Scheda d`iscrizione Pianoforte (solista e 4 mani)

Scheda d’iscrizione Pianoforte (solista e 4 mani)
Da rispedire debitamente compilata a
Athenaeum Musicale - 4° Concorso musicale “P. Zuccotti”,
via Attavante 5, 50143 Firenze, o via e-mail a: [email protected]
Sezione ………….….….
Categoria…………..…………
Nome e cognome (solista) ……………………………..……………….……..……...……….
Luogo e data di nascita …………………………..………...…...….……..………………….
Codice Fiscale ……………………………………..………...…...….……..………………….
Residente a ………………...………………….................…… Prov. ….… Cap …..…..….
Via ……………………………….………………….… n. ……. tel. …………………………
E-mail ……………………….…………...………..…...……………………………...……….
Scuola di appartenenza (opzionale) ………………..…………..……………………………….
Città ………………………………….. Insegnante …………...………………….…………
Nome e cognome (2° pianista, solo per il 4 mani) ……………..……..……………....……….
Luogo e data di nascita …………………………..………...…...….……..………………….
Codice Fiscale ……………………………………..………...…...….……..………………….
Residente a ………………...………………….................…… Prov. ….… Cap …..…..….
Via ……………………………….………………………… n. ……. tel. ……………………
E-mail ……………………….…………...………..…...……………………………...………
Programma (autore, titolo) …………….………………...…………………………………....
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Allegare:
1. Fotocopia del documento d’identità (per ciascun partecipante)
2. Ricevuta del versamento con bollettino postale o bonifico bancario (vedi regolamento; in caso di 4 mani il versamento
dovrà essere unico e intestato al rappresentante del gruppo)
Dichiaro di accettare integralmente il bando (tale dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta da ciascun
partecipante o da un genitore di ciascuno dei partecipanti, se minori)
(1^ firma) …………..….…..….…….….….…..
(2^ firma) …..…………..……...……..….……..
(del secondo pianista, o del genitore se minore: solo per il 4 mani)
Luogo …………………………………..... Data …………………………