Radiol med (2009) 114:837–851
DOI 10.1007/s11547-009-0417-3
CARDIAC RADIOLOGY
CARDIORADIOLOGIA
MDCT evaluation of the cardiac venous system
Valutazione mediante TCMS del sistema venoso coronarico
D. Lumia1 • D. Laganà1 • A. Canì1 • M. Mangini1 • A. Giorgianni1 • T. Cafaro1 • E. Bertolotti1
S. Rizzo1 • E. Cotta1 • F. Caravati2 • I. Caico3 • C. Vite4 • G. Carrafiello1 • C. Fugazzola1
1
Department of Radiology, University of Insubria, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Department of Cardiology, University of Insubria, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
3
Department of Cardiology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
4
Department of Medical Physics, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Correspondence to: D. Lumia, University of Insubria, Ospedale di Circolo, Viale Borri 57, 21100 Varese, Italy, Tel: +39-0332-278763,
Fax: +39-0332-393535, e-mail: [email protected]
2
Received: 23 September 2008 / Accepted: 12 December 2008 / Published online: 1 July 2009
© Springer-Verlag 2009
Abstract
Purpose. This study was undertaken to evaluate the
usefulness of electrocardiographically (ECG)-gated
multidetector-row computed tomography (MDCT) for the
assessment of the coronary venous system and detection of
its anatomical variants, in order to identify those suitable
for lead placement in cardiac resynchronisation therapy
(CRT).
Materials and methods. We retrospectively examined the
coronary MDCT studies of 89 patients (73 males, 16
females, average age 62.5 years, range 31–79) referred for
suspected coronary artery disease. The cardiac venous
system was assessed in all patients using three-dimensional
(3D) postprocessing on a dedicated Vitrea workstation
(five patients were excluded from the analysis).
Results. The coronary sinus, the great cardiac vein, the
anterior interventricular vein and the middle cardiac vein
were visualised in all cases. The lateral cardiac vein was
visualised in 56/84 patients (67%) and the posterior cardiac
vein in 63/84 patients (75%), never both missing.
Along the postero-lateral wall of the left ventricle, only
one branch was present in 44 cases, two branches in 21
cases and three or more branches in 19/84 cases (22%).
Evaluation of the maximum diameter revealed that the
lateral vein was dominant over the posterior vein in 20/40
cases. The small cardiac vein was visualised in 11/84
cases.
Conclusions. MDCT provides good depiction of the
cardiac venous system, enabling the study of the vessel
course and the identification of anatomical variants. Hence,
Riassunto
Obiettivo. Scopo del nostro lavoro è valutare l’utilità della
tomografia computerizzata multistrato (TCMS)
nell’individuazione delle varianti anatomiche del sistema
venoso coronarico al fine di riconoscere quelle ritenute
più idonee per l’impianto dell’elettrocatetere necessario
per la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT).
Materiali e metodi. Sono stati valutati retrospettivamente
89 pazienti consecutivi (73 maschi e 16 femmine, età
media 62,5 anni, range di età 31–79), sottoposti ad
angio–TCMS per sospetta patologia coronarica. Abbiamo
valutato il sistema venoso coronarico in tutti i pazienti
utilizzando una workstation dedicata Vitrea per il postprocessing 3D (5 pazienti sono stati esclusi).
Risultati. Il seno coronarico, la grande vena cardiaca, la
vena interventricolare anteriore e la vena cardiaca media
sono state visualizzate in tutti i pazienti. La vena cardiaca
laterale è stata visualizzata in 56/84 casi (67%), mentre la
vena cardiaca posteriore in 63/84 casi (75%); in nessun
caso mancavano entrambe. Complessivamente in
prossimità della parete postero-laterale del ventricolo
sinistro è stato possibile visualizzare un solo ramo in 44
casi, due rami in 21 casi, tre o più rami in 19 casi. Nei
pazienti che presentavano due rami per la parete posterolaterale del ventricolo sinistro, valutando il calibro
massimo della vena, la vena laterale è stata considerata
dominante sulla posteriore in 20/40 casi. La piccola vena
cardiaca è risultata visualizzabile in 11/84 casi.
Conclusioni. La TCMS permette una buona
visualizzazione delle vene coronariche, consentendo lo
838
this imaging technique could be proposed for the
preoperative planning of CRT in selected patients.
Keywords Heart failure · CRT · MDCT · Cardiac veins ·
Coronary sinus
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studio del decorso vasale e l’identificazione delle varianti
anatomiche. Pertanto, questa tecnica di imaging potrebbe
essere proposta nel planning dei pazienti da sottoporre
alla CRT.
Parole chiave Scompenso cardiaco · Terapia di
resincronizzazione cardiaca · TCMS · Vene cardiache ·
Seno coronarico
Introduction
Introduzione
Since the launch of the first single-slice scanner, computed
tomography (CT) has undergone incessant technological
advances that have rapidly broadened its fields of use [1, 2].
The advent of multidetector-row systems has made CT
study of the heart possible, despite the heart’s involuntary
motion and complex anatomy, which have been the main
hurdles for noninvasive cardiac imaging [3–5]. The use of
cardiac synchronisation techniques and pharmacological
agents for slowing the heart rate have in fact enabled the
reduction of pulsatility artefacts and the attainment of
submillimetre volumetric data sets of good diagnostic
quality in any phase of the cardiac cycle [2, 4]. Over the
years, a number of non-coronary applications of cardiac CT
have been developed, such as the study of cardiac masses
(thrombotic or neoplastic), evaluation of the left atrium and
pulmonary veins, the study of myocardial function and
imaging of cardiac veins [3, 4, 6–8].
Interest in the study of the coronary venous system deals
with the diffusion of an innovative approach to the treatment of heart failure: cardiac resynchronisation therapy
(CRT) [9, 10]. The use of CRT is based on clinical evidence
that the deterioration of ventricular function in patients with
heart failure is to a large extent related to the onset of an
intramyocardial conduction disorder [11, 12]. CRT aims to
reduce symptoms and slow the progression of heart failure
by resynchronising the activity of the left ventricle with
those of the right ventricle and atrium. In order to do so, a
pacing lead for the left ventricle, in addition to leads for the
right atrium and ventricle, needs to be implanted in a vein of
the coronary venous system, preferably on the posterolateral wall of the left ventricle [9–13].
The use of intravascular venous access offers a number
of advantages over the minimally invasive thoracotomy
approach [12–14] because it eliminates the need for surgery
and general anaesthesia in patients who already present
haemodynamic instability. CRT can nonetheless fail due to
the marked anatomical variability (number and course) of
the cardiac veins and the intrinsic difficulty in catheterising
the coronary sinus [9, 12–14].
The aim of our study was to evaluate the use of multidetector-row computed tomography (MDCT) in assessing the
Sin dall’introduzione sul mercato del primo scanner a
singolo strato, la tomografia computerizzata (TC) ha
mostrato un rapido ed incessante sviluppo tecnologico che
ne ha ampliato rapidamente i campi di utilizzo [1, 2]. La
comparsa dei sistemi multidetettore ha consentito di estendere lo studio TC al cuore, nonostante da sempre la sua
motilità involontaria e la sua complessa anatomia abbiano
rappresentato i principali ostacoli all’imaging non invasivo
[3–5]. L’utilizzo delle tecniche di cardiosincronizzazione e
l’impiego della bradicardizzazione farmacologica hanno
reso possibile infatti, la riduzione degli artefatti da pulsatilità, consentendo di ottenere dataset volumetrici submillimetrici di buona qualità diagnostica in qualsiasi fase del
ciclo cardiaco [2, 4]. Negli anni si sono sviluppate diverse
applicazioni “non coronariche” della cardio-TC, come lo
studio delle masse cardiache (trombotiche o neoplastiche),
la valutazione dell’atrio sinistro e delle vene polmonari, lo
studio della funzionalità miocardica ed infine l’imaging
delle vene cardiache [3, 4, 6–8].
L’interesse per lo studio del sistema venoso coronarico è
legato al diffondersi di un approccio innovativo al trattamento dello scompenso cardiaco: la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) [9, 10]. Il presupposto all’uso della
CRT si basa sull’evidenza clinica che il deterioramento
della funzione ventricolare in pazienti con scompenso
cardiaco è in gran parte legato all’instaurarsi di disturbi
della conduzione intramiocardica [11, 12]. La CRT si pone
quindi l’obiettivo di migliorare i sintomi e rallentare la
progressione dello scompenso attraverso la resincronizzazione dell’attività del ventricolo sinistro con quella del
ventricolo e dell’atrio destro; per ottenere questo risultato è
necessario posizionare un elettrodo stimolatore per il
ventricolo sinistro in aggiunta a quelli per l’atrio ed il
ventricolo destro, in una vena del sistema venoso coronarico, preferibilmente in corrispondenza della parete
postero-laterale del ventricolo sinistro [9–13].
L’utilizzo di un accesso endovascolare per via venosa
presenta numerosi vantaggi rispetto a quello mediante
mini-toracotomia [12–14], perché elimina la necessità di
ricorrere ad un intervento chirurgico, con l’impiego
dell’anestesia generale, in pazienti che già presentano un
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anatomical variants of the coronary venous system in order
to identify the most appropriate veins for placement of the
pacing lead required for CRT.
Materials and methods
We retrospectively evaluated 89 consecutive patients (73
males and 16 females, mean age 62.5 years, range 31–79
years) who underwent MDCT angiography for suspected
coronary artery disease (CAD) from September 2007 to
May 2008 (Table 1). Patients with a heart rate >70 bpm
received a 100 mg oral dose of metoprolol 60–90 min
before the examination in addition to 0.6 mg of nitroglycerine administered sublingually 5 min prior to the beginning
of the scan. Patients received information about the examination procedure, the potential risks and the correct breathholding technique before providing written informed
consent. Exclusion criteria included a heart rate >70 bpm
even after pharmacological treatment or in patients with
contraindications to beta-blocker administration, an inability
to maintain the breath-hold during the scan, kidney failure
(creatinine>2 mg/dl), heart and/or respiratory failure,
refractory arrhythmia, pregnancy or a known hypersensitivity to iodinated contrast agents.
All examinations were performed with a 64-detectorrow multislice scanner (Aquilion 64, Toshiba Medical
Systems Corporation, Otawara, Japan) with retrospective
cardiac gating. Scanning parameters (Table 2) were as
follows: tube voltage 120 kV; tube current 250–400 mA;
pitch factor 0.225; helical pitch 14.4; gantry rotation time
350–400 ms; slice thickness 0.5 mm; reconstruction increment 0.5 mm; FOV S; scan direction cranio-caudal; mean
scan duration 10.2±2.3 s. Vascular enhancement was
obtained with the infusion of a bolus of 90–100 ml of nonionic iodinated contrast agent (Iomeprol, Iomeron
400 mgI/ml, Bracco, Milan, Italy) at a flow rate of 4–5
ml/s, followed by a 40-ml bolus of saline solution at 4–5
ml/s, using an 18-gauge needle cannula inserted into an
antecubital vein of the arm and a dual-head automatic
injector (Stellant D, Medrad, PA, USA). The beginning of
the scan was synchronised with the arrival of the contrast
agent by using the bolus tracking technique, with a region
of interest (ROI) positioned in the ascending aorta and a
threshold set at a density value of 100 HU greater than
baseline value.
The volumetric data sets of the 89 patients were transferred via PACS network to a dedicated workstation
(Vitrea 4.1.0, Vital Images, Minnetonka, MN, USA) for
image postprocessing. Among the patients initially
selected, two were excluded because of inadequate electrocardiography (ECG) gating due to an increase in the heart
rate after contrast agent administration, one because of
839
precario equilibrio emodinamico. La CRT comunque può
risultare talvolta inefficace a causa dell’ampia variabilità
anatomica (numero e decorso) delle vene cardiache e delle
difficoltà intrinseche nelle procedure di cateterizzazione del
seno coronarico [9, 12–14].
Scopo del nostro lavoro è valutare l’utilità della tomografia computerizzata multistrato (TCMS) nell’identificazione delle varianti anatomiche del sistema venoso coronarico al fine di riconoscere quelle ritenute più idonee per
l’impianto dell’elettrocatetere necessario per la CRT.
Materiali e metodi
Sono stati valutati retrospettivamente 89 pazienti consecutivi (73 maschi e 16 femmine, età media 62,5 anni, range di
età 31–79), sottoposti ad angio-TCMS per sospetta patologia coronarica (CAD) nel periodo compreso tra settembre
2007 e maggio 2008 (Tabella 1). Nei pazienti con frequenza
cardiaca >70 bpm è stata praticata una bradicardizzazione
farmacologica con 100 mg di metoprololo per os, 60–90
min prima dell’esecuzione dell’esame, in aggiunta a 0,6 mg
di nitroglicerina per via sublinguale somministrata 5 minuti
prima dell’inizio della scansione. I pazienti sono stati
preventivamente istruiti sulla procedura d’esame, sui potenziali rischi e sulla modalità di esecuzione dell’apnea, prima
di sottoscrivere l’apposito consenso informato. I criteri di
esclusione dallo studio comprendevano una frequenza
cardiaca superiore ai 70 bpm anche dopo trattamento
farmacologico o in concomitanza di controindicazioni alla
somministrazione di beta-bloccanti, l’incapacità di mantenere un’adeguata apnea inspiratoria durante la scansione,
la presenza di insufficienza renale (creatinina>2 mg/dl),
insufficienza cardiaca e/o respiratoria, aritmie cardiache
non controllate dalla terapia, stato di gravidanza, nota ipersensibilità ai mezzi di contrasto iodati.
Tutti gli esami sono stati eseguiti con apparecchiatura
multi-strato a 64 file di detettori (Aquilion 64, Toshiba
Medical Systems Corporation, Otawara, Giappone),
mediante l’impiego di sincronizzazione cardiaca con tecnica
retrospettiva. I parametri di scansione utilizzati (Tabella 2)
prevedevano: voltaggio del tubo 120 kV, tensione erogata
250–400 mAs, pitch factor 0,225, helical pitch 14,4, tempo di
rotazione del gantry 350–400 ms, spessore di acquisizione
strato 0,5, spessore di ricostruzione 0,5 mm, FOV S, direzione della scansione cranio-caudale, durata media
10,2±2,3 s. L’enhancement vascolare è stato ottenuto
mediante l’infusione di un bolo di 90–100 ml di mezzo di
contrasto (MdC) iodato non ionico (Iomeprolo, Iomeron
400 mgI/ml, Bracco, Milano, Italia) con velocità di flusso di
4–5 ml/s, seguito da bolo di 40 ml di soluzione fisiologica a
4–5 ml/s, utilizzando un’agocannula da 18 gauge inserita
in una vena antecubitale del braccio ed un iniettore automatico a doppia testa (Stellant D, Medrad, PA, USA). Per
840
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Table 1 Clinical characteristics of the study population
Tabella 1 Caratteristiche cliniche della popolazione di studio
Study population
Popolazione di studio
Demographic characteristics
Number of patients (M/F)
Included patients
Age (average±SD; range)
Heart rate (bpm) (average±SD; range)
Symptoms
Stable angina (%)
Unstable angina (%)
Atypical chest pain
Stent follow-up
By-pass follow-up
Suspected coronary abnormalities
Valve replacement planning
Cardiovascular risk factors
Hypertension (%)
Hyperlipidaemia (%)
Diabetes (%)
Smoke (%)
Familial (%)
Obesity (%)
NYHA classification
NYHA I (absence of dyspnoea, chest
pain or palpitations after severe physical
exertion)
NYHA II (dyspnoea, chest pain or
palpitations after sustained physical exertion)
NYHA III (dyspnoea, chest pain or
palpitations after mild physical exertion)
NYHA IV (dyspnoea, chest pain or
palpitations at rest)
Ejection fraction of the ventricle (LVEF)
Normal (≥50%)
Moderately impaired (35%–50%)
Impaired (<35%)
89 (73/16)
84 (71/13)
62.5±8.9; 31–79
62.2±4.3; 52–70
25 (29.8%)
4 (4.8%)
19 (22.6%)
10 (11.9%)
15 (17.8%)
2 (2.4%)
9 (10.7%)
63 (75%)
39 (46%)
46 (55%)
24 (29%)
37 (44%)
15 (18%)
45
28
10
1
53
29
2
Caratteristiche demografiche
Numero pazienti totale (M/F)
89 (73/16)
Pazienti inclusi
84 (71/13)
Età (media±DS; range)
62,5±8,9; 31–79
Frequenza cardiaca (bpm) (media±DS; range) 62,2±4,3; 52–70
Sintomi
Angina stabile (%)
25 (29,8%)
Angina instabile (%)
4 (4,8%)
Dolore toracico atipico
19 (22,6%)
Follow-up stent
10 (11,9%)
Follow-up by-pass
15 (17,8%)
Sospetta anomalia coronarica
2 (2,4%)
Planning sostituzione valvolare
9 (10,7%)
Fattori di rischio cardiovascolari
Ipertensione (%)
63 (75%)
Iperlipidemia (%)
39 (46%)
Diabete mellito (%)
46 (55%)
Fumo di sigaretta (%)
24 (29%)
Familiarità (%)
37 (44%)
Obesità (%)
15 (18%)
Classificazione NYHA
NYHA I (assenza di dispnea, dolore
toracico e/o cardiopalmo anche dopo
sforzo intenso)
45
NYHA II (dispnea, dolore toracico e/o
cardiopalmo dopo sforzi inconsueti)
28
NYHA III (dispnea, dolore toracico e/o
cardiopalmo anche dopo sforzi non intensi) 10
NYHA IV (dispnea, dolore toracico
e/o cardiopalmo anche a riposo)
1
Frazione di eizione (FE)
Conservata-normale (≥50%)
53
Moderatamente depressa (35%–50%)
29
Depressa (<35%)
2
SD, standard deviation; NYHA, New York Heart Association
DS, deviazione standard; NYHA, New York Heart Association
respiratory artefacts and two because of inadequate coronary sinus (CS) enhancement (severely depressed left
ventricular ejection fraction).
After selection of the cardiac phase providing the most
appropriate temporal window and the best contrast enhancement, image analysis focused on the study of the cardiac
venous circulation. Presence, number, course and diameter
of the tributaries of the CS were evaluated with volume
rendering (VR) images (Fig. 1), multiplanar reconstructions
(MPR) (Fig. 2), maximum intensity projections (MIP).
Special attention was given to the evaluation of the distance
of the postero-lateral veins of the left ventricle from the CS,
because these are considered the most appropriate for lead
placement in CRT with biventricular pacing (Fig. 3).
Finally, the angle between the venous branches and the
great cardiac vein (GCV) was assessed in all patients,
sincronizzare l’arrivo del MdC con l’inizio della scansione è
stata impiegata la tecnica del bolus tracking, con regione di
interesse (ROI) posizionata in aorta ascendente e soglia
fissata ad un valore di densità superiore di 100 HU rispetto
a quello calcolato in condizioni basali.
Per la rivalutazione, il dataset volumetrico degli 89
pazienti è stato trasferito tramite rete PACS su una workstation dedicata (Vitrea 4.1.0, Vital Images, MN, Minnesota) per la processazione delle immagini. Dal totale dei
pazienti inizialmente selezionati, 2 sono stati esclusi per
inadeguato ECG-gating dovuto ad incremento della
frequenza cardiaca dopo la somministrazione di MdC, uno
per la presenza di artefatti da respiro, 2 per non corretta
opacizzazione del seno coronarico (frazione di eiezione del
ventricolo sinistro gravemente depressa).
Dopo la selezione della fase cardiaca caratterizzata
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raphy of the coronary arterial circulation
Tabella 2 Protocollo di scansione per lo studio angio-TC del circolo arterioso coronarico
64-slice MDCT protocol
Protocollo TCMS 64-strati
Table 2 64-Scanning protocol for computed tomography angiog-
Scanning
Detector rows
Detector thickness
Kilovolt
Milliampere
Gantry rotation speed (ms)
Pitch factor
Helical pitch
CTDIv (mGy)
DLP (mGy/cm)
Effective dose
Scan time (s) (average±SD; range)
Scan direction
Reconstruction
Slice thickness (mm)
Reconstruction step (mm)
Temporal window
FOV
Kernel
Contrast medium
Bolus synchronisation
ROI
Threshold
Contrast agent volume (ml)
Flow rate (ml/s)
Iodine concentration (mgI/ml)
Bolus chaser (ml)
Injection site
Parameters
64
0.50
120
250–400
350–400
0.225
14.4
88.5–123.8
1.3–3.7
14–32
10.2±2.3; 8–16
Head-foot
0.50
0.50
0%–90% R-R
S
Medium
Bolus tracking
Ascending aorta
Baseline+100 HU
90–100 ml
4–5
400
40 @ 4–5 ml/s
Antecubital
Scansione
Detettori
Spessore
Kilovolt
Milliampere
Velocità di rotazione (ms)
Pitch factor
Helical pitch
CTDIv (mGy)
DLP (mGy/cm)
Dose efficace (mSv)
Durata scansione (s) (media±DS; range)
Direzione scansione
Ricostruzione
Spessore acquisito (mm)
Spessore di ricostruzione (mm)
Finestra temporale
FOV
Kernel
Mezzo di contrasto
Tecnica di sincronizzazione
ROI
Soglia di scansione
Quantità MdC (ml)
Flusso (ml/s)
Concentrazione MdC (mgI/ml)
Bolus chaser (ml)
Sito di iniezione
Parametri
64
0,50
120
250–400
350–400
0,225
14,4
88,5–123,8
1,3–3,7
14–32
10,2±2,3; 8–16
Cranio-caudale
0,50
0,50
0%–90% R-R
S
Medio
Bolus tracking
Aorta ascendente
UH basali+100 UH
90–100 ml
4–5
400
40 @ 4–5 ml/s
Antecubitale
CTDIv, computed tomography dose index (volumetric); DLP, dose-lenght
product; DS, standard deviation; FOV, field of view; ROI, region of interest
CTDIv, indice di dose per tomografia computerizzata (volumetrico); DLP,
prodotto dose-lunghezza; DS, deviazione standard; FOV, campo di vista;
ROI, regione di interesse
dividing variants with an angle greater or less than 90°
(Fig. 4).
dalla più adatta finestra temporale e dal migliore contrast
enhancement, l’analisi delle immagini è stata focalizzata
allo studio del circolo venoso cardiaco: sono stati valutati
la presenza, il numero, il decorso ed i calibri dei rami tributari del seno coronarico (CS) mediante ricostruzioni volume
rendering (VR) (Fig. 1), multiplanari (MPR) (Fig. 2), proiezioni di massima intensità (MIP). Particolare attenzione è
stata posta alla valutazione della distanza dei rami venosi
della parete postero-laterale del ventricolo sinistro dal CS,
in quanto ritenuti i più idonei per l’eventuale impianto di
elettrocateteri utilizzati nella CRT con pacemaker biventricolare (pacing biventricolare) (Fig. 3). Infine in tutti i
pazienti è stata effettuata una valutazione dell’angolo di
raccordo dei rami venosi di interesse con la grande vena
coronarica (GCV) suddividendo le varianti con angolo
superiore ed inferiore a 90° (Fig. 4).
Results
Good visualisation of the coronary venous circulation was
achieved in all 84 patients. The CS, the GCV, the anterior
interventricular vein (AIV) and the middle cardiac vein
(MCV) were depicted in all patients. The lateral cardiac
vein (LCV) was visualised in 56/84 cases (67%) and the
posterior cardiac vein (PCV) in 63/84 cases (75%); failure
to visualise both veins occurred in no cases. The overall
vein visualization along the postero-lateral wall of the left
ventricle resulted as follows: one branch only in 44/84 cases
(52%), two branches in 21/84 cases (25%) and three or more
branches in 19/84 cases (22%). Evaluation of vessel
diameter in patients with two postero-lateral branches
revealed that the LCV was dominant over the PCV in 20/40
cases. The small cardiac vein (SCV) was visualised in 11/84
cases (13%).
Risultati
In tutti gli 84 pazienti considerati è stato possibile ottenere
842
a
c
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b
d
Fig. 1a-d Normal anatomy of the coronary
veins (3D VR reconstruction). The AIV arises
from the cardiac apex and runs in the anterior
interventricular groove parallel to the left anterior descending artery. Near the LM bifurcation, it opens into the GCV, which lies in the
left atrioventricular groove close to the left
circumflex artery and in turn opens into the
CS. Tributaries of the GCV are the lateral
(LCV) and posterior (PCV) cardiac veins
running across the posterolateral wall of the
left ventricle. The MCV lies in the posterior
interventricular groove and opens into the CS.
CS, coronary sinus; GCV, great cardiac vein;
AIV, anterior interventricular vein; MCV,
middle cardiac vein; LCV, lateral (also
marginal) cardiac vein; PCV, posterior cardiac
vein; SCV, small cardiac vein; LM, left main
coronary artery; D1, first diagonal; MO, obtuse
marginal.
Fig. 1a-d Anatomia normale delle vene coronariche (ricostruzioni 3D VR). L’AIV origina
dall’apice cardiaco, decorrendo nel solco
interventricolare anteriore parallelamente
all’arteria discendente anteriore. A livello
della biforcazione del LM termina nella GCV,
che giace nel solco atrio-ventricolare sinistro
in vicinanza dell’arteria circonflessa fino a
terminare nel CS. Tributarie della GCV sono
la vene laterali (LCV) e posteriori (PCV), che
decorrono sulla faccia postero-laterale del
ventricolo sinistro. La MCV giace nel solco
interventricolare posteriore e sbocca nel CS.
CS, seno coronario; GCV, grande vena
cardiaca; AIV, vena inter-ventricolare anteriore; MCV, vena cardiaca media; LCV, vena
cardiaca laterale; PCV, vena cardiaca posteriore; SCV, piccola vena cardiaca; LM, tronco
comune; D1, primo diagonale; MO, marginale
ottuso.
The distance between the postero-lateral veins and the CS
was 62.51±32.5 mm for the PCV and 58.66±32.0 mm for the
LCV. The angle between the postero-lateral veins and the
GCV resulted <90° in 59 patients (93.7%) for the PCV and
in 53 patients (94.6%) for the LCV, and >90° in four patients
(6.3%) for the PCV and in three patients (5.4%) for the LCV.
The mean diameters of CS and GCV were 15.3 mm and 7.6
mm, respectively. The mean diameters of the other tributaries of the CS were as follows: AIV 3.2 mm, MCV 4.6
mm, LCV 2.6 mm, PCV 3.4 mm and SCV 2.2 mm (Table 3).
Therefore, in 79 of the 84 patients (94%) who underwent
MDCT coronary angiography for suspected CAD, at least
one venous branch with good diameter and regular course
was identified along the postero-lateral wall of the left
ventricle. In 5/84 patients (6%), the postero-lateral branch
had a short course (<12 mm).
una buona visualizzazione del circolo venoso coronarico. Il
CS, la GCV, la vena interventricolare anteriore (AIV) e la
vena cardiaca media (MCV) sono state visualizzate in tutti i
pazienti. La vena cardiaca laterale (LCV) è stata visualizzata in 56/84 casi (67%) mentre la vena cardiaca posteriore
(PCV) in 63/84 casi (75%); in nessun caso mancavano
entrambe. Complessivamente in prossimità della parete
postero-laterale del ventricolo sinistro è stato possibile
visualizzare un solo ramo in 44/84 casi (52%), due rami in
21/84 casi (25%), tre o più rami in 19/84 casi (22%); nei
pazienti che presentavano due rami per la parete posterolaterale del ventricolo sinistro, valutando il calibro
massimo della vena, la LCV è stata considerata dominante
sulla vena posteriore in 20/40 casi. La piccola vena
cardiaca (PCV) è risultata visualizzabile in 11/84 casi
(13%).
Radiol med (2009) 114:837–851
843
Fig. 2 Multiplanar reconstruction (MPR) of the coronary venous system. The image displays the coronary sinus (CS), the great cardiac vein (GCV), the
anterior interventricular vein (AIV) and the middle cardiac vein (MCV). Mean diameters are calculated on multiplanar reconstruction (MPR) images (as
shown in the figure).
Fig. 2 Ricostruzione multiplanare (MPR) del sistema venoso coronarico. La figura mostra il seno coronarico (CS), la grande vena cardiaca (GCV), la
vena interventricolare anteriore (AIV) e la vena cardiaca media (MCV). I diametri principali sono calcolati sulle immagini MPR (come mostrato in
figura).
a
b
c
Fig. 3a-c Cardiac resynchronisation therapy (CRT): MDCT planning and balloon
venography during the procedure. a) 3D VR reconstruction: presence of a good diameter
PCV. b) Balloon retrograde angiography during the lead placement procedure for CRT
(angiographic view of the coronary sinus and its tributaries filled with contrast media). c)
Angiography: correct lead placement at the end of the procedure. CS, coronary sinus;
GCV, great cardiac vein; AIV, anterior interventricular vein; MCV, middle cardiac vein;
LCV, lateral cardiac vein; PCV, posterior cardiac vein.
Fig. 3a-c Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT): planning TCMS e venografia con
pallone occludente durante la procedura. a) Ricostruzione 3D-VR: presenza di una PCV di
buon calibro. b) Venografia retrograda con pallone occludente durante la procedura di
impianto dell’elettrocatetere per la CRT (visualizzazione angiografica del seno coronarico
e delle sue vene tributarie opacizzate dal mezzo di contrasto). c) Immagine angiografica:
corretto posizionamento dell’elettrocatetere al termine della procedura. CS, seno coronario; GCV, grande vena cardiaca; AIV, vena interventricolare anteriore; MCV, vena
cardiaca media; LCV, vena cardiaca laterale; PCV, vena cardiaca posteriore.
844
Radiol med (2009) 114:837–851
a
La distanza delle vene della parete postero-laterale dal
CS è risultata 62,51±32,5 cm per la PCV e di 58,66±32 cm
per la LCV. L’angolo di raccordo dei rami venosi della
parete postero-laterale è apparso inferiore a 90° in 59
pazienti (93,7%) in corrispondenza della PCV e in 53
pazienti (94,6%) in corrispondenza della LCV, superiore a
90° in 4 pazienti (6,3%) in corrispondenza della PCV e in 3
pazienti (5,4%) in corrispondenza della LCV. Il diametro
medio del CS è risultato 15,3 mm, quello della GCV 7,6 mm.
I diametri medi delle altre vene tributarie del seno coronarico sono risultati rispettivamente: AIV 3,2 mm, MCV
4,6 mm, LCV 2,6 mm, PCV 3,4 mm e PVC 2,2 mm (Tabella 3). Quindi in 79 degli 84 pazienti (94%) sottoposti ad
angio-TCMS coronarica per sospetta CAD, è stato possibile
visualizzare almeno un ramo venoso di buon calibro e
decorso regolare in corrispondenza della parete posterolaterale del ventricolo sinistro; in 5/84 pazienti (6%) il
ramo venoso postero-laterale visualizzato presentava breve
decorso (<12 mm).
b
Discussione
Fig. 4a,b MDCT (3D VR reconstruction). Angle of confluence <90° with
possibility of a simple catheterisation (a); angle of confluence >90° with
probable difficulties during implantation of the pacing lead (b).
Fig. 4a,b TCMS (ricostruzioni 3D VR). Angolo di confluenza inferiore a
90°, con possibilità di un facile cateterismo (a); angolo di confluenza
superiore a 90°, che potrebbe comportare delle difficoltà durante
l’impianto di elettrodo stimolatore per CRT (b).
Discussion
Heart failure is one of the major health problems of industrialised nations, partly as a result of the ageing population.
Pharmacological therapy alone is unable to produce
Lo scompenso cardiaco costituisce uno dei maggiori
problemi sanitari dei Paesi industrializzati, anche in relazione al progressivo aumento dell’età anagrafica della
popolazione. La sola terapia farmacologica non sempre
consente di raggiungere risultati soddisfacenti, mentre
l’associazione di più farmaci può risultare mal tollerata dai
pazienti più anziani; per tale motivo sono state sviluppate
negli anni, terapie alternative [11, 14].
La CRT rappresenta un approccio innovativo al paziente
affetto da insufficienza cardiaca cronica [9, 10, 12]. La CRT
agendo sulla meccanica cardiaca mediante l’impianto di un
pacemaker biventricolare, migliora lo stato clinico, la qualità
della vita e la prognosi dei pazienti affetti da insufficienza
cardiaca cronica avanzata associata ad incremento della
durata del QRS, ripristinando una corretta sincronizzazione
dell’attività di atri e ventricoli. Questa tecnica necessita
dell’impianto di tre elettrodi per la stimolazione dell’atrio
destro, del ventricolo destro e del ventricolo sinistro [9,
15–18].
Per il posizionamento di tali elettrodi, un approccio
endovascolare – per via venosa – è da preferire a quello
chirurgico mediante mini-toracotomia, per gli ovvi
vantaggi derivanti dall’evitare ad un paziente in precarie
condizioni cardiocircolatorie sia l’anestesia generale che
il trauma chirurgico. Attraverso un cateterismo venoso
centrale, generalmente con accesso dalla vena succlavia
sinistra, è possibile procedere al posizionamento degli elettrocateteri destinati alle camere destre del cuore. La stimolazione del ventricolo sinistro si avvale di un elettrocatetere speciale, solitamente bipolare, appositamente
Radiol med (2009) 114:837–851
845
Table 3 Detection rates and mean diameters of the coronary sinus and its tributaries in the personal series and data reported in the Litterature
Veins
CS
GCV
MCV
AIV
PCV
LCV
SCV
Personal series
Literature
Number
Diameter
Number
Diameter
84/84 (100%)
84/84 (100%)
84/84 (100%)
84/84 (100%)
63/84 (75%)
56/84 (67%)
11/84 (13%)
15.3
7.6
4.6
3.2
3.4
2.6
2.2
333/340 (98%)
160/161 (98%)
332/340 (98%)
210/211 (99%)
302/340 (89%)
250/340 (73%)
47/340 (14%)
13.2
6.8
5.2
3.9
3.9
3.7
–
CS, coronary sinus; GCV, great cardiac vein; MCV, middle cardiac vein; AIV, anterior interventricular vein; PCV, posterior cardiac vein; LCV, lateral cardiac
vein; SCV, small cardiac vein
Tabella 3 Percentuali di visualizzazione e diametri medi delle vene tributarie del seno coronarico nella casistica personale e dati riportati in Letteratura
Vene
CS
GCV
MCV
AIV
PCV
LCV
SCV
Casistica
Letteratura
Numero
Diametro
Numero
Diametro
84/84 (100%)
84/84 (100%)
84/84 (100%)
84/84 (100%)
63/84 (75%)
56/84 (67%)
11/84 (13%)
15,3
7,6
4,6
3,2
3,4
2,6
2,2
333/340 (98%)
160/161 (98%)
332/340 (98%)
210/211 (99%)
302/340 (89%)
250/340 (73%)
47/340 (14%)
13,2
6,8
5,2
3,9
3,9
3,7
–
CS, seno coronarico; GCV, grande vena cardiaca; MCV, vena cardiaca media; AIV, vena interventricolare anteriore; PCV, vena cardiaca posteriore;
LCV, vena cardiaca laterale; SCV, piccola vena cardiaca
satisfactory results, and the association of several drugs may
be poorly tolerated by elderly patients. This has led to the
development of alternative treatments [11, 14].
CRT is an innovative approach to the patient affected by
chronic heart failure [9, 10, 12]. CRT acts on cardiac
mechanics through the implantation of a biventricular pacemaker that restores the correct synchronisation of the
activity of the atria and ventricles. The results are improved
clinical condition, quality of life and outcome of patients
affected by advanced chronic heart failure associated with
increased QRS duration. The technique involves implantation of three pacing leads to stimulate the right atrium, the
right ventricle and the left ventricle [9, 15–18].
For lead implantation, an intravascular approach with
venous access is preferable to minimally invasive thoracic
surgery because of the obvious advantage of sparing general
anaesthesia and surgical trauma for patients with unstable
haemodynamic status. The pacing leads destined for the
right heart chambers can be positioned through a central
venous catheter, generally with access from the left subclavian vein. Stimulation of the left ventricle is performed with
a usually bipolar pacing lead specially developed for placement in a cardiac vein, which is reached through catheterisation of the CS.
The CS is a large vein that runs across the diaphragmatic
sviluppato per l’impianto in una vena cardiaca, che viene
raggiunta mediante cateterizzazione del CS.
Il CS è una grossa vena che decorre sulla faccia
diaframmatica del cuore (Fig. 1) nella metà sinistra del
solco atrio-ventricolare posteriore [15]. L’ostio del CS è
provvisto di un residuo valvolare di forma semilunare, la
valvola di Tebesio [16, 17]. La maggiore tra le vene
affluenti del seno coronarico è la GCV (Fig. 1) che
dall’apice cardiaco decorre nel solco interventricolare
anteriore e il solco atrio-ventricolare sinistro sino a
confluire nel CS [17]. La MCV (Fig. 1a) decorre lungo il
solco interventricolare posteriore sino a raggiungere
anch’essa nella maggioranza dei casi il CS poco prima del
suo sbocco. Il CS riceve inferiormente la PCV, che origina
dalla parete posteriore del ventricolo stesso, e superiormente la vena obliqua dell’atrio sinistro (o di Marshall), la
quale discende medialmente dalla parete posteriore di tale
atrio [15–17]. La LCV drena la parete laterale del ventricolo sinistro confluendo nella GCV. La PCV e la LCV non
sono presenti in tutti i pazienti. La SCV (Fig. 1a) prende
origine dal margine acuto del cuore e decorre sulla sua
faccia diaframmatica, confluendo nel CS in prossimità del
suo sbocco in atrio destro [18].
La presenza di un appropriato ramo venoso del seno
coronarico è quindi cruciale per un corretto approccio
846
surface of the heart (Fig. 1) in the left half of the posterior
atrio-ventricular groove [15]. The ostium of the CS is
guarded by a rudimentary semicircular valve, the Thebesian
valve [16, 17]. The largest of the CS tributaries is the GCV
(Fig. 1), which arises from the cardiac apex and runs across
the anterior interventricular groove and the left atrioventricular groove to open into the CS [17]. The MCV (Fig.
2a) runs along the posterior interventricular groove and in
most cases also opens into the CS just prior to its outlet.
The CS also receives inferiorly the PCV, which arises from
the posterior wall of the left ventricle, and superiorly the
oblique vein of the left atrium (Marshall veins), which
descends medially from the posterior wall of the atrium [15,
17]. The LCV drains the lateral wall of the left ventricle and
opens into the GCV. The PCV and the LCV are not present
in all subjects. The SCV (Fig. 1a) arises from the acute
margin of the heart, runs along its diaphragmatic surface
and opens into the CS near its outlet into the right atrium
[18].
The presence of an appropriate venous branch of the CS
is therefore crucial for correct transvenous approach and
placement of the pacing lead in the medial or basal region of
the free wall of the left ventricle, either in a lateral or
postero-lateral vein, which is the area of the left ventricle
most commonly affected by desynchronisation [13].
For this reason not all patients are candidates for CRT
due to the absence of a cardiac vein with a sufficiently large
diameter or a sufficient length to accommodate the pacing
lead, or due to impediments to the catheterisation procedure.
The possibility of obtaining a detailed visualisation of the
cardiac venous system is therefore a valuable aid during
planning for implantation of biventricular pacemakers [19].
Retrograde venous angiography with occlusive balloon is
currently the conventional technique for studying the coronary veins [9, 20]. This technique is performed with the
injection of contrast agent during selective catheterisation of
the CS and tributary veins. A complete study requires at
least two fluoroscopic views in order to clearly visualise the
anatomy, the angulation and the course of each vein [16].
The limitations of this technique include invasiveness,
examination duration, a not always optimal depiction of the
cardiac veins, an inability to visualise both the vessels and
the cardiac wall at the same time, a need for large amounts
of contrast agent (in some cases up to 500 ml per examination) and the impossibility to selectively catheterise the CS
and its tributaries in 4%–5% of patients [10, 16, 20–22].
In recent years, MDCT has been taking on an increasingly important role as a noninvasive modality for studying
the cardiac veins, thanks to its high spatial and temporal
resolution, cardiac gating and sophisticated image postprocessing and reconstruction techniques, which are able to
produce detailed visualisation of the cardiac venous system
[20–27].
Radiol med (2009) 114:837–851
trans-venoso ed impianto dell’elettrocatetere in corrispondenza della regione mediale o basale della parete libera del
ventricolo di sinistra, in una vena laterale o postero-laterale,
zona del ventricolo sinistro che risulta essere quella maggiormente colpita dal processo di desincronizzazione [13].
Non tutti i pazienti risultano candidabili alla CRT, a
causa dell’assenza di una vena cardiaca di calibro o
lunghezza adeguata ad alloggiare l’elettrocatetere o per la
presenza di ostacoli alla procedura di cateterizzazione. La
possibilità di ottenere una visualizzazione dettagliata del
sistema venoso cardiaco risulta perciò preziosa nella pianificazione della procedura di impianto dei pacemaker biventricolari [19].
L’angiografia venosa retrograda con pallone occludente, attualmente rappresenta la metodica convenzionale
di studio delle vene coronariche [9, 20]: viene ottenuta
mediante iniezione di MdC durante cateterizzazione selettiva del seno coronarico e delle vene tributarie. Per uno
studio completo sono necessarie almeno due proiezioni
fluoroscopiche, in modo da evidenziare chiaramente
l’anatomia, l’angolazione ed il decorso di ogni vena [16]. I
limiti di questa metodica sono da ricercare nell’invasività
della procedura, nella durata dell’esame, nella visualizzazione non sempre ottimale delle vene cardiache, nell’impossibilità di visualizzare contemporaneamente i vasi e la
parete cardiaca, nella necessità di impiegare grandi quantità di MdC (in alcuni casi fino a 500 ml per esame) ed
infine nell’impossibilità, riscontrata nel 4%–5% dei
pazienti, di procedere al cateterismo selettivo del seno coronarico e delle vene tributarie [10, 16, 20–22].
In questi ultimi anni la TCMS, grazie all’elevata risoluzione spaziale e temporale, alle tecniche di gating cardiaco,
alle sofisticate capacità di processazione e ricostruzione
delle immagini, che consentono di ottenere una visualizzazione dettagliata dell’anatomia del sistema venoso coronarico, si sta proponendo come metodica non invasiva per lo
studio delle vene cardiache [20–27].
L’esame TCMS nel planning di CRT permette una preliminare valutazione dell’anatomia del sistema venoso coronarico, del calibro del seno coronario, del calibro e
dell’estensione delle vene coronariche passibili di cateterizzazione ed impianto di elettrodo stimolatore; deve essere
infatti esclusa la presenza di condizioni anatomiche che
possono creare un possibile ostacolo al corretto posizionamento dell’elettrodo bipolare, come la presenza nel seno
coronarico di lembi valvolari accessori (Tebesio o Vieussens), la presenza di particolari configurazioni del seno
coronarico (bifido, “high riding”, varicoide, filiforme,
“windsock” o ectasico, diverticolare, atresico) (Fig. 5), la
presenza di un decorso dell’arteria circonflessa che
“scavalca” la GVC determinandone la sua compressione
“ab estrinseco” ed infine la presenza angoli di confluenza
delle vene cardiache della parete postero-laterale con la
Radiol med (2009) 114:837–851
847
a
b
c
d
e
f
Fig. 5a-f Normal anatomy and variants of the coronary sinus (MDCT 3D volume-rendered reconstruction): normal anatomy (a), bifid CS (b), high-riding
CS (c), varicoid CS (d), filiform CS (e), CS windsock or ectatic CS (f). CS: coronary sinus.
Fig. 5a-f Anatomia normale e varianti del sistema venoso del seno coronarico (TCMS ricostruzioni 3DVR): anatomia normale (a), SC bifido (b), SC “high
riding” (c), SC varicoide (d), SC filiforme (e), SC “windsock” o ectasico (f). CS: seno coronario.
In the planning of CRT, the MDCT examination enables
a preliminary evaluation of the anatomy of the cardiac
venous system, of the diameter of the CS, and of the diameter and length of the cardiac veins suitable for catheterisation and pacing lead implantation. The presence of anatomical conditions unsuitable for correct placement of the
bipolar lead needs to be ruled out, such as accessory valve
leaflets (Thebesian or Vieussens) in the CS, certain anatomical configurations of the CS (bifid, high riding, varicoid,
filiform, windsock or ectatic, diverticular, atresic) (Fig.
5a–f), a left circumflex artery crossing the GCV and causing
external compression, and unfavourable angles between the
GCV non favorevoli (≥90°) ad un’agevole cateterizzazione.
L’intento del nostro lavoro non è quello di analizzare
l’accuratezza diagnostica della TCMS nei confronti della
venografia, ma di far risaltare i vantaggi che possono derivare dall’utilizzo routinario della TCMS nella valutazione
del sistema venoso coronarico. In letteratura sono riportate
percentuali di visualizzazione dei diversi segmenti venosi
coronarici, variabili in relazione al calibro dei vasi considerati: il CS è stato visualizzato nel 98% dei casi, la GCV
nel 99% dei casi, la AIV nel 99% dei casi, la MCV nel 98%
dei casi, la PVC nel 89% dei casi, la LCV nel 73% dei casi,
la PVC nel 14% dei casi. Il diametro medio del CS è
848
postero-lateral veins and the GCV (≥90°).
The aim of our study was not to analyse the diagnostic
accuracy of MDCT compared with venography but, rather, to
highlight the advantages of the routine use of MDCT in the
evaluation of the coronary venous system. The Literature
reports detection rates of the various venous segments that
vary in relation to the diameter of the vessels considered. The
CS was visualised in 98% of cases, the GCV in 99%, the
AIV in 99%, the MCV in 98%, the PCV in 89%, the LCV in
73% and the SCV in 14% of cases. The mean diameters of
the CS tributaries were 3.9 mm for the IAV, 5.2 mm for the
MCV, 3.9 mm for the PCV and 3.7 mm for the LCV [20–27].
The reported detection rates of the cardiac veins are, to a
large extent, similar to those in our study with the exception
of the LCV (73% vs. 67% in our series) and more notably of
the PCV (89% vs. 75%). Possible explanations for this
discrepancy include nonoptimal timing of contrast enhancement, much faster scan times with respect to the earlier multislice scanners (4- 8- and 16 slices) and interobserver variability in the linear measurements of vessel diameter.
Even though postprocessing of new-generation angiographic images makes possible the creation of 3D volume
rendering (VR) reconstructions immediately after retrograde venography [28] and linear measurements on 2D
images, the VR and MPR images created from MDCT
acquisitions with isotropic voxels may provide additional
advantages. In addition to clearly depicting the course
of the vessel in relation to the left ventricular free wall and
the left circumflex artery [28], these reconstructions offer
the possibility of evaluating the anatomy of the mitral
valve and enable precise measurement of the diameter, or
better of the section, of the CS and its branches.
The presence of reduced diameters, short vessels or
sharp vascular angles can in fact make difficult or even
impossible the insertion of the bipolar pacing [10, 16,
21–23].
Normally the anatomy of the cardiac veins is not optimally visualised with the contrast-enhancement protocol
used for the coronary arteries, with the exception of the
juxta-atrial portions (CS and MCV). This occurs because
the veins situated more cranially, when the acquisitions are
performed in the cranio-caudal direction, show valid
contrast enhancement towards the end of the scan [1].
Undoubtedly, the visibility of the cardiac veins on the
postero-lateral wall of the left ventricle could be improved by
performing the scan in the caudo-cranial direction or by using
an additional delay of 12–15 s after reaching the enhancement threshold in the ascending aorta (baseline HU+100 HU)
[1, 2, 17]. Another expedient, which is the subject of a
study at our centre, is the simultaneous use of two ROIs
corresponding to the CS and the ascending aorta. Althrough
our experience is still limited, this bolus-tracking method,
which does not appear to be reported in the Literature,
Radiol med (2009) 114:837–851
risultato 13,2 mm, quello della GCV 6,8 mm. I diametri
medi delle altre vene tributarie del seno coronarico sono
risultati rispettivamente: AIV 3,9 mm, MCV 5,2 mm, PVC
3,9 mm e LCV 3,7 mm [20–27]. I dati riguardanti la percentuale di visualizzazione delle vene cardiache riportati in
letteratura sono in buona parte sovrapponibili ai dati estrapolati dalla nostra esperienza fatta eccezione per la visualizzazione della LCV (73% vs 67% letteratura vs nostra
casistica) ed in maniera ancora più significativa della PVC
(89% vs 75%). È possibile che il motivo di tali discrepanze
risieda in un timing contrastografico non ottimizzato, in
tempi di scansione estremamente più veloci rispetto ai primi
scanner multi-slice (4-8-16 strati) ed infine nella variabilità
inter-osservatore delle misure lineari del diametro vasale.
Nonostante le implementazioni degli angiografi di nuova
generazione permettano di creare in post-processing immagini 3D volume rendering (VR) subito dopo l’esecuzione
della venografia retrograda [28] e di eseguire misurazioni
lineari su immagini bidimensionali, le ricostruzioni VR e
MPR ricavate da acquisizioni TCMS con voxel isotropico,
possono fornire ulteriori vantaggi. Queste ricostruzioni,
oltre che mettere bene in evidenza il decorso dei vasi in
relazione alla parete libera del ventricolo di sinistra e
all’arteria circonflessa [28] offrono la possibilità di valutare l’anatomia dell’anello mitralico e consentono di misurare in maniera precisa il diametro, o ancor meglio la
sezione, del seno coronarico e dei suoi rami; la presenza di
calibri ridotti, di vasi a breve decorso o di brusche angolazioni vasali, possono infatti rendere difficoltoso, o addirittura impossibile, l’inserimento dell’elettrocatetere bipolare
durante la procedura di CRT [10, 16, 21–23].
Normalmente l’anatomia delle vene cardiache non viene
visualizzata in maniera ottimale applicando il protocollo di
studio contrastografico utilizzato per le arterie coronarie,
ad eccezione delle porzioni iuxta-atriali (seno coronarico e
vena cardiaca media). Questo avviene perché le vene
situate più cranialmente, quando l’acquisizione viene effettuata in senso cranio-caudale, presentano un valido
contrast enhancement verso il termine della scansione [1].
Sicuramente effettuare l’acquisizione della scansione in
direzione caudo-craniale o l’utilizzo di un ritardo aggiuntivo
di 12–15 secondi dal raggiungimento della soglia di attenuazione in aorta ascendente [HU basale+100 HU], consente di
migliorare la visibilità delle vene cardiache lungo la parete
postero-laterale del ventricolo sinistro [1, 2, 17]. Un ulteriore accorgimento, attualmente oggetto di studio presso il
nostro centro, è l’utilizzo contemporaneo di due regioni di
interesse (ROI) in corrispondenza del seno coronarico e
dell’aorta discendente; questa modalità di bolus tracking,
che non ci risulta essere mai stata descritta, nella nostra casistica seppure ancor limitata, permetterebbe di ridurre al
minimo la criticità del timing contrastografico del sistema
venoso coronarico, specie in pazienti che a causa della
Radiol med (2009) 114:837–851
could minimise the problem of contrast enhancement timing
of the coronary venous system, particularly in patients
presenting a severely depressed ejection fraction (<35%,
NYHA 3–4) due to desynchronicastion of the left ventricle.
The limitations of our study include the use of a nonoptimal protocol for cardiac veins (retrospective evaluation in
patients with suspected CAD), clinical heterogeneity of
patients undergoing MDCT with respect to those referred
for CRT and absence of a direct assessment of the effective
clinical advantages of the use of MDCT (reduced procedure
times, fewer unsuccessful attempts and lower overall dose
delivered to the patient).
Finally, it should be noted that the study of the coronary
veins with ECG-gated MDCT angiography in the planning
of CRT cannot be correctly performed in the presence of a
high heart rate (>70 bpm), frank arrhythmias and/or
inability to maintain the breath-hold for an adequate duration (around 10 s). In fact patients with severe heart failure
could not tolerate supine position or present an absolute
contraindication to pharmacological control of the heart rate
[1, 2].
Increased exposure to ionising radiation of the patient
referred for CRT should not be overlooked, as in addition to
undergoing venography, the patient needs to undergo an
MDCT examination of the coronary venous systems for
CRT planning (effective dose varying from 14 to 24 mSv)
[1, 16]. Of course the use and further development of dose
modulation systems, such as ECG pulsing, to prospectively
adjust the tube current intensity in order to deliver the
maximum current only during the mid- to end-diastolic
window will help reduce the dose delivered during this
examination (10–14 mSv) [29–32].
849
desincronizzazione del ventricolo sinistro presentano una
frazione di eiezione gravemente despressa <35% (NYHA 3-4).
Tra i limiti dello studio personale vanno segnalati
l’utilizzo di un protocollo non ottimizzato per le vene
cardiache (valutazione retrospettiva in pazienti con sospetta
patologia coronarica), la disomogeneità clinica dei pazienti
sottoposti a TCMS rispetto a quelli candidati alla CRT,
l’assenza di una verifica diretta degli effettivi vantaggi che
l’utilizzo della metodica potrebbe produrre sul piano clinico
(riduzione dei tempi della procedura, del numero di insuccessi e della dose complessivamente erogata al paziente).
È necessario infine precisare, che lo studio delle vene
coronariche mediante angio-TCMS ECG-gated in previsione di CRT, non è sempre correttamente eseguibile in
presenza di elevata frequenza cardiaca (>70 bpm), franche
irregolarità del ritmo e/o incapacità di mantenere un’apnea
inspiratoria di durata adeguata (circa 10 secondi); infatti i
pazienti con scompenso cardiaco grave in atto, possono non
tollerare la posizione supina e presentare una controindicazione assoluta alla bradicardizzazione farmacologica [1, 2].
Non è inoltre possibile tralasciare l’incremento di esposizione alle radiazioni ionizzanti del paziente candidato a
CRT, che oltre a doversi sottoporre a venografia, debba
eseguire una TCMS del sistema venoso coronarico durante
il planning (dose efficace variabile tra 14–24 mSv) [1, 16].
certo è che l’utilizzo e l’ulteriore sviluppo di sistemi di
modulazione, come l’ECG-pulsing, in grado di “regolare”
l’intensità di corrente del tubo radiogeno in modalità
prospettica, sfruttando la massima corrente solo in corrispondenza della finestra temporale meso- e tele-diastolica,
consentiranno di ridurre la dose erogata durante l’esame
(10–14 mSv) [29–32].
Conclusioni
Conclusions
Introduction of the MDCT study of cardiac veins as a
preliminary examination in patients referred for CRT may
reduce procedure times, the number of unsuccessful procedures, the amount of contrast agent used and the overall
dose delivered to the patient and operators during the venographic study. The use of a dedicated contrast enhancement
protocol could further improve the diagnostic confidence of
MDCT, which already today – as our study shows –
provides good visualisation of the coronary veins and can
accurately define anatomical variants, as well as the course
and angulation of the vessel in relation to the free wall of the
left ventricle.
L’introduzione dello studio delle vene cardiache mediante
TCMS come indagine preliminare nei pazienti da sottoporre
a CRT, potrebbe consentire di ridurre i tempi della procedura, il numero degli insuccessi, la quantità di MdC impiegata e la dose complessiva erogata a paziente ed operatori
durante lo studio venografico. L’utilizzo di un protocollo
contrastografico dedicato potrebbe ulteriormente migliorare la confidenza diagnostica della TCMS, che comunque
già oggi – come dimostra la nostra esperienza – permette
una buona visualizzazione delle vene coronariche, definendone accuratamente le varianti anatomiche, il decorso e
l’angolazione del vaso in relazione alla parete libera del
ventricolo di sinistra.
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Radiol med (2009) 114:837–851
Conflict of interest statement The authors declare that they have no conflict of interest to the publication of this article.
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