Genova 15 Marzo 2012
Carcinoma mammario
Epidemiologia
Paolo Bruzzi
Epidemiologia Clinica
IRCCS A.U.O. San Martino – IST
Genova
C. Mammario in Italia
>40.000 nuovi casi
Rischio Cumulativo 0-84 = 8%
>12.000 decessi
Rischio cumulativo 0-84= 3%
Carcinoma mammario
Italia
40-45.000 nuovi casi all’anno (?!?)
>12.000 decessi all’anno
Carcinoma mammario
Italia
40-45.000 nuovi casi all’anno (?!?)
>12.000 decessi all’anno
Incidenza del carcinoma
mammario
Casi incidenti
+ Carcinoma in situ
+ Sovradiagnosi
+ Anticipazione diagnostica
= Apparente aumento dell’incidenza
>50 yrs
50 yrs
Anticipazione Diagnostica
Carcinoma mammario - Incidenza, mortalità e prevalenza in
Italia
1970-2010
48.17
3
206.155
472.023
Prevalenza
www.tumori.ne
t
Incidenza e mortalità per carcinoma mammario in Italia
1990, 2000, 2010
2010
2000
Casi/100.000 donne
1990
1990
2000
2010
Età
www.tumori.net
Incidenza, USA
Incidenza per eta’
c. mammario (Italia)
Prevenzione delle conseguenze
del carcinoma mammario
• Prevenzione Primaria = Individuazione e
rimozione degli agenti eziologici
• Prevenzione Secondaria = Diagnosi e
terapia precoce
• Terapia
Prevenzione del carcinoma
mammario
• Prevenzione Primaria = Individuazione e
rimozione degli agenti eziologici
• Prevenzione Secondaria = Diagnosi e
terapia precoce
Prevenzione del carcinoma
mammario
• Prevenzione Primaria = Individuazione e
rimozione degli agenti eziologici
• Prevenzione Secondaria = Diagnosi e
terapia precoce
Carcinoma Mammario
Fattori di rischio?
Prevenzione?
Rischio individuale?
Interventi Mirati
Eziologia nelle malattie
cronico-degenerative
• Malattie infettive
– Agente eziologico: Micro-organismo
– Fattori Predisponenti (es. carenze
immunitarie)
Eziologia nelle malattie
cronico-degenerative
• Malattie infettive
– Agente eziologico: Micro-organismo
– Fattori Predisponenti (es. carenze immunit.)
• Malattie Cronico-degenerative
– Multifattoriali
– Tanti fattori -> Probabilita’ di malattia
– Interazioni
Esempio
Dieta
ipercalorica
Obesita’
Vita sedentaria
Ipercolesterolemia
Fumo di
sigaretta
Aterosclerosi
Suscettibilita’
ereditaria
Infarto
Miocardico
Eziologia nelle malattie
cronico-degenerative
• Fattori di rischio: Aumentano la
probabilita’ di malattia
– Latenza
– Molti esposti ->pochi malati
– Interazioni tra fattori
Difficile individuare le cause
Prevenzione ‘aspecifica’
Carcinoma Mammario
• Fattori di rischio?
–Ambientali
• Prevenibili
• Non prevenibili
–Ereditari
Fattori Genetici e ambientali
nell’eziologia dei tumori
1. Il cancro e’ una malattia dei geni
2. Il cancro e’ una malattia causata
dall’ambiente
Cotraddizione?
Il cancro e’ una malattia causata
dall’ambiente
•
•
•
•
•
Variazioni geografiche e temporali
Variazioni negli emigrati
Tumori professionali
Fattori di rischio individuali
ESPERIMENTI ANIMALI
Il c. mammario e’ una malattia
causata dall’ambiente
•
•
•
•
•
Variazioni geografiche e temporali
Variazioni negli emigrati
Tumori professionali
Fattori di rischio individuali
ESPERIMENTI ANIMALI
Breast cancer
Incidence in Europe
Worldwide variation in cancer
incidence
• Colo-rectal c.
• Afr. As.S.A.3-9 US.W. 42/ B.
46 Italy 36 10-folds
• Gastric c.
• Afr.5-20 As.10-40 S.A.20-50
U.S.W.7 B.14 Japan 70-90
Italy 15-40 20-folds
• Esophageal c.
• Afr.2-30 As.8-14/US W4 B14
Italy 2-7 France Calvados 22
10-folds
Worldwide variation in cancer
incidence
• Ovarian c.
• Afr. As. S.Am. 5-9 US W. 11 B.8
2-folds
Italy 8
• Bladder c.
• Devel.Countries 5-10 Spain 36
6-folds
Italy 32
• Breast c.
• Asia 10-20 U.S.W.90/ B.80
8-folds
Italy 67
Variazioni geografiche
nell’incidenza di cancro
• Polmone, apparato urinario, testa-collo
distribuzione di fumo (& alcool)
• Gastrico, Esofageo : Asia, Sud America
(“dieta monotona”)
• Cervicale, Fegato : Paesi in via di
sviluppo (fattori infettivi, igiene)
• Mammella, Ovaio, ColonRetto, Prostata,
Endometrio : Paesi Occidentali (dieta?)
• MIGRANTI
Carcinoma mammario
Variazioni geografiche e temporali
+
Studi sugli emigranti
=
Malattia dovuta all’ambiente (>90%)
Teoricamente prevenibile
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’
• Menarca precoce (RR=1,5)
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’
• Menarca precoce (RR=1,5)
• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’
• Menarca precoce (RR=1,5)
• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
Fattori di rischio per c. mammario
•
•
•
•
Eta’
Menarca precoce (RR=1,5)
Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
• Esposizione a radiazioni
– Effetto dose-dipendente
– Molto marcato per esposizioni pre/peripuberali
Fattori di rischio per c. mammario
•
•
•
•
•
Eta’
Menarca precoce (RR=1,5)
Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)
• Terapie ormonali sostitutive (RR=2)
Fattori di rischio per c. mammario
•
•
•
•
•
•
Eta’
Menarca precoce (RR=1,5)
Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)
Terapie ormonali sostitutive
• Scarsa attivita’ fisica/obesita’ RR=2
Fattori di rischio per c. mammario
•
•
•
•
•
•
•
Eta’
Menarca precoce (RR=1,5)
Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)
Terapie ormonali sostitutive
Scarsa attivita’ fisica/obesita’
• Alcohol?
Fattori di rischio per c. mammario
•
•
•
•
•
•
•
•
Eta’
Menarca precoce (RR=1,5)
Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)
Terapie ormonali sostitutive
Scarsa attivita’ fisica/obesita’
Alcohol?
• Mastopatia fibrocistica/densita’
mammografica (RR=2)
Fattori di rischio per c. mammario
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eta’
Menarca precoce (RR=1,5)
Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)
Terapie ormonali sostitutive
Scarsa attivita’ fisica/obesita’
Alcohol?
Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica
• DIETA ?!?
Dieta?
•
•
•
•
Calorie
Grasso
Carne
Micronutrienti/Vitamine
?
Fattori di rischio per c. mammario
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eta’
Menarca precoce (RR=1,5)
Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)
Terapie ormonali sostitutive
Scarsa attivita’ fisica/obesita’
Alcohol?
Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica
Dieta
Fattori di rischio non prevenibili
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eta’
Menarca precoce (RR=1,5)
Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)
Terapie ormonali sostitutive
Scarsa attivita’ fisica/obesita’
Alcohol?
Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica
Dieta
Fattori di rischio prevenibili
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eta’
Menarca precoce (RR=1,5)
Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)
Terapie ormonali sostitutive
Scarsa attivita’ fisica/obesita’
Alcohol?
Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica
Dieta
Rischio Attribuibile (USA)
Postmenopausa (75-80% dei casi)
PAR% (95% C)
Factors not modifiable
57% (47-65%)
Factors modifiable (after menop.) 41% (23-55%)
Cur.nt postmenop.hormones
5% (3-12%)
Alcohol consump. (past year)
6% (2-10%)
Weight gain since age 18 yrs¶ 21%(13-29%)
Recent recr. physical activity# 16% (6-34%)
Rischio Attribuibile (Italia)
PAR% (95% C)
Premenopausal
Alcohol + Physical activity
43% (16-69%)
Postmenopausal
Physical activity + BMI
41% (19-63%)
All
B-carotene+Vit.E+
???
21% (11-32%)
C. Mammario in Italia
>40.000 nuovi casi
>12.000 decessi
Prevenzione Primaria
40.000 casi - 12.000 decessi
Attivita’ fisica +obesita’+ alcohol
- 40% =
>15.000 casi prevenuti
> 4000 decessi evitati
/anno
Il Cancro e’ una malattia dei
geni
Il Cancro e’ una malattia dei
geni
MUTAZIONI GERMINALI : Ereditate da
tutte le cellule dell’organismo->
Trasmissione Ereditaria
MUTAZIONI SOMATICHE: Riguardano
solo la progenie (clone) di una cellula non
germinale (somatica) che ha acquisito
l’alterazione -> Non viene ereditata
Il Cancro e’ una malattia dei
geni
• Il cancro e’ dovuto a mutazioni nei geni di
cellule somatiche -> Non viene ereditato
Il Cancro e’ una malattia dei
geni
• Il cancro e’ dovuto a mutazioni nei geni di cellule
somatiche -> Non viene ereditato
• Per lo sviluppo di cancro e’ necessario che
in una cellula si accumulino alcune
mutazioni (2-8?) diverse per tipo e numero a
seconda del tipo di cancro
Il Cancro e’ una malattia dei
geni
• Il cancro e’ dovuto a mutazioni nei geni di cellule
somatiche -> Non viene ereditato
• Per lo sviluppo di cancro e’ necessario che in una cellula si
accumulino alcune mutazioni (2-8?) diverse per tipo e
numero a seconda del tipo di cancro
•Alcuni/pochi individui ereditano
mutazioni nelle cellule germinali che
comportano un rischio molto elevato
Il Cancro e’ una malattia dei
geni
• Il cancro e’ dovuto a mutazioni nei geni di cellule
somatiche -> Non viene ereditato
• Per lo sviluppo di cancro e’ necessario che in una cellula si
accumulino alcune mutazioni (2-8?) diverse per tipo e
numero a seconda del tipo di cancro
•Alcuni/pochi individui ereditano mutazioni nelle cellule
germinali che comportano rischio molto elevato
•Molti individui ereditano una
suscettibilita’ ai cancerogeni (rischio
medio-basso)
Cancri Ereditari
•
•
•
•
Rari
Ereditarieta’ simil-Mendeliana
Alta penetranza (50-80%)
Possibile identificazione della mutazione
responsabile
Carcinoma mammario ereditario
• Raro (<5% dei cancri)
• Geni responsabili:
–BRCA1 e BRCA2 (60-70% delle
‘famiglie’)
–
–
–
–
Sindrome di Li-Fraumeni (mutazioni di TP53)
Cowden syndrome (mutazioni di PTEN )
CHEK2
Portatori eterozigoti del gene dell’atassia
telangiectasia (AT) gene e della Peutz-Jeghers
syndrome.
Sindromi BRCA1-2
• Trasmissione autosomica dominante
• Associazione con il cancro ovarico
• Giovane eta’ all’insorgenza (ma rischio aumentato fino a
tarda eta’)
• Tumori multipli (m+m o m+o) nello stesso individuo
• Casi di c. mammario maschile
• Nessuna specificita’ biologica –
biologia prevalente: Er-/PgR-/HER2Trattamento?
Diagnosi precoce?
Sindromi BRCA1-2
Gestione di….
• Rischio individuale ???
• Famiglia ???
• Malattia ???
Ricerca – Competenze specialistiche
Ambiente o geni?
Visione Tradizionale
Ereditari
Ambientali
Familiarità per ca. mammario
Sporadico
Familiarità
Altri geni
BRCA,
P53, PTEN
Environment vs genes
Inheritance
Famil.Polyposis, Retinoblastoma
Heredit.Breast C., HNPCC
Cancers related to diet (Breast, Colorectal, Prostatic,
Gastric cancers)
Cancers related to smoking (Lung, laryngeal, head
& neck, kidney, bladder)
Occupational cancers
Radiation cancers
Environment
Ereditarieta’ e fattori ambientali
nell’eziologia del cancro
INTERAZIONI
Geni
Ambiente
Ereditarieta’ e fattori ambientali
nell’eziologia del carcinoma
mammario
BRCA
Forti
INTERAZIONI esposizioni a
radiazioni o
ormoni
Fattori di rischio per c. mammario
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eta’
Menarca precoce (RR=1,5)
Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)
Terapie ormonali sostitutive
Scarsa attivita’ fisica/obesita’
Alcohol?
Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica
Dieta
• Storia Familiare (RR=2)
FAMILIAL BREAST CANCER
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
Lancet 358: 1389-99; 200
Fattori di rischio
• Prevenzione Primaria
• Selezione soggetti ad alto rischio?
Rischio?
• Probabilita’ di sviluppare una malattia?
• Entro quale eta’ ?
– La probabilita’ di una donna occidentale di
ammalarsi di c. mammario entro gli 84 anni e’
8%
– La probabilita’ di una donna di 50 anni di
sviluppare c. mammario nel prossimo anno e’
2/1000
Stima del rischio individuale
• Modelli di predizione
– Gail model (6 fattori di rischio)
– Claus model (storia familiare)
- Poco discriminanti
- La maggior parte delle donne senza una forte
storia familiare sono a rischio intermedio,
determinato dall’eta’
ES. Donna ad alto rischio di 30 aa = donna di
60 aa senza fattori di rischio
Distribuzione del rischio di
sviluppare cancro della mammella
nel corso della vita
Rischio medio: 8%
Distribuzione del rischio di
sviluppare cancro della mammella
nel corso della vita
Alto
rischio
ereditario
50-80%
Rischio medio: 8%
Distribuzione del rischio di
sviluppare cancro della mammella
nel corso della vita
Alto
rischio
ereditario
50-80%
Rischio medio: 8%
Basso
rischio?
FAMILIAL BREAST CANCER
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
Lancet 358: 1389-99; 200
Distribuzione del rischio di
sviluppare cancro della mammella
nel corso della vita
Alto
rischio
ereditario
50-80%
Basso
rischio?
Rischio intermedio: 5-15%
C. Mammario - Conclusioni
• L’incidenza (aumentata artificiosamente
per lo screening) ha smesso di crescere e
dovrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni)
C. Mammario - Conclusioni
• L’incidenza (aumentata artificiosamente per lo
screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire
(estrogeni, radiazioni)
• La mortalita’ ha gia’ iniziato a diminuire e il
trend dovrebbe continuare (screening,
terapie mediche)
Carcinoma mammario – mortalità in Italia
1970-2010
www.tumori.net
Motivi di riduzione della mortalità
periodo 1990 -2010
• Miglioramento del trattamento adiuvante:
– Prescrizione su vasta scala di poli-CT e
ormonoterapia (Tamoxifen – Inibitori delle
aromatasi)
• Anticipazione diagnostica
– Screening spontaneo – organizzato
• Prevenzione Primaria?
C. Mammario - Conclusioni
• L’incidenza (aumentata artificiosamente per lo
screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire
(estrogeni, radiazioni)
• La mortalita’ ha gia’ iniziato a diminuire e il trend
dovrebbe continuare (screening, terapie mediche)
• La prognosi e’ migliorata notevolmente,
solo in parte per le terapie
C. Mammario - Conclusioni
• L’incidenza (aumentata artificiosamente per lo
screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire
(estrogeni, radiazioni)
• La mortalita’ ha gia’ iniziato a diminuire e il trend
dovrebbe continuare (screening, terapie mediche)
• La prognosi e’ migliorata notevolmente, solo in parte per
le terapie
• Il rischio individuale continua ad essere
elevato (screening, ricerca preventiva e
terapeutica)
C. Mammario - Conclusioni
• L’incidenza (aumentata artificiosamente per lo
screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire
(estrogeni, radiazioni)
• La mortalita’ ha gia’ iniziato a diminuire e il trend
dovrebbe continuare (screening, terapie mediche)
• La prognosi e’ migliorata notevolmente, solo in parte per
le terapie
• Il rischio individuale continua ad essere elevato
• Non e’ possibile individuare donne a
BASSO rischio di c. mammario
(= donne a rischio: TUTTE)
Attivita’ senologica (escl. screening)
40-45.000 nuovi casi all’anno
+ 5-10.000 carcinoma in situ
+ 40-50.000 biopsie negative (1:1)
+ 400.000 (?) visite per noduli (1:9)
+ 400.000(?) ETG, MX, RNM, (1:9)
= >1.000.000 atti senologici/anno
(3000/g, compr.feste comandate)
PROSPETTIVE
• Prevenzione Primaria: - 40%
40.000 - 15.000 casi prevenuti =
25.000 Casi residui ?!?
Anche adottando le misure preventive
possibili, il c. mammario resterebbe il
tumore piu’ frequente nelle donne
PROSPETTIVE
Screening:
• Casi incidenti tra 50-69 aa
-> 40% del totale dei decessi
-> decessi prevenibili: <20% del totale
<50 yrs
>70 yrs?
?
Funzioni dello Screening
ORGANIZZATO
• Prevenzione di decessi (10%)
Funzioni dello Screening
ORGANIZZATO
• Prevenzione di decessi (10%)
• Ricerca
– Eziologica
– Diagnostica
– Terapeutica
– Preventiva
Funzioni dello Screening
ORGANIZZATO
• Prevenzione di decessi (<10%)
• Ricerca
• Organizzazione/Promozione Qualita’
– Linee Guida e Protocolli operativi
– Formazione Operatori
– Monitoraggio performance
– Valutazione esiti
– Valutazioni Efficienza
Alternative possibili ?
Alternative possibili
Gravidanze multiple in eta’ precoce
+
Allattamento
+
Dieta ipocalorica
+
Attivita’ fisica
NUOVI MODELLI SOCIALI!
