ALLEGATO I RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Telzir 700 mg compresse rivestite con film. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni compressa rivestita con film contiene 700 mg di fosamprenavir come fosamprenavir sale di calcio (equivalenti a circa 600 mg di amprenavir). Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Compresse rivestite con film. Le compresse rivestite con film di colore rosa, sono a forma di capsula, biconvesse, con impressa GXLL7 su un lato. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Telzir in associazione con una bassa dose di ritonavir è indicato nel trattamento di pazienti adulti con infezione da Virus dell’Immunodeficienza Umana di Tipo I (HIV-1) in combinazione con altri farmaci antiretrovirali. In pazienti con limitata esperienza di trattamento con antiretrovirali, Telizir in combinazione con una bassa dose di ritonavir, non ha mostrato di essere efficace come lopinavir / ritonavir. In pazienti pesantemente pretrattati non è stato sufficientemente studiato l’uso di Telzir in combinazione con una bassa dose di ritonavir. In pazienti già trattati con inibitori della proteasi (PI), la scelta di Telzir deve essere basata sull' analisi individuale della resistenza virale e sulla storia terapeutica dei pazienti (vedi paragrafo 5.1). 4.2 Posologia e modo di somministrazione Telzir deve essere somministrato solo con una bassa dose di ritonavir, in quanto esso potenzia la farmacocinetica di amprenavir, e in associazione ad altri medicinali antiretrovirali. Pertanto, prima di iniziare la terapia con Telzir, deve essere consultato il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di ritonavir. La terapia deve essere iniziata da un medico esperto nel trattamento dell’infezione da HIV. Telzir (fosamprenavir) è il pro-farmaco di amprenavir e non deve essere somministrato in concomitanza con altri medicinali contenenti amprenavir. A tutti i pazienti deve essere ricordata l'importanza di aderire all'intero regime di dosaggio raccomandato. 2 Adulti (di età superiore o uguale ai 18 anni) Nei pazienti mai trattati con terapia antiretrovirale (naïve) e in quelli già trattati (experienced), la dose raccomandata è 700 mg di fosamprenavir due volte al giorno con 100 mg di ritonavir due volte giorno, in combinazione con altri farmaci antiretrovirali (vedi paragrafo 5.1). Si raccomanda cautela qualora si ecceda nei dosaggi raccomandati di fosamprenavir più ritonavir precedentemente indicati (vedi paragrafo 4.4). Bambini (di età inferiore ai 12 anni) e adolescenti (di età compresa tra i 12 e i 17 anni) La sicurezza e l’efficacia di Telzir in associazione con ritonavir non sono state ancora determinate in questo gruppo di pazienti. Pertanto tale associazione non deve essere impiegata in questa fascia di età fino a quando non siano disponibili ulteriori dati. Anziani (oltre i 65 anni di età) La farmacocinetica di fosamprenavir non è stata studiata in questa popolazione di pazienti (vedi paragrafo 5.2). Insufficienza renale Non è considerato necessario alcun aggiustamento della dose iniziale nei pazienti affetti da insufficienza renale (vedi paragrafo 5.2). Insufficienza epatica Sono disponibili dati limitati riguardo l’impiego di Telzir con ritonavir quando co-somministrati in pazienti con insufficienza epatica e pertanto non possono essere fatte specifiche raccomandazioni posologiche a riguardo. Di conseguenza Telzir in associazione con ritonavir deve essere usato con cautela nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata ed è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica grave (vedi paragrafi 4.3, 4.4 e 5.2). Telzir è somministrato oralmente. Telzir (compresse) più ritonavir può essere assunto con o senza cibo. Telzir è disponibile anche come sospensione orale da impiegare negli adulti che non sono in grado di deglutire le compresse. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità a fosamprenavir, amprenavir o ad uno qualsiasi degli eccipienti di Telzir, o a ritonavir. Pazienti con insufficienza epatica grave (vedi paragrafi 4.4 e 5.2). Telzir non deve essere somministrato in concomitanza di medicinali con una ridotta finestra terapeutica che siano substrati del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) ad esempio amiodarone, astemizolo, bepridil, cisapride, diidroergotamina, ergotamina, pimozide, chinidina, terfenadina (vedi paragrafo 4.5). 3 Telzir con ritonavir non deve essere somministrato in concomitanza con farmaci con una ridotta finestra terapeutica che siano altamente dipendenti dal metabolismo CYP2D6 ad esempio flecainide e propafenone (vedi paragrafo 4.5). La rifampicina non deve essere somministrata in concomitanza con Telzir (vedi paragrafo 4.5). Le preparazioni erboristiche contenenti l'erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) non devono essere usate mentre viene assunto Telzir a causa del rischio di diminuzione delle concentrazioni plasmatiche e di riduzione degli effetti clinici di amprenavir (vedi paragrafo 4.5). 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego I pazienti devono essere informati che il trattamento con Telzir o qualsiasi altra terapia antiretrovirale disponibile, non guarisce l’HIV ed essi possono ancora sviluppare infezioni opportunistiche e altre complicanze associate all’infezione da HIV. Le attuali terapie antiretrovirali, incluse quelle con Telzir, non hanno dimostrato di prevenire il rischio di trasmissione dell’HIV ad altri attraverso contatti sessuali o per via ematica. Devono sempre essere prese le adeguate precauzioni. Fosamprenavir contiene una quota di sulfonamide. Non si conosce il potenziale di sensibilità incrociata tra i medicinali appartenenti alla classe delle sulfonamidi e fosamprenavir. Negli studi pivotal di Telzir, nei pazienti trattati con fosamprenavir più ritonavir, non è stato evidenziato un aumentato rischio di rash nei pazienti con una storia di allergia alla sulfonamide rispetto a quelli senza precedenti di allergia alla sulfonamide. Tuttavia, Telzir deve essere usato con cautela nei pazienti con nota allergia alla sulfonamide. Non è stata valutata dal punto di vista clinico la somministrazione di Telzir 700 mg due volte al giorno in associazione a dosi di ritonavir superiori a 100 mg due volte al giorno. L’impiego di dosaggi maggiori di ritonavir potrebbe alterare il profilo di sicurezza di tale combinazione e pertanto non è raccomandato. Malattia epatica La sicurezza e l’efficacia di Telzir non sono state stabilite nei pazienti con malattia epatica significativa pre-esistente. Telzir deve essere impiegato con cautela nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata ed è controindicato nei pazienti con grave insufficienza epatica. I pazienti con epatite cronica B o C e trattati con una terapia di combinazione antiretrovirale sono considerati ad aumentato rischio di eventi avversi epatici gravi e potenzialmente fatali. In caso di concomitante terapia antivirale contro l’epatite B o C, si faccia riferimento anche al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di tali medicinali. I pazienti con disfunzione epatica pre-esistente, inclusa l’epatite cronica attiva, presentano una aumentata frequenza di anomalie nella funzionalità epatica durante la terapia antiretrovirale di combinazione e devono essere monitorati secondo la prassi consueta. Qualora si evidenzi un peggioramento della malattia epatica in tali pazienti, si deve prendere in considerazione l’interruzione o la definitiva sospensione del trattamento. Interazioni con altri medicinali L’uso di Telzir in concomitanza con midazolam o triazolam non è raccomandato (vedi paragrafo 4.5). L’uso di Telzir in concomitanza con alofantrina o lidocaina (sistemica) non è raccomandato (vedi paragrafo 4.5). 4 L’uso di Telzir in concomitanza con inibitori del PDE5 (ad esempio sildenafil e vardenafil) non è raccomandato (vedi paragrafo 4.5). Non si raccomanda l’uso concomitante di Telzir con simvastatina o lovastatina a causa di un incrementato rischio di miopatia inclusa la rabdomiolisi (vedi paragrafo 4.5). Si raccomanda una riduzione del dosaggio della rifabutina di almeno il 75 % qualora essa venga somministrata con Telzir più ritonavir. Può essere necessaria un’ulteriore riduzione della dose (vedi paragrafo 4.5). A causa delle interazioni con amprenavir, l’efficacia dei contraccettivi ormonali può essere compromessa. Pertanto sono raccomandati metodi contraccettivi alternativi affidabili per donne in età fertile (vedi paragrafo 4.5). Farmaci antiepilettici (carbamazepina, fenobarbital, fenitoina) devono essere impiegati con cautela. Telzir può risultare meno efficace a causa della diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di amprenavir nei pazienti che assumono contemporaneamente tali medicinali (vedi paragrafo 4.5). Per quanto riguarda i farmaci immunosoppressori (ciclosporina, tacrolimus, rapamicina) si raccomanda un monitoraggio delle concentrazioni terapeutiche quando somministrati assieme a Telzir (vedi paragrafo 4.5). Si raccomanda un controllo delle concentrazioni terapeutiche degli antidepressivi triciclici (desipramina e nortriptilina) qualora questi vengano somministrati in concomitanza con Telzir (vedi paragrafo 4.5). Quando il metadone viene somministrato in concomitanza con Telzir i pazienti devono essere strettamente controllati per la sindrome di astinenza da oppiacei (vedi paragrafo 4.5). Quando warfarin o altri anticoagulanti orali sono somministrati in concomitanza con Telzir si raccomanda un controllo ravvicinato dell’INR (International Normalised Ratio) (vedi paragrafo 4.5). Rash / reazioni cutanee La maggior parte dei pazienti con rash di entità lieve o moderata può continuare ad assumere Telzir. Opportuni antistaminici (ad esempio cetirizina dicloridrato) possono ridurre il prurito e accelerare la risoluzione del rash. Reazioni cutanee gravi e pericolose per la vita, inclusa la sindrome di StevensJohnson, sono state riportate in meno dell’1% dei pazienti inclusi nel programma di sviluppo clinico. Telzir deve essere definitivamente sospeso in caso di grave rash o in caso di rash di moderata intensità ma con segni/sintomi sistemici o a livello delle mucose (vedi paragrafo 4.8). Pazienti emofilici Sono stati riportati casi di incremento del tempo di sanguinamento che includono ematomi ed emartri spontanei in pazienti con emofilia di tipo A e B, trattati con inibitori della proteasi (PI). In alcuni pazienti si è resa necessaria la somministrazione del fattore VIII. In più della metà dei casi riportati il trattamento con inibitori della proteasi è stato continuato o ripreso, qualora fosse stato sospeso. Si è supposto che esista una relazione causale anche se il meccanismo d’azione non è stato chiarito. I pazienti emofilici dovrebbero comunque essere informati della possibilità di incremento del tempo di sanguinamento. 5 Iperglicemia Sono stati segnalati casi di diabete mellito di nuova insorgenza, iperglicemia o riacutizzazioni di diabete mellito già presente in pazienti che erano sottoposti a terapia antiretrovirale comprendente inibitori della proteasi. Per taluni l’iperglicemia è stata grave e in alcuni casi associata anche a chetoacidosi. Molti pazienti presentavano condizioni mediche di dubbia interpretazione, alcune delle quali richiedevano terapie con farmaci che sono stati collegati allo sviluppo di diabete mellito o iperglicemia. Lipodistrofia La terapia antiretrovirale combinata è stata correlata alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) in pazienti con infezione da HIV. Le conseguenze a lungo termine di questi eventi sono attualmente sconosciute. La conoscenza del meccanismo è incompleta. E’ stata ipotizzata una associazione tra la lipomatosi viscerale e gli inibitori della proteasi così come tra la lipoatrofia e gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa. Un rischio maggiore di lipodistrofia è stato associato alla presenza di fattori individuali, quali l’età avanzata e fattori legati al farmaco, come la maggior durata del trattamento antiretrovirale e dei disturbi metabolici associati. L’esame clinico deve includere la valutazione dei segni fisici di ridistribuzione del grasso. Occorre prendere in considerazione il dosaggio dei lipidi serici e della glicemia a digiuno. Le altrazioni del metabolismo lipidico devono essere trattate in maniera clinicamente appropriata (vedi paragrafo 4.8). 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione Quando fosamprenavir e ritonavir sono somministrati in associazione il profilo metabolico di interazione farmacologica di ritonavir può essere predominante poichè ritonavir è un inibitore del CYP3A4 più potente. Devono pertanto essere consultate le informazioni prescrittive complete di ritonavir prima di iniziare la terapia con Telzir e ritonavir. Ritonavir inibisce anche il CYP2D6 ma in un grado minore del CYP3A4. Ritonavir induce il CYP3A4, il CYP1A2, il CYP2C9 e la glucuronosil transferasi. Inoltre sia amprenavir, il metabolita attivo di fosamprenavir, che ritonavir sono principalmente metabolizzati nel fegato dal CYP3A4. Pertanto ogni medicinale che condivide questa via metabolica o modifica l’attività di CYP3A4 può alterare la farmacocinetica di amprenavir e ritonavir. Allo stesso modo la somministrazione di fosamprenavir con ritonavir potrebbe anche modificare la farmacocinetica di altri principi attivi che condividono questa via metabolica. • Associazioni controindicate (vedi paragrafo 4.3) Substrati del CYP3A4 con ristretto indice terapeutico Telzir, non deve essere somministrato in concomitanza con farmaci con una ristretta finestra terapeutica contenenti principi attivi che siano substrati del citocromo P450 3A4 (CYP3A4). La somministrazione concomitante può portare ad una inibizione competitiva del metabolismo di questi principi attivi incrementando così i loro livelli plasmatici e portando all’insorgenza di reazioni avverse gravi e / o pericolose per la vita come aritmia cardiaca (ad esempio amiodarone, astemizolo, bepridil, cisapride, pimozide, chinidina, terfenadina), o vasospasmo periferico o ischemia (ad esempio ergotamina, diidroergotamina). Substrati del CYP2D6 con ristretto indice terapeutico Telzir con ritonavir non deve essere somministrato in concomitanza con farmaci contenenti principi attivi che siano altamente dipendenti dal metabolismo del CYP2D6 e per i quali elevate concentrazioni 6 plasmatiche siano associate a reazioni avverse gravi e / o pericolose per la vita. Questi principi attivi includono flecainide e propafenone. Rifampicina La rifampicina riduce l’AUC plasmatica di amprenavir di circa l’82 %. Sulla base delle informazioni di altri inibitori della proteasi, ci si attende che la somministrazione concomitante di Telzir e ritonavir con rifampicina comporti ampie diminuzioni delle concentrazioni plasmatiche di amprenavir. Di conseguenza, Telzir in associazione con ritonavir non deve essere somministrato in concomitanza con rifampicina. Erba di S.Giovanni (Hypericum perforatum) I livelli sierici di amprenavir e ritonavir possono essere ridotti dall’uso concomitante di preparazioni erboristiche contenenti l'erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum). Ciò è dovuto all’induzione da parte dell'erba di S. Giovanni di enzimi che metabolizzano il farmaco. Le preparazioni erboristiche contenenti l'erba di S. Giovanni non devono essere quindi somministrate con Telzir e ritonavir. Se il paziente sta già assumendo l’erba di S. Giovanni è necessario controllare i livelli di amprenavir, ritonavir e, se è possibile, i livelli di carica virale e interrompere l’assunzione dell'erba di S. Giovanni. I livelli di amprenavir e ritonavir possono aumentare interrompendo l'erba di S. Giovanni. L’effetto inducente può persistere per almeno due settimane dopo la sospensione del trattamento con l'erba di S. Giovanni. • Altre associazioni Medicinali antiretrovirali Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa Efavirenz: non si è verificata alcuna interazione clinicamente rilevante quando fosamprenavir (700 mg due volte al giorno) e ritonavir (100 mg due volte al giorno) venivano impiegati in concomitanza con efavirenz (600 mg una volta al giorno). Nevirapina: sulla base dell’effetto della nevirapina sugli altri inibitori della proteasi dell’HIV, essa può diminuire le concentrazioni sieriche di amprenavir. Non sono state stabilite le dosi appropriate di questa combinazione per quanto riguarda la sicurezza e l’efficacia. Questa combinazione deve essere impiegata con cautela. Inibitori nucleosidici / nucleotidici della trascrittasi inversa Studi di interazione con abacavir, lamivudina e zidovudina sono stati condotti con amprenavir senza ritonavir. Sulla base dei dati derivati da questi studi e dal momento che non ci si aspetta che ritonavir abbia un impatto significativo sulla farmacocinetica degli NRTI, non è prevedibile che la somministrazione di fosamprenavir e ritonavir con questi medicinali possa alterare significativamente l’esposizione dei principi attivi somministrati in concomitanza. Didanosina compresse masticabili: non sono stati condotti studi di farmacocinetica con fosamprenavir in associazione con didanosina. E’ improbabile che si verifichi un’interazione clinicamente significativa derivante dall’aumento del pH gastrico a causa della componente antiacida della didanosina; nessun distanziamento o aggiustamento della dose è ritenuto necessario qualora fosamprenavir e didanosina vengano somministrati in concomitanza (vedi capitolo Antiacidi). Non è attesa interazione significativa con la didanosina in forma di capsule gastro resistenti. Tenofovir: al momento non può essere fornita alcuna raccomandazione circa la somministrazione concomitante di fosamprenavir più ritonavir con tenofovir. 7 Inibitori della proteasi Lopinavir / ritonavir: non possono essere fornite raccomandazioni posologiche circa la somministrazione concomitante di Telzir più ritonavir e lopinavir / ritonavir, ma si consiglia un attento monitoraggio dal momento che la sicurezza e l’efficacia di tale combinazione non sono conosciute. La Cmax , l’AUC e la Cmin di lopinavir risultavano aumentate del 30 %, del 37 % e del 52 % rispettivamente quando lopinavir 400 mg più ritonavir 100 mg due volte al giorno erano somministrati con fosamprenavir 700 mg più ritonavir 100 mg due volte al giorno per due settimane. La Cmax , l’AUC e la Cmin di amprenavir risultavano diminuite del 58 %, del 63 % e del 65 % rispettivamente. Quando lopinavir 533 mg più ritonavir 133 mg venivano somministrati in combinazione con fosamprenavir 1400 mg due volte al giorno per due settimane, la Cmax , l’AUC e la Cmin di lopinavir rimanevano invariate rispetto ai valori osservati per lopinavir 400 mg più ritonavir 100 mg due volte al giorno. Tuttavia l’AUC e la Cmin di amprenavir risultavano diminuite del 26 % e del 42 % rispettivamente. Al contrario, la Cmax non veniva alterata in maniera significativa in confronto ai valori ottenuti per fosamprenavir 700 mg più ritonavir 100 mg due volte al giorno. Non sono stati condotti studi di interazione tra fosamprenavir più ritonavir e i seguenti inibitori della proteasi: indinavir, saquinavir, nelfinavir e atazanavir. Antibiotici / antifungini Claritromicina: deve essere presa in considerazione una riduzione della dose di claritromicina quando quest’ultima venga co-somministrata con Telzir più ritonavir nei pazienti con insufficienza renale dal momento che sono attesi moderati incrementi nelle concentrazioni della claritromicina quando essa viene somministrata in concomitanza con Telzir più ritonavir. Eritromicina: non sono stati condotti studi di farmacocinetica con fosamprenavir più ritonavir in combinazione con eritromicina. Tuttavia i livelli plasmatici di eritromicina possono essere aumentati in caso di somministrazione concomitante. Ketoconazolo / Itraconazolo: la somministrazione concomitante di amprenavir e ketoconazolo incrementa l’AUC di quest’ultimo del 44 %. Qualora ritonavir venga somministrato in concomitanza si può verificare un maggior incremento delle concentrazioni di ketoconazolo. Si prevede che le concentrazioni di itraconazolo aumentino nella stessa maniera di quelle di ketoconazolo. In assenza di specifici studi di fosamprenavir più ritonavir in combinazione con ketoconazolo o itraconazolo non può essere fatta alcuna raccomandazione in termini di aggiustamento della posologia. Rifabutina: la somministrazione concomitante di amprenavir con rifabutina, risulta in un incremento del 200 % delle concentrazioni plasmatiche della rifabutina (AUC) che potrebbero potenzialmente portare ad un incremento di reazioni avverse correlate alla rifabutina, soprattutto uveite. Qualora ritonavir venga co-somministrato si può verificare un più ampio incremento nelle concentrazioni di rifabutina. Si raccomanda una riduzione di almeno il 75 % nel dosaggio della rifabutina quando somministrata con Telzir e ritonavir. Può essere necessaria un’ulteriore riduzione della dose. Altri medicinali Medicinali che possono ridurre le concentrazioni plasmatiche di amprenavir quando somministrati in associazione con Telzir Antiacidi, antagonisti dei recettori H2 dell’istamina ed inibitori di pompa protonica: nessun aggiustamento della dose per ciascuno dei rispettivi medicinali è ritenuto necessario quando antiacidi, 8 antagonisti dei recettori H2 dell’istamina ed inibitori di pompa protonica vengono somministrati in associazione a fosamprenavir. L’AUC e la Cmax di amprenavir erano diminuite del 18 % e del 35 % rispettivamente mentre la Cmin (C12 ore) era comparabile quando una singola dose di 1400 mg di fosamprenavir veniva somministrata in associazione con una singola dose di 30 ml di una sospensione di antiacido (equivalente a 3,6 g di idrossido di alluminio e 1,8 g idrossido di magnesio). I livelli sierici di amprenavir possono essere ridotti dall’uso concomitante degli antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (per esempio ranitidina e cimetidina). La somministrazione concomitante di ranitidina (dose singola di 300 mg) con fosamprenavir (dose singola di 1400 mg) diminuiva l’AUC plasmatica di amprenavir del 30 % e la Cmax del 51 %. Non è stato tuttavia osservato alcun cambiamento della Cmin di amprenavir (C12 ore). Farmaci antiepilettici: la somministrazione concomitante di agenti antiepilettici, noti come induttori enzimatici (fenitoina, fenobarbital, carbamazepina), con fosamprenavir può portare ad una diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di amprenavir. Tali associazioni devono essere usate con cautela. Medicinali i cui livelli plasmatici possono essere aumentati quando somministrati con Telzir Altri medicinali con ridotta finestra terapeutica: alcune sostanze (ad esempio lidocaina, per via sistemica, e alofantrina) somministrate con Telzir possono causare gravi reazioni avverse. Non è raccomandato l’uso concomitante. Benzodiazepine: l’uso concomitante di Telzir con midazolam o triazolam può portare ad un prolungamento della sedazione o a depressione respiratoria e pertanto non è raccomandato. Farmaci usati nella disfunzione erettile: l’uso concomitante non è raccomandato. Sulla base di dati ottenuti con ritonavir e altri inibitori della proteasi è prevedibile che le concentrazioni plasmatiche degli inibitori PDE5 (ad esempio sildenafil e vardenafil) vengano sostanzialmente aumentate quando somministrati in combinazione con Telzir e ritonavir; ciò può comportare un incremento delle reazioni avverse associate agli inibitori PDE5 inclusa ipotensione, alterazioni della visione e priapismo. Inibitori della HMG-CoA reduttasi: se è necessario un trattamento con inibitori della HMG-CoA reduttasi, si raccomanda l’impiego di pravastatina o fluvastatina poichè il loro metabolismo non dipende dal CYP3A4 e non si attendono interazioni con gli inibitori della proteasi. Si prevede che inibitori della HMG-CoA reduttasi altamente dipendenti per il metabolismo dal CYP3A4, quali la lovastatina e la simvastatina, abbiano concentrazioni plasmatiche marcatamente aumentate quando somministate in concomitanza con Telzir e ritonavir. Poichè l’aumento delle concentrazioni degli inibitori della HMG-CoA reduttasi può causare miopatia, inclusa la rabdomiolisi, non è raccomandata la combinazione di lovastatina o simvastatina con Telzir e ritonavir. Non è richiesto alcun aggiustamento della posologia di fosamprenavir o ritonavir quando cosomministrati con atorvastatina. La Cmax , l’AUC e la Cmin di atorvastatina erano aumentate del 184 %, del 153 % e del 73 % rispettivamente quando atorvastatina (10 mg una volta al giorno per 4 giorni) veniva somministrata con fosamprenavir 700 mg due volte al giorno assieme a ritonavir 100 mg due volte al giorno per due settimane. La Cmax , l’AUC e la Cmin di amprenavir rimanevano inalterate. Devono essere somministrate dosi di atorvastatina non superiori a 20 mg/die, controllandone attentamente la tossicità, qualora essa venga impiegata con Telzir e ritonavir. 9 Immunosoppressori: si raccomanda un frequente monitoraggio delle concentrazioni terapeutiche degli immunosoppressori, fino alla stabilizzazione di questi, poichè le concentrazioni plasmatiche di ciclosporina, rapamicina e tacrolimus possono essere aumentate quando co-somministrati con fosamprenavir e ritonavir. Antidepressivi triciclici: si raccomanda un attento controllo degli effetti terapeutici e delle reazioni avverse degli antidepressivi triciclici qualora questi (ad esempio desipramina e nortriptilina) vengano somministrati in concomitanza con Telzir. Medicinali i cui livelli plasmatici possono essere diminuiti quando somministrati con Telzir Metadone: non sono disponibili dati sulla somministrazione concomitante di fosamprenavir più ritonavir e metadone. Amprenavir e ritonavir diminuiscono entrambi le concentrazioni plasmatiche del metadone. Quando il metadone viene somministrato in concomitanza con Telzir e ritonavir i pazienti devono essere strettamente controllati per la sindrome da astinenza da oppiacei mediante monitoraggio dei livelli plasmatici di metadone. Anticoagulanti orali: si raccomanda un controllo ravvicinato dell’International Normalised Ratio nel caso in cui Telzir e ritonavir vengano somministrati insieme a warfarin o altri anticoagulanti orali, a causa di possibili diminuzioni o aumenti del loro effetto antitrombotico. Contraccettivi orali: si raccomandano metodi contraccettivi alternativi affidabili per donne in età fertile. Gli estrogeni e i progestinici possono interagire con fosamprenavir e ritonavir, così da influenzare negativamente l’efficacia dei contraccettivi ormonali. 4.6 Gravidanza ed allattamento Gravidanza Non esiste alcuna esperienza clinica con fosamprenavir nelle donne in gravidanza. In studi con animali esposti a concentrazioni sistemiche plasmatiche di amprenavir (AUC) inferiori all’esposizione terapeutica nei pazienti trattati con Telzir, sono stati riscontrati effetti tossici sullo sviluppo (vedi paragrafo 5.3). Alla luce della bassa esposizione negli studi di tossicità riproduttiva non è stato pienamente determinato il potenziale degli effetti tossici di Telzir sullo sviluppo. Telzir deve essere usato durante la gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifichi il rischio potenziale per il feto. Allattamento Metaboliti associati ad amprenavir sono stati trovati nel latte di ratto ma non è noto se amprenavir sia escreto nel latte umano. I piccoli di ratto esposti ad amprenavir e fosamprenavir prima e dopo la nascita hanno mostrato effetti tossici sullo sviluppo (vedi paragrafo 5.3). Si raccomanda pertanto che le madri in terapia con Telzir non allattino al seno i loro bambini. Come regola generale, si raccomanda che le donne con infezione da HIV non allattino al seno i loro bambini in nessuna circostanza al fine di evitare la trasmissione dell’HIV. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non sono stati svolti studi sugli effetti di Telzir in combinazione con ritonavir sulla capacità di guidare veicoli e usare macchinari. Il profilo delle reazioni avverse di Telzir deve essere tenuto presente 10 quando venga presa in considerazione la capacità del paziente di guidare o usare macchinari (vedi paragrafo 4.8). 4.8 Effetti indesiderati La sicurezza di fosamprenavir è stata studiata in 755 pazienti negli studi clinici controllati di Fase II e Fase III. La sicurezza della somministrazione di fosamprenavir insieme ad una bassa dose di ritonavir è stata stabilità in due studi pivotal di Fase III. Nello studio APV30002 (n = 322) su pazienti naïve alla terapia antiretrovirale, fosamprenavir (1400 mg) era somministrato una volta al giorno in combinazione con ritonavir (200 mg) come parte di un triplice regime comprendente abacavir e lamivudina. Nello studio APV30003 su pazienti già trattati con inibitori della proteasi, fosamprenavir era somministrato in combinazione con una bassa dose di ritonavir sia una volta al giorno (1400 mg / 200 mg) (n = 106) sia due volte al giorno (700 mg / 100 mg) (n = 106) in combinazione con due inibitori attivi della trascrittasi inversa (RTI). Il profilo delle reazioni avverse era simile per tutti i rispettivi studi: popolazioni di pazienti naïve alla terapia antiretrovirale (APV30002) e pazienti già trattati con inibitori della proteasi (dosaggio due volte al giorno, APV30003). Le reazioni avverse sono elencate per organo, apparato/sistema e frequenza assoluta. Le frequenze sono definite come Molto comune (≥ 1/10), Comune (≥ 1/100, < 1/10), Non comune (≥ 1/1000, < 1/100), Raro (≥ 1/10.000, < 1/1000) o Molto raro (< 1/10.000), inclusi i casi isolati. Le frequenze delle reazioni sono state calcolate considerando le reazioni avverse di intensità quanto meno moderata (grado 2 o più) e riportate dall’investigatore come attribuibili ai farmaci impiegati nello studio. Le reazioni avverse più frequenti a livello clinico (che si verificavano in almeno l’1% dei pazienti), riportate nei due ampi studi clinici sugli adulti, aventi una relazione causale almeno probabile con Telzir, sono riassunte qui di seguito: Apparato/Sistema Reazioni avverse Frequenza Alterazioni del sistema nervoso Cefalea, vertigini Comune Alterazioni dell’apparato gastrointestinale Diarrea Molto comune Feci non composte, nausea, vomito, dolore addominale Comune Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo Rash Comune Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione Affaticamento Comune Rash / reazioni cutanee: possono verificarsi durante la terapia eruzioni cutanee eritematose o maculopapulari, con o senza prurito. Il rash generalmente si risolve spontaneamente senza la necessità di sospendere il trattamento con fosamprenavir più ritonavir. Episodi di rash grave o pericoloso per la vita, inclusa la sindrome di Stevens-Johnson, sono rari, riportati in meno dell’ 1 % dei pazienti inclusi nel programma di sviluppo clinico. La terapia di combinazione fosamprenavir più ritonavir deve essere definitivamente sospesa in caso di rash grave o 11 in caso di rash di intensità lieve o moderata associato con segni/sintomi sistemici o a livello delle mucose (vedi paragrafo 4.4). Anomalie chimico-cliniche: le anomalie chimico-cliniche (Grado 3 o 4) potenzialmente correlate al trattamento con fosamprenavir più ritonavir e riportate con una frequenza maggiore o uguale all’1 % dei pazienti comprendevano: incremento delle ALT (comune), delle AST (comune), delle lipasi sieriche (comune) e dei trigliceridi (molto comune). Innalzamenti di Grado 3 o 4 dei valori di colesterolo totale sono stati osservati in meno dell’1% dei pazienti (< 1% APV30002; 0 % APV30003). Lipodistrofia: la terapia antiretrovirale di combinazione è stata associata alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) nei pazienti HIV, comprendente la perdita di grasso sottocutaneo periferico e facciale, l’aumento del grasso addominale e viscerale, l’ipertrofia mammaria e l’accumulo di grasso dorsocervicale (gobba di bufalo) (vedi paragrafo 4.4). Anomalie metaboliche: la terapia antiretrovirale di combinazione è stata associata ad anomalie metaboliche quali ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, insulino resistenza, iperglicemia e iperlattatemia (vedi paragrafo 4.4). Iperglicemia: in pazienti trattati con inibitori antiretrovirali della proteasi sono stati segnalati casi di diabete mellito di nuova insorgenza, iperglicemia, o riacutizzazioni di diabete mellito (vedi paragrafo 4.4). Rabdomiolisi: sono stati segnalati innalzamenti dei livelli di CPK, mialgia, miosite e, raramente, rabdomiolisi in corso di trattamento con inibitori della proteasi, soprattutto in associazione con analoghi nucleosidici. Pazienti emofilici: sono stati riportati casi di incrementi spontanei del tempo di sanguinamento in pazienti con emofilia trattati con inibitori antiretrovirali della proteasi (vedi paragrafo 4.4). 4.9 Sovradosaggio Non esiste alcun antidoto conosciuto contro Telzir. Non è noto se amprenavir possa essere rimosso mediante dialisi peritoneale o emodialisi. Se si verifica sovradosaggio, il paziente deve essere monitorato per evidenziare eventuale tossicità (vedi paragrafo 4.8) e un trattamento standard di supporto deve essere fornito, secondo necessità. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: antivirali per uso sistemico, inibitore della proteasi, codice ATC: J05A E07 Meccanismo d’azione In vivo fosamprenavir è rapidamente convertito in amprenavir per mezzo di fosfatasi cellulari e sieriche. Amprenavir è un inibitore competitivo della proteasi dell’HIV-1. Amprenavir si lega al sito attivo della proteasi dell’HIV-1 e in questo modo impedisce la formazione dei precursori poliproteici virali determinando la formazione di particelle virali immature non infettive. 12 In vitro fosamprenavir presenta una attività bassa o inesistente. L’attività antivirale in vitro osservata con fosamprenavir è dovuta a quantità di amprenavir presente in tracce. L’attività antivirale in vitro di amprenavir è stata valutata nei confronti dell’HIV-1 IIIB sia nelle linee cellulari linfoblastiche sviluppanti infezione acuta e cronica (MT-4, CEM-CCRF, H9) sia nei linfociti del sangue periferico. La concentrazione inibitoria del 50 % di amprenavir (IC50) era compresa in un intervallo tra 0,012 e 0,08 µM nelle cellule con infezione acuta ed era di 0,41 µM nelle cellule con infezione cronica (1µM = 0,50 µg/ml). In vitro amprenavir ha mostrato attività sinergica contro l’HIV-1 in combinazione con inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) abacavir, didanosina e zidovudina e l’inibitore della proteasi saquinavir e ha mostrato di avere un’attività additiva anti HIV-1 in combinazione con indinavir, nelfinavir e ritonavir. Non è stata definita la relazione tra l’attività contro l’HIV-1 in vitro di amprenavir e l’inibizione della replicazione dell’HIV-1 nell’uomo. La somministrazione concomitante di ritonavir con fosamprenavir aumenta l’AUC plasmatica di amprenavir di circa due volte e la Cτ,ss plasmatica dalle 4 alle 6 volte, rispetto ai valori ottenuti quando fosamprenavir viene somministrato da solo. La somministrazione di fosamprenavir 700 mg (due volte al giorno) più ritonavir 100 mg (due volte al giorno) determina concentrazioni plasmatiche minime di amprenavir (media geometrica della Cmin plasmatica 1,74 µg/ml riportata nello studio APV30003 nei pazienti già trattati con antiretrovirali) superiori alla media di IC50 riportata nello studio APV30003 (0,008 µg/ml [0,001 – 0,144]). Resistenza Durante gli esperimenti di passaggio seriale in vitro sono stati selezionati ceppi di HIV-1 caratterizzati da una diminuita sensibilità ad amprenavir. Questa è stata associata ai virus che avevano sviluppato le mutazioni I50V o I84V o V32I+I47V o I54M. Non è stato rilevato nessuno sviluppo di resistenza ad amprenavir a livello genotipico o fenotipico nei virus provenienti da 32 pazienti naïve in trattamento con fosamprenavir 1400 mg più ritonavir 200 mg una volta al giorno (studio APV30002) e che erano andati incontro a fallimento virologico o a replicazione virale in corso. Una proporzione significativamente più alta di pazienti trattati con nelfinavir ha sviluppato mutazioni PRO primarie e / o secondarie (nelfinavir 27/54, 50 %) (p < 0.001). Lo sviluppo di resistenza ad amprenavir è stato determinato anche nei ceppi virali provenienti da pazienti già trattati con inibitori della proteasi e che ricevevano fosamprenavir 1400 mg con ritonavir 200 mg una volta al giorno oppure 700 mg di fosamprenavir con 100 mg di ritonavir due volte al giorno (studio APV30003), andati incontro a fallimento virologico o ad una replicazione virale in corso. Il 58 % (19/33) dei pazienti nel braccio fosamprenavir più ritonavir avevano acquisito mutazioni PRO primarie e / o secondarie rispetto al 25 % (7/28) del braccio lopinavir / ritonavir. Le seguenti mutazioni associate alla resistenza ad amprenavir si sviluppavano sia da sole o in combinazione: V32I, M46I/L, I47V, I50V, I54L/M e I84V. Resistenza crociata Allo stato attuale i dati sono troppo limitati per determinare il cut-off fenotipico clinicamente rilevante per fosamprenavir più ritonavir. E’ improbabile una resistenza crociata tra amprenavir e inibitori della trascrittasi inversa poichè i bersagli enzimatici sono differenti. Non si raccomanda l’uso di Telzir in monoterapia a causa della rapida emergenza di virus resistenti. 13 Esperienza clinica L’esperienza clinica è basata soprattutto su due studi in aperto condotti sul confronto con nelfinavir nei pazienti mai trattati con terapia antiretrovirale (naïve) (studio APV30002) e sul confronto con lopinavir / ritonavir nei pazienti già trattati con antiretrovirali (pazienti experienced) (studio APV30003). In entrambi gli studi fosamprenavir era impiegato con ritonavir come potenziatore. Pazienti mai trattati con terapia antiretrovirale (naïve) Nei pazienti naïve dello studio APV30002, fosamprenavir (1400 mg) somministrato una volta al giorno in combinazione con una bassa dose di ritonavir (200 mg) come parte di un triplice regime terapeutico comprendente abacavir (300 mg due volte al giorno) e lamivudina (150 mg due volte al giorno) mostrava un’efficacia simile oltre le 48 settimane in confronto a nelfinavir (1250 mg) somministrato due volte al giorno in combinazione con abacavir e lamivudina (300 mg e 150 mg due volte al giorno). La non inferiorità del braccio fosamprenavir più ritonavir rispetto a quello con nelfinavir è stata dimostrata sulla base della percentuale di pazienti che raggiungevano livelli plasmatici di HIV-1 RNA < 400 copie /ml alla 48a settimana (endpoint primario). Nell’analisi ITT (Rebound o Sospensione = Fallimento) il 69 % (221/322) dei pazienti che ricevevano fosamprenavir più ritonavir raggiungeva valori inferiori a 400 copie/ml in confronto al 68 % (221/327) dei pazienti che avevano ricevuto nelfinavir. La mediana dell’HIV-1 RNA plasmatico era diminuita di 3,1 log10 copie/ml e 3,0 log10 copie/ml alla 48a settimana rispettivamente nel braccio fosamprenavir più ritonavir e in quello nelfinavir. La mediana al baseline della conta delle cellule CD4 era bassa (170 cellule/mm3 in totale) in entrambi i gruppi. Le conte delle cellule CD4+ aumentavano sia nel gruppo con fosamprenavir più ritonavir sia in quello con nelfinavir; alla 48a settimana è stato riscontrato un incremento mediano al di sopra del baseline di grandezza simile (+ 203 e + 207 cellule/ mm3, rispettivamente). I dati di sopra riportati dimostrano che il regime posologico di monosomministrazione di fosamprenavir più ritonavir (1400 / 200 mg una volta al giorno) nei pazienti naïve presenta efficacia simile al nelfinavir somministrato due volte al giorno. Tuttavia, la dimostrazione di efficacia in questa popolazione è basata solamente su un singolo studio in aperto condotto sul confronto con nelfinavir. Un altro studio clinico è pianificato per confermare la dimostrazione di efficacia del farmaco in questa popolazione. Pertanto, come approccio prudenziale, sulla base degli aumentati livelli di Cmin, viene raccomandato un regime posologico due volte al giorno di fosamprenavir più ritonavir per una gestione terapeutica ottimale di questa popolazione (vedi paragrafo 4.2). Pazienti già trattati con terapia antiretrovirale (experienced) Nello studio randomizzato in aperto (APV30003) sui pazienti experienced (con due o meno inibitori delle proteasi, PI) in fallimento virologico, la combinazione fosamprenavir più ritonavir (700 mg / 100 mg due volte al giorno o 1400 mg / 200 mg una volta al giorno) non ha dimostrato la non inferiorità rispetto al braccio trattato con lopinavir / ritonavir, per quanto riguarda la soppressione virologica misurata come l’area media sotto la curva meno il valore al baseline (AAUCMB) dell’ HIV-1 RNA plasmatico, oltre le 48 settimane (end point primario). I risultati erano quindi in favore del braccio lopinavir / ritonavir come riportato di seguito. Tutti i pazienti di questo studio avevano fallito il trattamento con un precedente regime contenente un inibitore della proteasi. Tale fallimento veniva indicato dal HIV-1 RNA plasmatico mai sceso al di sotto di 1.000 copie/ml dopo almeno 12 settimane consecutive di terapia o da un’iniziale soppressione 14 dell’HIV-1 RNA che successivamente è ritornato a valori > a 1.000 copie/ml. Tuttavia, solo il 65 % dei pazienti erano in trattamento con un PI al momento dell’ingresso nello studio. La popolazione arruolata consisteva per la maggior parte di pazienti con una limitata esperienza di trattamento antiretrovirale. La durata mediana della precedente esposizione agli inibitori della trascrittasi inversa, NRTI, era stata di 257 settimane per i pazienti del braccio fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno (79 % aveva ricevuto > 3 NRTI in precedenza) e 210 settimane per i pazienti del braccio lopinavir / ritonavir (64 % aveva ricevuto >3 NRTI in precedenza). Le durate mediane delle precedenti esposizioni agli inibitori della proteasi, PI, sono state di 149 settimane per i pazienti del braccio fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno (49 % aveva ricevuto > 2 PI in precedenza) e di 130 settimane per i pazienti del braccio lopinavir / ritonavir (40 % aveva ricevuto > 2 PI in precedenza). Le AAUCMB medie (log10 c/ml) nella polpolazione ITT (E) (analisi osservata) a 48 settimane sono descritte nella tabella qui di seguito: Valori di AAUCMB del HIV-1 RNA plasmatico (log10 copie/ml) a 48 settimane, secondo lo strato di randomizzazione, nello studio APV30003, popolazione ITT (E) (Analisi osservata) Plasma HIV-1 RNA stratum Analisi osservata FOS/RTV BID N=107 Media (n) Analisi osservata LPV/RTV BID N=103 Media (n) Analisi osservata Diff. Media (97.5 % CI) FOS/RTV BID vs LPV/RTV BID 1000 – 10.000 copie/ml -1.53 (41) -1.43 (43) -0.104 (-0.550, 0.342) >10.000 – 100.000 copie/ml -1.59 (45) -1.81 (46) 0.216 (-0.213, 0.664) >100.000 copie/ml -1.38 (19) -2.61 (14) 1.232 (0.512, 1.952) Popolazione Totale -1.53 (105) -1.76 (103) 0.244 (-0.047, 0.536) Legenda: FOS/RTV BID – fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno, LPV/RTV BID – lopinavir / ritonavir due volte al giorno Quando si considerava la percentuale di pazienti con carica virale non rilevabile rispettivamente nel braccio fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno e in quello lopinavir / ritovavir, i risultati erano tendenzialmente favorevoli al braccio lopinavir / ritonavir: 58 % verso 61 % per HIV-1 RNA plasmatico < 400 copie/ ml oppure 46 % verso 50 % per HIV-1 RNA plasmatico < 50 copie/ ml alla 48a settimana (end point secondario di efficacia) nell’analisi “intent to treat” (RD=F). In pazienti con carica virale alta al baseline (> 100.000 copie/ml) 7/14 (50 %) pazienti nel gruppo lopinavir / ritonavir e 6/19 (32 %) pazienti nel gruppo fosamprenavir più ritonavir presentavano un HIV-1 RNA plasmatico < 400 copie/ ml. Il regime fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno e il regime lopinavir / ritonavir due volte al giorno mostravano, nell’arco delle 48 settimane di trattamento, miglioramenti analoghi a livello immunologico, misurati come deviazione mediana dal baseline nella conta delle cellule CD4+ 15 (fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno: 81 cellule/ mm3; lopinavir / ritonavir due volte al giorno: 91 cellule mm3). Non ci sono dati sufficienti per raccomandare l’uso di fosamprenavir più ritonavir nei pazienti pesantemente pretrattati. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Dopo somministrazione orale, fosamprenavir viene rapidamente e quasi completamente idrolizzato ad amprenavir e fosfato inorganico prima di raggiungere la circolazione sistemica. La conversione di fosamprenavir ad amprenavir avviene principalmente a livello dell’epitelio intestinale. Le proprietà farmacocinetiche di amprenavir a seguito della somministrazione concomitante di Telzir e ritonavir sono state valutate in soggetti adulti sani e in pazienti con infezione da HIV e nessuna differenza sostanziale è stata rilevata tra questi due gruppi. Le formulazioni di Telzir, compresse e sospensione orale, somministrate entrambe a digiuno, hanno prodotto valori di AUC∞ plasmatici di amprenavir equivalenti; Telzir, come sospensione orale, ha fornito una Cmax plasmatica di amprenavir maggiore del 14 % in confronto a quella ottenuta con la formulazione in compresse. Assorbimento Dopo somministrazione di una singola dose di fosamprenavir il picco di concentrazioni plasmatiche di amprenavir si osservava circa due ore dopo la somministrazione. I valori di AUC di fosamprenavir sono in generale inferiori all’1% rispetto a quelli osservati per amprenavir. La biodisponibilità assoluta di fosamprenavir nell’uomo non è stata stabilita. Dopo somministrazione orale di una dose multipla di dosi equivalenti di fosamprenavir e amprenavir sono stati osservati valori di AUC di amprenavir comparabili; tuttavia con fosamprenavir i valori di Cmax erano circa il 30% più bassi e i valori di Cmin erano circa il 28 % più alti. Dopo somministrazione orale di una dose multipla di fosamprenavir 700 mg più ritonavir 100 mg due volte al giorno, amprenavir veniva rapidamente assorbito con una media geometrica (95% CI) di 6,08 (5,38 – 6,86) µg/ml allo steady state del suo piccodi concentrazione plasmatica (Cmax) e che si rilevava dopo circa 1,5 ore (0,75-5,0) (tmax) dalla somministrazione. La media della concentrazione plasmatica minima di amprenavir allo steady state (Cmin) è stata di 2,12 (1,77 - 2,54) µg/ml e l’AUC0-tau è stata di 39,6 (34,5 – 45,3) ora*µg/ml. Fosamprenavir in compresse somministrato con cibo ad alto contenuto di grassi non ha alterato la farmacocinetica plasmatica di amprenavir (Cmax, Tmax o AUC0-∞) in confronto alla somministrazione della medesima formulazione a digiuno. Telzir compresse può essere preso senza tenere conto dell’assunzione di cibo. La somministrazione contemporanea di fosamprenavir con succo di pompelmo non è stata associata a cambiamenti clinicamente significativi nella farmacocinetica plasmatica di amprenavir. Distribuzione Il volume apparente di distribuzione di amprenavir dopo somministrazione di Telzir è di circa 430 litri (6 l/kg considerando un peso corporeo di 70 kg), che suggerisce un grande volume di distribuzione con un libero passaggio di amprenavir nei i tessuti dalla circolazione sistemica. Questo 16 valore è diminuito di circa il 40 % quando Telzir viene somministrato in concomitanza con ritonavir, molto probabilmente a causa dell’aumento della biodisponibilità di amprenavir. In studi in vitro amprenavir è per il 90 % circa legato alle proteine. Esso è legato alla glicoproteina alfa-1 acida (AAG) e all’albumina, ma ha una maggior affinità per AAG. Le concentrazioni di AAG hanno dimostrato una diminuzione durante il corso della terapia antiretrovirale. Tale cambiamento diminuisce la concentrazione totale del principio attivo nel plasma, tuttavia la quantità di amprenavir non legata, ovvero la parte farmacologicamente attiva, è probabile che rimanga immutata. Il passaggio di amprenavir nel fluido cerebrospinale è trascurabile nell’uomo. Sembra che amprenavir passi nel liquido seminale, sebbene le concentrazioni siano inferiori a quelle plasmatiche. Metabolismo Fosamprenavir viene rapidamente e quasi completamente idrolizzato ad amprenavir e fosfato inorganico poichè è assorbito attraverso l’epitelio intestinale in seguito a somministrazione orale. Amprenavir è principalmente metabolizzato dal fegato e meno del 1 % viene escreto immodificato nelle urine. La via principale del metabolismo è quella dell’enzima citocromo P450 3A4. Il metabolismo di amprenavir è inibito da ritonavir attraverso l’inibizione del CYP3A4 comportando un incremento delle concentrazioni plasmatiche di amprenavir. Inoltre amprenavir è anche un inibitore dell’enzima CYP3A4 anche se in grado minore rispetto a ritonavir. Pertanto i medicinali che risultano essere induttori, inibitori o substrati del CYP3A4, devono essere usati con precauzione se somministrati in concomitanza con Telzir più ritonavir (vedi paragrafi 4.3 e 4.5). Eliminazione Dopo somministrazione di Telzir, l’emivita plasmatica di amprenavir è 7,7 ore. Quando Telzir viene somministrato con ritonavir, l’emivita plasmatica di amprenavir aumenta fino a 15-23 ore. La via primaria di eliminazione di amprenavir avviene attraverso il metabolismo epatico; meno del 1 % viene escreto immodificato nelle urine; non è rilevabile nelle feci. I metaboliti costituiscono circa il 14% e circa il 75 % della dose somministrata di amprenavir, rispettivamante nelle urine e nelle feci. Speciali categorie di pazienti Bambini La farmacocinetica di fosamprenavir in combinazione con ritonavir non è stata studiata nei pazienti pediatrici. Anziani La farmacocinetica di fosamprenavir in combinazione con ritonavir non è stata studiata nei pazienti di età superiore ai 65 anni. Insufficienza renale I pazienti con insufficienza renale non sono stati specificamente studiati. Meno del 1 % della dose terapeutica di amprenavir viene escreta immodificata nelle urine. Anche la clearance renale di ritonavir è irrilevante; pertanto, l’impatto dell’insufficienza renale sull’eliminazione di amprenavir e ritonavir dovrebbe essere minima. 17 Insufficienza epatica Fosamprenavir è convertito in amprenavir nell’uomo. La via principale di eliminazione di amprenavir e ritonavir è costituita dal metabolismo epatico. Sono disponibili dati limitati riguardo l’uso di questa combinazione nei pazienti con insufficienza epatica e pertanto non possono essere fornite specifiche raccomandazioni sulla posologia (vedi paragrafi 4.3 e 4.4) 5.3 Dati preclinici di sicurezza Dopo trattamento con fosamprenavir più ritonavir, alla dose raccomandata, la tossicità è risultata simile a quella di amprenavir e si è verificata a livelli di esposizione plasmatici di amprenavir al di sotto delle esposizioni nell’uomo. Negli studi di tossicità a dosi ripetute nei cani e nei ratti adulti, fosamprenavir produceva alterazioni gastrointestinali evidenti (salivazione, vomito e feci da non conformate a liquide) cambiamenti a livello epatico (aumento del peso del fegato, aumento degli enzimi epatici sierici e alterazioni microscopiche che includono necrosi epatocitaria). Negli studi di tossicità riproduttiva con fosamprenavir nei ratti, la fertilità maschile non è stata influenzata mentre nelle femmine erano ridotti il peso dell’utero in gravidanza, il numero dei corpi lutei ovarici e i siti di impianto uterino. Nelle femmine gravide di ratto e coniglio non vi erano particolari effetti sullo sviluppo embrio-fetale. Tuttavia aumentava il numero degli aborti. Nei conigli l’esposizione sistemica a livelli di dosaggio elevati è stata solo di 0,3 volte l’esposizione umana alla dose massima clinica e pertanto gli effetti tossici di fosamprenavir sullo sviluppo non sono stati del tutto determinati. Nei ratti esposti a fosamprenavir prima e dopo la nascita, la prole mostrava una compromissione nello sviluppo fisico e funzionale e una crescita ridotta. La sopravvivenza della prole risultava ridotta. Inoltre veniva diminuito il numero dei siti di impianto per figliolata e si osservava un prolungamento del periodo di gestazione quando la prole, raggiunta la maturità, veniva accoppiata. Fosamprenavir non è risultato essere mutageno o genotossico in una serie di test sia in vitro che in vivo. Gli studi di cancerogenesi con fosamprenavir nei ratti e nei topi non sono stati ancora completati. Tuttavia negli studi di cancerogenesi a lungo termine con amprenavir nei topi e nei ratti, si sono osservati adenomi epatocellulari benigni nei maschi a livelli di esposizione equivalenti a 2 volte (topo) o 3,8 volte (ratto) quelli nell’uomo dopo somministrazione di 1200 mg di amprenavir da solo due volte al giorno. Focolai di alterazione epatocellulare sono stati osservati nel topo maschio ai dosaggi corrispondenti ad una esposizione pari, come minimo, a 2 volte quella terapeutica nell’uomo. Una più alta incidenza di carcinoma epatocellulare è stata riscontrata nei topi maschi di tutti i gruppi trattati con amprenavir. Tuttavia, questo aumento non differiva in maniera statisticamente significativa dai topi maschi di controllo attraverso test appropriati. Il meccanismo di sviluppo dell’adenoma e del carcinoma epatocellulare trovato in questi studi non è stato spiegato e il significato degli effetti osservati per l’uomo non è chiaro. Tuttavia, dai dati di esposizione nell’uomo, in corso di studi clinici e di commercializzazione, vi è poca evidenza che tali riscontri rivestano significato clinico. 18 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Nucleo della compressa: Cellulosa microcristallina Croscamellosa sodica Povidone K30 Magnesio stearato Silice colloidale anidra Involucro della compressa: Ipromellosa Titanio diossido (E171) Glicerolo triacetato Ossido di ferro rosso (E172) 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 3 anni 6.4 Speciali precauzioni per la conservazione Questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Flaconi di polietilene ad alta densità muniti di chiusura di sicurezza a prova di bambino in polipropilene contenenti 60 compresse. 6.6 Istruzioni per l'impiego e la manipolazione Nessuna istruzione particolare 7. TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO Glaxo Group Ltd Greenford Road Greenford Middlesex UB6 0NN Regno Unito 19 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’ AUTORIZZAZIONE 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 20 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Telzir 50 mg/ml sospensione orale. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni ml di sospensione orale contiene 50 mg di fosamprenavir come fosamprenavir sale di calcio (equivalenti a circa 43 mg di amprenavir). Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Sospensione orale La sospensione è di colore bianco - biancastro. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Telzir in associazione con una bassa dose di ritonavir è indicato nel trattamento di pazienti adulti con infezione da Virus dell’Immunodeficienza Umana di Tipo I (HIV-1) in combinazione con altri farmaci antiretrovirali. In pazienti con limitata esperienza di trattamento con antiretrovirali, Telizir in combinazione con una bassa dose di ritonavir, non ha mostrato di essere efficace come lopinavir / ritonavir. In pazienti pesantemente pretrattati non è stato sufficientemente studiato l’uso di Telzir in combinazione con una bassa dose di ritonavir. In pazienti già trattati con inibitori della proteasi (PI), la scelta di Telzir deve essere basata sull' analisi individuale della resistenza virale e sulla storia terapeutica dei pazienti (vedi paragrafo 5.1). 4.2 Posologia e modo di somministrazione Telzir deve essere somministrato solo con una bassa dose di ritonavir in quanto esso potenzia la farmacocinetica di amprenavir e in associazione ad altri medicinali antiretrovirali. Pertanto, prima di iniziare la terapia con Telzir, deve essere consultato il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di ritonavir. La terapia deve essere iniziata da un medico esperto nel trattamento dell’infezione da HIV. Telzir (fosamprenavir) è il pro-farmaco di amprenavir e non deve essere somministrato in concomitanza con altri medicinali contenenti amprenavir. A tutti i pazienti deve essere ricordata l'importanza di aderire all'intero regime di dosaggio raccomandato. 21 Adulti (di età superiore o uguale ai 18 anni) Nei pazienti mai trattati con terapia antiretrovirale (naïve) e in quelli già trattati (experienced), la dose raccomandata è 700 mg di fosamprenavir due volte al giorno con 100 mg di ritonavir due volte giorno, in combinazione con altri farmaci antiretrovirali (vedi paragrafo 5.1). Si raccomanda cautela qualora si ecceda nei dosaggi raccomandati di fosamprenavir più ritonavir precedentemente indicati (vedi paragrafo 4.4). Bambini (di età inferiore ai 12 anni) e adolescenti (di età compresa tra i 12 e i 17 anni) La sicurezza e l’efficacia di Telzir in associazione con ritonavir non sono state ancora determinate in questo gruppo di pazienti. Pertanto tale associazione non deve essere impiegata in questa fascia di età fino a quando non siano disponibili ulteriori dati. Anziani (oltre i 65 anni di età) La farmacocinetica di fosamprenavir non è stata studiata in questa popolazione di pazienti (vedi paragrafo 5.2). Insufficienza renale Non è considerato necessario alcun aggiustamento della dose iniziale nei pazienti affetti da insufficienza renale (vedi paragrafo 5.2). Insufficienza epatica Sono disponibili dati limitati riguardo l’impiego di Telzir con ritonavir quando co-somministrati in pazienti con insufficienza epatica e pertanto non possono essere fatte specifiche raccomandazioni posologiche a riguardo. Di conseguenza Telzir in associazione con ritonavir deve essere usato con cautela nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata ed è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica grave (vedi paragrafi 4.3, 4.4 e 5.2). Telzir è somministrato oralmente. Telzir è anche disponibile in compresse rivestite con film da 700 mg. La sospensione orale deve essere assunta senza cibo e a stomaco vuoto. Agitare il flacone energicamente per 20 secondi prima che la prima dose sia prelevata e per 5 secondi dopo ciascuna dose successiva. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità a fosamprenavir, amprenavir o ad uno qualsiasi degli eccipienti di Telzir, o a ritonavir. Pazienti con insufficienza epatica grave (vedi paragrafi 4.4 e 5.2). Telzir non deve essere somministrato in concomitanza di medicinali con una ridotta finestra terapeutica che siano substrati del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) ad esempio amiodarone, astemizolo, bepridil, cisapride, diidroergotamina, ergotamina, pimozide, chinidina, terfenadina (vedi paragrafo 4.5). 22 Telzir con ritonavir non deve essere somministrato in concomitanza con farmaci con una ridotta finestra terapeutica che siano altamente dipendenti dal metabolismo CYP2D6 ad esempio flecainide e propafenone (vedi paragrafo 4.5). La rifampicina non deve essere somministrata in concomitanza con Telzir (vedi paragrafo 4.5). Le preparazioni erboristiche contenenti l'erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) non devono essere usate mentre viene assunto Telzir a causa del rischio di diminuzione delle concentrazioni plasmatiche e di riduzione degli effetti clinici di amprenavir (vedi paragrafo 4.5). 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego I pazienti devono essere informati che il trattamento con Telzir o qualsiasi altra terapia antiretrovirale disponibile, non guarisce l’HIV ed essi possono ancora sviluppare infezioni opportunistiche e altre complicanze associate all’infezione da HIV. Le attuali terapie antiretrovirali, incluse quelle con Telzir, non hanno dimostrato di prevenire il rischio di trasmissione dell’HIV ad altri attraverso contatti sessuali o per via ematica. Devono sempre essere prese le adeguate precauzioni. Fosamprenavir contiene una quota di sulfonamide. Non si conosce il potenziale di sensibilità incrociata tra i medicinali appartenenti alla classe delle sulfonamidi e fosamprenavir. Negli studi pivotal di Telzir, nei pazienti trattati con fosamprenavir più ritonavir, non è stato evidenziato un aumentato rischio di rash nei pazienti con una storia di allergia alla sulfonamide rispetto a quelli senza precedenti di allergia alla sulfonamide.Tuttavia, Telzir deve essere usato con cautela nei pazienti con nota allergia alla sulfonamide. La sospensione orale di Telzir contiene propil e metil paraidrossibenzoato. Queste sostanze possono causare una reazione allergica in alcuni individui. Tale reazione può essere ritardata. Non è stata valutata dal punto di vista clinico la somministrazione di Telzir 700 mg due volte al giorno in associazione a dosi di ritonavir superiori a 100 mg due volte al giorno. L’impiego di dosaggi maggiori di ritonavir potrebbe alterare il profilo di sicurezza di tale combinazione e pertanto non è raccomandato. Malattia epatica La sicurezza e l’efficacia di Telzir non sono state stabilite nei pazienti con malattia epatica significativa pre-esistente. Telzir deve essere impiegato con cautela nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata ed è controindicato nei pazienti con grave insufficienza epatica. I pazienti con epatite cronica B o C e trattati con una terapia di combinazione antiretrovirale sono considerati ad aumentato rischio di eventi avversi epatici gravi e potenzialmente fatali. In caso di concomitante terapia antivirale contro l’epatite B o C, si faccia riferimento anche al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di tali medicinali. I pazienti con disfunzione epatica pre-esistente, inclusa l’epatite cronica attiva, presentano una aumentata frequenza di anomalie nella funzionalità epatica durante la terapia antiretrovirale di combinazione e devono essere monitorati secondo la prassi consueta. Qualora si evidenzi un peggioramento della malattia epatica in tali pazienti, si deve prendere in considerazione l’interruzione o la definitiva sospensione del trattamento. 23 Interazioni con altri medicinali L’uso di Telzir in concomitanza con midazolam o triazolam non è raccomandato (vedi paragrafo 4.5). L’uso di Telzir in concomitanza con alofantrina o lidocaina (sistemica) non è raccomandato (vedi paragrafo 4.5). L’uso di Telzir in concomitanza con inibitori del PDE5 (ad esempio sildenafil e vardenafil) non è raccomandato (vedi paragrafo 4.5). Non si raccomanda l’uso concomitante di Telzir con simvastatina o lovastatina a causa di un incrementato rischio di miopatia inclusa la rabdomiolisi (vedi paragrafo 4.5). Si raccomanda una riduzione del dosaggio della rifabutina di almeno il 75% qualora essa venga somministrata con Telzir più ritonavir. Può essere necessaria un’ulteriore riduzione della dose (vedi paragrafo 4.5). A causa delle interazioni con amprenavir, l’efficacia dei contraccettivi ormonali può essere compromessa. Pertanto sono raccomandati metodi contraccettivi alternativi affidabili per donne in età fertile (vedi paragrafo 4.5). Farmaci antiepilettici (carbamazepina, fenobarbital, fenitoina) devono essere impiegati con cautela. Telzir può risultare meno efficace a causa della diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di amprenavir nei pazienti che assumono contemporaneamente tali medicinali (vedi paragrafo 4.5). Per quanto riguarda i farmaci immunosoppressori (ciclosporina, tacrolimus, rapamicina) si raccomanda un monitoraggio delle concentrazioni terapeutiche quando somministrati assieme a Telzir (vedi paragrafo 4.5). Si raccomanda un controllo delle concentrazioni terapeutiche degli antidepressivi triciclici (desipramina e nortriptilina) qualora questi vengano somministrati in concomitanza con Telzir (vedi paragrafo 4.5). Quando il metadone viene somministrato in concomitanza con Telzir i pazienti devono essere strettamente controllati per la sindrome di astinenza da oppiacei (vedi paragrafo 4.5). Quando warfarin o altri anticoagulanti orali sono somministrati in concomitanza con Telzir si raccomanda un controllo ravvicinato dell’INR (International Normalised Ratio) (vedi paragrafo 4.5). Rash / reazioni cutanee La maggior parte dei pazienti con rash di entità lieve o moderata può continuare ad assumere Telzir. Opportuni antistaminici (ad esempio cetirizina dicloridrato) possono ridurre il prurito e accelerare la risoluzione del rash. Reazioni cutanee gravi e pericolose per la vita, inclusa la sindrome di StevensJohnson, sono state riportate in meno dell’1% dei pazienti inclusi nel programma di sviluppo clinico. Telzir deve essere definitivamente sospeso in caso di grave rash o in caso di rash di moderata intensità ma con segni/sintomi sistemici o a livello delle mucose (vedi paragrafo 4.8). Pazienti emofilici Sono stati riportati casi di incremento del tempo di sanguinamento che includono ematomi ed emartri spontanei in pazienti con emofilia di tipo A e B, trattati con inibitori della proteasi (PI). In alcuni pazienti si è resa necessaria la somministrazione del fattore VIII. In più della metà dei casi riportati il 24 trattamento con inibitori della proteasi è stato continuato o ripreso, qualora fosse stato sospeso. Si è supposto che esista una relazione causale anche se il meccanismo d’azione non è stato chiarito. I pazienti emofilici dovrebbero comunque essere informati della possibilità di incremento del tempo di sanguinamento. Iperglicemia Sono stati segnalati casi di diabete mellito di nuova insorgenza, iperglicemia o riacutizzazioni di diabete mellito già presente in pazienti che erano sottoposti a terapia antiretrovirale comprendente inibitori della proteasi. Per taluni l’iperglicemia è stata grave e in alcuni casi associata anche a chetoacidosi. Molti pazienti presentavano condizioni mediche di dubbia interpretazione, alcune delle quali richiedevano terapie con farmaci che sono stati collegati allo sviluppo di diabete mellito o iperglicemia. Lipodistrofia La terapia antiretrovirale combinata è stata correlata alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) in pazienti con infezione da HIV. Le conseguenze a lungo termine di questi eventi sono attualmente sconosciute. La conoscenza del meccanismo è incompleta. E’ stata ipotizzata una associazione tra la lipomatosi viscerale e gli inibitori della proteasi così come tra la lipoatrofia e gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa. Un rischio maggiore di lipodistrofia è stato associato alla presenza di fattori individuali, quali l’età avanzata, e fattori legati al farmaco, come la maggior durata del trattamento antiretrovirale e dei disturbi metabolici associati. L’esame clinico deve includere la valutazione dei segni fisici di ridistribuzione del grasso. Occorre prendere in considerazione il dosaggio dei lipidi serici e della glicemia a digiuno. Le alterazioni del metabolismo lipidico devono essere trattate in maniera clinicamente appropriata (vedi paragrafo 4.8). 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione Quando fosamprenavir e ritonavir sono somministrati in associazione il profilo metabolico di interazione farmacologica di ritonavir può essere predominante poichè ritonavir è un inibitore del CYP3A4 più potente. Devono pertanto essere consultate le informazioni prescrittive complete di ritonavir prima di iniziare la terapia con Telzir e ritonavir. Ritonavir inibisce anche il CYP2D6 ma in un grado minore del CYP3A4. Ritonavir induce il CYP3A4, il CYP1A2, il CYP2C9 e la glucuronosil transferasi. Inoltre sia amprenavir, il metabolita attivo di fosamprenavir, che ritonavir sono principalmente metabolizzati nel fegato dal CYP3A4. Pertanto ogni medicinale che condivide questa via metabolica o modifica l’attività di CYP3A4 può alterare la farmacocinetica di amprenavir e ritonavir. Allo stesso modo la somministrazione di fosamprenavir con ritonavir potrebbe anche modificare la farmacocinetica di altri principi attivi che condividono questa via metabolica. • Associazioni controindicate (vedi paragrafo 4.3) Substrati del CYP3A4 con ristretto indice terapeutico Telzir, non deve essere somministrato in concomitanza con farmaci con una ristretta finestra terapeutica contenenti principi attivi che siano substrati del citocromo P450 3A4 (CYP3A4). La somministrazione concomitante può portare ad una inibizione competitiva del metabolismo di questi principi attivi incrementando così i loro livelli plasmatici e portando all’insorgenza di reazioni avverse gravi e / o pericolose per la vita come aritmia cardiaca (ad esempio amiodarone, astemizolo, bepridil, cisapride, pimozide, chinidina, terfenadina) o vasospasmo periferico o ischemia (ad esempio ergotamina, diidroergotamina). 25 Substrati del CYP2D6 con ristretto indice terapeutico Telzir con ritonavir non deve essere somministrato in concomitanza con farmaci contenenti principi attivi che siano altamente dipendenti dal metabolismo del CYP2D6 e per i quali elevate concentrazioni plasmatiche siano associate a reazioni avverse gravi e / o pericolose per la vita. Questi principi attivi includono flecainide e propafenone. Rifampicina La rifampicina riduce l’AUC plasmatica di amprenavir di circa l’82 %. Sulla base delle informazioni di altri inibitori della proteasi, ci si attende che la somministrazione concomitante di Telzir e ritonavir con rifampicina comporti ampie diminuzioni delle concentrazioni plasmatiche di amprenavir. Di conseguenza, Telzir in associazione con ritonavir non deve essere somministrato in concomitanza con rifampicina. Erba di S.Giovanni (Hypericum perforatum) I livelli sierici di amprenavir e ritonavir possono essere ridotti dall’uso concomitante di preparazioni erboristiche contenenti l'erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum). Ciò è dovuto all’induzione da parte dell'erba di S. Giovanni di enzimi che metabolizzano il farmaco. Le preparazioni erboristiche contenenti l'erba di S. Giovanni non devono essere quindi somministrate con Telzir e ritonavir. Se il paziente sta già assumendo l’erba di S. Giovanni è necessario controllare i livelli di amprenavir, ritonavir e, se è possibile, i livelli di carica virale e interrompere l’assunzione dell'erba di S. Giovanni. I livelli di amprenavir e ritonavir possono aumentare interrompendo l'erba di S. Giovanni. L’effetto inducente può persistere per almeno due settimane dopo la sospensione del trattamento con l'erba di S. Giovanni. • Altre associazioni Medicinali antiretrovirali Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa Efavirenz: non si è verificata alcuna interazione clinicamente rilevante quando fosamprenavir (700 mg due volte al giorno) e ritonavir (100 mg due volte al giorno) venivano impiegati in concomitanza con efavirenz (600 mg una volta al giorno). Nevirapina: sulla base dell’effetto della nevirapina sugli altri inibitori della proteasi dell’HIV, essa può diminuire le concentrazioni sieriche di amprenavir. Non sono state stabilite le dosi appropriate di questa combinazione per quanto riguarda la sicurezza e l’efficacia. Questa combinazione deve essere impiegata con cautela. Inibitori nucleosidici / nucleotidici della trascrittasi inversa Studi di interazione con abacavir, lamivudina e zidovudina sono stati condotti con amprenavir senza ritonavir. Sulla base dei dati derivati da questi studi e dal momento che non ci si aspetta che ritonavir abbia un impatto significativo sulla farmacocinetica degli NRTI, non è prevedibile che la somministrazione di fosamprenavir e ritonavir con questi medicinali possa alterare significativamente l’esposizione dei principi attivi somministrati in concomitanza. Didanosina compresse masticabili: non sono stati condotti studi di farmacocinetica con fosamprenavir in associazione con didanosina. E’ improbabile che si verifichi un’interazione clinicamente significativa derivante dall’aumento del pH gastrico a causa della componente antiacida della didanosina; nessun distanziamento o aggiustamento della dose è ritenuto necessario qualora fosamprenavir e didanosina vengano somministrati in concomitanza (vedi capitolo Antiacidi). Non è attesa interazione significativa con la didanosina in forma di capsule gastro resistenti. 26 Tenofovir: al momento non può essere fornita alcuna raccomandazione circa la somministrazione concomitante di fosamprenavir più ritonavir con tenofovir. Inibitori della proteasi Lopinavir / ritonavir: non possono essere fornite raccomandazioni posologiche circa la somministrazione concomitante di Telzir più ritonavir e lopinavir / ritonavir, ma si consiglia un attento monitoraggio dal momento che la sicurezza e l’efficacia di tale combinazione non sono conosciute. La Cmax, l’AUC e la Cmin di lopinavir risultavano aumentate del 30 %, del 37 % e del 52 % rispettivamente quando lopinavir 400 mg più ritonavir 100 mg due volte al giorno erano somministrati con fosamprenavir 700 mg più ritonavir 100 mg due volte al giorno per due settimane. La Cmax , l’AUC e la Cmin di amprenavir risultavano diminuite del 58 %, del 63 % e del 65 % rispettivamente. Quando lopinavir 533 mg più ritonavir 133 mg venivano somministrati in combinazione con fosamprenavir 1400 mg due volte al giorno per due settimane, la Cmax , l’AUC e la Cmin di lopinavir rimanevano invariate rispetto ai valori osservati per lopinavir 400 mg più itonavir 100 mg due volte al giorno. Tuttavia l’AUC e la Cmin di amprenavir risultavano diminuite del 26 % e del 42 % rispettivamente. Al contrario, la Cmax non veniva alterata in maniera significativa in confronto ai valori ottenuti per fosamprenavir 700 mg più ritonavir 100 mg due volte al giorno. Non sono stati condotti studi di interazione tra fosamprenavir più ritonavir e i seguenti inibitori della proteasi: indinavir, saquinavir, nelfinavir e atazanavir. Antibiotici / antifungini Claritromicina: deve essere presa in considerazione una riduzione della dose di claritromicina quando quest’ultima venga co-somministrata con Telzir più ritonavir nei pazienti con insufficienza renale dal momento che sono attesi moderati incrementi nelle concentrazioni della claritromicina quando essa viene somministrata in concomitanza con Telzir più ritonavir. Eritromicina: non sono stati condotti studi di farmacocinetica con fosamprenavir più ritonavir in combinazione con eritromicina. Tuttavia i livelli plasmatici di eritromicina possono essere aumentati in caso di somministrazione concomitante. Ketoconazolo / Itraconazolo: la somministrazione concomitante di amprenavir e ketoconazolo incrementa l’AUC di quest’ultimo del 44 %. Qualora ritonavir venga somministrato in concomitanza si può verificare un maggior incremento delle concentrazioni di ketoconazolo. Si prevede che le concentrazioni di itraconazolo aumentino nella stessa maniera di quelle di ketoconazolo. In assenza di specifici studi di fosamprenavir più ritonavir in combinazione con ketoconazolo o itraconazolo non può essere fatta alcuna raccomandazione in termini di aggiustamento della posologia. Rifabutina: la somministrazione concomitante di amprenavir con rifabutina, risulta in un incremento del 200 % delle concentrazioni plasmatiche della rifabutina (AUC) che potrebbero potenzialmente portare ad un incremento di reazioni avverse correlate alla rifabutina, soprattutto uveite. Qualora ritonavir venga co-somministrato si può verificare un più ampio incremento nelle concentrazioni di rifabutina. Si raccomanda una riduzione di almeno il 75 % nel dosaggio della rifabutina quando somministrata con Telzir e ritonavir. Può essere necessaria un’ulteriore riduzione della dose. Altri medicinali Medicinali che possono ridurre le concentrazioni plasmatiche di amprenavir quando somministrati in associazione con Telzir 27 Antiacidi, antagonisti dei recettori H2 dell’istamina ed inibitori di pompa protonica: nessun aggiustamento della dose per ciascuno dei rispettivi medicinali è ritenuto necessario quando antiacidi, antagonisti dei recettori H2 dell’istamina ed inibitori di pompa protonica vengono somministrati in associazione a fosamprenavir. L’AUC e la Cmax di amprenavir erano diminuite del 18 % e del 35 % rispettivamente mentre la Cmin (C12 ore) era comparabile quando una singola dose di 1400 mg di fosamprenavir veniva somministrata in associazione con una singola dose di 30 ml di una sospensione di antiacido (equivalente a 3,6 g di idrossido di alluminio e 1,8 g idrossido di magnesio). I livelli sierici di amprenavir possono essere ridotti dall’uso concomitante degli antagonisti dei recettori H2 dell’istamina (per esempio ranitidina e cimetidina). La somministrazione concomitante di ranitidina (dose singola di 300 mg) con fosamprenavir (dose singola di 1400 mg) diminuiva l’AUC plasmatica di amprenavir del 30 % e la Cmax del 51 %. Non è stato tuttavia osservato alcun cambiamento della Cmin di amprenavir (C12 ore). Farmaci antiepilettici: la somministrazione concomitante di agenti antiepilettici, noti come induttori enzimatici (fenitoina, fenobarbital, carbamazepina), con fosamprenavir può portare ad una diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di amprenavir. Tali associazioni devono essere usate con cautela. Medicinali i cui livelli plasmatici possono essere aumentati quando somministrati con Telzir Altri medicinali con ridotta finestra terapeutica: alcune sostanze (ad esempio lidocaina, per via sistemica, e alofantrina) somministrate con Telzir possono causare gravi reazioni avverse. Non è raccomandato l’uso concomitante. Benzodiazepine: l’uso concomitante di Telzir con midazolam o triazolam può portare ad un prolungamento della sedazione o a depressione respiratoria e pertanto non è raccomandato. Farmaci usati nella disfunzione erettile: l’uso concomitante non è raccomandato. Sulla base di dati ottenuti con ritonavir e altri inibitori della proteasi è prevedibile che le concentrazioni plasmatiche degli inibitori PDE5 (ad esempio sildenafil e vardenafil) vengano sostanzialmente aumentate quando somministrati in combinazione con Telzir e ritonavir; ciò può comportare un incremento delle reazioni avverse associate agli inibitori PDE5 inclusa ipotensione, alterazioni della visione e priapismo. Inibitori della HMG-CoA reduttasi: se è necessario un trattamento con inibitori della HMG-CoA reduttasi, si raccomanda l’impiego di pravastatina o fluvastatina poichè il loro metabolismo non dipende dal CYP3A4 e non si attendono interazioni con gli inibitori della proteasi. Si prevede che inibitori della HMG-CoA reduttasi altamente dipendenti per il metabolismo dal CYP3A4, quali la lovastatina e la simvastatina, abbiano concentrazioni plasmatiche marcatamente aumentate quando somministate in concomitanza con Telzir e ritonavir. Poichè l’aumento delle concentrazioni degli inibitori della HMG-CoA reduttasi può causare miopatia inclusa la rabdomiolisi, non è raccomandata la combinazione di lovastatina o simvastatina con Telzir e ritonavir. Non è richiesto alcun aggiustamento della posologia di fosamprenavir o ritonavir quando co-somministrati con atorvastatina. La Cmax , l’AUC e la Cmin di atorvastatina erano aumentate del 184 %, del 153 % e del 73 % rispettivamente quando atorvastatina (10 mg una volta al giorno per 4 giorni) veniva somministrata con fosamprenavir 700 mg due volte al giorno assieme a ritonavir 100 mg due volte al giorno per due settimane. La Cmax, l’AUC e la Cmin di amprenavir rimanevano inalterate. Devono essere 28 somministrate dosi di atorvastatina non superiori a 20 mg/die, controllandone attentamente la tossicità, qualora essa venga impiegata con Telzir e ritonavir. Immunosoppressori: si raccomanda un frequente monitoraggio delle concentrazioni terapeutiche degli immunosoppressori, fino alla stabilizzazione di questi, poichè le concentrazioni plasmatiche di ciclosporina, rapamicina e tacrolimus possono essere aumentate quando co-somministrati con fosamprenavir e ritonavir. Antidepressivi triciclici: si raccomanda un attento controllo degli effetti terapeutici e delle reazioni avversedegli antidepressivi triciclici qualora questi (ad esempio desipramina e nortriptilina) vengano somministrati in concomitanza con Telzir. Medicinali i cui livelli plasmatici possono essere diminuiti quando somministrati con Telzir Metadone: non sono disponibili dati sulla somministrazione concomitante di fosamprenavir più ritonavir e metadone. Amprenavir e ritonavir diminuiscono entrambi le concentrazioni plasmatiche del metadone. Quando il metadone viene somministrato in concomitanza con Telzir e ritonavir i pazienti devono essere strettamente controllati per la sindrome da astinenza da oppiacei mediante monitoraggio dei livelli plasmatici di metadone. Anticoagulanti orali: si raccomanda un controllo ravvicinato dell’International Normalised Ratio nel caso in cui Telzir e ritonavir vengano somministrati insieme a warfarin o altri anticoagulanti orali a causa di possibili diminuzioni o aumenti del loro effetto antitrombotico. Contraccettivi orali: si raccomandano metodi contraccettivi alternativi affidabili per donne in età fertile. Gli estrogeni e i progestinici possono interagire con fosamprenavir e ritonavir, così da influenzare negativamente l’efficacia dei contraccettivi ormonali. 4.6 Gravidanza ed allattamento Gravidanza Non esiste alcuna esperienza clinica con fosamprenavir nelle donne in gravidanza. In studi con animali esposti a concentrazioni sistemiche plasmatiche di amprenavir (AUC) inferiori all’esposizione terapeutica nei pazienti trattati con Telzir, sono stati riscontrati effetti tossici sullo sviluppo (vedi paragrafo 5.3). Alla luce della bassa esposizione negli studi di tossicità riproduttiva non è stato pienamente determinato il potenziale degli effetti tossici di Telzir sullo sviluppo. Telzir deve essere usato durante la gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifichi il rischio potenziale per il feto. Allattamento Metaboliti associati ad amprenavir sono stati trovati nel latte di ratto ma non è noto se amprenavir sia escreto nel latte umano. I piccoli di ratto esposti ad amprenavir e fosamprenavir prima e dopo la nascita hanno mostrato effetti tossici sullo sviluppo (vedi paragrafo 5.3). Si raccomanda pertanto che le madri in terapia con Telzir non allattino al seno i loro bambini. Come regola generale, si raccomanda che le donne con infezione da HIV non allattino al seno i loro bambini in nessuna circostanza al fine di evitare la trasmissione dell’HIV. 29 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non sono stati svolti studi sugli effetti di Telzir in combinazione con ritonavir sulla capacità di guidare veicoli e usare macchinari. Il profilo delle reazioni avverse di Telzir deve essere tenuto presente quando venga presa in considerazione la capacità del paziente di guidare o usare macchinari (vedi paragrafo 4.8). 4.8 Effetti indesiderati Si deve tenere in considerazione che Telzir sospensione orale non è stato valutato clinicamente e che il profilo degli effetti indesiderati riportato in questa sezione è basato sull’esperienza con Telzir compresse rivestite con film. La sicurezza di fosamprenavir è stata studiata in 755 pazienti negli studi clinici controllati di Fase II e Fase III. La sicurezza della somministrazione di fosamprenavir insieme ad una bassa dose di ritonavir è stata stabilità in due studi pivotal di Fase III. Nello studio APV30002 (n = 322) su pazienti naïve alla terapia antiretrovirale, fosamprenavir (1400 mg) era somministrato una volta al giorno in combinazione con ritonavir (200 mg) come parte di un triplice regime comprendente abacavir e lamivudina. Nello studio APV30003 su pazienti già trattati con inibitori della proteasi, fosamprenavir era somministrato in combinazione con una bassa dose di ritonavir sia una volta al giorno (1400 mg / 200 mg) (n = 106) sia due volte al giorno (700 mg / 100 mg) (n = 106) in combinazione con due inibitori attivi della trascrittasi inversa (RTI). Il profilo delle reazioni avverse era simile per tutti i rispettivi studi: popolazioni di pazienti naïve alla terapia antiretrovirale (APV30002) e pazienti già trattati con inibitori della proteasi (dosaggio due volte al giorno, APV30003). Le reazioni avverse sono elencate per organo, apparato/sistema e frequenza assoluta. Le frequenze sono definite come Molto comune (≥ 1/10), Comune (≥ 1/100, < 1/10), Non comune (≥ 1/1000, < 1/100), Raro (≥ 1/10.000, < 1/1000) o Molto raro (< 1/10.000), inclusi i casi isolati. Le frequenze delle reazioni sono state calcolate considerando le reazioni avverse di intensità quanto meno moderata (grado 2 o più) e riportate dall’investigatore come attribuibili ai farmaci impiegati nello studio. Le reazioni avverse più frequenti a livello clinico (che si verificavano in almeno l’1% dei pazienti), riportate nei due ampi studi clinici sugli adulti, aventi una relazione causale almeno probabile con Telzir, sono riassunte qui di seguito: Apparato/Sistema Reazioni avverse Frequenza Alterazioni del sistema nervoso Cefalea, vertigini Comune Alterazioni dell’apparato gastrointestinale Diarrea Molto comune Feci non composte, nausea, vomito, dolore addominale Comune Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo Rash Comune Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione Affaticamento Comune 30 Rash / reazioni cutanee: possono verificarsi durante la terapia eruzioni cutanee eritematose o maculopapulari, con o senza prurito. Il rash generalmente si risolve spontaneamente senza la necessità di sospendere il trattamento con fosamprenavir più ritonavir. Episodi di rash grave o pericolosi per la vita, inclusa la sindrome di Stevens-Johnson, sono rari, riportati in meno dell’ 1 % dei pazienti inclusi nel programma di sviluppo clinico. La terapia di combinazione fosamprenavir più ritonavir deve essere definitivamente sospesa in caso di rash grave o in caso di rash di intensità lieve o moderata associato con segni/sintomi sistemici o a livello delle mucose (vedi paragrafo 4.4). Anomalie chimico-cliniche: le anomalie chimico-cliniche (Grado 3 o 4) potenzialmente correlate al trattamento con fosamprenavir più ritonavir e riportate con una frequenza maggiore o uguale all’ 1 % dei pazienti comprendevano: incremento delle ALT (comune), delle AST (comune), delle lipasi sieriche (comune) e dei trigliceridi (molto comune). Innalzamenti di Grado 3 o 4 dei valori di colesterolo totale sono stati osservati in meno dell’1 % dei pazienti (< 1 % APV30002; 0 % APV30003). Lipodistrofia: la terapia antiretrovirale di combinazione è stata associata alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) nei pazienti HIV, comprendente la perdita di grasso sottocutaneo periferico e facciale, l’aumento del grasso addominale e viscerale, l’ipertrofia mammaria e l’accumulo di grasso dorsocervicale (gobba di bufalo) (vedi paragrafo 4.4). Anomalie metaboliche: la terapia antiretrovirale di combinazione è stata associata ad anomalie metaboliche quali ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, insulino resistenza, iperglicemia e iperlattatemia (vedi paragrafo 4.4). Iperglicemia: in pazienti trattati con inibitori antiretrovirali della proteasi sono stati segnalati casi di diabete mellito di nuova insorgenza, iperglicemia, o riacutizzazioni di diabete mellito (vedi paragrafo 4.4). Rabdomiolisi: sono stati segnalati innalzamenti dei livelli di CPK, mialgia, miosite e, raramente, rabdomiolisi in corso di trattamento con inibitori della proteasi, soprattutto in associazione con analoghi nucleosidici. Pazienti emofilici: sono stati riportati casi di incrementi spontanei del tempo di sanguinamento in pazienti con emofilia trattati con inibitori antiretrovirali della proteasi (vedi paragrafo 4.4). 4.9 Sovradosaggio Non esiste alcun antidoto conosciuto contro Telzir. Non è noto se amprenavir possa essere rimosso mediante dialisi peritoneale o emodialisi. Se si verifica sovradosaggio, il paziente deve essere monitorato per evidenziare eventuale tossicità (vedi paragrafo 4.8) e un trattamento standard di supporto deve essere fornito, secondo necessità. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: antivirali per uso sistemico, inibitore della proteasi, codice ATC: J05A E07 31 Meccanismo d’azione In vivo fosamprenavir è rapidamente convertito in amprenavir per mezzo di fosfatasi cellulari e sieriche. Amprenavir è un inibitore competitivo della proteasi dell’HIV-1. Amprenavir si lega al sito attivo della proteasi dell’HIV-1 e in questo modo impedisce la formazione dei precursori poliproteici virali determinando la formazione di particelle virali immature non infettive. In vitro fosamprenavir presenta una attività bassa o inesistente. L’attività antivirale in vitro osservata con fosamprenavir è dovuta a quantità di amprenavir presente in tracce. L’attività antivirale in vitro di amprenavir è stata valutata nei confronti dell’HIV-1 IIIB sia nelle linee cellulari linfoblastiche sviluppanti infezione acuta e cronica (MT-4, CEM-CCRF, H9) sia nei linfociti del sangue periferico. La concentrazione inibitoria del 50% di amprenavir (IC50) era compresa in un intervallo tra 0,012 e 0,08 µM nelle cellule con infezione acuta ed era di 0,41 µM nelle cellule con infezione cronica (1µM = 0,50 µg/ml). In vitro amprenavir ha mostrato attività sinergica contro l’HIV-1 in combinazione con inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) abacavir, didanosina e zidovudina e l’inibitore della proteasi saquinavir e ha mostrato di avere un’attività additiva anti HIV-1 in combinazione con indinavir, nelfinavir e ritonavir. Non è stata definita la relazione tra l’attività contro l’HIV-1 in vitro di amprenavir e l’inibizione della replicazione dell’HIV-1 nell’uomo. La somministrazione concomitante di ritonavir con fosamprenavir aumenta l’AUC plasmatica di amprenavir di circa due volte e la Cτ,ss plasmatica dalle 4 alle 6 volte, rispetto ai valori ottenuti quando fosamprenavir viene somministrato da solo. La somministrazione di fosamprenavir 700 mg (due volte al giorno ) più ritonavir 100 mg (due volte al giorno) determina concentrazioni plasmatiche minime di amprenavir (media geometrica della Cmin plasmatica 1,74 µg/ml riportata nello studio APV30003 nei pazienti già trattati con antiretrovirali) superiori alla media di IC50 riportata nello studio APV30003 (0,008 µg/ml [0,001 – 0,144]). Resistenza Durante gli esperimenti di passaggio seriale in vitro sono stati selezionati ceppi di HIV-1 caratterizzati da una diminuita sensibilità ad amprenavir. Questa è stata associata ai virus che avevano sviluppato le mutazioni I50V o I84V o V32I+I47V o I54M. Non è stato rilevato nessuno sviluppo di resistenza ad amprenavir a livello genotipico o fenotipico nei virus provenienti da 32 pazienti naïve in trattamento con fosamprenavir 1400 mg più ritonavir 200 mg una volta al giorno (studio APV30002) e che erano andati incontro a fallimento virologico o a replicazione virale in corso. Una proporzione significativamente più alta di pazienti trattati con nelfinavir ha sviluppato mutazioni PRO primarie e / o secondarie (nelfinavir 27/54, 50 %) (p < 0.001). Lo sviluppo di resistenza ad amprenavir è stato determinato anche nei ceppi virali provenienti da pazienti già trattati con inibitori della proteasi e che ricevevano fosamprenavir 1400 mg con ritonavir 200 mg una volta al giorno oppure 700 mg di fosamprenavir con 100 mg di ritonavir due volte al giorno (studio APV30003), andati incontro a fallimento virologico o ad una replicazione virale in corso. Il 58 % (19/33) dei pazienti nel braccio fosamprenavir più ritonavir avevano acquisito mutazioni PRO primarie e / o secondarie rispetto al 25 % (7/28) del braccio lopinavir / ritonavir. Le seguenti mutazioni associate alla resistenza ad amprenavir si sviluppavano sia da sole o in combinazione: V32I, M46I/L, I47V, I50V, I54L/M e I84V. 32 Resistenza crociata Allo stato attuale i dati sono troppo limitati per determinare il cut-off fenotipico clinicamente rilevante per fosamprenavir più ritonavir. E’ improbabile una resistenza crociata tra amprenavir e inibitori della trascrittasi inversa poichè i bersagli enzimatici sono differenti. Non si raccomanda l’uso di Telzir in monoterapia a causa della rapida emergenza di virus resistenti. Esperienza clinica L’esperienza clinica è basata soprattutto su due studi in aperto condotti sul confronto con nelfinavir nei pazienti mai trattati con terapia antiretrovirale (naïve) (studio APV30002) e sul confronto con lopinavir / ritonavir nei pazienti già trattati con antiretrovirali (pazienti experienced) (studio APV30003). In entrambi gli studi fosamprenavir era impiegato con ritonavir come potenziatore. Pazienti mai trattati con terapia antiretrovirale (naïve) Nei pazienti naïve dello studio APV30002, fosamprenavir (1400 mg ) somministrato una volta al giorno in combinazione con una bassa dose di ritonavir (200 mg) come parte di un triplice regime terapeutico comprendente abacavir (300 mg due volte al giorno) e lamivudina (150 mg due volte al giorno) mostrava un’efficacia simile oltre le 48 settimane in confronto a nelfinavir (1250 mg) somministrato due volte al giorno in combinazione con abacavir e lamivudina (300 mg e 150 mg due volte al giorno). La non inferiorità del braccio fosamprenavir più ritonavir rispetto a quello con nelfinavir è stata dimostrata sulla base della percentuale di pazienti che raggiungevano livelli plasmatici di HIV-1 RNA < 400 copie /ml alla 48a settimana (endpoint primario). Nell’analisi ITT (Rebound o Sospensione = Fallimento) il 69 % (221/322) dei pazienti che ricevevano fosamprenavir più ritonavir raggiungeva valori inferiori a 400 copie/ml in confronto al 68 % (221/327) dei pazienti che avevano ricevuto nelfinavir. La mediana dell’HIV-1 RNA plasmatico era diminuita di 3,1 log10 copie/ml e 3,0 log10 copie/ml alla 48a settimana rispettivamente nel braccio fosamprenavir più ritonavir e in quello nelfinavir. La mediana al baseline della conta delle cellule CD4 era bassa (170 cellule/mm3 in totale) in entrambi i gruppi. Le conte delle cellule CD4+ aumentavano sia nel gruppo con fosamprenavir più ritonavir sia in quello con nelfinavi; alla 48a settimana è stato riscontrato un incremento mediano al di sopra del baseline di grandezza simile (+ 203 e + 207 cellule/ mm3, rispettivamente). I dati sopra riportati dimostrano che il regime posologico di monosomministrazione di fosamprenavir più ritonavir (1400 / 200 mg una volta al giorno ) nei pazienti naïve presenta efficacia simile al nelfinavir somministrato due volte al giorno. Tuttavia la dimostrazione di efficacia in questa popolazione è basata solamente su un singolo studio in aperto condotto sul confronto con nelfinavir. Un altro studio clinico è pianificato per confermare la dimostrazione di efficacia del farmaco in questa popolazione. Pertanto come approccio prudenziale sulla base degli aumentati livelli di Cmin, viene raccomandato un regime posologico due volte al giorno di fosamprenavir più ritonavir per una gestione terapeutica ottimale di questa popolazione (vedi paragrafo 4.2). 33 Pazienti già trattati con terapia antiretrovirale (experienced) Nello studio randomizzato, in aperto (APV30003) sui pazienti experienced (con due o meno inibitori della proteasi, PI) in fallimento virologico, la combinazione fosamprenavir più ritonavir (700 mg / 100 mg due volte al giorno o 1400 mg / 200 mg una volta al giorno) non ha dimostrato la non inferiorità rispetto al braccio trattato con lopinavir / ritonavir, per quanto riguarda la soppressione virologica misurata come l’area media sotto la curva meno il valore al baseline (AAUCMB) dell’ HIV-1 RNA plasmatico oltre le 48 settimane (end point primario). I risultati erano quindi in favore del braccio lopinavir / ritonavir come riportato di seguito. Tutti i pazienti di questo studio avevano fallito il trattamento con un precedente regime contenente un inibitore della proteasi. Tale fallimento veniva indicato dall’ HIV-1 RNA plasmatico mai sceso al di sotto di 1.000 copie/ml dopo almeno 12 settimane consecutive di terapia o da un’iniziale soppressione dell’HIV-1 RNA che successivamente è ritornato a valori > a 1.000 copie/ml. Tuttavia, solo il 65 % dei pazienti erano in trattamento con un PI al momento dell’ingresso nello studio. La popolazione arruolata consisteva per la maggior parte di pazienti con una limitata esperienza di trattamento antiretrovirale. La durata mediana della precedente esposizione agli inibitori della trascrittasi inversa, NRTI, era stata di 257 settimane per i pazienti del braccio fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno (79 % aveva ricevuto > 3 NRTI in precedenza) e 210 settimane per i pazienti del braccio lopinavir / ritonavir (64 % aveva ricevuto >3 NRTI in precedenza). Le durate mediane delle precedenti esposizioni agli inibitori della proteasi, PI, sono state di 149 settimane per i pazienti del braccio fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno (49 % aveva ricevuto > 2 PI in precedenza) e di 130 settimane per i pazienti del braccio lopinavir / ritonavir (40 % aveva ricevuto > 2 PI in precedenza). Le AAUCMB medie (log10 c/ml) nella polpolazione ITT (E) (analisi osservata) a 48 settimane sono descritte nella tabella qui di seguito: Valori di AAUCMB del HIV-1 RNA plasmatico (log10 copie/ml) a 48 settimane, secondo lo strato di randomizzazione, nello studio APV30003, popolazione ITT (E) (Analisi osservata) Analisi osservata FOS/RTV BID N=107 Media (n) Analisi osservata LPV/RTV BID N=103 Media (n) Analisi osservata Diff. Media (97.5% CI) FOS/RTV BID vs LPV/RTV BID 1000 – 10.000 copie/ml -1.53 (41) -1.43 (43) -0.104 (-0.550, 0.342) >10.000 – 100.000 copie/ml -1.59 (45) -1.81 (46) 0.216 (-0.213, 0.664) >100.000 copie/ml -1.38 (19) -2.61 (14) 1.232 (0.512, 1.952) Popolazione Totale -1.53 (105) -1.76 (103) 0.244 (-0.047, 0.536) Plasma HIV-1 RNA stratum1 Legenda: FOS/RTV BID – fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno, LPV/RTV BID – lopinavir / ritonavir due volte al giorno 34 Quando si considerava la percentuale di pazienti con carica virale non rilevabile rispettivamente nel braccio fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno e in quello lopinavir / ritonavir, i risultati erano tendenzialmente favorevoli al braccio lopinavir / ritonavir: 58 % verso 61 % per HIV-1 RNA plasmatici < 400 copie/ ml oppure 46 % verso 50 % per HIV-1 RNA plasmaticio < 50 copie/ ml alla 48a settimana (end point secondario di efficacia) nell’analisi “intent to treat” (RD=F). In pazienti con carica virale alta al baseline (> 100.000 copie/ml) 7/14 (50%) pazienti nel gruppo lopinavir / ritonavir e 6/19 (32 %) pazienti nel gruppo fosamprenavir più ritonavir presentavano un HIV-1 RNA plasmatico < 400 copie/ ml. Il regime fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno e il regime lopinavir / ritonavir due volte al giorno mostravano, nell’arco delle 48 settimane di trattamento, miglioramenti analoghi a livello immunologico, misurati come deviazione mediana dal baseline nella conta delle cellule CD4+ (fosamprenavir più ritonavir due volte al giorno: 81 cellule/ mm3; lopinavir / ritonavir due volte al giorno: 91 cellule mm3). Non ci sono dati sufficienti per raccomandare l’uso di fosamprenavir più ritonavir nei pazienti pesantemente pre-trattati. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Dopo somministrazione orale fosamprenavir viene rapidamente e quasi completamente idrolizzato ad amprenavir e fosfato inorganico prima di raggiungere la circolazione sistemica. La conversione di fosamprenavir ad amprenavir avviene principalmente a livello dell’epitelio intestinale. Le proprietà farmacocinetiche di amprenavir a seguito della somministrazione concomitante di Telzir e ritonavir sono state valutate in soggetti adulti sani e in pazienti con infezione da HIV e nessuna differenza sostanziale è stata rilevata tra questi due gruppi. Le formulazioni di Telzir, compresse e sospensione orale, somministrate entrambe a digiuno, hanno prodotto valori di AUC∞ plasmatici di amprenavir equivalenti; Telzir, come sospensione orale, ha fornito una Cmax plasmatica di amprenavir maggiore del 14 % in confronto a quella ottenuta con la formulazione in compresse. Tuttavia non si è potuto dimostrare la bioequivalenza quando la sospensione orale veniva somministrata con il cibo. Pertanto la sospensione orale di Telzir deve essere assunta senza cibo e a stomaco vuoto (vedi paragrafo 4.2). Assorbimento Dopo somministrazione di una singola dose di fosamprenavir il picco di concentrazioni plasmatiche di amprenavir si osservava circa due ore dopo la somministrazione. I valori di AUC di fosamprenavir sono in generale inferiori all’1 % rispetto a quelli osservati per amprenavir. La biodisponibilità assoluta di fosamprenavir nell’uomo non è stata stabilita. Dopo somministrazione orale di una dose multipla di dosi equivalenti di fosamprenavir e amprenavir sono stati osservati valori di AUC di amprenavir comparabili; tuttavia con fosamprenavir i valori di Cmax erano circa il 30 % più bassi e i valori di Cmin erano circa il 28 % più alti. Dopo somministrazione orale di una dose multipla di fosamprenavir 700 mg più ritonavir 100 mg due volte al giorno, amprenavir veniva rapidamente assorbito con una media geometrica (95% CI) di 6,08 (5,38 – 6,86) µg/ml allo steady state del suo picco di concentrazione plasmatica (Cmax) e che si rilevava dopo circa 1,5 ore (0,75-5,0) (tmax) dalla somministrazione. La media della concentrazione plasmatica minima di amprenavir allo steady state (Cmin) è stata di 2,12 (1,77-2,54) µg/ml e l’AUC0-tau è stata di 39,6 (34,5 – 45,3) ora*µg/ml. 35 Fosamprenavir in sospensione orale somministrato con cibo ad alto contenuto di grassi ha ridotto l’AUC plasmatica di amprenavir di circa il 25 % e la Cmax di circa il 40 % in confronto alla somministrazione della medesima formulazione a digiuno. La somministrazione contemporanea di fosamprenavir con succo di pompelmo non è stata associata a cambiamenti clinicamente significativi nella farmacocinetica plasmatica di amprenavir. Distribuzione Il volume apparente di distribuzione di amprenavir dopo somministrazione di Telzir è di circa 430 litri (6 l/kg considerando un peso corporeo di 70 kg), che suggerisce un grande volume di distribuzione con un libero passaggio di amprenavir nei i tessuti dalla circolazione sistemica. Questo valore è diminuito di circa il 40 % quando Telzir viene somministrato in concomitanza con ritonavir, molto probabilmente a causa dell’aumento della biodisponibilità di amprenavir. In studi in vitro amprenavir è per il 90 % circa legato alle proteine. Esso è legato alla glicoproteina alfa-1 acida (AAG) e all’albumina ma ha una maggior affinità per AAG. Le concentrazioni di AAG hanno dimostrato una diminuzione durante il corso della terapia antiretrovirale. Tale cambiamento diminuisce la concentrazione totale del principio attivo nel plasma, tuttavia la quantità di amprenavir non legata, ovvero la parte farmacologicamente attiva, è probabile che rimanga immutata. Il passaggio di amprenavir nel fluido cerebrospinale è trascurabile nell’uomo. Sembra che amprenavir passi nel liquido seminale, sebbene le concentrazioni siano inferiori a quelle plasmatiche. Metabolismo Fosamprenavir viene rapidamente e quasi completamente idrolizzato ad amprenavir e fosfato inorganico poichè è assorbito attraverso l’epitelio intestinale in seguito a somministrazione orale. Amprenavir è principalmente metabolizzato dal fegato e meno del 1 % viene escreto immodificato nelle urine. La via principale del metabolismo è quella dell’enzima citocromo P450 3A4. Il metabolismo di amprenavir è inibito da ritonavir attraverso l’inibizione del CYP3A4 comportando un incremento delle concentrazioni plasmatiche di amprenavir. Inoltre amprenavir è anche un inibitore dell’enzima CYP3A4 anche se in grado minore rispetto a ritonavir. Pertanto i medicinali che risultano essere induttori, inibitori o substrati del CYP3A4, devono essere usati con precauzione se somministrati in concomitanza con Telzir più ritonavir (vedi paragrafi 4.3 e 4.5). Eliminazione Dopo somministrazione di Telzir, l’emivita plasmatica di amprenavir è 7,7 ore. Quando Telzir viene somministrato con ritonavir, l’emivita plasmatica di amprenavir aumenta fino a 15-23 ore. La via primaria di eliminazione di amprenavir avviene attraverso il metabolismo epatico; meno del 1 % viene escreto immodificato nelle urine; non è rilevabile nelle feci. I metaboliti costituiscono circa il 14% e circa il 75 % della dose somministrata di amprenavir, rispettivamente nelle urine e nelle feci. Speciali categorie di pazienti Bambini La farmacocinetica di fosamprenavir in combinazione con ritonavir non è stata studiata nei pazienti pediatrici. 36 Anziani La farmacocinetica di fosamprenavir in combinazione con ritonavir non è stata studiata nei pazienti di età superiore ai 65 anni. Insufficienza renale I pazienti con insufficienza renale non sono stati specificamente studiati. Meno del 1 % della dose terapeutica di amprenavir viene escreta immodificata nelle urine. Anche la clearance renale di ritonavir è irrilevante; pertanto, l’impatto dell’insufficienza renale sull’eliminazione di amprenavir e ritonavir dovrebbe essere minima. Insufficienza epatica Fosamprenavir è convertito in amprenavir nell’uomo. La via principale di eliminazione di amprenavir e ritonavir è costituita dal metabolismo epatico. Sono disponibili dati limitati riguardo l’uso di questa combinazione nei pazienti con insufficienza epatica e pertanto non possono essere fornite specifiche raccomandazioni sulla posologia (vedi paragrafi 4.3 e 4.4) 5.3 Dati preclinici di sicurezza Dopo trattamento con fosamprenavir più ritonavir, alla dose raccomandata, la tossicità è risultata simile a quella di amprenavir e si è verificata a livelli di esposizione plasmatici di amprenavir al di sotto delle esposizioni nell’uomo. Negli studi di tossicità a dosi ripetute nei cani e nei ratti adulti, fosamprenavir produceva alterazioni gastrointestinali evidenti (salivazione, vomito e feci da non conformate a liquide) cambiamenti a livello epatico (aumento del peso del fegato, aumento degli enzimi epatici sierici e alterazioni microscopiche che includono necrosi epatocitaria). Negli studi di tossicità riproduttiva con fosamprenavir nei ratti, la fertilità maschile non è stata influenzata mentre nelle femmine erano ridotti il peso dell’utero in gravidanza, il numero dei corpi lutei ovarici e i siti di impianto uterino. Nelle femmine gravide di ratto e coniglio non vi erano particolari effetti sullo sviluppo embrio-fetale. Tuttavia aumentava il numero degli aborti. Nei conigli l’esposizione sistemica a livelli di dosaggio elevati è stata solo di 0,3 volte l’esposizione umana alla dose massima clinica e pertanto gli effetti tossici di fosamprenavir sullo sviluppo non sono stati del tutto determinati. Nei ratti esposti a fosamprenavir prima e dopo la nascita, la prole mostrava una compromissione nello sviluppo fisico e funzionale e una crescita ridotta. La sopravvivenza della prole risultava ridotta. Inoltre veniva diminuito il numero dei siti di impianto per figliolata e si osservava un prolungamento del periodo di gestazione quando la prole, raggiunta la maturità, veniva accoppiata. Fosamprenavir non è risultato essere mutageno o genotossico in una serie di test sia in vitro che in vivo. Gli studi di cancerogenesi con fosamprenavir nei ratti e nei topi non sono stati ancora completati. Tuttavia negli studi di cancerogenesi a lungo termine con amprenavir nei topi e nei ratti, si sono osservati adenomi epatocellulari benigni nei maschi a livelli di esposizione equivalenti a 2 volte (topo) o 3,8 volte (ratto) quelli nell’uomo dopo somministrazione di 1200 mg di amprenavir da solo due volte al giorno. Focolai di alterazione epatocellulare sono stati osservati nel topo maschio ai dosaggi corrispondenti ad una esposizione pari, come minimo, a 2 volte quella terapeutica nell’uomo. Una più alta incidenza di carcinoma epatocellulare è stata riscontrata nei topi maschi di tutti i gruppi trattati con amprenavir. Tuttavia, questo aumento non differiva in maniera statisticamente significativa 37 dai topi maschi di controllo attraverso test appropriati. Il meccanismo di sviluppo dell’adenoma e del carcinoma epatocellulare trovato in questi studi non è stato spiegato e il significato degli effetti osservati per l’uomo non è chiaro. Tuttavia, dai dati di esposizione nell’uomo, in corso di studi clinici e di commercializzazione, vi è poca evidenza che tali riscontri rivestano significato clinico. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Ipromellosa Sucralosio Glicole propilenico Metil paraidrossibenzoato (E218) Propil paraidrossibenzoato (E216) Polisorbato 80 Calcio cloruro biidrato Aroma artificiale di uva Aroma naturale di menta Acqua depurata 6.2 Incompatibilità In assenza di studi di incompatibilità, il medicinale non deve essere miscelato con altri prodotti. 6.3 Periodo di validità 2 anni Eliminare 28 giorni dopo la prima apertura 6.4 Speciali precauzioni per la conservazione Non congelare 6.5 Natura e contenuto del contenitore Flacone di polietilene ad alta densità munito di chiusura di sicurezza a prova di bambino in polipropilene contenente 225 millilitri di sospensione orale. Alla confezione sono acclusi anche una siringa dosatrice graduata in polipropilene da 10 ml ed un adattatore in polietilene. 6.6 Istruzioni per l'impiego e la manipolazione Nessuna istruzione particolare 7. TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO Glaxo Group Ltd Greenford Road Greenford Middlesex UB6 0NN Regno Unito 38 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’ AUTORIZZAZIONE 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 39 ALLEGATO II A. TITOLARI DELL’AUTORIZZAZIONE ALLA PRODUZIONE RESPONSABILI DEL RILASCIO DEI LOTTI B. CONDIZIONI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO 40 A. TITOLARI DELL’AUTORIZZAZIONE ALLA PRODUZIONE RESPONSABILI DEL RILASCIO DEI LOTTI Nome ed indirizzo dei produttori responsabili del rilascio dei lotti Compresse rivestite con film Glaxo Wellcome Operations, Priory Street, Ware, Hertfordshire SG12 0DJ, Regno Unito Sospensione orale Glaxo Wellcome GmbH & Co., Industriestrasse 32-36, D-23843, Bad Oldesloe, Germania Il foglio illustrativo stampato del medicinale deve riportare il nome e l’indirizzo del produttore responsabile del rilascio dei lotti in questione. B. CONDIZIONI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO • CONDIZIONI O LIMITAZIONI DI FORNITURA E UTILIZZAZIONE IMPOSTE AL TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa (Vedere Allegato I: Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto, 4.2). • ALTRE CONDIZIONI Il titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio è tenuto ad informare la Commissione europea in merito ai propri programmi di immissione in commercio del medicinale autorizzato mediante la presente decisione. 41 ALLEGATO III ETICHETTATURA E FOGLIO ILLUSTRATIVO 42 A. ETICHETTATURA 43 INFORMAZIONI MINIME DA APPORRE SULL’IMBALLAGGIO ESTERNO O, IN SUA ASSENZA, SUL CONDIZIONAMENTO PROMARIO ASTUCCIO ESTERNO - COMPRESSE 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Telzir 700 mg compresse rivestite con film Fosamprenavir 2. INDICAZIONE DEL (DEI) PRINCIPIO(I) ATTIVO(I) Ogni compressa rivestita con film contiene 700 mg di fosamprenavir come fosamprenavir sale di calcio (equivalenti a circa 600 mg di amprenavir). 3. ELENCO DEGLI ECCIPIENTI 4. FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO 60 compresse rivestite con film 5. MODO E VIA(E) DI SOMMINISTRAZIONE Uso orale Leggere il foglio illustrativo prima dell’utilizzo 6 AVVERTENZA SPECIALE CHE PRESCRIVA DI TENERE IL MEDICINALE FUORI DELLA PORTATA E DELLA VISTA DEI BAMBINI Tenere fuori della portata e della vista dei bambini. 7. ALTRA(E) AVVERTENZA(E) SPECIALE(I), OVE NECESSARIO 8. DATA DI SCADENZA Scad. 9. PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LA CONSERVAZIONE 44 10. OVE NECESSARIO, PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LO SMALTIMENTO DEL MEDICINALE NON UTILIZZATO O DEI RIFIUTI DERIVATI DA TALE MEDICINALE 11. NOME E INDIRIZZO DEL TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Glaxo Group Ltd Greenford Middlesex UB6 0NN Regno Unito 12. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE (DELLE AUTORIZZAZIONI) ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/0/00/000/000 13. NUMERO DI LOTTO Lotto 14. CONDIZIONE GENERALE DI FORNITURA Medicinale soggetto a prescrizione medica. 15. ISTRUZIONI PER L’USO 45 INFORMAZIONI MINIME DA APPORRE SULL’IMBALLAGGIO ESTERNO O, IN SUA ASSENZA, SUL CONDIZIONAMENTO PROMARIO ETICHETTA DEL FLACONE - COMPRESSE 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Telzir 700 mg compresse rivestite con film Fosamprenavir 2. INDICAZIONE DEL (DEI) PRINCIPIO(I) ATTIVO(I) Ogni compressa rivestita con film contiene 700 mg di fosamprenavir come fosamprenavir dale di calcio (equivalenti a circa 600 mg di amprenavir). 3. ELENCO DEGLI ECCIPIENTI 4. FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO 60 compresse rivestite con film 5. MODO E VIA(E) DI SOMMINISTRAZIONE Uso orale Leggere il foglio illustrativo prima dell’utilizzo 6 AVVERTENZA SPECIALE CHE PRESCRIVA DI TENERE IL MEDICINALE FUORI DELLA PORTATA E DELLA VISTA DEI BAMBINI Tenere fuori della portata e della vista dei bambini. 7. ALTRA(E) AVVERTENZA(E) SPECIALE(I), OVE NECESSARIO 8. DATA DI SCADENZA Scad. 9. PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LA CONSERVAZIONE 46 10. OVE NECESSARIO, PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LO SMALTIMENTO DEL MEDICINALE NON UTILIZZATO O DEI RIFIUTI DERIVATI DA TALE MEDICINALE 11. NOME E INDIRIZZO DEL TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Glaxo Group Ltd Greenford Middlesex UB6 0NN Regno Unito 12. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE (DELLE AUTORIZZAZIONI) ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/0/00/000/000 13. NUMERO DI LOTTO Lotto 14. CONDIZIONE GENERALE DI FORNITURA Medicinale soggetto a prescrizione medica. 15. ISTRUZIONI PER L’USO 47 INFORMAZIONI MINIME DA APPORRE SULL’IMBALLAGGIO ESTERNO O, IN SUA ASSENZA, SUL CONDIZIONAMENTO PROMARIO ASTUCCIO ESTERNO – SOSPENSIONE ORALE 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Telzir 50 mg/ml sospensione orale Fosamprenavir 2. INDICAZIONE DEL (DEI) PRINCIPIO(I) ATTIVO(I) Ogni ml di sospensione orale contiene 50 mg di fosamprenavir come fosamprenavir sale di calcio ( equivalenti a circa 43 mg di amprenavir). 3. ELENCO DEGLI ECCIPIENTI Questo prodotto contiene anche conservanti: metil paraidrossibenzoato (E218) e propil paraidrossibenzoato (E216), vedi foglio illustrativo per ulteriori informazioni 4. FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO Flacone contenente 225 ml di sospensione orale Alla confezione sono acclusi anche una siringa dosatrice graduata da 10 ml ed un adattatore 5. MODO E VIA(E) DI SOMMINISTRAZIONE Uso orale Leggere il foglio illustrativo prima dell’utilizzo Agitare il flacone energicamente prima dell’uso 6 AVVERTENZA SPECIALE CHE PRESCRIVA DI TENERE IL MEDICINALE FUORI DELLA PORTATA E DELLA VISTA DEI BAMBINI Tenere fuori della portata e della vista dei bambini. 7. ALTRA(E) AVVERTENZA(E) SPECIALE(I), OVE NECESSARIO 8. DATA DI SCADENZA Scad. 48 Eliminare 28 giorni dopo la prima apertura 9. PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LA CONSERVAZIONE Non congelare 10. OVE NECESSARIO, PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LO SMALTIMENTO DEL MEDICINALE NON UTILIZZATO O DEI RIFIUTI DERIVATI DA TALE MEDICINALE 11. NOME E INDIRIZZO DEL TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Glaxo Group Ltd Greenford Middlesex UB6 0NN Regno Unito 12. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE (DELLE AUTORIZZAZIONI) ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/0/00/000/000 13. NUMERO DI LOTTO Lotto 14. CONDIZIONE GENERALE DI FORNITURA Medicinale soggetto a prescrizione medica. 15. ISTRUZIONI PER L’USO 49 INFORMAZIONI MINIME DA APPORRE SULL’IMBALLAGGIO ESTERNO O, IN SUA ASSENZA, SUL CONDIZIONAMENTO PROMARIO ETICHETTA DEL FLACONE – SOSPENSIONE ORALE 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Telzir 50 mg/ml sospensione orale Fosamprenavir 2. INDICAZIONE DEL (DEI) PRINCIPIO(I) ATTIVO(I) Ogni ml di sospensione orale contiene 50 mg di fosamprenavir come fosamprenavir sale di calcio ( equivalenti a circa 43 mg di amprenavir). 3. ELENCO DEGLI ECCIPIENTI Questo prodotto contiene anche conservanti: metil paraidrossibenzoato (E218) e propil paraidrossibenzoato (E216), vedi foglio illustrativo per ulteriori informazioni 4. FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO 225 ml di sospensione orale Alla confezione sono acclusi anche una siringa dosatrice graduata da 10 ml ed un adattatore 5. MODO E VIA(E) DI SOMMINISTRAZIONE Uso orale Leggere il foglio illustrativo prima dell’utilizzo Agitare il flacone energicamente prima dell’uso 6 AVVERTENZA SPECIALE CHE PRESCRIVA DI TENERE IL MEDICINALE FUORI DELLA PORTATA E DELLA VISTA DEI BAMBINI Tenere fuori della portata e della vista dei bambini. 7. ALTRA(E) AVVERTENZA(E) SPECIALE(I), OVE NECESSARIO 8. DATA DI SCADENZA 50 Scad. Eliminare 28 giorni dopo la prima apertura 9. PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LA CONSERVAZIONE Non congelare 10. OVE NECESSARIO, PRECAUZIONI PARTICOLARI PER LO SMALTIMENTO DEL MEDICINALE NON UTILIZZATO O DEI RIFIUTI DERIVATI DA TALE MEDICINALE 11. NOME E INDIRIZZO DEL TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Glaxo Group Ltd Greenford Middlesex UB6 0NN Regno Unito 12. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE (DELLE AUTORIZZAZIONI) ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/0/00/000/000 13. NUMERO DI LOTTO Lotto 14. CONDIZIONE GENERALE DI FORNITURA Medicinale soggetto a prescrizione medica. 15. ISTRUZIONI PER L’USO 51 B. FOGLIO ILLUSTRATIVO 52 FOGLIO ILLUSTRATIVO Legga attentamente questo foglio prima di iniziare a prendere il medicinale. - Conservi questo foglio. Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo. Se ha dei dubbi, si rivolga al medico o al farmacista. Questo medicinale è stato prescritto per lei personalmente. Non lo dia mai ad altri. Infatti per altri individui questo medicinale potrebbe essere pericoloso, anche se i loro sintomi sono uguali ai suoi. Contenuto di questo foglio: 1. Che cosa è Telzir e a che cosa serve 2. Prima di prendere Telzir 3. Come prendere Telzir 4. Possibili effetti indesiderati 5. Come conservare Telzir 6. Altre informazioni Telzir 700 mg compresse rivestite con film Fosamprenavir - Il principio attivo è fosamprenavir. Ogni compressa contiene 700 mg di fosamprenavir come fosamprenavir sale di calcio (equivalenti a circa 600 mg di amprenavir). - Gli eccipienti sono: cellulosa microcristallina, croscamellosa sodica, povidone K30, magnesio stearato, silice colloidale anidra, ipromellosa, titanio diossido (E171), glicerolo triacetato, ossido di ferro rosso (E172). Produttore Glaxo Wellcome Operations Priory Street Ware Hertfordshire SG12 0DJ Regno Unito 1. Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio Glaxo Group Ltd Greenford Road Greenford Middlesex UB6 0NN Regno Unito CHE COSA E’ TELZIR E A CHE COSA SERVE Telzir è confezionato in flaconi di plastica contenenti 60 compresse rivestite con film. Le compresse di colore rosa, sono a forma di capsula, biconvesse, con impressa GX LL7 su un lato. Telzir è un medicinale antivirale. Telzir è un inibitore dell’enzima proteasi del Virus dell’Immunodeficienza Umana (HIV). Esso aiuta a tenere sotto controllo l’infezione da HIV inibendo o interferendo con l’enzima proteasi di cui necessita l’HIV per infettare nuove cellule. Telzir in combinazione con una bassa dose di ritonavir è indicato nel trattamento di pazienti adulti con infezione da Virus dell’Immunodeficienza Umana (HIV) in combinazione con altri farmaci anti-HIV. Il suo medico valuterà quale combinazione di medicinali anti–HIV sia per lei più indicata. Telzir è disponibile anche come sospensione orale per i pazienti che non sono in grado di deglutire le compresse. 53 2. PRIMA DI PRENDERE TELZIR Telzir deve essere assunto in combinazione con ritonavir e altri medicinali antiretrovirali. E’ quindi importante che lei legga attentamente il Foglio illustrativo fornito con questi medicinali. In caso di ulteriori dubbi circa ritonavir o altri medicinali prescritti, la preghiamo di rivolgersi al suo medico o farmacista. Non prenda Telzir in caso di ipersensibilità (allergia) a fosamprenavir, amprenavir, o ad uno degli eccipienti di Telzir o a ritonavir. - se ha una malattia epatica grave (vedi ‘Faccia attenzione soprattutto’) - se al momento sta assumendo uno qualsiasi di questi medicinali: astemizolo o terfenadina (comunemente usati per trattare i sintomi dell’allergia – tali medicinali possono essere disponibili senza prescrizione medica) pimozide (usato nel trattamento della schizofrenia) cisapride (usato per trattare alcuni disturbi dello stomaco) derivati dell’ergotamina (usati nel trattamento del mal di testa) rifampicina (usato nel trattamento della tubercolosi) amiodarone, chinidina (usati per le alterazioni del battito cardiaco anormale) flecainide e propafenone (medicinali per il cuore) bepridil (usato nel trattamento dell’ipertensione) Non deve prendere Telzir con i prodotti che contengono l'erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) poiché questi possono interferire con la corretta attività di Telzir (vedi ‘Assunzione di altri medicinali’). Informi il medico se presenta una di queste condizioni elencate o se sta assumendo uno dei medicinali riportati sopra. Faccia attenzione soprattutto Telzir e altri medicinali antiretrovirali aiutano a controllare la sua malattia ma non guariscono l’infezione da HIV. Lei può continuare a sviluppare altre infezioni e altre malattie associate con la patologia dell’HIV. Lei deve comunque consultare regolarmente il suo medico. Telzir non deve essere usato nei pazienti al di sotto dei 18 anni di età. Il trattamento con Telzir non ha mostrato di ridurre il rischio di trasmissione dell’infezione da HIV agli altri sia con i contatti sessuali che con sangue. Deve continuamente usare le adeguate precauzioni per prevenire la trasmissione dell’infezione. Lei dovrà assumere Telzir e ritonavir in combinazione con altri medicinali antiretrovirali. E’ pregato di leggere attentamente il foglio illustrativo di ciascuno di questi medicinali. Lei deve informare il suo medico riguardo ad ogni condizione patologica che ha o che ha avuto. - se ha allergia nota ai medicinali contenenti sulfonamide poichè può andare incontro ad una sensibilizzazione crociata a Telzir. se ha una storia di malattia del fegato. I pazienti con epatite cronica B o C e trattati con farmaci antiretrovirali hanno un maggior rischio di reazioni avverse a livello del fegato gravi e 54 - - potenzialmente fatali e possono avere bisogno di esami del sangue per il controllo della funzionalità epatica. se ha un’eruzione cutanea, poichè ciò è stato riportato in alcuni pazienti trattati con Telzir. Occasionalmente le reazioni cutanee possono essere gravi e lei può dover interrompere l’assunzione del medicinale. Se il suo medico ritiene che questa reazione sia dovuta ad un’allergia a Telzir, non deve assumere di nuovo questo medicinale. se ha l’emofilia. Sono stati riportati casi di incremento di emorragie in pazienti emofilici che prendevano inibitori della proteasi. La ragione di ciò è sconosciuta. Lei può avere bisogno di una dose supplementare del fattore VIII per controllare le emorragie. se ha il diabete. In alcuni pazienti che assumevano inibitori della proteasi sono stati riportati casi di aumento dello zucchero nel sangue e peggioramento o insorgenza di diabete mellito. se presenta ridistribuzione, accumulo o perdita del grasso corporeo, poiché ciò può verificarsi nei pazienti trattati con una terapia antiretrovirale di associazione. Si rivolga al suo medico qualora noti dei cambiamenti nel grasso corporeo (vedi 4. Possibili effetti indesiderati). se ha una qualsiasi altra preoccupazione per la salute, ne discuta con il suo medico. Gravidanza Informi il suo medico in caso di gravidanza accertata o pianificata a breve. Chieda consiglio al medico o al farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale. Non è stata stabilita la sicurezza d’impiego di Telzir in gravidanza. Allattamento Chieda consiglio al medico o al farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale. Non allatti al seno il suo bambino mentre sta prendendo Telzir. Le donne HIV positive non devono allattare al seno i loro bambini in modo da evitare la trasmissione dell’HIV. Chieda consiglio al medico per quanto riguarda il modo migliore di nutrire il suo bambino. Guida di veicoli e utilizzo di macchinari Non sono stati fatti studi che dimostrino gli effetti di Telzir sulla capacità di guidare e di usare macchinari. Se Telzir le provoca vertigini, non guidi o azioni strumenti o macchinari. Assunzione di altri medicinali Prima di iniziare il trattamento con Telzir informi il medico o il farmacista se sta assumendo o ha assunto recentemente altri medicinali, anche quelli senza prescrizione. Questo è molto importante poichè alcuni tipi di farmaci, se presi contemporaneamente a Telzir e ritonavir, possono aumentare o diminuire l’effetto dei medicinali stessi, causando, in alcuni casi, gravi condizioni patologiche. Ci sono alcuni medicinali che non deve assumere con Telzir (vedi ‘Non prenda Telzir’ per ulteriori informazioni). Telzir e ritonavir possono interagire con alcuni altri medicinali. L'assunzione dei seguenti medicinali assieme a Telzir deve avvenire solo su consiglio del medico: anestetici (ad esempio lidocaina), antibiotici (ad esempio rifabutina, claritromicina, dapsone ed eritromicina), antifungini (ad esempio ketoconazolo, itraconazolo), antimalarici (ad esempio alofantrina), medicinali antiepilettici (ad esempio carbamazepina, fenitoina e fenobarbital), farmaci che riducono il colesterolo (ad esempio atorvastatina, lovastatina e simvastatina), farmaci usati nelle disfunzioni dell'erezione (sildenafil e vardenafil), inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (ad esempio efavirenz e nevirapina), oppiacei (ad esempio metadone), steroidi (ad esempio estrogeni, progestinici e alcuni glucocorticoidi), antidepressivi triciclici (ad esempio desipramina e nortriptilina), benzodiazepine (ad esempio midazolam, triazolam) ed altre sostanze (ad esempio clozapina e loratadina). 55 Se sta prendendo alcune sostanze che possono causare effetti collaterali gravi, come warfarin o altri anticoagulanti orali, mentre sta assumendo contemporaneamente Telzir, il suo medico può richiedere ulteriori esami del sangue per minimizzare ogni potenziale problema di sicurezza. Se sta prendendo la pillola contraccettiva, si raccomanda di usare un metodo alternativo (ad esempio il profilattico) per prevenire la gravidanza mentre sta usando Telzir. L’uso concomitante di Telzir e della pillola contraccettiva può provocare una diminuzione dell’effetto terapeutico del contraccettivo orale. Il principio attivo di Telzir è fosamprenavir, il pro-farmaco di amprenavir. E’ importante non assumere Telzir contemporaneamente a medicinali anti-HIVcontenenti amprenavir. 3. COME PRENDERE TELZIR Prenda sempre Telzir seguendo esattamente le istruzioni del medico. Se non è sicuro deve consultare il medico o il farmacista. Non interrompa l’assunzione del medicinale senza aver prima consultato il medico. Deglutisca le compresse intere con acqua o altre bevande. Possono essere prese con o senza cibo. Tutti i regimi di trattamento devono essere somministrati in combinazione con altri medicinali antiHIV. Adulti (di età superiore o uguale ai 18 anni) La dose raccomandata è una compressa di Telzir (700 mg di fosamprenavir) più 100 mg di ritonavir due volte al giorno in combinazione con altri farmaci anti-HIV. In alcuni casi il suo medico può adattare la dose di Telzir o ritonavir qualora altri farmaci vengano somministrati insieme a tale combinazione. La preghiamo di seguire attentamente il consiglio del suo medico qualora le venga raccomandato di cambiare il modo di assumere Telzir o ritonavir. Per ottenere un beneficio completo da Telzir ed evitare l’insorgenza di resistenze, è molto importante che assuma la dose giornaliera piena di Telzir più ritonavir prescritta dal medico. Non assumere una dose maggiore di quella prescritta. Se prende più Telzir di quanto deve Se ha preso una dose di Telzir maggiore di quella prescritta, deve contattare immediatamente il suo medico o il farmacista per un consiglio. Se si dimentica di prendere Telzir Se si dimentica di prendere una dose di Telzir, la prenda il più presto possibile quando si ricorda e poi continui come prima. Non prenda una dose doppia per rimediare alla dose singola dimenticata. 4. POSSIBILI EFFETTI INDESIDERATI Come tutti i medicinali, Telzir può avere effetti indesiderati. Durante il trattamento dell’infezione da HIV, non è sempre possibile dire se alcuni degli effetti indesiderati che si verificano sono causati da Telzir, o da altri farmaci che vengono presi nello stesso tempo o dalla malattia dell’HIV. Per questo motivo è molto importante informare il proprio medico su eventuali cambiamenti dello stato di salute. Un effetto collaterale molto comune che può verificarsi mentre sta prendendo Telzir è la diarrea. 56 Altri effetti collaterali associati all’apparato digerente che possono essere comunemente osservati sono i seguenti: dolore addominale, feci non composte, nausea e vomito. Altri comuni effetti collaterali che si possono verificare mentre sta assumendo Telzir sono vertigini, affaticamento, mal di testa ed eruzione cutanea. Alcune persone presentano alterazioni negli esami del sangue durante l’assunzione di Telzir. Questi includono aumenti dei livelli degli enzimi del fegato e del pancreas e dei livelli dei grassi nel sangue. Il suo medico può farle effettuare periodicamente esami del sangue per controllare se Telzir abbia effetti sul suo organismo. Fra i pazienti con emofilia di tipo A e B, sono stati riportati casi di incremento delle emorragie durante il trattamento con inibitori della proteasi. Qualora questo si verifichi, richieda immediatamente il consiglio del suo medico. Sono stati riportati casi di dolore muscolare, dolorabilità al tatto o debolezza in particolare con terapie antiretrovirali che includono inibitori della proteasi e analoghi nucleosidici. Solo in rare occasioni queste alterazioni muscolari sono risultate gravi (rabdomiolisi). La terapia antiretrovirale di combinazione può causare cambiamenti nella conformazione del corpo a causa di modifiche nella distribuzione del grasso. Queste possono includere perdita del grasso dalle gambe, dalle braccia e dalla faccia, aumento del grasso addominale (pancia) e di altri organi interni, ingrossamento delle ghiandole mammarie e masse di grasso sul collo e sulla schiena (gobba di bufalo). Al momento non sono noti la causa e gli effetti a lungo termine di queste condizioni sulla salute. La terapia antiretrovirale di combinazione può anche causare aumenti dell’acido lattico e dello zucchero nel sangue, iperlipidemia (aumento dei grassi nel sangue) e resistenza all’insulina. Se nota la comparsa di qualche effetto indesiderato non menzionato in questo foglio, ne informi il medico o il farmacista. 5. COME CONSERVARE TELZIR Tenere fuori della portata e della vista dei bambini. Questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione. Non utilizzare dopo la data di scadenza riportata sul contenitore e sulla scatola. 6. ALTRE INFORMAZIONI Per ulteriori informazioni sul prodotto, si prega di contattare il rappresentante locale del titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio. België/Belgique/Belgien GlaxoSmithKline s.a./n.v. Tél/Tel: + 32 (0)2 656 21 11 Luxembourg/Luxemburg GlaxoSmithKline s.a./n.v. Belgique/Belgien Tél/Tel: + 32 (0)2 656 21 11 Česká republika GlaxoSmithKline s.r.o. Tel: + 420 222 001 111 [email protected] Magyarország GlaxoSmithKline Kft. Tel.: + 36 1 225 5300 57 Danmark GlaxoSmithKline Pharma A/S Tlf: + 45 36 35 91 00 [email protected] Malta GlaxoSmithKline Malta Tel: + 356 21 238131 Deutschland GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG Tel.: + 49 (0)89 36044 8701 [email protected] Nederland GlaxoSmithKline BV Tel: + 31 (0)30 6938100 [email protected] Eesti GlaxoSmithKline Export Ltd. Eesti filiaal Tel: + 372 6676 900 [email protected] Norge GlaxoSmithKline AS Tlf: + 47 22 70 20 00 [email protected] Ελλάδα GlaxoSmithKline A.E.B.E. Τηλ: + 30 210 68 82 100 Österreich GlaxoSmithKline Pharma GmbH Tel: + 43 (0)1 97075 0 [email protected] España GlaxoSmithKline, S.A. Tel: + 34 902 202 700 [email protected] Polska GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A. Tel.: + 48 (0)22 576 9000 France Laboratoire GlaxoSmithKline Tél: + 33 (0)1 39 17 84 44 [email protected] Portugal Glaxo Wellcome Farmacêutica, Lda Tel: + 351 21 412 95 00 [email protected] Ireland GlaxoSmithKline (Ireland) Limited Tel: + 353 (0)1 4955000 Slovenija GlaxoSmithKline d.o.o. Tel: + 386 (0)1 280 25 00 [email protected] Ísland GlaxoSmithKline ehf. Tel: + 354 530 3700 Slovenská republika GlaxoSmithKline Slovakia s. r. o. Tel: + 421 (0)2 49 10 33 11 [email protected] Italia GlaxoSmithKline S.p.A. Tel: + 39 (0)45 9218 111 Suomi/Finland GlaxoSmithKline Oy Puh/Tel: + 358 (0)10 30 30 30 [email protected] Κύπρος GlaxoSmithKline Cyprus Ltd Τηλ: + 357 22 89 95 01 Sverige GlaxoSmithKline AB Tel: + 46 (0)31 67 09 00 [email protected] 58 United Kingdom GlaxoSmithKline UK Tel: + 44 (0)800 221441 [email protected] Latvija GlaxoSmithKline Latvia SIA Tel: + 371 7312687 [email protected] Lietuva GlaxoSmithKline Lietuva UAB Tel: + 370 5 264 90 00 [email protected] Questo foglio è stato approvato l’ultima volta il 59 FOGLIO ILLUSTRATIVO Legga attentamente questo foglio prima di iniziare a prendere il medicinale. - Conservi questo foglio. Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo. Se ha dei dubbi, si rivolga al medico o al farmacista. Questo medicinale è stato prescritto per lei personalmente. Non lo dia mai ad altri. Infatti per altri individui questo medicinale potrebbe essere pericoloso, anche se i loro sintomi sono uguali ai suoi. Contenuto di questo foglio: 1. Che cosa è Telzir e a che cosa serve 2. Prima di prendere Telzir 3. Come prendere Telzir 4. Possibili effetti indesiderati 5. Come conservare Telzir 6. Altre informazioni Telzir 50 mg/ml sospensione orale Fosamprenavir - Il principio attivo è fosamprenavir. Ogni ml di sospensione contiene 50 mg di fosamprenavir come fosamprenavir sale di calcio (equivalenti a circa 43 mg di amprenavir). - Gli eccipienti sono: ipromellosa, sucralosio, polisorbato 80, calcio cloruro biidrato, aroma artificiale di uva, aroma naturale di menta, acqua depurata, glicole propilenico, metil paraidrossibenzoato (E218), propil paraidrossibenzoato (E216). Produttore Glaxo Wellcome GmbH & Co. Industriestrasse 32-36 D-23843 Bad Oldesloe Germania 1. Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio Glaxo Group Ltd Greenford Road Greenford Middlesex UB6 0NN Regno Unito CHE COSA E’ TELZIR E A CHE COSA SERVE Telzir è confezionato in flaconi di plastica contenenti 225 ml di sospensione orale. Alla confezione sono acclusi anche una siringa dosatrice graduata da 10 ml ed un adattatore. La sospensione è di colore bianco - biancastro. Telzir è un medicinale antivirale. Telzir è un inibitore dell’enzima proteasi del Virus dell’Immunodeficienza Umana (HIV). Esso aiuta a tenere sotto controllo l’infezione da HIV inibendo o interferendo con l’enzima proteasi di cui necessita l’HIV per infettare nuove cellule. Telzir in combinazione con una bassa dose di ritonavir è indicato nel trattamento di pazienti adulti con infezione da Virus dell’Immunodeficienza Umana (HIV) in combinazione con altri farmaci anti-HIV. Il suo medico valuterà quale combinazione di medicinali anti-HIV sia per lei più indicata. Telzir è anche disponibile in compresse rivestite con film da 700 mg. 60 2. PRIMA DI PRENDERE TELZIR Telzir deve essere assunto in combinazione con ritonavir e altri medicinali antiretrovirali. E’ quindi importante che lei legga attentamente il Foglio illustrativo fornito con questi medicinali. In caso di ulteriori dubbi circa ritonavir o altri medicinali prescritti, la preghiamo di rivolgersi al suo medico o farmacista. Non prenda Telzir in caso di ipersensibilità (allergia) a fosamprenavir, amprenavir, o ad uno degli eccipienti di Telzir o a ritonavir. - se ha una malattia epatica grave (vedi ‘Faccia attenzione soprattutto’) - se al momento sta assumendo uno qualsiasi di questi medicinali: - astemizolo o terfenadina (comunemente usati per trattare i sintomi dell’allergia – tali medicinali possono essere disponibili senza prescrizione medica) pimozide (usato nel trattamento della schizofrenia) cisapride (usato per trattare alcuni disturbi dello stomaco) derivati dell’ergotamina (usati nel trattamento del mal di testa) rifampicina (usato nel trattamento della tubercolosi) amiodarone, chinidina (usati per le alterazioni del battito cardiaco anormale) flecainide e propafenone (medicinali per il cuore) bepridil (usato nel trattamento dell’ipertensione) Non deve prendere Telzir con i prodotti che contengono l'erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) poiché questi possono interferire con la corretta attività di Telzir (vedi ‘Assunzione di altri medicinali’). Informi il medico se presenta una di queste condizioni elencate o se sta assumendo uno dei medicinali riportati sopra. Faccia attenzione soprattutto Telzir e altri medicinali antiretrovirali aiutano a controllare la sua malattia ma non guariscono l’infezione da HIV. Lei può continuare a sviluppare altre infezioni e altre malattie associate con la patologia dell’HIV. Lei deve comunque consultare regolarmente il suo medico. Telzir non deve essere usato nei pazienti al di sotto dei 18 anni di età. Il trattamento con Telzir non ha mostrato di ridurre il rischio di trasmissione dell’infezione da HIV agli altri sia con i contatti sessuali che con sangue. Deve continuamente usare le adeguate precauzioni per prevenire la trasmissione dell’infezione. Lei dovrà assumere Telzir e ritonavir in combinazione con altri medicinali antiretrovirali. E’ pregato di leggere attentamente il foglio illustrativo di ciascuno di questi medicinali. Lei deve informare il suo medico riguardo ad ogni condizione patologica che ha o che ha avuto. - se ha allergia nota ai medicinali contenenti sulfonamide poichè può andare incontro ad una sensibilizzazione crociata a Telzir. se ha una storia di malattia del fegato. I pazienti con epatite cronica B o C e trattati con farmaci antiretrovirali hanno un maggior rischio di reazioni avverse a livello del fegato gravi e 61 - - potenzialmente fatali e possono avere bisogno di esami del sangue per il controllo della funzionalità epatica. se ha un’eruzione cutanea, poiché ciò è stato riportato in alcuni pazienti trattati con Telzir. Occasionalmente le reazioni cutanee possono essere gravi e può dover interrompere l’assunzione del medicinale. Se il suo medico ritiene che questa reazione sia dovuta ad un’allergia a Telzir, non deve assumere di nuovo questo medicinale. se ha l’emofilia. Sono stati riportati casi di incremento di emorragie in pazienti emofilici che prendevano inibitori della proteasi. La ragione di ciò è sconosciuta. Lei può avere bisogno di una dose supplementare del fattore VIII per controllare le emorragie. se ha il diabete. In alcuni pazienti che assumevano inibitori della proteasi sono stati riportati casi di aumento dello zucchero nel sangue e peggioramento o insorgenza di diabete mellito. se presenta ridistribuzione, accumulo o perdita del grasso corporeo, poichè ciò può verificarsi nei pazienti trattati con una terapia antiretrovirale di associazione. Si rivolga al suo medico qualora noti dei cambiamenti nel grasso corporeo (vedi 4. Possibili effetti indesiderati). se ha una qualsiasi altra preoccupazione per la salute, ne discuta con il suo medico. Gravidanza Informi il suo medico in caso di gravidanza accertata o pianificata a breve. Chieda consiglio al medico o al farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale. Non è stata stabilita la sicurezza d’impiego di Telzir in gravidanza. Allattamento Chieda consiglio al medico o al farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale. Non allatti al seno il suo bambino mentre sta prendendo Telzir. Le donne HIV positive non devono allattare al seno i loro bambini in modo da evitare la trasmissione dell’HIV. Chieda consiglio al medico per quanto riguarda il modo migliore di nutrire il suo bambino. Guida di veicoli e utilizzo di macchinari Non sono stati fatti studi che dimostrino gli effetti di Telzir sulla capacità di guidare e di usare macchinari. Se Telzir le provoca vertigini, non guidi o azioni strumenti o macchinari. Informazioni importanti su alcuni eccipienti di Telzir La sospensione orale di Telzir contiene propil e metil paraidrossibenzoato. Questi eccipienti possono causare reazioni allergiche (è possibile che esse siano ritardate). Assunzione di altri medicinali Prima di iniziare il trattamento con Telzir informi il medico o il farmacista se sta assumendo o ha assunto recentemente altri medicinali, anche quelli senza prescrizione. Questo è molto importante poichè alcuni tipi di farmaci, se presi contemporaneamente a Telzir e ritonavir, possono aumentare o diminuire l’effetto dei medicinali stessi, causando, in alcuni casi, gravi condizioni patologiche. Ci sono alcuni medicinali che non deve assumere con Telzir (vedi ‘Non prenda Telzir’ per ulteriori informazioni). Telzir e ritonavir possono interagire con altri medicinali. L'assunzione dei seguenti medicinali assieme a Telzir deve avvenire solo su consiglio del medico: anestetici (ad esempio lidocaina), antibiotici (ad esempio rifabutina, claritromicina, dapsone ed eritromicina), antifungini (ad esempio ketoconazolo, itraconazolo), antimalarici (ad esempio alofantrina), medicinali antiepilettici (ad esempio carbamazepina, fenitoina e fenobarbital), farmaci che riducono il colesterolo (ad esempio atorvastatina, lovastatina e simvastatina), farmaci usati nelle disfunzioni dell'erezione (sildenafil e vardenafil), inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (ad esempio efavirenz e nevirapina), oppiacei (ad esempio metadone), steroidi (ad esempio estrogeni, progestinici e alcuni glucocorticoidi), 62 antidepressivi triciclici (ad esempio desipramina e nortriptilina), benzodiazepine (ad esempio midazolam, triazolam) ed altre sostanze (ad esempio clozapina e loratadina). Se sta prendendo alcune sostanze che possono causare effetti collaterali gravi, come warfarin o altri anticoagulanti orali, mentre sta assumendo contemporaneamente Telzir, il suo medico può richiedere ulteriori esami del sangue per minimizzare ogni potenziale problema di sicurezza. Se sta prendendo la pillola contraccettiva, si raccomanda di usare un metodo alternativo (ad esempio il profilattico) per prevenire la gravidanza mentre sta usando Telzir. L’uso concomitante di Telzir e della pillola contraccettiva può provocare una diminuzione dell’effetto terapeutico del contraccettivo orale. Il principio attivo di Telzir è fosamprenavir, il pro-farmaco di amprenavir. E’ importante, non assumere Telzir contemporaneamente a medicinali anti-HIV contenenti amprenavir. 3. COME PRENDERE TELZIR Prenda sempre Telzir seguendo esattamente le istruzioni del medico. Se non è sicuro deve consultare il medico o il farmacista. Non interrompa l’assunzione del medicinale senza aver prima consultato il medico. Telzir sospensione orale deve essere assunto senza cibo e a stomaco vuoto. Agitare il flacone per 20 secondi prima di utilizzarlo la prima volta. Agitare il flacone per 5 secondi nelle volte successive. Tutti i regimi di trattamento devono essere somministrati in combinazione con altri medicinali antiHIV. Con la confezione è fornita anche una siringa dosatrice graduata a 10 ml per misurare accuratamente la sua dose. Adulti (di età superiore o uguale ai 18 anni) La dose raccomandata è 14 ml di sospensione di Telzir (700 mg di fosamprenavir) più 100 mg di ritonavir due volte al giorno in combinazione con altri farmaci anti-HIV. In alcuni casi il suo medico può adattare la dose di Telzir o ritonavir qualora altri farmaci vengano somministrati insieme a tale combinazione. La preghiamo di seguire attentamente il consiglio del suo medico qualora le venga raccomandato di cambiare il modo di assumere Telzir o ritonavir. Per ottenere un beneficio completo da Telzir ed evitare l’insorgenza di resistenze, è molto importante che assuma la dose giornaliera piena di Telzir più ritonavir prescritta dal medico. Non assumere una dose maggiore di quella prescritta. Non mescolare Telzir con qualsiasi altro medicinale nel flacone o nella siringa. 1. 2. 3. 4. Agitare il flacone energicamente prima dell’uso. Rimuovere il tappo del flacone. Tenere il tappo. Tenere saldamente il flacone ed inserire l’adattatore in plastica all’estremità superiore del flacone stesso. Inserire saldamente la siringa nell’adattatore. 63 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Capovolgere il flacone. Tirare lo stantuffo della siringa fino ad ottenere la prima parte della sua dose piena. Riportare il flacone in posizione verticale e togliere la siringa dall’adattatore. Somministrare la dose posizionando l’estremità superiore della siringa nella bocca verso la parte interna della guancia. Premere lentamente lo stantuffo, lasciando il tempo necessario per consentire la deglutizione della dose. Iniettare violentemente la dose in gola può provocare soffocamento. Ripetere le fasi dalla 4 alla 8 nella stessa maniera fino a quando non sia stata assunta l’inera dose. Dopo l’uso non lasciare la siringa nel flacone. Togliere la siringa e l’adattatore e lavarli accuratamente con acqua. Lasciarli asciugare completamente prima di usarli di nuovo. Chiudere di nuovo bene il falcone con il tappo. Se prende più Telzir di quanto deve Se ha preso una dose di Telzir maggiore di quella prescritta, deve contattare immediatamente il suo medico o il farmacista per un consiglio. Se si dimentica di prendere Telzir Se si dimentica di prendere una dose di Telzir, la prenda il più presto possibile quando si ricorda e poi continui come prima. Non prenda una dose doppia per rimediare alla dose singola dimenticata. 4. POSSIBILI EFFETTI INDESIDERATI Come tutti i medicinali, Telzir può avere effetti indesiderati. Durante il trattamento dell’infezione da HIV, non è sempre possibile dire se alcuni degli effetti indesiderati che si verificano sono causati da Telzir, o da altri farmaci che vengono presi nello stesso tempo, o dalla malattia dell’HIV. Per questo motivo è molto importante informare il proprio medico su eventuali cambiamenti dello stato di salute. Un effetto collaterale molto comune che può verificarsi mentre sta prendendo Telzir è la diarrea. Altri effetti collaterali associati all’apparato digerente che possono essere comunemente osservati sono i seguenti: dolore addominale, feci non composte, nausea e vomito. Altri comuni effetti collaterali che si possono verificare mentre sta assumendo Telzir sono vertigini, affaticamento, mal di testa ed eruzione cutanea. Alcune persone presentano alterazioni negli esami del sangue durante l’assunzione di Telzir. Questi includono aumenti dei livelli degli enzimi del fegato e del pancreas e dei livelli dei grassi nel sangue. Il suo medico può farle effettuare periodicamente esami del sangue per controllare se Telzir abbia effetti sul suo organismo. Fra i pazienti con emofilia di tipo A e B, sono stati riportati casi di incremento delle emorragie durante il trattamento con inibitori della proteasi. Qualora questo si verifichi, richieda immediatamente il consiglio del suo medico. Sono stati riportati casi di dolore muscolare, dolorabilità al tatto o debolezza in particolare con terapie antiretrovirali che includono inibitori della proteasi e analoghi nucleosidici. Solo in rare occasioni queste alterazioni muscolari sono risultate gravi (rabdomiolisi). La terapia antiretrovirale di combinazione può causare cambiamenti nella conformazione del corpo a causa di modifiche nella distribuzione del grasso. Queste possono includere perdita del grasso dalle gambe, dalle braccia e dalla faccia, aumento del grasso addominale (pancia) e di altri organi interni, ingrossamento delle ghiandole mammarie e masse di grasso sul collo e sulla schiena (gobba di bufalo). Al momento non sono noti la causa e gli effetti a lungo termine di queste condizioni sulla salute. 64 La terapia antiretrovirale di combinazione può anche causare aumenti dell’acido lattico e dello zucchero nel sangue, iperlipidemia (aumento dei grassi nel sangue) e resistenza all’insulina. Se nota la comparsa di qualche effetto indesiderato non menzionato in questo foglio, ne informi il medico o il farmacista. 5. COME CONSERVARE TELZIR Tenere fuori della portata e della vista dei bambini. Non congelare Questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione. Eliminare 28 giorni dopo la prima apertura Non utilizzare dopo la data di scadenza riportata sul contenitore e sulla scatola. 6. ALTRE INFORMAZIONI Per ulteriori informazioni sul prodotto, si prega di contattare il rappresentante locale del titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio. België/Belgique/Belgien GlaxoSmithKline s.a./n.v. Tél/Tel: + 32 (0)2 656 21 11 Luxembourg/Luxemburg GlaxoSmithKline s.a./n.v. Belgique/Belgien Tél/Tel: + 32 (0)2 656 21 11 Česká republika GlaxoSmithKline s.r.o. Tel: + 420 222 001 111 [email protected] Magyarország GlaxoSmithKline Kft. Tel.: + 36 1 225 5300 Danmark GlaxoSmithKline Pharma A/S Tlf: + 45 36 35 91 00 [email protected] Malta GlaxoSmithKline Malta Tel: + 356 21 238131 Deutschland GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG Tel.: + 49 (0)89 36044 8701 [email protected] Nederland GlaxoSmithKline BV Tel: + 31 (0)30 6938100 [email protected] Eesti GlaxoSmithKline Export Ltd. Eesti filiaal Tel: + 372 6676 900 [email protected] Norge GlaxoSmithKline AS Tlf: + 47 22 70 20 00 [email protected] Ελλάδα GlaxoSmithKline A.E.B.E. Τηλ: + 30 210 68 82 100 Österreich GlaxoSmithKline Pharma GmbH Tel: + 43 (0)1 97075 0 [email protected] 65 España GlaxoSmithKline, S.A. Tel: + 34 902 202 700 [email protected] Polska GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A. Tel.: + 48 (0)22 576 9000 France Laboratoire GlaxoSmithKline Tél: + 33 (0)1 39 17 84 44 [email protected] Portugal Glaxo Wellcome Farmacêutica, Lda Tel: + 351 21 412 95 00 [email protected] Ireland GlaxoSmithKline (Ireland) Limited Tel: + 353 (0)1 4955000 Slovenija GlaxoSmithKline d.o.o. Tel: + 386 (0)1 280 25 00 [email protected] Ísland GlaxoSmithKline ehf. Tel: + 354 530 3700 Slovenská republika GlaxoSmithKline Slovakia s. r. o. Tel: + 421 (0)2 49 10 33 11 [email protected] Italia GlaxoSmithKline S.p.A. 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