problemi endocrino-metabolici nellanziano

PROBLEMI ENDOCRINO-METABOLICI NELL’ANZIANO
F. Minuto
Dipartimento di Scienze Endocrinologiche e Mediche, Università di Genova
L’invecchiamento è caratterizzato da una serie di processi involutivi che in genere non hanno inizio
(se si esclude la menopausa) in modo brusco a una determinata età ma iniziano già nel momento
in cui si raggiunge la maturità nella terza decade della vita. Tipico è, ad esempio, il tessuto osseo
che raggiunge il picco di massa ossea intorno al ventesimo anno di vita e successivamente si
riduce gradualmente ma continuamente negli anni. Gli aspetti endocrini dell’invecchiamento sono
molteplici (vedi: www.endotext.com – Endocrinology of aging) ma per brevità tratterò in questa
sede gli aspetti terapeutici delle tre condizioni “parafisiologiche” dell’invecchiamento: menopausa,
andropausa e somatopausa.
La menopausa, o meglio la post-menopausa, è il periodo della vita seguente all’ultimo flusso
mestruale caratterizzato da un ipogonadismo primitivo, cioè con assente produzione di ormoni
sessuali e ipersecrezione gonadotropinica reattiva. Questo assetto ormonale produce fenomeni
involutivi a carico dell’apparato genitale e delle mammelle, modificazioni della composizione
corporea, osteoporosi, iperandrogenismo relativo, tutti fenomeni sgradevoli dal punto di vista
estetico e della qualità della vita. La possibilità di una terapia sostitutiva con estrogeni è stata
ampiamente dibattuta negli ultimi vent’anni. In questo periodo si sono accumulate esperienze che
hanno permesso di chiarire punti importanti: L’uso degli estrogeni in post-menopausa ha
sicuramente effetti positivi sull’apparato scheletrico e genitale, sul metabolismo glico-lipidico e (al
disotto dei 45 anni) sul rischio cardiovascolare, sui sintomi vasomotori e sui problemi cognitivi ma
effetti negativi sul rischio neoplastico mammario, tromboembolico e sulla funzione
cardiocircolatoria. Trial clinici condotti dalla Women's Health Initiative (WHI) e da studi
osservazionali hanno evidenziato come la terapia ormonale sostitutiva della menopausa riduca la
mortalità solo se iniziata precocemente, con effetti significativi in questo senso per donne che
hanno iniziato il trattamento prima dei 60 anni ma non dopo. Per ridurre il rischio di carcinoma
endometriale nelle donne che assumono estrogeni e hanno un utero intatto va associato un
progestinico allo scopo di “ripulire” la mucosa uterina con il flusso mestruale periodico. Non vi sono
evidenze che il trattamento transdermico offra vantaggi rispetto a quello orale, anche se
quest’ultimo pone rischi di tossicità epatica.
L’andropausa, a differenza dalla menopausa, è un processo molto graduale dovuto alla
progressiva riduzione della secrezione di testosterone con caratteristiche quantitative e dinamiche
differenti da soggetto a soggetto; è infatti evidente un’ampia sovrapposizione di valori di
testosterone circolante nelle diverse età della vita, pur con l’evidenza di una tendenza costante a
una riduzione dei valori medi della testosteronemia che si porrebbe, secondo recenti esperienze,
ancora nei limiti della norma anche alla fine dell’ottava decade di vita. Ancora, a differenza dalla
menopausa, la causa dell’andropausa non è, per lo meno in parte, dovuta a una riduzione della
funzione testicolare ma piuttosto ad un’ipofunzione ipotalamo-ipofisaria. La riduzione del
testosterone produce alterazioni della composizione corporea con riduzione delle masse muscolari
e aumento del tessuto adiposo, questo comporta aumento della resistenza insulinica e
dell’aromatizzazione degli androgeni in estrogeni che aggrava ulteriormente l’ipogonadismo
centrale innescando un ciclo vizioso che gradualmente aumenta fattori di rischio cardiovascolare
(obesità centrale, ipertrigliceridemia, resistenza insulinica). A riprova di ciò studi di popolazione
hanno evidenziato come l’aspettativa di vita sia molto più elevata nei soggetti che presentano una
normale testosteronemia rispetto a quelli con valori patologicamente ridotti. L’uso terapeutico del
testosterone indubbiamente contrasta questo processo involutivo aumentando la massa e la forza
muscolare, anche se non sembra influire significativamente sulla massa grassa, ma comporta un
serio rischio di cancro della prostata e della mammella e moderato o elevato rischio di altri eventi
avversi come l’ipertrofia prostatica, l’aumento dell’ematocrito oltre 50%, l’insufficienza cardiaca
congestizia. Per queste ragioni l’Endocrine Society USA raccomanda di non effettuare trattamenti
a base di testosterone indiscriminatamente a tutti gli anziani con evidenza di bassi livelli di
testosterone ma di considerarne l’uso su base individualizzata agli anziani che presentano
testosteronemia patologicamente ridotta in più di una occasione e segni clinici di ipoandrogenismo
facendo presenti i limiti e i rischi del trattamento.
La somatopausa è un evento fisiopatologico, definito solo recentemente, che si riferisce alla
fisiologica riduzione, con il progredire dell’età, della secrezione di GH e del suo effettore IGF-I. Il
sistema GH/IGF-I è coinvolto nei processi accrescitivi e maturativi del nostro organismo,
particolarmente nella crescita corporea ma anche nel mantenimento del trofismo somatico nella
seconda e terza età; in questa luce è preferibile il termine “ormone somatotropo” a “ormone di
accrescimento” che proviene dalla terminologia anglosassone (Growth Hormone, GH). Nei soggetti
anziani la secrezione di GH e IGF-I è ridotta a livelli simili a quelli che si osservano in età giovanile
nei pazienti ipopituitarici. Questa riduzione è associata alle modificazioni della composizione
corporea e dello stile di vita (ridotta massa muscolare, aumento della massa grassa, astenia,
ridotta attività fisica, ecc.) che ricalcano le caratteristiche cliniche dell’ipopituitarismo; d’altro canto
è stato osservato che soggetti con livelli di IGF-I più alti hanno un’aspettativa di vita superiore a
quelli con bassi livelli. Per questo motivo già agli inizi degli anni ’90 furono effettuati trial clinici
miranti a valutare l’effetto di un trattamento con GH in soggetti anziani che hanno evidenziato un
significativo aumento delle masse muscolari e riduzione del tessuto adiposo addominale.
Successivamente è stato dimostrato che un effetto simile può essere ottenuto col semplice
aumento dell’attività fisica mentre l’associazione di GH all’attività fisica non induce ulteriore
miglioramento.
In conclusione: La terapia estro(progestinica) nella donna in menopausa è raccomandabile (se
non sussistono controindicazioni) nei primi anni immediatamente dopo la menopausa. La terapia
sostitutiva con testosterone negli anziani con ridotta testosteronemia generalmente non è
raccomandabile. La terapia con ormone somatotropo negli anziani con ridotto IGF-I non è
raccomandabile a meno che non si evidenzi una chiara patologia ipofisaria.