Relazione medico legale per opposizione

Dr. CARMELO GALIPO’
Medico-chirurgo
Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni
Via Appia Nuova, 153
00182
Tel. 06/45654106-347/3589096
RELAZIONE MEDICO LEGALE SUL CASO CLINICO DI:
V. C.
Ho ricevuto mandato dalla sig.ra V. C., nata a Milano il 24.02.19__ e residente in A., Via
Stradivari n. 6, onde redigere relazione medico - legale di parte relativamente ai fatti
descritti nella querela dell’1.09.2014.
Scopo della presente relazione è valutare l’eventuale malpractice dei dr. Z., cardiologo, che
l’ebbe in cura e le conseguenti affezioni patite e la loro rilevanza penale.
Per attendere a tanto, dopo aver consultato specialista epatologo Prof. Claudio P., primario
medico degli Ospedali di F.e M. e il direttore della I Unità Operativa di terapia Intensiva
Cardiologica del Policlinico U., prof. Igino G., ho incontrato la paziente ed ho esaminato la
documentazione clinica dalla stessa fornitami.
LESIONI RIPORTATE ED EVOLUZIONE CLINICA
Dalla documentazione clinica e dal resoconto della sig.ra V., risulta che la sua storia
iniziava nel mese di Maggio 2014, quando si recava presso il PS dell’Ospedale SMG di per
presenza di dolore toracico accentuato ai movimenti di inspirazione e febbre alta. In base
agli accertamenti effettuati ed alla consulenza cardiologica, i sanitari disponevano il
ricovero presso il reparto di Medicina Interna per sospetta pericardite. Durante il ricovero,
protrattosi dal 23.05 al 27.05.2014, la paziente (affetta da colite ulcerosa, distiroidismo,
sindrome ansioso-depressiva, con riferita allergia a Rocefin e Augmentin), veniva sottoposta
ad esame ecocardiografico che rilevava la presenza di “scollamento ed ispessimento dei
foglietti pericardici in sede posteriore”, pertanto veniva somministrata terapia steroidea
(Deltacortene), oltre alla terapia medica domiciliare (Asacol, Eutirox, Lyrica). Alla
dimissione i sanitari prescrivevano ulteriore terapia steroidea (Deltacortene) e rimandavano
a visita specialistica cardiologica.
In data 30.05.2014 la paziente si recava presso lo studio del Dott. Z., specialista in
Cardiologia, il quale certificava: “Attuale buon compenso emodinamico e discreto controllo
dei valori pressori. Continuare la terapia cortisonica come da prescrizione fino alla
sospensione (che avverrà il 13/06) … Iniziare Indoxen 50 mg 1 cp x3/die … dopo i pasti
(continuare per almeno tre mesi). Effettuare Ecocardiogramma Color Doppler …”.
La paziente riferisce di avere iniziato la terapia con Indoxen (Indometacina) in data
02.06, accusando immediatamente forti malesseri, caratterizzati da nausea, pressione alta,
vertigini, e di aver consultato telefonicamente il Dott. Z., il quale consigliava di continuare
la terapia.
In data 23.06, sempre presso lo studio del Dott. Z., la paziente eseguiva esame
Ecocolor-Doppler cardiaco che non rilevava versamento pericardico ma “minima
iperecogenicità dei foglietti pericardici a livello della parete posteriore del ventricolo
sinistro”; il cardiologo prescriveva Aspirina 0,3 per un mese.
Tuttavia, il giorno 26.06 la paziente si recava presso l’Ospedale R.A. di A.L. per
comparsa di prurito, feci acoliche ed urine scure e per improvvisa eruzione orticarioide
diffusa. Si decideva per il ricovero immediato per “sospetta epatite iatrogena”. Durante il
ricovero, protrattosi fino al 01.07.2014, eseguiva accertamenti di laboratorio che rilevavano
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Il c.t.p. dr. Carmelo Galipò
alterazione degli indici di funzionalità del fegato, conseguenti a colestasi e citolisi epatica;
veniva somministrata terapia steroidea (Bentelan) e anti-istaminica (Trimeton), con
miglioramento
della
sintomatologia
pruriginosa.
Alla
dimissione
si
prescriveva
prosecuzione della terapia medica steroidea e anti-istaminica, con diagnosi di “epatite
verosimilmente iatrogena da indometacina”.
Nonostante le cure effettuate, in data 09.07 la paziente si recava nuovamente presso
l’Ospedale R.A. per il persistere della sintomatologia e per il notevole rialzo degli indici di
colestasi, con conseguente ittero franco. Veniva prontamente ricoverata e sottoposta a
biopsia epatica durante la degenza, con diagnosi anatomo-patologica di “flogosi cronica di
minima entità”. Le condizioni cliniche miglioravano con riduzione dei valori della
bilirubina e degli indici di colestasi, pertanto la paziente veniva dimessa in data 02.08 con
terapia medica domiciliare.
La Sig.ra V., in data 01.09.2014, presentava denuncia-querela presso la Procura
della Repubblica – Tribunale di , per i reati di cui agli artt. 590 commi 1,2 e 583 comma 1
c.p.
Ulteriori accertamenti di laboratorio ripetuti nel mese di Novembre 2014 e,
successivamente, dal Maggio al Settembre 2015, evidenziavano persistente rialzo delle
transaminasi e degli indici di colestasi. Inoltre, la paziente veniva seguita dal Dott. C. P.,
specialista epatologo, il quale certificava in data 03.08.2015: “… La bx epatica, revisionata
in altra sede, conferma il quadro di colangiolite acuta iatrogena, con residua fibrosi di
modesta entità … con stabile incremento degli enzimi epatici”. Il sanitario prescriveva
prosecuzione della terapia medica (acido ursodesossicolico e prednisone) allo scopo di
normalizzare gli indici epatici.
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Il c.t.p. dr. Carmelo Galipò
DOCUMENTAZIONE SANITARIA ESIBITA
1.
09.04.2014: Colonscopia presso Centro SN di A.;
2.
22.05.2014: Cartella di PS N. 2014024206 dell’Ospedale SMG di ;
3.
23.05.2014: Cartella clinica di ricovero N.30744/2014 dell’Ospedale SMG;
4.
30.05.2014: Visita cardiologica – Dott. D. Z.;
5.
23.06.2014: EcocolorDoppler cardiaco presso Studio medico “MD”;
6.
26.06.2014: Verbale di Primo Intervento dell’Ospedale R.A. di A.L.;
7.
26.06.2014: Cartella clinica di ricovero dell’Ospedale R.A.;
8.
09.07.2014: Verbale di Primo Intervento dell’Ospedale R.A.;
9.
09.07.2014: Cartella clinica di ricovero dell’Ospedale R.A.;
10.
18.11.2014: Cartella clinica di ricovero N. 2014003322 del P.O. H1 di M. in regime di Day Hospital;
11.
19.03.2015: Visita epatologica - Dott. C.P.;
12.
09.05.2015: Esami di laboratorio presso Centro SN;
13.
24.06.2015: Esami di laboratorio presso Centro SN;
14.
01.08.2015: Esami di laboratorio presso Centro SN;
15.
03.08.2015: Visita epatologica – Dott. C.P.;
16.
12.09.2015: Esami di laboratorio presso Centro SN;
17.
Relazione di CTU medico-legale del Prof. S. M. su incarico del PM Dott. B., in merito al p.p. ______/15.
Si è presa inoltre visione dell’atto di denuncia-querela alla Procura della Repubblica presso il Tribunale di
della Sig.ra V., datato 01.09.2014.
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Il c.t.p. dr. Carmelo Galipò
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI
Non ci si vuole soffermare troppo sulla “Pericardite” rimandando ai seguenti link:
http://www.gilp.org/pericarditeversamento.html
e
http://www.giornaledicardiologia.it/r.php?v=692&a=7344&I=10252&f=allegati/00629_200
8_12/fulltext/2008-12.04%20826-834.pdf ,
riportando solamente la seguente tabella di schema terapeutica semplificativa che la dice
lunga sulla presa in carico da parte del cardiologo e forse anche dei sanitari delle strutture
ospedaliere.
TERAPIA DELLA PERICARDITE ACUTA (DOSAGGI GIORNALIERI)1
FANS (a dosaggio pieno e associati a Indometacina: 100 mg x 2 e.v. o 50 mg x 2-3
“gastroprotezione”)
per os
Ibuprofene 1200-1800 mg
Diclofenac 150-200 mg/die
ASA (dosaggio?)
Steroidi (es. prednisone 25-50 mg)
Solo in casi realmente non responsivi a dosi
adeguate e prolungate di FANS. Riduzioni
successive di dosaggio molto lente (mesi),
senza riaumentare il dosaggio in caso di
recidiva
Colchicina
Sia nel primo attacco sia nelle recidive
Da aggiungere a FANS ed eventualmente agli
steroidi.
Per migliorare la tolleranza iniziare con 0,5
mg/die
per 7 giorni e poi aumentare a 1 mg/die
1
Antonio Brucato, Giovanni Brambilla, Anna Maria De Biase, Pericardite e versamento pericardico, in:
Manuale di terapia cardiovascolare, II edizione, Il Pensiero Scientifico Editore.
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Il c.t.p. dr. Carmelo Galipò
La consultazione dei link succitati e lo schema terapeutico surriportati la dice lunga sui
vuoti della consulenza del collega M. che sembra sottovalutare le regole medico legali e
giuridiche della stesura delle relazioni scritte in tema di malpractice medica.
Valutiamo, comparandoli, i fatti e la relazione del collega.
Sono immediatamente opponibili alcune cose al CT del PM, ossia, la mancanza di visita
della perizianda e la totale assenza di valutazione della querela/denuncia dalla stessa
effettuata.
Se il consulente avesse fatto ciò non sarebbe giunto alle conclusioni a cui è giunto sia in
punto di responsabilità dei sanitari che l’hanno seguita che sulla definizione dello status
clinico attuale della paziente la quale oggi è affetta dalla conseguenze da danno epatico
cronico (colangite) con valori al di fuori della norma e con forti ripercussioni su una psiche
già debole prima degli eventi surriportati.
In poche parole il collega punta la sua analisi esclusivamente sulla idoneità della terapia con
indometacina e dei potenziali effetti collaterali imprevedibili della stessa senza valutare le
tante lacune prudenziali del cardiologo Z. e senza evidenziare l’eventuale esistenza di un
percorso terapeutico alternativo che avrebbe potuto evitare gli eventi di danno che hanno
afflitto e che ancora oggi affliggono la sig.ra V..
Infatti:
La paziente viene dimessa dall’Ospedale con una terapia precisa e con precisa diagnosi
legata alle evidenze ecocardiografiche del giorno di ricovero (lieve scollamento pericardico
posteriore).
Il dr. Z. visita la paziente basandosi sul riferito anamnestico della stessa e sulle risultanze di
una obiettiva cardiologica negativa e un ecg negativo in soggetto in cura da svariati giorni
con cortisonici.
Il dr. Z. modifica la terapia (già non aderente alle linee guida) AGGIUNGENDO
INDOMETACINA e non informando adeguatamente la paziente del perché della propria
scelta e SOPRATTUTTO del perché della scelta di aggiungere ai cortisonici un FANS che
ha i suoi effetti collaterali ben conosciuti in letteratura. Come si evince dagli studi
cardiologici il cortisone non è il miglior approccio terapeutico alle pericarditi e soprattutto a
quelle acute. Si inizia con i fans alle giuste dosi e solo dopo l’inefficacia di questi si passa ai
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Il c.t.p. dr. Carmelo Galipò
cortisonici (più approfonditi dettagli si possono leggere seguendo i link riportati in
premessa).
Questo atteggiamento gravemente imprudente e negligente del dr. Z. non è spiegato dal
prof. M. per il quale sembra tutto regolare.
In considerazione del buono status clinico della sig.ra V. che cosa avrebbe dovuto fare un
diligente cardiologo (giudizio controfattuale)?
1) Dopo aver raccolto una più adeguata anamnesi e senza accontentarsi del “riferito”
della paziente, effettuare un ecocardio di controllo per analizzare lo status
cardiologico in considerazione della negatività semeiologica e dell’ecg.
2) Attendere la fine del ciclo terapeutico con deltacortene in considerazione del buono
stato di salute della paziente e ricontrollarla, ove non l’avesse fatto, con l’ecocardio
nella visita del 30 Maggio.
3) Consigliare prelievo ematico di routine al fine di valutare la normalità o meno della
funzione renale e soprattutto epatica, prima di iniziare il trattamento
Un tale logico approccio terapeutico avrebbe evitato certamente l’insorgere del danno
epatico iatrogeno e verosimilmente si sarebbe accertata anche una possibile evoluzione in
guarigione del “lieve” scollamento pericardico (ricordiamolo che era situazione di lieve
scollamento e lieve versamento pericardico!).
Nel caso di un approccio terapeutico come sopra avrebbe permesso, ad una seconda visita,
di constatare, dopo esame strumentale, l’evoluzione della patologia pericardica senza creare
danni epatici.
Ma volendo con “incoscienza” valutare come adeguata la condotta del cardiologo, quando
la paziente ha denunciato telefonicamente gli effetti collaterali dell’indometacina (che si
ribadisce non aveva senso averla somministrata in associazione col cortisone), il dr. Z. era
obbligato dal buon senso a rivedere la paziente, sospendere l’indometacina, causa dei
problemi della stessa, e verificare lo status della situazione biochimica epatica e renale oltre
a quella cardiologica (ecocardio) e adeguare la terapia a seconda di quanto accertato
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Il c.t.p. dr. Carmelo Galipò
strumentalmente (sicuramente avrebbe rilevato le alterazioni degli indici di funzionalità
epatica).
CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI
Dall’attenta disamina della documentazione sanitaria e dall’anamnesi, si evince che la sig.ra
V. CRISTINA, a seguito della terapia con Indoxen (indometacina) per “sospetta
pericardite”, ha subito una reazione avversa a tale farmaco, caratterizzata prima da forti
malesseri e poi da una vera e propria reazione orticariode con prurito, eruzioni cutanee ed
infine da ittero, determinati da un'alterazione severa degli indici di funzionalità epatica che
permane tuttora.
Insomma è dimostrabile con certezza che una presa in carico della sig.ra V. secondo la best
practice medica avrebbe evitato il danno epatico attualmente accertato da istologi e patologi
che hanno seguito la perizianda.
Invece è dimostrato, secondo giudizio controfattuale motivato, che la condotta del dr. Z. è
caratterizzata da negligenza ed imprudenza che ha causato un danno d’organo permanente
(epatite cronica con colestasi che costringerà la sig.ra V. ad una prolungata, se non
permanente, terapia farmacologica) oltre che uno stato di maggior malattia superiore ai 40
gg.
Dr. Carmelo Galipò
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Il c.t.p. dr. Carmelo Galipò