Diapositiva 1

Riacutizzazione
di infezioni
“silenti”
7 febbraio 2015
U.O.Malattie Infettive
Ospedale di Circolo
Busto Arsizio
Farmaci
sempre più potenti
-chemioterapici
-immunosoppressori
-anticorpi monoclonali
ONCOEMATOLOGIA
REUMATOLOGIA
DERMATOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
EPATITE HBV
INFEZIONE DA CMV-HERPES
TUBERCOLOSI
INFEZIONI FUNGINE
TOXOPLASMOSI
INFESTAZIONI PARASSITARIE
HBV
Uomo di 68 anni
Anamnesi remota:


Glaucoma in trattamento
1992 riscontro occasionale di positività per HBsAg con
indici di citolisi nella norma; negli anni successivi
ulteriori controlli mostrano funzionalità epatica nella
norma.
Mai indagati gli altri marcatori di HBV.

2004 Herpes zoster toracico; in quell’occasione
funzionalità epatica alterata.
Anamnesi prossima
dicembre 2005 : riscontro di “ LNH a cellule
centrofollicolari misto nodulare e diffuso con aree di
sclerosi di grado III, CD20+, CD79+ CD10+”


17-3-2006 : inizia ciclo di chemioterapia con Rituximab
+ CHOP


23-6-2006 : al termine del IV ciclo di chemioterapia
comparsa di Herpes perianale trattato con aciclovir
Nello stesso periodo incremento delle transaminasi
posto in relazione a trattamento antivirale

4-7-2007:
ulteriore incremento degli indici di citolisi
comparsa di nausea, astenia, anoressia, ittero
sclerale
AST 617 UI/L ALT 445 UI/L
Bil tot. 3,6 mg/dl
PT 1.8

18 luglio : ricovero presso U.O. Malattie Infettive
Condizioni generali scadute; astenia, anoressia, nausea
E.O. : Ittero sclerale
Obiettività cardiopolmonare nella norma
Addome trattabile non dolente; non versamento
ascitico. Non edemi periferici.
Fegato: a 1 cm dall’arco di consistenza aumentata
Milza all’arco
Markers HBV
HBsAg positivo
HBsAB negativo
HBeAg negativo
HBeAb positivo
HBV DNA : 57.293.000 UI/ml
Ecografia addome superiore
Fegato di dimensione ai limiti inferiori della norma
con ecostruttura disomogeneamente addensata con
trama grossolana. Non evidenti lesioni focali.
Colecisti distesa senza calcoli endoluminali. Non
dilatazione delle vie biliari. Milza nella norma.
Versamento ascitico.
Plasma
Emtricitabina + Tenofovir
18-7
21-7
24-7
26-7
28-7
30-7
AST
1618
1134
652
376
258
170
ALT
811
631
369
221
152
114
Bil.Tot
9.59
11.1
11.8
12.1
15.7
19.7
ALP
263
269
214
-
-
-
yGT
276
142
95
-
-
-
pCHE
1199
3054
-
-
10499
-
PLT
111000
96000
56000
47000
47000
32000
PT
1.8
1.8
2.5
2.5
3.1
3.3
PTT
1.8
1.2
1.4
1.2
1.4
1.4
Decesso
Qual è il problema?
Come vi sareste comportati?
Significato markers
HBsAg
HBV-DNA, HBeAg
infettività
HBeAb
immunitario/latenza
infezione
attività replicativa,
controllo
anti-HBs
immunità protettiva
anti-HBc
esposizione
IgM anti-HBc
acuta
attività replicativa in fase
e in corso di riattivazione di
infezione cronica
Classificazione epatite da HBV
Acuta
Cronica
IgM anti-HBc
HBsAg + > 6
mesi
Vaccinazione
Infezione pregressa
Anti-HBs +
Anti-HBs +
Anti-HBc +
Infezione cronica da HBV

Conclamata
HBsAg positivo

Occulta
HBsAg negativo
(HBV DNA intraepatico e/o
sierico)
Portatori conclamati di HBV (HBsAg positivi)
 Portatori attivi
HBeAg o HBeAb positivo
HBV DNA  5 log copie/ml
(circa 17.200 UI/ml)
condizione associata a malattia
 Portatori inattivi
HBeAb positivo HBV DNA < 5 log
HBcAb IgM < 0.2 IMx Index
Portatori occulti di HBV ( HBsAg negativo)
HBcAb positivo
HBV DNA pos/neg
HBsAb positivo
Riattivazione infezione HBV
Portatori cronici inattivi di HBV (HBsAg +) e
soggetti con infezione HBV “occulta”
condividono il rischio di riattivare la
replicazione HBV spontaneamente (evento
raro) o in corso di immunosoppressione (evento
frequente)
Occult HBV Infection (OBI) = presenza
di HBV-DNA nel fegato di pazienti
HBsAg negativi
Perchè?
●
I portatori inattivi e i soggetti con
OBI non sono del tutto inattivi
virologicamente
●
Nei nuclei degli epatociti persiste la
forma circolare dell’HBV-DNA
denominata cccDNA
S u b v i ra l P a rt i c l e s :
D a n e P a rt ic l e
fil a m e n t o u s
R e c e p t o rb in d in g
s p h e ric a l
P e n e t ra t i o n
E n v e l o p e fo r m a t i o n +
e x p o rt
U n c o a t in g +
n u c le a r
t ra n s p o rt
●
N u c le a r
t ra n s p o r t
( + ) - S t ra n d
s y n th e s is
R e p a i rs y n t h e s is
transcription
●
cccDNA
( - ) - S t ra n d
s y n t h e s is
G e n o m ic +
s u b g e n o m ic R N A s
E x p o rt o f
t ra n s c r i p t s
L’infezione latente o a bassissima
replicazione che ne consegue può in
ogni momento dare nuovamente inizio
ad un ciclo replicativo completo
Il cccDNA persiste anche in pazienti
“soppressi” farmacologicamente e in
soggetti clinicamente guariti dopo
infezione acuta HBV
(A ) n
C a p
C a p
C a p
(A )n
(A )n
N u c le o c a p s id
a s s e m b ly
V ira l t ra n s c rip t s
Tra n s l a t i o n
P ro t e in s :
P re c o re / C o re ,
P o l , p re S / S , X
R N A - P re g e n o m e
p a c k a g in g
C o re p r o t e i n
P o l - p r o t e in
Cap
(A )n
Maynard et al., J Hepatol, 2005
Pollicino et al. Gastroenteroplogy 2006
Levrero et al. J Hepatol, 2009
Meccanismi della riattivazione dell’infezione HBV
Carrier inattivo
Immunosoppressione
Diminuito riconoscimento degli
epatociti infettati da HBV
Replicazione HBV
Rebound del riconoscimento degli
epatociti infettati da HBV
Interruzione dell’immunosuppressione
Ripristino dell’immunità B e T cellulare
(3-36 mesi)
Epatite acuta
Evoluzione:malattia lieve, moderata o severa
Riattivazione dell’infezione HBV nel
paziente immunosoppresso
• piu’ o meno frequente a seconda della patologia e dei
farmaci assunti
- pz oncoematologico > pz oncologico > pz reumatologico
- massimo rischio: Mab anti antigeni CD linfociti B (rituximab )
- alto rischio: doxorubicina, steroidi
- minore rischio: anti-TNF, inibitori tirosina chinasi
• piu’ spesso severa
• facile da diagnosticare
• sempre possibile da prevenire
Profilassi e terapia dell’infezione B
nel paziente immunocompromesso
Baseline
Carrier
Attivo
HBsAg
Carrier
Inattivo
POSITIVO
Carrier
Occulto
NEGATIVO
HBV DNA sierico
> 2,000 UI/mL
< 2,000 UI/mL
NEG
Pz Oncologico
Onco-ematologico
Trapianto di midollo
Terapia
Profilassi
Monitoraggio o
Profilassi (*)
Trapianti d’organo
Terapia
Profilassi
Monitoraggio
Dialisi
Terapia
Profilassi
Monitoraggio
Trapianto di fegato
Terapia
Profilassi
Monitoraggio
Pz reumatologico
Terapia
Monitoraggio o
Profilassi (*)
Monitoraggio
HIV
Terapia
Monitoraggio (HAART)
Monitoraggio
*Alto rischio
Carosi & Rizzetto, Dig Liver Dis 2008
Marzano A et al. Dig Liver Dis 2007
Riattivazione HBV:
opzioni terapeutiche
 Lamivudina:
 unico farmaco registrato
efficace nella terapia e prevenzione delle riattivazione
(riattivazione HBV in 0-9% LAM+ vs. 25-85% LAM-)
alto tasso di resistenza
attivo nelle riattivazioni anche in presenza di mutazioni YMDD
 Entecavir
 Tenofovir

 Adefovir:
Potenti, attivi, costosi (entecavir > tenofovir)
Studi in corso
Caso clinico





Donna di 36 anni, sposata, senza figli, professione
infermiera
2006: primo episodio di rash al volto e collo trattato
con steroidi a basso dosaggio, perdurato 3 giorni
Analoghi episodi a volte estesi anche al dorso e collo
ripetutisi nei mesi successivi, trattati con steroidi
2008 ultimo episodio di rash cutaneo, per cui esegue
esami ematici con riscontro di ANA >1:640, ASMA
1:640, ENA positivi, leucopenia (WBC=3930/mm3, con
inversione della formula) ed ipergammaglobulinemia
Concomitante leucoplachia
Caso clinico





Visita ematologica con indicazione a ripetere ricerca
autoanticorpi (negativi) e CIC (positivi)
Luglio 2006: conizzazione con positività della ricerca
di HPV-DNA
Giugno 2008: tipizzazione linfocitaria con riscontro di
linfociti
CD4+
pari a
45/mm3,
3,5%
non
specificamente indagata
Agosto 2008: ascesso dentario trattato con terapia
antibiotica, proctorragie persistenti con sospetto di
mucosite
Da gennaio 2009 febbricola serotina, calo ponderale
(-4 kg), inappetenza assoluta, astenia. Trattata con
terapia antibiotica per tosse e febbricola
Caso clinico
16/2/09 ricovero presso la nostra UO:
all’ingresso febbricolare, candidosi orale,
defedata (46 Kg)
 Esegue test HIV: positivo, linfociti CD4+
=10/mm3, HIV-RNA 266.559 cp/ml, assenza di
resistenze al genotipo virale
 18/2/09
Inizia TARV (TDF+FTC+LPV/r)
previo aerosol di pentamidina per profilassi
PCP
,
non
impostata
profilassi
con
cotrimoxazolo per rischio di allergia in
concomitanza con inizio di TARV

Caso clinico
Sviluppa PCP, con grave compromissione
respiratoria (PaO2=47.2 mmHg) trattata con
cotrimoxazolo ev e steroide, con risoluzione del
quadro polmonare, ma comparsa di ulcere erpetiche a
livello genitale e perianale, nonché riattivazione di
infezione da HCMV con localizzazione colica
 PAP-test positivo per lesioni intraepiteliali di tipo
pavimentoso di basso grado (LSIL), per cui esegue
colposcopia con LEEP
 Nuovo ricovero per polmonite batterica nel maggio
2009
 Attualmente linfociti CD4+=40/mm3, HIV-RNA=27
cp/ml, prosegue la TARV, la profilassi secondaria della
PCP con dapsone e dell’infezione da HCMV con
valgancyclovir p.o.

Polmonite da
Pneumocystis jirovecii
 Microrganismo
ubiquitario
 Classificato tra i miceti ma presenta
caratteristiche biologiche comuni ai
protozoi
 Infezione primaria asintomatica in età
infantile (2/3 popolazione tra i 2-4 aa
in USA positiva per Ab)
PCP
 Prima
dell’utilizzo di profilassi primaria
e ART era presente nel 70%-80% dei
pazienti AIDS con tassi di mortalità in
trattamento pari al 20%-40%
 Nel 90% avveniva in paziente con conta
dei CD4+ < 200 cell/µl
Manifestazioni
Cliniche
 Subacuta
e progressiva dispnea
 Febbre
 Tosse
secca
 Astenia
Più raro l’inizio acuto con dispnea, tosse e
febbre elevata
Trattamento
TMP-SMX 15-20 mg e 75-100 Kg q6h-q8h ev / os
per 21 gg
 Corticosteroidi da associare in pazienti con
moderata/severa polmonite o PO2 < 70 mmHg
 Trattamenti alternativi: dapsone 100 mg os al dì e
TMP 15 mg/kg /die po ; primachina 15-30 mg base
+ clindamicina 300-450 po q6h to q8h;atovaquone
750 po bid ;pentamidina ev 4 mg/Kg al dì(2a
scelta in casi severi).

Profilassi
Profilassi deve essere offerta a pazienti con
conte di CD4+ < 200 cell/ml o percentuale <
14%
 Dosaggio: TMP-SMX 160 mg/800 mg1 cp al dì
 Terapia
alternativa:Dapsone 100 mg/die;
dapsone 50 mg/die (+ pirimetamina 25 mg/w
per T gondii); pentamidina areosol 300
mg/mese; atovaquone 1500 mg/die

Encefalite da
Toxoplasma gondii
 T.gondii
appartiene alla classe dei
protozoi
 Sieroprevalenza varia da Paese a Paese
ma in Europa molto elevata (50%-75%)
 Era pre-HAART incidenza elevata (33%)
in pz con Cd4+ < 200 cell/µl ma maggior
rischio CD4+< 50 cell/µl
Encefalite da
Toxoplasma gondii
 Infezione
primaria viene acquisita:
- per ingestione di oocisti
- per ingestione di cisti
- infezione connatale
Nei soggetti immonodepressi si possono
riattivare le infezioni latenti sia aversi
reinfezioni esogene.
Encefalite da
Toxoplasma gondii
Manifestazioni cliniche
Può esordire acutamente con cefalea,
stato confusionale o esordire con
lentezza nello spazio di alcune
settimane.
Nelle fasi più avanzate sono presenti
cefalea, episodi convulsivi, deficit focali.
In alcuni casi la malattia può esordire solo
con febbre per un lungo periodo
Encefalite da
Toxoplasma gondii
Diagnosi
TAC encefalo con mdc o RMN che mostrano
una o più lesioni ipodense in sede corticale o
sottocorticale circoscritte da capsula ben
delimitata ben visibile dopo iniezione del mdc.
 Ricerca di sequenze genomiche di T gondii
tramite PCR nel liquido cefalorachidiano
 biopsia cerebrale da considerare nei pazienti
in fallimento

Encefalite da
Toxoplasma gondii
Terapia
Associazione di pirimetamina 200 mg po 1°
giorno quindi 50-75 mg/die e sulfadiazina 1
gr-1,5 gr po q6h( o sulfametopirazina) per 6
settimane
Farmaci alternativi:
Pirimetamina +clindamicina 600 mg ev q6h
TMP-SMX 5mg/kg e 25 mg/kg bid
Pirimetamina+ azitromicina 900-1200po/die
Atovaquone 1500 mg/die
Encefalite da
Toxoplasma gondii
Profilassi
TMP-SMX 160-800 mg/die
(in profilassi primaria)
Pirimetamina 25-50 mg po/die+sulfadiazina 2-4
gr/die in 2/4 dosi
( in profilassi secondaria)
In alternativa:
dapsone+pirimetamina (primaria)
atovaquone 1500 mg/die
TMP-SMX 160-800 mg/die
Malattia da Cytomegalovirus
(CMV)
CMV appartiene alla famiglia degli
Herpesvirus
 Causa infezioni disseminate o localizzate
in paziente con CD4+<100cell/µl
 La maggior parte delle malattie è una
riattivazione di precedenti infezioni

Localizzazioni
della malattia da CMV
 CORIORETINITE
(85%) unilaterale nei
due terzi dei pazienti, ma se non
trattata diventa bilaterale
 Sintomi e segni: comparsa di macchie nel
campo visivo, diminuzione dell’acuità
visiva
 Lesioni periferiche o nei settori
maculari della retina
Localizzazioni
della malattia da CMV
 COLITE:5-10%
delle localizzazioni di
malattia. Interessamento della mucosa
può essere diffuso, ma più
frequentemente zonale.
 Sintomi: diarrea acquosa,presenza di
sangue, dolori addominali crampiformi,
febbre, perdita di peso
Localizzazioni
della malattia da CMV
 ESOFAGITE:5%,
tratto distale il più
interessato
 Sintomi:disfagia, odinofagia e dolore
retrosternale.
 Diagnosi: reperto endoscopico ed esame
istologico
Localizzazioni
della malattia da CMV
 SNC:Encefalite;
poliradicoloneurite;
mielite.
 Encefalite: danno diffuso, peculiare
presenza di periventriculite con
ispessimento delle pareti del III
ventricolo
Sintomi:demenza, confusione,
obnubilamento del sensorio; può
coesistere febbre
Localizzazioni
della malattia da CMV
 POLMONITE:in
pazienti HIV+
raramente causa unica di polmonite
 Nella metà dei casi coesiste nel BAL P.j.;
marcata immudepressione e malattia da
CMV in altre sede.
 Ruolo del cortisone nel favorire impianto
di CMV nel polmone
Malattia da CMV
 TERAPIA:
Ganciclovir ev 5 mg/kg q12h;
Valganciclovir 900 mg PO bid
Foscarnet ev 90 mg/kg die q12h;
Cidofovir ev 5 mg/hg/die per 2 w,
quindi ogni 2 w+probenecid 4gr in 3 dosi
Durata trattamento: 21-28 gg
Leucoencefalopatia multifocale
progressiva
 Infezione
opportunistica del SNC
causata da JC virus (polyomavirus); in
era pre-HAART l’incidenza era del 3-7%
 Infezione primaria è durante l’età
infantile, in assenza di sintomi
Leucoencefalopatia multifocale
progressiva
Replicazione negli oligodendrociti con massiva
demielinizzazione (sostanza bianca)
 Qualsiasi regione dell’encefalo può essere
interessata con conseguente sintomatologia
specifica.
 Aree più interessate i lobi occipitali,frontali e
parietali. Possibile interessamento cervelletto
e midollo spinale

Leucoencefalopatia multifocale
progressiva
 RMN
encefalo: interessamento della
sostanza bianca
 Ricerca con metodica in PCR su liquor del
JCV
 DD con patologie opportunistiche
cerebrali HIV correlate
Leucoencefalopatia multifocale
progressiva
 No
terapia specifica ad eccezione della
terapia ARV che ripristina la normale
reazione dell’ospite verso il virus
 Recente report di pazienti trattati con
4 farmaci ARV (+enfuvirtide) sembra
mostrare una più alta sopravvivenza
 Non più consigliato uso di Cidofovir
INFEZIONI FUNGINE
Caso clinico
Uomo 41 anni, razza bianca
Nulla di rilevante in anamnesi remota
Familiarità per diabete
Dicembre 2001: si presenta in PS per “mal di denti”.
Non presenta febbre per cui viene inviato al domicilio
con terapia antibiotica e antinfiammatoria
Dopo alcuni giorni, permanendo i sintomi, per sospetto
di ascesso dentario dell’emiarcata superiore sinistra,
viene sottoposto a estrazione dentaria
L’intervento rivela un letto operatorio insolitamente
poco emorragico.
Agli esami ematochimici riscontro di diabete
scompensato
Da allora rapido, progressivo peggioramento delle
condizioni generali con comparsa di diplopia: viene fatta
diagnosi di cellulite orbito-mascellare in paziente con
chetoacidosi diabetica
A 30 giorni dall’ inizio sintomi dopo esecuzione di TAC e
RMN si pone diagnosi di sospetta MICOSI ORBITO-RINOCEREBRALE
Si effettua terapia con Amfotericina B liposomiale
Successivamente intervento chirurgico d’urgenza di sfenoidectomia
maxillectomia mediale sinistra svuotamento endoscopico della fossa
pterigo-masticatoria , completato da exenteratio orbitae* e
rinotomia laterale sinistra.
•Exenteratio orbitae: intervento di rimozione dell’intero contenuto
orbitario: bulbo oculare, tessuti circostanti e palpebre.
Esame istologico e colturale : infezione da MUCOR
Esame TAC di controllo segnala la presenza di focolaio
cerebritico al lobo frontale sinistro per cui viene
trasferito in terapia intensiva
Zygomycetes
La classe degli Zygomycetes si divide in due
ordini:


Mucorales
Entomophthorales.
Entomophthorales

Le specie dell’ordine degli Entomophthorales
provocano un’infezione del tessuto
sottocutaneo o dei seni paranasali subacuta
nei soggetti immunocompetenti di climi
tropicali e subtropicali denominata
entomoftoramicosi.
Mucorales

Le specie dell’ordine dei Mucorales
(Rhizopus, Mucor, Rhizomucor, Absidia,
Apophysomyces, Cunninghamella e
Saksenaea) causano un’infezione
denominata mucormicosi
Zygomiceti

Sono caratterizzati dalla formazione di una spora
sessuata, ibernante, detta zigospora.
Si riproducono mediante sporangiospore, per
ispessimento di particelle di ife che poi si
distaccano (gemme) o per frammentazione delle
ife in oidi


Si nutrono di materiale organico in decomposizione
e sono parassiti di alimenti ad alto tenore di
carboidrati, piante e animali.
MUCORMICOSI
Infezione con invasione tissutale da
parte di ampie ife a forma irregolare non
settate di diverse specie micotiche della
famiglia dei Phycomycetes, incluse

Rhizopus, Rhizomucor, Absidia e
Basidiobolus

Sono colpiti più spesso i pazienti con diabete
mellito scompensato con o senza chetoacidosi
diabetica, leucemia, trapiantati d’organo o di
midollo
osseo,
malattie
renali
croniche,
immunodepressione, neutropenia

Possono svilupparsi anche in associazione a
terapia con deferossamina o con corticosteroidi
ad alti dosaggi

La mortalità può raggiungere l’80% nei pazienti
trapiantati.

Lieve aumento dell’incidenza negli ultimi anni: 8%
nei pazienti leucemici e 2% nei pazienti con
trapianto di midollo.

La maggior parte delle infezioni si verifica per
inalazione, ingestione o traumi. Non è stata
dimostrata una trasmissione interumana
Forme

Rinocerebrale

Polmonare

Cutanea

Gastrointestinale
Mucormicosi rinocerebrale



E’ la forma più comune
Di solito fulminante e frequentemente
fatale
Origina da uno dei seni paranasali.
Dopo la proliferazione
nella cavità nasale, il mucor
raggiunge la fossa
pterigopalatina, la fessura
orbitale inferiore e lo
spazio retroorbitario
dando luogo a disturbi
oculari.


La fossa pterigopalatina è
considerata il principale
reservoir.
Mucormicosi rinocerebrale
Le ife possono estendersi all’orbita o nello spazio
intracraniale sia per estensione diretta che per via
ematica lasciando intatte le strutture ossee.


L'invasione vascolare delle ife porta a progressiva
necrosi tissutale che può coinvolgere il setto
nasale, il palato, le ossa periorbitarie o i seni
paranasali.
Una complicanza è l’occlusione delle arterie
carotidee con formazione di trombi. Gli emboli
sono causa di infezioni metastatiche in altri organi

Mucormicosi rinocerebrale
I
tessuti molli faciali, il palato e la fossa
infratemporale possono essere infettati
attraverso la fossa pterigopalatina.
 Pertanto
un’accurata toilette chirurgica
della fossa pterigopalatina sembra
essere il trattamento più adeguato
dell’infezione.
Sintomi
 Dolore
 Febbre
ai seni
moderata
 Secrezione
 Cecità
nasale purulenta e/o ematica
per invasione del globo oculare o
dell’arteria oftalmica
Sintomi
La progressiva estensione della necrosi
fino a coinvolgere il cervello può causare
segni di trombosi del seno cavernoso:



Convulsioni
Afasia
Emiplegia
Esame obiettivo

Cellulite orbitale

Proptosi

Riduzione unilaterale della motilità oculare

Chemosi

I turbinati del lato interessato possono essere di
colore rosso-scuro o necrotici

Cute della guancia infiammata
Infezioni polmonari

E’ una grave polmonite a carattere progressivo
con febbre elevata e manifestazioni tossica

Frequente disseminazione ematica ad altre
zone polmonari, al cervello ed in altri organi

Sopravvivenza rara oltre le 2 settimane
Infezioni gastrointestinali
 Si presentano sotto forma di una o più ulcere
che tendono a perforarsi
Infezioni cutanee

Da Rhizopus si
bendaggi occlusivi.
possono
sviluppare
sotto
Diagnosi

La diagnosi richiede un alto indice di sospetto
e un accurato esame di campioni di tessuto
per la ricerca di ife ampie e non settate di
diametro irregolare e con aspetti ramificati,
poiché molte delle lesioni necrotiche non
contengono microrganismi.

Esame microscopico e coltura dell’espettorato
in caso di una lesione polmonare escavata
Diagnosi

Per ragioni non chiare, le colture di solito
sono negative anche quando le ife sono
chiaramente visibili nei tessuti.

La TC e la radiologia standard spesso
sottostimano o non evidenziano distruzioni
ossee significative. Si rileva un’opacizzazione
di uno o più seni. Sono utili per stabilire
l’estensione
della
sinusite
prima
dell’intervento chirurgico e per la successiva
valutazione del paziente
Diagnosi precoce!!!

“…La diagnosi di mucormicosi rinocerebrale DEVE
essere considerata in caso di sinusite necrotica in
paziente diabetico.
La diagnosi precoce e il trattamento medico e
chirurgico sono importanti fattori di buon
outcome.”
[Rhinocerebral mucormycosis]
Peter L, Krolak-Salmon P, Pignat JC, Dardel P, Vighetto A.
Service de Neurologie D, Unite 302, Hopital Neurologique, 69003 Lyon.
Rev Neurol (Paris). 2005 Feb;161(2):214-7
Terapia


Affinché la terapia antimicotica sia efficace è
necessario che il diabete sia controllato o, se
possibile, che l'immunosoppressione sia risolta
Deve essere usata amfotericina B ev tra 1 e
1,5mg/kg/die per 10-12 settimane
Terapia


Può essere necessaria la rimozione chirurgica
dei tessuti necrotici, poiché l'amfotericina B
non può penetrare in queste aree non
vascolarizzate per rimuovere i microrganismi
residui.
Posaconazolo. Attivo ma non indicazione in
scheda tecnica
INFESTAZIONI PARASSITARIE
Strongyloides
stercoralis
Ciclo vitale
Aree tropicali
e sub-tropicali
Larva rabditoide di
Strongyloides stercoralis
nelle feci
(presente anche una cisti di
Entamoeba coli: freccia).
Rare le uova nelle feci.
Nella fase iniziale: Polmonite eosinofila (sindrome di Loeffler)
Fase cronica spesso asintomatica. In casi di autoinfestazione,
associati a deficit del sistema immunitario, la carica parassitaria
aumenta enormemente a livello intestinale, con sintomatologia
gastroenterica e disseminazione larvale, in qualunque organo interno,
dal fegato al cuore, ai reni.
Diagnosi
1) eosinofilia è presente nell’infezione
recente,ma assente nella forma
disseminata
2) Esame feci  il singolo campione risulta
negativo nel 70% dei casi. Nel sospetto,
devono essere esaminati vari campioni in
giorni differenti.
3) Urine, BAL, escreato
 si possono
ritrovare le larve ma solo nella fase
disseminata
4) Sierologia di scarso aiuto per reazioni
crociate con altri elminti
Caso clinico
PZ MASCHIO, ORIGINARIO DEL SUD AMERICA
40 ANNI
SEGUITO PRESSO NOSTRA NEFROLOGIA PER
GLOMERULONEFRITE INTERSTIZIALE IN TERAPIA
STEROIDEA
FEBBRE DI NDD
PARASSITOLOGICI
SU FECI POSITIVI
TUBERCOLOSI
F, anni 60, italiana
In anamnesi:
A 20 anni TB ovarica per cui eseguiva terapia specifica con risoluzione
Luglio 2013 diagnosi di K mammella per cui avvia chemioterapia
Agosto 2014 ricovero per spondilodiscite tubercolare
TUBERCOLOSI
definizioni
Infezione
tubercolare latente
Definisce la presenza di BK in un
organismo senza segni
clinico – radiologici
di malattia in atto
(dove però è possibile lo sviluppo di malattia nel
5 -10% nel corso della vita futura.)
Definisce una
Tb
paucibacillare
malattia tubercolare attiva
in cui però non vi sia riscontro
immediato di bacili all’esame diretto
dell’escreato (e colturale )
“Test tubercolinico”
INFEZIONE E MALATTIA
il
“TEST TUBERCOLINICO”
è stato per oltre 100 anni il
METODO
DIAGNOSTICO PRINCIPALE
per la diagnosi
di infezione tubercolare latente
TEST “TUBERCOLINICO”
IL TEST TUBERCOLINICO E’ STATO IL
TEST DI RIFERIMENTO
PER LA VALUTAZIONE DELLA
INFEZIONE TUBERCOLARE MA TUTTAVIA
E’
IMPRECISO
INFLUENZABILE DA MOLTE VARIABILI
Micobatteriosi non tubercolari
Una delle caratteristiche più tipiche dei
micobatteri è la loro ubiquità
 Le specie di maggior interesse di patologia
umana sono: M avium-intracellulare, M
Kansasii, M marinum, M scrufulaceum e M
szulgai
 M avium è l’agente eziologico di > 95% dei
pazienti che acquisiscono la malattia.

MAC
La trasmissione avviene per inalazione,
ingestione o inoculazione attraverso la via
respiratoria o tratto gastrointestinale
 In assenza di TARV o chemioprofilassi
l’incidenza di infezione disseminata da MAC
raggiungeva il 20-40%
 L’infezione è più tipica in pazienti con
CD4+< 50 cell/µl

MAC -Manifestazioni cliniche
La malattia è tipicamente una infezione
disseminata multi-organo
 Febbre, sudorazioni notturne,perdita di peso,
astenia, diarrea e dolori addominali
 Le forme localizzate includono: linfoadenite
mesenterica, pneumopatie, pericarditi,
osteomieliti, ascessi della cute o sottocute,
infezioni del SNC

Alterazioni di laboratorio
 Anemia
(+pancitopenia) ed elevate FA
 Epatomegalia, splenomegalia,
linfoadenopatia
MAC - Diagnosi
 Isolamento
colturale da sangue o
linfonodi, midollo osseo, o altri tessuti o
fluidi sterili associato a sintomi o segni
clinici
Trattamento terapeutico
Tre-quattro farmaci:
Claritromicina 500 mg po bid /azitromicina 500mg/d
Etambutolo 15 mg/kg die
Rifabutina 300 mg/die
Amikacina 10-15 mg/kg ev die or
Streptomicina 1gr ev/IM die or
Moxifloxacina 400 mg/die or
Ciprofloxacina 500-750 mg bid or
Levoflaxacina 500 mg/die
