Comune di Castelnuovo Rangone (Mo)
DOMANDA DI ADESIONE BANDO DI CONCORSO “IMAGINE - Tracce di Pace”
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a ________________________________ Prov. (_____) il _________________ , residente a
_______________________________ Prov. (_____) in via _______________________________
n.___, telefono __________________, e-mail __________________________________________,
C.F. ____________________________________________________________________________
chiede di partecipare al Concorso “Imagine – Tracce di Pace”
per la seguente sezione (barrare la categoria scelta):
□ musicale
□ graffiti
Da compilare in caso di iscrizione alla sezione “musicale”:
con il brano (barrare la categoria scelta):
□ originale, relativamente al quale dichiara di esserne l’autore
□ cover
dal titolo “______________________________________________________________________”
dell’autore/compositore
____________________________________________________________
eseguito da ______________________________________________________________________
Testo del brano: _____________________________________________________________________
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Eventuale traduzione (in caso di lingua straniera o dialetto): _________________________________
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Breve biografia del Gruppo o del singolo Musicista: ________________________________________
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Da compilare in caso di iscrizione alla sezione “graffiti”:
con il proprio bozzetto dal titolo “____________________________________________________”
relativamente al quale dichiara:
□ di esserne l’autore originale
□ di esserne l’autore originale ma di avere utilizzato immagini/opere di altri artisti a seguito specificati:
titolo opera ____________________________________________________________;
autore opera _____________________________________________________________________;
Breve descrizione del bozzetto: ________________________________________________________
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________________
Breve biografia del singolo Artista o del Gruppo: ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
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_____________________________
Dichiara inoltre di essere a conoscenza e di accettare quanto espressamente indicato dal bando di
concorso, con particolare riguardo a quanto previsto dall’Art.7 “Responsabilità ed accettazione del
Regolamento”.
Ai sensi del D.Lgs.196 del 30.06.2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), autorizzo
il trattamento, con mezzi informatici o meno, dei dati personali e la loro utilizzazione da parte del
Comune di Castelnuovo Rangone e/o di terzi incaricati, per lo svolgimento degli adempimenti inerenti
al Concorso “Imagine – Tracce di Pace”.
Data______________________
_____________________________________
(firma leggibile)
Allegare:
• fotocopia scansita del documento d’identità
• file del brano o del bozzetto
• foto del musicista/writer singolo o del gruppo
• in caso di minori di anni 18 consenso scansito a firma del genitore o tutore
N.B: In caso di gruppi è necessario designare il rappresentante del gruppo compilando anche le 2
pagine seguenti
Comune di Castelnuovo Rangone (Mo)
DOMANDA DI ADESIONE BANDO DI CONCORSO “IMAGINE – TRACCE DI PACE”
I sottoscritti:
1)________________________________________________________________________
nato/a a ________________________________ Prov. (_____) il _________________ residente a
_______________________________ Prov. (_____) in via ___________________________ n.___,
telefono __________________, e-mail __________________________________________;
2)_______________________________________________________________________
nato/a
a ________________________________ Prov. (_____) il _________________ residente a
_______________________________ Prov. (_____) in via ___________________________ n.___,
telefono __________________, e-mail __________________________________________;
3)________________________________________________________________________
nato/a a ________________________________ Prov. (_____) il _________________ residente a
_______________________________ Prov. (_____) in via ___________________________ n.___,
telefono __________________, e-mail __________________________________________;
4)_______________________________________________________________________
nato/a
a ________________________________ Prov. (_____) il _________________ residente a
_______________________________ Prov. (_____) in via ___________________________ n.___,
telefono __________________, e-mail __________________________________________;
(eventuali ulteriori nominativi sono da indicare in un elenco aggiunto alla presente domanda)
chiedono di partecipare al Concorso “Imagine – Tracce di Pace”
per la seguente sezione (barrare la categoria scelta):
□ musicale
□ graffiti
Da compilare in caso di iscrizione alla sezione “musicale”:
con il brano (barrare la categoria scelta):
□ originale, relativamente al quale dichiarano di esserne gli autori
□ cover
dal titolo “______________________________________________________________________”
dell’autore/compositore
____________________________________________________________
eseguito da ______________________________________________________________________
Da compilare in caso di iscrizione alla sezione “graffiti”:
con la propria opera dal titolo “____________________________________________________”
relativamente al quale dichiarano:
□ di esserne gli autori originali
□ di esserne gli autori originali ma di avere utilizzato immagini/opere di altri artisti a seguito specificati:
titolo opera ____________________________________________________________; autore opera _
____________________________________________________________________;
A tale scopo designano a rappresentarli il Sig. __________________________________________
_ nato a _________________________________ (Prov. _______) il __________________________
residente a _______________________________ in via ___________________________n. ______,
telefono____________________________________________________________,
e-mail _________________________________________________________________________.
Dichiara inoltre di essere a conoscenza e di accettare quanto espressamente indicato dal bando di
concorso, con particolare riguardo a quanto previsto dall’Art.7 “Responsabilità ed accettazione del
Regolamento”.
Ai sensi del D.Lgs.196 del 30.06.2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), autorizzo
il trattamento, con mezzi informatici o meno, dei dati personali e la loro utilizzazione da parte del
Comune di Castelnuovo Rangone e/o di terzi incaricati, per lo svolgimento degli adempimenti inerenti
al Concorso “Imagine – Tracce di Pace”.
Data______________________
_____________________________________
(firma leggibile)
_____________________________________
(firma leggibile)
_____________________________________
(firma leggibile)
­­­­­­­­­­­­_____________________________________
(firma leggibile)
Allegare:
• fotocopia del documento d’identità di tutti i partecipanti, compreso il rappresentante
