Moduli Consenso-informato-e-revoca

CONSENSO ALL’ESECUZIONE DI TEST GENETICI
Io sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(. . . . . . ) il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
genitore/tutore di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nome del paziente, data di nascita)
- dichiaro di aver ricevuto dettagliata ed esauriente informazione sulle implicazioni dell’analisi genetica propostami e di averne compreso l’utilità ed i limiti durante il colloquio con il/la dr./ssa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- preciso che la richiesta all’esecuzione dell’analisi genetica è completamente volontaria;
- dichiaro di essere stato informato/a che il test genetico sotto indicato verrà eseguito presso altra sede
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .);
- dichiaro di essere stato informato/a che il materiale genetico ottenuto dal campione biologico prelevato
verrà utilizzato esclusivamente per il test genetico sotto indicato.
Pertanto
□ acconsento
□ non acconsento
al prelievo di materiale biologico per la seguente indagine:
□ analisi citogenetica del cariotipo
□ analisi molecolare per / del gene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mi impegno a comunicare per iscritto ogni eventuale cambiamento di opinione in merito a quanto dichiarato
mediante l’utilizzo del modulo di REVOCA che è a mia disposizione presso la segreteria della S.S.D. Citogenetica e Biologia molecolare.
Data . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma di chi ha raccolto e illustrato il consenso: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il trattamento dei dati personali è conforme alle disposizioni contenute nel Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n°196
– Codice in materia di protezione dei dati personali e nel Provvedimento dell’Autorità Garante del 22.02.2007 –
Autorizzazione al trattamento dei dati genetici. Per i test eseguiti in sede, il Titolare del trattamento è l’Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli”- Pordenone e il Responsabile del trattamento è il direttore della S.S.D. di Citogenetica
e Biologia molecolare; per i test eseguiti fuori sede, il Titolare del trattamento è l’Ente che riceve il campione e il Responsabile del trattamento è il direttore della struttura presso cui viene eseguita l’indagine.
Pagina 1 di 5
MO CBM 103 CONSENSO INFORMATO e REVOCA
Rev. 2 del 01.12.11
REVOCA AL CONSENSO INFORMATO PER L’ESECUZIONE DI TEST GENETICI
Io sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nato il . . . . . . . . . . . . . . .
dichiaro di voler REVOCARE il consenso all’analisi genetica propostami in data . . . . . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pagina 2 di 5
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MO CBM 103 CONSENSO INFORMATO e REVOCA
Rev. 2 del 01.12.11
CONSENSO ALLA CONSERVAZIONE E UTILIZZO DEL MATERIALE BIOLOGICO
Io sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(. . . . . . ) il . . . . . . . . . . . . . . . . . .
genitore/tutore di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nome del paziente, data di nascita)
□ autorizzo □ non autorizzo che il materiale biologico venga conservato e utilizzato, con garanzia della massima riservatezza, per studi o ricerche scientifiche in campo genetico;
□ desidero
□ non desidero
essere informato su eventuali nuovi risultati o possibilità diagnostiche derivanti
dai suddetti studi o ricerche.
Data . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mi impegno a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento di opinione in merito a quanto dichiarato, restituendo alla segreteria della S.S.D. Citogenetica e Biologia molecolare il sottostante modello di REVOCA debitamente compilato.
-----------------------------------------------------------------------------------
REVOCA
AL
CONSENSO
INFORMATO PER LA CONSERVAZIONE E L’UTILIZZO
DEL MATERIALE BIOLOGICO
Io sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dichiaro di voler REVOCARE il consenso alla conservazione e all’utilizzo del materiale biologico prelevato.
Data . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il trattamento dei dati personali è conforme alle disposizioni contenute nel Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n°196
– Codice in materia di protezione dei dati personali e nel Provvedimento dell’Autorità Garante del 22.02.2007 –
Autorizzazione al trattamento dei dati genetici; il Titolare del trattamento è l’Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli”- Pordenone; il Responsabile del trattamento è il direttore della S.S.D. di Citogenetica e Biologia molecolare.
Pagina 3 di 5
MO CBM 103 CONSENSO INFORMATO e REVOCA
Rev. 2 del 01.12.11
CONSENSO ALLA DIAGNOSI GENETICA SU MATERIALE ABORTIVO
Le anomalie cromosomiche rappresentano la patologia genetica più frequente al concepimento e l’ aborto
spontaneo può essere inteso come una forma di selezione naturale; l’ indagine citogenetica ha lo scopo di accertare la presenza di anomalie cromosomiche numeriche e/o strutturali ma non di altre patologie.
Esistono tuttavia difetti congeniti che, non essendo associati ad anomalie cromosomiche, non possono essere
diagnosticati mediante l’ analisi citogenetica.
In alcuni casi non possono essere stabilite con certezza le conseguenze cliniche associate ad una anomalia
cromosomica, i chiarimenti saranno forniti in sede di consulenza post-esame. Si rammenta che lo studio citogenetico sul materiale abortivo, soprattutto se relativo alle prime settimane di gestazione (1° trimestre), può
essere inficiato da una mancata crescita cellulare, ovvero da una contaminazione da cellule materne o da inquinamento batterico.
Io sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(. . . . ) il. . . . . . . . . . . . . .
Informata di quanto sopra,
□ acconsento □ non acconsento all’ esecuzione dell’ esame citogenetico sul materiale abortivo.
Data . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma di chi ha raccolto e illustrato il consenso: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il trattamento dei dati personali è conforme alle disposizioni contenute nel Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n°196
– Codice in materia di protezione dei dati personali e nel Provvedimento dell’Autorità Garante del 22.02.2007 –
Autorizzazione al trattamento dei dati genetici; il Titolare del trattamento è l’Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli”- Pordenone; il Responsabile del trattamento è il direttore della S.S.D. di Citogenetica e Biologia molecolare.
Pagina 4 di 5
MO CBM 103 CONSENSO INFORMATO e REVOCA
Rev. 2 del 01.12.11
CONSENSO ALL’ESECUZIONE DI TEST GENETICO
Io sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . )
il. . . . . . . . . . . . . .
- dichiaro di aver ricevuto dettagliata ed esauriente informazione sulle implicazioni dell’analisi genetica propostami e di averne compreso l’utilità ed i limiti durante il colloquio con
il/la dr./ssa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- preciso che la richiesta all’esecuzione dell’analisi genetica è completamente volontaria;
- dichiaro di essere stato informato/a che il materiale genetico ottenuto dal campione biologico
prelevato verrà utilizzato esclusivamente per il test genetico sotto indicato.
Pertanto acconsento a sottopormi al prelievo di sangue periferico per la ricerca di polimorfismi
nel gene IL28.
Data . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma di chi ha raccolto e illustrato il consenso: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il trattamento dei dati personali è conforme alle disposizioni contenute nel Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n°196
– Codice in materia di protezione dei dati personali e nel Provvedimento dell’Autorità Garante del 22.02.2007 –
Autorizzazione al trattamento dei dati genetici; il Titolare del trattamento è l’Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli”- Pordenone; il Responsabile del trattamento è il direttore della S.S.D. Citogenetica e Biologia molecolare.
Pagina 5 di 5
MO CBM 103 CONSENSO INFORMATO e REVOCA
Rev. 2 del 01.12.11