-
BATTERI E SALUTE DELL’INTESTINO: DAL LATTANTE ALL’ADULTO IL PUNTO
SU PROBIOTICI E MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE NEL BAMBINO
Prof. F. M. Paone
DIRETTORE U.O.S.D. Pediatria e Gastroenterologia Pediatrica
Policlinico Tor Vergata, Roma
Sebbene la maggior parte delle malattie infiammatorie croniche dell’intestino interessi l’età
adulta, circa il 20% di queste esordisce in soggetti di età inferiore a 16 anni
Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento di diagnosi di MICI in età pediatrica
Probabilmente c’è un aumento della reale incidenza di queste patologie
L’incidenza stimata è di 3-20 casi per 100.000/anno
Il picco di massima incidenza di MICI si manifesta tuttavia tra la seconda e la terza decade
di vita.
LA FAMILIARITA’ NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
-E’ maggiore il rischio di sviluppare una MICI se c’è una storia familiare positiva
-L’incidenza di MICI tra parenti di 1° grado di pazienti con MICI è 15-30 volte maggiore
rispetto alla popolazione generale.
-Il 15% circa di pazienti MICI ha parenti di 1° grado colpiti da MICI.
-Il rischio stimato di sviluppare MICI in parenti di 1° grado di soggetti colpiti è 8.9% per i
figli, 8.8% per i fratelli, 3.5% per i genitori.
-Associazione di alcuni geni HLA classe II con la malattia di Crohn (DR1/DQw5 –
DRB3*0301) e con la colite ulcerosa (HLADR2).
PATOGENESI
E’ fondamentale cercare di capire se l’attività infiammatoria cronica e ricorrente rifletta una
risposta adeguata ad uno stimolo abnorme.
…oppure sia espressione di una risposta anormalmente prolungata ad uno stimolo
normale cioè una alterata regolazione della risposta immunitaria.
Varie le ipotesi:
•
•
•
•
Persistenza di un patogeno specifico
Induzione da parte di un patogeno e in seguito permanenza dell’infiammazione
Patologia anomala indotta da patogeni enterici endogeni
Risposta immunitaria dell’ospite anomala verso microrganismi ubiquitari o verso
componenti di questi
Tuttavia,
l’ipotesi
dominante
è
che
si
verifichi
un’anomala
risposta
immunologica/infiammatoria da parte dell’ospite verso antigeni comunemente presenti nel
lume intestinale.
Probabilmente a causa di una perdita della “tolleranza” o di un’alterata permeabilità
intestinale, viene attivata la risposta immune ma soprattutto non si verificano i normali
meccanismi di controllo della risposta infiammatoria e, pertanto, si determina la cronicità
del processo infiammatorio.
Uno dei fondamentali meccanismi di regolazione della risposta immunologica ed
infiammatoria risiede nel patrimonio genetico del paziente.
Nonostante l'eziologia rimanga sconosciuta, è generalmente riconosciuto che la
patogenesi delle MICI sia multifattoriale, coinvolgendo fattori genetici, ambientali ed
immunologici
L'infiammazione sarebbe il risultato soprattutto di una disregolazione del sistema
immunitario adattativo, che porterebbe alla perdita di tolleranza verso la flora batterica
intestinale e ad una risposta aberrante alla flora normalmente residente nel lume
intestinale
IPOTESI INFETTIVA
Numerosi i patogeni chiamati in causa: per il MC: i micobatteri, il Paramixovirus, la Listeria,
la Clamidia. Per la CU: i Bacterioides, la Shigella, i virus a RNA e il diplostreptococco
La flora intestinale sembra importante nella patogenesi delle MICI:è infatti dimostrato che
in animali germ-free queste malattie non si sviluppano.
Del resto si è visto che il MC migliora con la decontaminazione batterica.
L’intestino svolge una duplice funzione:
permette l’assorbimento dei nutrienti
contrasta l’eventuale effetto lesivo di microbi (sia saprofiti che patogeni) e antigeni
estranei per mezzo di:
MECCANISMI NON IMMUNOLOGICI
-acidità gastrica
-secrezioni enzimatiche e muco
-peristalsi intestinale
-epitelio e tight junctions
MECCANISMI IMMUNOLOGICI
-GALT (gut-associated lymphoid tissue) costituito da tessuto linfatico organizzato nelle
Placche del Peyer, nell’epitelio, nella lamina propria e nei linfonodi mesenterici.
I bambini sani sono sterili prima della nascita. Durante il parto e nei primi giorni di vita i
batteri colonizzano rapidamente l’intestino. La maggior parte del tessuto linfatico umano è
localizzato all’interno e intorno al tratto gastrointestinale e la colonizzazione batterica della
sua mucosa rappresenta uno stimolo immunologico chiave per lo sviluppo del sistema
immunitario.
La colonizzazione dell’intestino sterile da parte di batteri commensali è anche essenziale
per l’induzione della tolleranza verso gli allergeni orali. Il gold standard della nutrizione
iniziale del bambino è il latte materno. L’allattamento al seno è associato a una ridotta
prevalenza di allergia in numerosi studi epidemiologici.
Il latte materno promuove la colonizzazione dell’intestino con batteri commensali non
patogeni (probiotici). I Bifidobacterium, come rappresentanti dei probiotici, sono
prevalenti nelle feci degli allattati al seno, mentre i Clostridiae, come rappresentanti dei
batteri più patogeni, sono più abbondanti nelle feci degli allattati artificialmente.
Studi epidemiologici condotti a partire dal 1990 hanno mostrato una associazione di più
alte cariche di batteri probiotici e più basse di batteri patogeni nelle feci di popolazioni a
bassa prevalenza di allergia.
L'intestino umano contiene una biomassa di almeno 100 trilioni di microbi viventi e si è
passati dalla conoscenza di circa 400 specie batteriche residenti nell'intestino a circa
1.800 generi, che includono tra le 15.000 e le 35.000 specie
L'intestino è infatti una nicchia tutta speciale per la vita microbica, essendo una cavità
priva di luce e di ossigeno, con alcune zone acide, altre basiche, altre ancora neutre, ricca
di acqua, minerali e nutrienti: è quindi favorevole alla crescita di microrganismi anaerobi,
che vi trovano un'enorme superficie d'impianto, pari, con lo sviluppo di pliche, villi e
microvilli, a 300 metri quadrati!
L’intestino contiene oltre il 60% delle cellule immunitarie del corpo umano e la sua flora
incrementa la produzione di IgA.
La microflora ha un ruolo immunitario importante poiché ha la funzione di evitare che
batteri intestinali patogeni possano attraversare la mucosa ed arrivare ai tessuti.
La risposta immunitaria ai micro organismi è a livello delle placche di Peyer dove i linfociti
migrano e maturano e si diffondono in tutto l’organismo.
Il corpo umano è costituito da circa 10.000 miliardi di cellule e ospita una popolazione
batterica di circa 100.000 miliardi di cellule, in rapporto di 1:10.
In termini evoluzionistici, i 1014 batteri presenti nell'intestino hanno una varietà di geni
superiore di 100 volte a quelli dell'uomo e questa varietà di geni apre la possibilità di una
miriade di funzioni che per le cellule umane non sarebbero altrimenti possibili.
Il contributo dei geni di origine batterica è chiaramente un vantaggio ecologico ed evolutivo
ed è confermato da numerose prove sperimentali e cliniche.
I BATTERI
I BATTERI sono organismi VEGETALI, PROCARIOTI (senza nucleo organizzato), le
reazioni biochimiche avvengono nel loro citoplasma e non possiedono organuli.
Oltre al filamento di DNA che codifica le funzioni principali hanno un frammento di DNA a
forma di anello detto PLASMIDE che trasmette alcuni caratteri secondari. Hanno una
lunghezza che varia tra 1µ e 10µ.
In genetica, si definisce plasmide (anche plasmidio) un frammento di DNA presente nel
citoplasma di numerosi batteri, capace di replicazione autonoma all'interno di una cellula
(batterica oppure eucariotica). È di fatto un piccolo cromosoma indipendente. La maggior
parte dei plasmidi conosciuti sono molecole circolari, ma ne esistono anche lineari.
Spesso porta geni che codificano caratteristiche non essenziali ma che, in situazioni
specifiche, possono conferire un vantaggio evolutivo (es., resistenza agli antibiotici ,
resistenza a sostanze tossiche, capacitá metaboliche aggiuntive).
Alcuni plasmidi sono trasmissibili (da una cellula donatrice a una ricevente) tra cellule della
stessa specie o anche tra cellule di specie diverse.
Per questa ragione si suppone che i plasmidi siano responsabili di buona parte del
fenomeno del trasferimento laterale o orizzontale di geni (lateral o horizontal gene
transfer), meccanismo che permette lo scambio e la diffusione di geni.
I microbi possono essere divisi in utili, dannosi oppure indifferenti. Nell'individuo che sia e
voglia mantenersi sano devono prevalere i batteri utili, che producono nutrienti essenziali,
come vitamine e acidi organici, e inibiscono l'impianto e la crescita di batteri patogeni
nell'intestino.
I batteri dannosi invece mettono in pericolo la salute dell'ospite attraverso la produzione di
tossine, che agiscono sull'invecchiamento,sulla cancerogenesi sulle funzioni renali,
epatiche, cerebrali, immunitarie.
I BATTERI INTESTINALI SERVONO?
Il ruolo della microflora intestinale è in corso di totale rivalutazione negli ultimi anni.
Si è passati dalla paura dei batteri, visti come una minaccia per la salute e per la vita
stessa delle persone, che rendeva necessaria la "sterilità" come condizione di benessere,
all'attuale più moderna concezione che i batteri non solo non sono tutti e sempre
pericolosi, ma che sono, anzi, generalmente necessari per un normale sviluppo e
funzionamento di numerose funzioni biologiche.
Elia Metchnikoff (Nobel del 1908) aveva prospettato nel suo "Essais Optimistic" (tradotto
nella più nota edizione Inglese "The prolongation of life") la possibilità di ottimizzare la
microflora, a suo avviso costituita solo da germi putrefattivi, utilizzando prodotti lattierocaseari fermentati:
"... dato che la fermentazione del latte è cosi utile nell'arrestare i fenomeni putrefattivi,
perché non utilizzarla per lo stesso scopo nel tubo digerente? .. coloro che non conoscono
questi problemi potrebbero essere sorpresi dalla raccomandazione di ingerire grandi
quantità di microbi, visto che è convinzione comune che essi siano dannosi... vi sono molti
germi utili e tra questi i lattobacilli rivestono un ruolo determinante" (1906!).
In Francia nel 1906 la società "Le Ferment" iniziò a commercializzare un latte fermentato
"Lactobacilline" prodotto con ceppi batterici selezionati dallo stesso Metchnikoff, qualche
anno dopo, nel 1925 il termine "youghourt" entrò nel dizionario "Petit Larousse"
…per ricapitolare le difese naturali dell’intestino
Sono rappresentate da :
•
Microflora batterica intestinale probiotica
•
Mucosa ed epitelio intestinale
•
Sistema immunitario intestinale
Requisiti richiesti ai probiotici
essere sicuri per l'impiego umano
resistere a pH bassi e al sistema immunitario intestinale
resistere al succo gastrico, pancreatico e sali biliari
essere vivi e vitali
Inoltre il probiotico deve rimanere metabolicamente attivo nel lume intestinale dove
dovrebbe transitoriamente poter sopravvivere.
I PROBIOTICI:
Aiutano la digestione e l’assorbimento delle sostanze nutritive
Supportano le funzioni immunitarie
Sintetizzano le vitamine del gruppo B e sono fondamentali per i vegetariani stretti
La vitamina K che producono è di qualità migliore di quella che assorbiamo con
la dieta
Producono il 10% del nostro fabbisogno di aminoacidi
Riparano le pareti dell’intestino; senza, le pareti intestinali
sarebbero più
permeabili e quindi più attaccabili da agenti patogeni
Trasformano parte del materiale di scarto in aminoacidi utili alla riparazione
Sintetizzano gli Acidi Grassi Essenziali, in particolare l’Acido Butirrico e Acetico,
per produrre energia dal 10 al 30%
Producono enzimi: Lactasi
Disintossicano
Legano ed espellono i metalli pesanti
Controllano i grassi e gli zuccheri
Aiutano l’equilibrio ormonale perché aiutano ad eliminare parti di ormoni in eccesso
Aiutano l’autodisintossicazione del fegato perché i batteri cattivi sciolgono il legame
delle sostanze tossiche che devono essere espulse
Prevengono i calcoli della cistifellea
Effetto anticoagulante
Aiutano nelle affezioni cardiologiche
Possono vivere in un ambiente molto acido e quindi partecipano all’espulsione della
Salmonella. Senza probiotici anche 10 batteri di Salmonella creano un’infezione
Eliminano gli eccessi di estrogeni
Occupano totalmente lo spazio nel quale potrebbero invece
patogeni; in pratica vincono la competizione nel substrato
Con una buona dieta diventano più efficaci
Producono sostanze antibiotiche
annidarsi i batteri
Impediscono che gli acidi biliari si trasformino in agenti cancerogeni
Per i bambini è fondamentale alla nascita l’imprinting che danno i Probiotici al
sistema immunitario e li previene dalle allergie
Sono fondamentali, specie perché viviamo in un’era in cui i batteri patogeni sono
sempre più resistenti agli antibiotici
Quelli stabili possono essere considerati totalmente non patogeni cioè, non mutano
in batteri pericolosi
I batteri e la salute dell’intestino
Il colon umano contiene oltre 15.000 specie di batteri e attualmente gli scienziati stanno
studiando gli effetti delle varie specie e il ruolo che svolgono nella salute intestinale.
Nell’intestino degli adulti è presente oltre un chilo di batteri e ogni anno viene
espulsa una quantità di batteri fecali pari al proprio peso corporeo! Ci aiutano a
digerire e ci proteggono da infezioni, chiedendo in cambio 'vitto e alloggio'.
Alcune ricerche suggeriscono che questi batteri buoni, o cosiddetti "probiotici", possono
aiutare a mantenere un salutare equilibrio batterico, stimolare l’immunità intestinale e
prevenire la colonizzazione da parte di organismi patogeni che causano disturbi allo
stomaco e all’intestino e provocano la diarrea.
Si stanno conducendo ulteriori studi sul possibile ruolo dei probiotici nella prevenzione di
allergie, nel miglioramento della peristalsi e nella partecipazione alla formazione di alcune
vitamine. La loro capacità di sopravvivere nel passaggio attraverso il tratto gastroenterico
è stata studiata approfonditamente in questi anni
La sopravvivenza per alcuni ceppi è stata stimata intorno al 20-40%. Lattobacillo GG,
Lattobacillo LG, Lattobacillo Reuteri, Rhamnosus, acidofilo e Bifidobatterio spp., e
Saccaromices Boulardii, Paracasei F19 sono i ceppi di cui possediamo maggiori
informazioni.
Accertato e molto rilevante, è l’effetto dei probiotici su alcune patologie gastrointestinali, in
particolare, questi determinano un effetto benefico nelle patologie infettive del tratto
gastroenterico e in tutte le patologie su base infiammatoria. (1-2)
La ragione di ciò è dovuta alle numerose interazioni, ben documentate da numerosi trials
clinici, dei probiotici con i vari costituenti del tratto gastrointestinale. (3-4)
È evidente, oggi, come il trattamento con un preparato che contenga probiotici in
concentrazioni elevate, abbia un'altissima probabilità di indurre effetti fisiopatologici e
quindi la risposta clinica desiderata
In pazienti con colite ulcerosa in remissione si è dimostrato che l'uso dei probiotici modifica
positivamente le condizioni della microflora batterica intestinale e, soprattutto, il numero
delle ricadute era sovrapponibile a quello ottenibile con i farmaci tradizionali (5)
Un altro dato piuttosto recente è che, anche in pazienti con il morbo di Crohn, la
somministrazione dei probiotici ad alte dosi e per lunghi periodi ha mantenuto la malattia
quiescente senza bisogno di ulteriori farmaci.
Quest'ultimo dato è particolarmente significativo, soprattutto in quanto renderebbe
possibile un buon livello di benessere solo con l'impiego di sostanze naturali.
PROBLEMI APERTI E PROSPETTIVE
Tra i vari probiotici disponibili sul mercato non tutti possiedono i requisiti fondamentali
elaborati da un gruppo di esperti della FAO e OMS le cui caratteristiche devono includere
la sopravvivenza al transito gastro-pancreatico e la persistenza nel colon umano.
Ciò deriva dal fatto che non disponiamo di dati sull'uso a lungo termine dei probiotici e suoi
rischi connessi al loro uso. Infatti sono stati descritti casi di traslocazione batterica e sepsi
a seguito del loro utilizzo. (6-7)
Gli esperti hanno identificato 4 ordini di effetti avversi:
infezioni sistemiche
attività metaboliche dannose
eccessiva stimolazione del sistema immune in individui suscettibili
trasferimento di materiale genetico (8-9-10-11-12)
REQUISITI FONDAMENTALI PER DEFINIRE UN PROBIOTICO
Essere di origine umana
Resistere all’attacco delle secrezioni bilio-gastriche
Non perdere le caratteristiche durante la conservazione
Colonizzare l’intestino umano ed adire alle cellule mucose
Produrre sostanze antimicrobiche
Inibire i batteri patogeni
Essere validato clinicamente nei suoi effetti terapeutici
Essere stabile geneticamente
Non indurre antibiotico-resistenza
Pertanto un ulteriore elemento che deve caratterizzare un probiotico deve includere anche
la dimostrata stabilità genetica e la sua capacità di non sviluppare antibiotico-resistenza.
Tale requisito non trova oggi riscontro nella maggioranza dei probiotici disponibili sul
mercato non offrendo così la necessaria garanzia di sicurezza. (13)
Da oltre 14 anni si è reso disponibile il Lactobacillus F19 (species paracasei subsp.
paracasei F 19) che è stato sviluppato in accordo con i requisiti fondamentali sopracitati in
particolare la stabilità genetica e la sua capacità di non sviluppare antibiotico-resistenza.
(14-15)
Ciò è particolarmente importante per alcune malattie del tratto digestivo quali: le malattie
infiammatorie intestinali, la MD e la SII, nelle quali i pazienti dovrebbero usare probiotici
per lunghi periodi di tempo.
Inoltre studi recentissimi hanno osservato, mediante lo studio della GENOMlCA,
l'interazione positiva e benefica tra la flora batterica intestinale e il sistema immunitario,
mediata da batteri intelligenti che possiamo definire anche NUTRIGENOMIC.I
I Nutrigenomici possono inoltre offrire un ulteriore vantaggio, poiché migliorano sia le
proprietà organolettiche degli alimenti sia perché capaci di interagire sul metabolismo
umano anche quando assunti con gli alimenti ristabilendo la corretta connessione tra cibi e
normale microflora.
NUTRIGENOMICA
Tecnica utilizzata per la prima volta nell’Ottobre 2004 e che esprime quanto segue:
“CAPACITA’ DI UN ALIMENTO FUNZIONALE DI INTERAGIRE IN MANIERA
DOCUMENTATA SULLO STATO DI BENESSERE DELL’ORGANISMO SENZA
ALTERARE LE CARATTERISTICHE GENETICHE DELLA FLORA RESIDENTE”
Alimento Funzionale (Functional Food)
Può essere ottenuto con :
•
•
•
•
Aggiunta al cibo ordinario di ingredienti attivi (probiotici)
Agenti antiossidanti (alcune vitamine e minerali )
Oligosaccaridi ( prebiotici)
Eliminazione dal cibo ordinario di certi ingredienti indesiderati (ad es. componenti
allergenici)
NUTRIGENOMICA
Applicata ai batteri
E’ la capacità dimostrata e/o dimostrabile di effetti salutari ove è indicata la
somministrazione di batteri (patologia dell’intestino) e l’interazione degli stessi con altri
organi, sistemi ed apparati dell’organismo senza indurre antibiotico-resistenza.
I Nutrigenomici - Lactobacillus F19 (species paracasei subsp. paracasei F19) sono
probiotici di nuova generazione che possono rappresentare un importante progresso
terapeutico con elevati profili di sicurezza nelle malattie digestive utilizzabili per controllare
il fenomeno della antibiotico-resistenza ed evitare il trasferimento di materiale genetico.
Antibiotico-resistenza
E’ DIVENTATA UNA EMERGENZA MONDIALE
L’ OMS sta da tempo sconsigliando l’uso indiscriminato degli antibiotici e la
somministrazione di sostanze o prodotti che possano avere attivita’ di induzione di
antibiotico-resistenza.
PROBIOTICI:TUTTI UGUALI?
Erika Mileti e Maria Rescigno (16), nel loro lavoro concludono: “Abbiamo scoperto che L.
plantarum e LGG, coerenti con le loro capacità di attivare fortemente le cellule dendritiche,
non solo si sono dimostrati inefficaci nella protezione contro la colite, ma si sono in realtà
dimostrati dannosi”.
“…infatti, i topi con colite trattati con LGG e L. plantarum hanno mostrato un aumento
dell'indice di attività della malattia (DAI) e tutti sono morti tra i 10 e i 12 giorni dalla
somministrazione.
Al contrario, i topi che hanno ricevuto L. paracasei F19, hanno
mostrato un ritardo nella comparsa della colite e una riduzione della gravità della malattia
(come dimostrato dal DAI ridotto)”.
“In conclusione, i probiotici dovrebbero essere suddivisi in immunostimolanti e
immunomodulanti in base alla loro capacità di interagire con le cellule immunitarie e non
immunitarie, e il loro uso clinico dovrebbe essere applicato di conseguenza (17).
Per esempio, LGG, che risulta essere immunostimolante, ha dimostrato di essere più
appropriato nella prevenzione delle infezioni nosocomiali di diarrea da rotavirus nei
neonati o nel ridurre l'incidenza della dermatite atopica piuttosto che come terapia di
supporto nei bambini con CD o in pazienti con CD dopo un intervento chirurgico” (18).
“…al contrario L. paracasei F19, che risulta essere immunomodulante, può essere
utilizzato in corso di malattie infiammatorie e può essere consigliato per mantenere la fase
di remissione di malattia infiammatoria intestinale”. Quindi, ogni ceppo probiotico dovrebbe
essere utilizzato in base alla sua attività immunitaria, prima di essere proposto per
applicazioni cliniche (19-20).
RICORDIAMO INOLTRE:
1)
2)
3)
4)
5)
Non tutti i probiotici sono uguali
Non tutti i probiotici sono in grado di fermentare fibre semi-resistenti
Non tutti i probiotici sono in grado di poter scindere glicoproteine
Non tutti i probiotici sono in grado di controllare le infezioni
Non tutti i probiotici sono in grado di svolgere un ruolo positivo sul sistema
immune
6) Non tutti i probiotici sopravvivono al passaggio attraverso il tratto gastrointestinale
INOLTRE:
1)
2)
3)
4)
Alcuni probiotici causano antibiotico-resistenza
Alcuni probiotici sono pro-infiammatori
Alcuni probiotici sono anti-infiammatori
Alcuni probiotici sono causa di trasferimento genico orizzontale
Per queste ragioni, è sempre preferibile scegliere batteri probiotici di nuova generazione,
dalla certificata stabilità genetica e validati da studi di farmacogenomica.
La stabilità genetica è la garanzia di un prodotto stabile in grado di conservare le
proprie caratterische salutari.
Esprime la stabilità del componente plasmidico di un batterio che deve conservare nel
tempo il tipico profilo originale
Tenendo presente il concetto della "evidence based medicine" possiamo affermare che
oggi, in alcune condizioni cliniche e per alcuni quadri patologici, la somministrazione dei
probiotici trova un reale razionale scientifico mentre per altri l'effetto dei probiotici e
l'evidenza di efficacia deve essere ancora chiarita e confermata.
CONCLUSIONI: l’ideale sarebbe individuare e realizzare:
-Meccanismi molecolari specifici con cui la flora endogena attiva processi di difesa
immunologica a livello intestinale
-Meccanismi di interazione batteri-epitelio intestinale (cross-talk)
-Studi clinici rigorosi controllati (randomizzati - placebo) sull’uso dei probiotici in patologie
di natura intestinale ed extraintestinale
-Miglioramento delle modalità di produzione e conservazione
-Migliore controllo di qualità dei prodotti in commercio
-Migliore definizione di dosi e modalità di somministrazione
-Probiotici geneticamente modificati per un uso mirato contro particolari patogeni
BIBLIOGRAFIA
1) Balfour Sartor R. Microbial influences in inflammatory bowel diseases. Gastroenterology
2008;134:577-594
2) Ruemmele F, Bier O, Marteau P, Rechkemmer G, Bourder-Sicard R, Wolker WA,
Goulet o. Clinical evidence far immunomodulatory effects of probiotic bacteria. JPediatr
Gastroenterol Nutr. 2009 Feb;48(2):126-41.
3) Tao Y, Drabik KA, Waypa TS, et al. Soluble factors from Lactobacillus activate MAPKs
and induce cytoprotective heat shock proteins in intestinal epithelial cells. Am J Physiol
Cell Physiol 2006;290:1018-30.
4) Petrof EO, Kojima K, Ropeleski MJ, et al. Probiotics inhibit nuclear factor-kappaB and
induce heat shock proteins in colonic epithelial cells through proteasome inhibition.
Gastroenterology 2004;127:1474-87.
5) Stephani J, Radulovic K, Niess JH. Gut microbiota, probiotics and inflammatory bowel
disease.Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2011 Jun;59 (3):161-77.
6) FAO/WHO. Guidelines for the eva!uation of probiotics in food Expert consultation report:
London Ontario, Canada: Food and Agriculture Organization of the United Nations and
World Health Organization. 30 April - 1 May, 2002.
7) Borriello SP, Hammes WP. Holzapfel W, er al. Safety of probiotics that contain
lactobacilli or bifidobacteria. Clin Infect Dis 2003; 15;36:775-80.
8) De Groote MA, Frank DN, Dowell E, Glode MP, Pace NR.
Lactobacillus rhamnosus GG bacteremia associated with probiotic use in a child with
short gut syndrome. Pediatr Infect Dis J. 2005 Mar;24(3):278-80.
9) Huys G, D'Haene K, Swings J Genetic basis of tetracycline and minocycline resistance
in potentially probiotic Lactobacillus plantarum strain CCUG 43738.
Antimicrob Agents Chemother. 2006 Apr;50(4):1550-1.
10) Herbrecht R, Nivoix Y. Saccharomyces cerevisiae fungemia: an adverse effect of
Saccharomyces boulardii probiotic administration.
Clin Infect Dis. 2005 Jun 1;40(11):1625-34.
11). Salminen MK, Rautelin H, Tynkkynen S, Poussa T, Saxelin M, Valtonen V, Järvinen
A. Lactobacillus bacteremia, clinical significance, and patient outcome, with special focus
on probiotic L. rhamnosus GG. Clin Infect Dis. 2004 Jan 1;38(1):62-9
12) Zein EF, Karaa S, Chemaly A, Saidi I, Daou-Chahine W, Rohban R.
Lactobacillus rhamnosus septicemia in a diabetic patient associated with probiotic use: a
case report]. Ann Biol Clin (Paris). 2008 Mar-Apr;66(2):195-8.
13) FAO/WHO. Guidelines for the eva!uation of probiotics in food Expert consultation
report: London Ontario, Canada: Food and Agriculture Organization of the United Nations
and World Health Organization. 30 April - 1 May, 2002.
14) Sullivan A. Johansson A. Svenungsson B, Nord CE. Effect of Lactobacillus F 19 on the
emergence of antibiotic-rcsistant microorganisms in the intestinal microflora.
J Antimicrob Chemother 2004;54(4):791-7.
15) Sullivan A. Barkholt L. Nord CE. Lactobacillus acidophihus, Bifidobacterium lactis and
Lactobacillus F 19 prevent antibiotic-associated ecological disturbances of Bacteroides
fragilis in the intestine. J Antimicrob Chemother 2003:52(2):308-11.
16) Erika Mileti, Gianluca Matteoli, Iliyan D. Iliev, Maria Rescigno
Comparison of the Immunomodulatory Properties of Three Probiotic Strains of Lactobacilli
Using Complex Culture Systems: Prediction for In Vivo Efficacy
PLoS ONE - September 2009 | Volume 4 | Issue 9 | e7056
17) Szajewska H, Kotowska M, Mrukowicz JZ, Armanska M, Mikolajczyk W (2001)
Efficacy of Lactobacillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants.
J Pediatr 138: 361–365.
18) Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, et al. (2001) Probiotics in
primary prevention of atopic disease: a randomised placebo controlled trial.
Lancet 357: 1076–1079.
19) Bousvaros A, Guandalini S, Baldassano RN, Botelho C, Evans J, et al. (2005) A
randomized, double-blind trial of Lactobacillus GG versus placebo in addition to standard
maintenance therapy for children with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 11: 833–839.
20) Prantera C, Scribano ML, Falasco G, Andreoli A, Luzi C (2002) Ineffectiveness of
probiotics in preventing recurrence after curative resection for Crohn’s disease: a
randomised controlled trial with Lactobacillus GG.
Gut 51: 405–409.
