispongono
all’insorgenza di carie destruenti e di infezioni
micotiche e batteriche delle mucose di difficile
trattamento e recidivanti. Si rendono quindi necessari frequenti richiami e controlli per attuare tutti i
presidi terapeutici di cui si dispone: la profilassi e la
cura precoce della carie e delle infezioni micotiche,
un’ottima motivazione all’igiene domiciliare e l’eliminazione delle abitudini alimentari errate.
Per il controllo dei sintomi sono disponibili in
commercio prodotti specifici contro l’iposcialia sotto forma di collutori, gel e spray (sostituti salivari)
contenenti enzimi salivari e privi di costituenti
irritanti o cariogeni. La salivazione può essere
stimolata meccanicamente (con gomme da masticare specifiche) o farmacologicamente (con
scialogoghi).
Utili sono le indicazioni sullo stile di vita come
mantenere una buona idratazione e umidificare gli
ambienti in cui si soggiorna.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto
di interessi.
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