Dr. Alessandra Alciati
SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA
OSPEDALE UNIVERSITARIO LUIGI SACCO
MILANO
• GLI ASPETTI PSICHIATRICI E
PSICOLOGICI DELLA FIBROMIALGIA
ELEVATA COMORBIDITÀ TRA
FIBROMIALGIA E DISTURBI PSICHIATRICI
COMORBIDITÀ TRA FIBROMIALGIA E DISTURBI
PSICHIATRICI
• 1) il disturbo psichiatrico è la
conseguenza della fibromialgia
• 2) la fibromialgia prende origine da un
sottostante disturbo psichiatrico
• 3) entrambe le malattie sono causate da
una comune alterazione
• Le patologie psichiatriche più frequentemente
descritte nei soggetti con FM appartengono ai
DISTURBI DELL’UMORE
DISTURBI D’ANSIA
DISTURBI DELL’UMORE
• TASSI DI DEPRESSIONE MAGGIORE LIFETIME
- FIBROMIALGIA
dal 20 all’ 80%
mediana 58% (Hudson e
Pope,1996)
- POPOLAZIONE GENERALE
dal 9 al 19%
• TASSO DI DEPRESSIONE MAGGIORE CORRENTE
•
14 al 36% (Buskila,2007),
- POPOLAZIONE GENERALE 6,6% (Kessler,2003)
- FIBROMIALGIA
TASSI DI DEPRESSIONE MAGGIORE NELLA
FIBROMIALGIA E NELLA POPOLAZIONE GENERALE
CRITERI DSM –IV –TR PER L’EPISODIO
DEPRESSIVO MAGGIORE
• 5 (o più) dei seguenti sintomi presenti per
più di 2 settimane
Almeno uno dei sintomi è costituito da
1) umore depresso
2) perdita di interesse o piacere.
– significativa perdita o aumento di peso o
diminuzione o aumento dell’appetito
– insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
– agitazione o rallentamento psicomotorio quasi
ogni giorno
– mancanza di energia quasi ogni giorno
– sentimenti di autosvalutazione o di colpa
eccessivi o inappropriati
– ridotta capacità di concentrazione o indecisione
– pensieri ricorrenti di morte o ideazione suicidaria
o un tentativo di suicidio
La depressione ed il dolore cronico
si influenzano a vicenda
DOLORE → DEPRESSIONE
• Il 60 % dei depressi lamentano dolore (Hollifield,1994)
• La presenza di dolore rende meno efficace il
trattamento dell’episodio depressivo:
negli anziani solo il 9% delle depressioni associate a
dolore va in remissione rispetto al 47% di quelle
senza dolore (Geerlings,2002)
DOLORE E DEPRESSIONE
• Il dolore è il più frequente dei sintomi residui
in caso di risposta parziale agli antidepressivi
(Paykel,1995)
• La permanenza del dolore dopo il
trattamento antidepressivo è un indicatore di
ricaduta (Ohayon,2004)
DEPRESSIONE → DOLORE
• La depressione non interferisce con la
componente sensoriale /discriminativa del
dolore
• Si associa con l’attivazione delle aree
coinvolte nell’elaborazione affettiva del
dolore
Giesecke,2005
IL RUOLO DELLO STRESS NELLA
FIBROMIALGIA
• LO STRESS COME FATTORE PREDISPONENTE
Traumi infantili
• abbandono o abuso emotivo
48%
(Van Houdenhove , 2001)
52%
(Imbierowicz e Egle,
31%
(Imbierowicz e Egle, 2003)
2003)
• maltrattamento fisico
23%
(Van Houdenhove , 2001)
• abuso sessuale non si differenzia da quella riportata
da un gruppo di controllo sano (Van Houdenhove , 2001)
META-ANALISI DI 23 STUDI
4640 SOGGETTI
• Nessuna associazione tra abuso sessuale e
fibromialgia
• Se si considerano solo studi in cui l’abuso è lo
stupro associazione significativa con
• - fibromialgia (OR, 3.35; 95% CI, 1.51-7.46),
• - dolore pelvico cronico
• - disturbi gastrointestinali funzionali
JAMA,2009
Come potrebbe agire il trauma
precoce?
• Traumi precoci sono una tappa iniziale di un
processo a più stadi che sfocia nella
fibromialgia
• Negli animali innesca un’ alterazione dell’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene che si protrae nella
vita adulta e che conduce ad ad anomalie
neurologiche e comportamentali
Lo stress come fattore precipitante
• Non variazioni dei sintomi fibromialgici in seguito
agli attacchi dell’11 settembre (Raphael 2002 e Williams 2003)
lo stress assume un ruolo patogenetico solo quando riveste un
significato personale?
La relazione tra fibromialgia e stress è sostenuta
anche dal riscontro di un’elevata comorbidità
tra fibromialgia e DISTURBO POSTTRAUMATICO DA STRESS (PTSD)
DIAGNOSI DI PTSD
• ESPOSIZIONE A EVENTI TRAUMATICI CHE
IMPLICANO MORTE, GRAVI LESIONI, O UNA
MINACCIA ALL'INTEGRITÀ FISICA PROPRIA O DI ALTRI
• RISPOSTA DI PAURA INTENSA, SENTIMENTI DI IMPOTENZA O DI ORRORE
E SVILUPPO DURATURO DI SINTOMI RICONDUCIBILI AI SEGUENTI AMBITI :
• a) RICORDI INTRUSIVI, sogni e sensazioni ricorrenti legati
all’evento traumatico
•
b) EVITAMENTO persistente degli stimoli associati con il
trauma e attenuazione della reattività generale
• c) sintomi persistenti di AUMENTATO AROUSAL
• Più della metà dei soggetti fibromialgici
presentavano sintomi clinicamente significativi di
PTSD (Sherman 2000; Cohen 2002)
• i soggetti con fibromialgia presentano tassi di
PTSD simili a quelli dei reduci del Vietnam e
vittime di disastri naturali (Staud,2004)
• il 49% dei soggetti maschi con PTSD
presenta una diagnosi di FM, rispetto al 5% dei
pazienti con depressione maggiore . Nel gruppo di
controllo di soggetti sani nessuno rispondeva ai
criteri per la fibromialgia (Amital, 2006)
• DIAGNOSI DI DISTURBO DI PERSONALITÀ
solo nell'8.7 %
dei soggetti con fibromialgia, una prevalenza
lievemente inferiore a quella osservabile nella
popolazione generale (10%).
(Thieme, 2004)
Il modello biopsicosociale della
fibromialgia
• La paura è un elemento centrale del
modello biopsicosociale della
fibromialgia
CENTRALITÀ DEL PROCESSO DI TRANSIZIONE DA
DOLORE ACUTO A DOLORE CRONICO
l’insorgenza di un dolore acuto attiva tre
sistemi di risposta
• LA REAZIONE COMPORTAMENTALE (per es il processo di
evitamento delle condizioni che favoriscono il dolore)
• LA REAZIONE COGNITIVA rappresentata dall’aumentata
attenzione alle sensazioni provenienti dal corpo ed in alcuni
soggetti dalla catastrofizzazzione
• LA REAZIONE FISIOLOGICA costituita da un’attivazione del
sistema nervoso autonomo e dalla tensione muscolare
PAURA DEL DOLORE ED EVITAMENTO
• Un elemento centrale del modello
biopsicosociale della fibromalgia è LA PAURA
DEL DOLORE, che insorge successivamente
all’esperienza del dolore acuto.
Il soggetto, per non provare nuovamente
dolore, EVITA le attività che ritiene
possano suscitarlo o aggravarlo
RINFORZO DELL’EVITAMENTO
• attivazione del sistema nervoso
autonomo
• convinzione della sua reale
efficacia
EVIDENZE DEL MODELLO BIOPSICOSOCIALE
• - i soggetti con fibromialgia presentano ipervigilanza
rispetto al dolore e alla sensazioni somatiche in
generale (Mc Dermid,1996)
• Il ruolo della paura del dolore nei soggetti
fibromialgici è sostenuto da
- associazione tra paura, aumento dell’attenzione
alla sensazioni somatiche (Mc Cracken,1997)
- aumentata sensibilità al dolore (DeGier,2003)
- più elevate disabilità e depressione (Turk,2004)
• Uno stile cognitivo che frequentemente si
osserva nei soggetti con FM è il
CATASTROFISMO
caratterizzato dalle convinzioni pessimistiche
nei confronti di sè, degli altri, del futuro
attribuisce al dolore il significato di un evento
orribile ed intollerabile.
• il catastrofismo si associa all’attivazione di
aree cerebrali coinvolte NELLA COMPONENTE
AFFETTIVA E ATTENTIVA del processo di
elaborazione del dolore (corteccia cingolata
anteriore dorsale, corteccia prefrontale
dorsolaterale)
•
Gracely, 2004
corteccia cingolata anteriore (ACC
• La corteccia cingolata anteriore è coinvolta nella
definizione della componente affettiva del dolore e, in
modo più specifico, nella definizione della
“spiacevolezza” del dolore (Rainville,1997)
• Gli studi elettrofisiologici effettuati sull’animale hanno
mostrato che l’ACC partecipa al processo di
anticipazione che precede l’evitamento dello stimolo
doloroso (Takenouchi ,1999)
• Le lesioni di questa area compromettono
l’estinzione dei comportamenti,
probabilmente attraverso l’interruzione
dell’influenza inibitoria della corteccia
prefrontale sull’amigdala che diviene quindi
iperresponsiva.
• i soggetti con FM forniscono prestazioni di
memoria a di lavoro simili a quelle dei loro
coetanei solo utilizzando l’attivazione di più
vaste aree cerebrali che arrivano a
coinvolgere gran parte della corteccia
frontale e parietale
( Bangert,2003)
