L`approccio clinico ai pz con spettro bipolare.

La nuova scala di valutazione
(“G.T.MSRS”) per gli “stati misti”
dello spettro bipolare e sua
applicazione clinica:
35 case report
Giuseppe Tavormina
Presidente del Centro Studi Psichiatrici (Cen.Stu.Psi.)
Segretario dell’EDA e EDA Italia Onlus
Senior Research Fellow of BCMHR in assoc. Univ. Cambridge
Introduzione
L’umore in una persona che è eutimica è stabile.
Nei disturbi dell’umore, l’umore “oscilla” fra depressione ed
euforia/irritabilità e pertanto si parla di “umore instabile”.
Un episodio depressive è infatti solo una fase del più ampio “spettro
bipolare dell’umore”, in cui l’instabilità dello stesso umore è la sua
componente principale.
Mania/ipomania
eutimia
Depressione
Tavormina G - Agius M : ”Psychiatria Danubina”, 2007
Stati Misti dello spettro bipolare
Disforia mista
Stati misti depressivi
Per ottimizzare precocità di diagnosi e
qualità di trattamento di queste patologie, si
rende necessaria una nuova
classificazione dei disturbi dello Spettro
Bipolare, per facilitarne l’approccio clinico,
che vada al di là dei DSM.
Akiskal : schema dello spettro bipolare (1)
”La “Melancolia” come definita oggi è molto strettamente
allineata con le fasi depressive e/o miste del disturbo
bipolare.
Considerata l’elevato tasso suicidario di questi pazienti, il
trattamento di essi utilizzando gli antidepressivi in
monoterapia deve essere rivalutato" .
Hagop Akiskal, Conference:
'Melancholia: Beyond DSM, Beyond Neurotransmitters', May 2–4, 2006, Copenhagen, Denmark
Akiskal : schema dello spettro bipolare (2)
Bipolar ½ : schizobipolar disorder
Bipolar I : core manic-depressive illness
Bipolar I½ : depression with protracted hypomania
•
Bipolar II : depression with discrete spontaneous hypomanic episodes
(Bipolar II, "sunny" bipolars - hypomanic periods (2-3 days) characterized by cheerfulness and jocularity, peopleseeking, increased sexual drive and behavior, talkativeness and eloquence, confidence and optimism, disinhibition and
carefree attitudes, reduced sleep need, eutonia and vitality, and over-involvement in new projects)
•
Bipolar II½ : depression superimposed on cyclothymic temperament
(Bipolar II½: Unstable, "darker" BP II : dysphoric, irritable hypomania superimposed upon an inter-episodic
cyclothymic temperament ("roller-coaster" course often misinterpreted or misdiagnosed as borderline personality
disorder). Often comorbid with panic disorder and social phobia, as well as, bulimia and borderline personality disorder)
Bipolar III : depression with induced hypomania (i.e., hypomania occurring solely in association with
antidepressant or other somatic treatment)
Bipolar III½ : prominent mood swings occurring in the context of substance or alcohol use or abuse
•
Bipolar IV : depression superimposed on a hyperthymic temperament
(Bipolar IV : VERY DANGEROUS condition - Depression superimposed on a stable hyperthymic temperament:
exuberant, articulate and jocular, overoptimistic and carefree, overconfident and boastful, high energy level, full of plans
and activities,... with broad interests, over involved, uninhibited and risk-taking, and an habitual short sleeper. And
suddenly slip into deep (often ) treatment-resistent depression. This is an extremely DANGEROUS condition because
hyperthymic individuals are intolerant of any degree of depression, and certainly poorly tolerate the affective
dysfunction associated with a depressive mixed state. Many mysteries about suicide, and suicides that one reads about in
the newspaper (ie, "an extremely successful and happy person, who had everything, put the gun in his mouth") may well
belong to this category) .
Akiskal HS, Pinto O: The evolving bipolar spectrum: Prototypes I, II, III, IV. Psychiatr Clin North Am. 1999; 22:517-534
Akiskal : schema dello spettro bipolare – focus sugli stati misti
Bipolar ½ : schizobipolar disorder
Bipolar I : core manic-depressive illness
Bipolar I½ : depression with protracted hypomania
Bipolar II : depression with discrete spontaneous hypomanic episodes
(Bipolar II, "sunny" bipolars - hypomanic periods (2-3 days) characterized by cheerfulness and jocularity, peopleseeking, increased sexual drive and behavior, talkativeness and eloquence, confidence and optimism, disinhibition and
carefree attitudes, reduced sleep need, eutonia and vitality, and over-involvement in new projects)
Bipolar II½ : depression superimposed on cyclothymic temperament
(Bipolar II½: Unstable, "darker" BP II : dysphoric, irritable hypomania superimposed upon an inter-episodic
cyclothymic temperament ("roller-coaster" course often misinterpreted or misdiagnosed as borderline personality
disorder). Often comorbid with panic disorder and social phobia, as well as, bulimia and borderline personality disorder)
Bipolar III : depression with induced hypomania (i.e., hypomania occurring solely in association with
antidepressant or other somatic treatment)
Bipolar III½ : prominent mood swings occurring in the context of substance or alcohol use or abuse
Bipolar IV : depression superimposed on a hyperthymic temperament
(Bipolar IV : VERY DANGEROUS condition - Depression superimposed on a stable hyperthymic temperament:
exuberant, articulate and jocular, overoptimistic and carefree, overconfident and boastful, high energy level, full of plans
and activities,... with broad interests, over involved, uninhibited and risk-taking, and an habitual short sleeper. And
suddenly slip into deep (often ) treatment-resistent depression. This is an extremely DANGEROUS condition because
hyperthymic individuals are intolerant of any degree of depression, and certainly poorly tolerate the affective
dysfunction associated with a depressive mixed state. Many mysteries about suicide, and suicides that one reads about in
the newspaper [ie, "an extremely successful and happy person, who had everything, put the gun in his mouth“] may well
belong to this category) .
Akiskal HS, Pinto O: The evolving bipolar spectrum: Prototypes I, II, III, IV. Psychiatr Clin North Am. 1999; 22:517-534
Tavormina: schema dello Spettro Bipolare
Acute mania
1 - Bipolar I
( dysphoric mania)
2 - Bipolar II
( rapid cycling bipolarity, mixed disphoria)
3 - Cyclothymia
( rapid cycling bipolarity)
4 - Irritable Cyclothymia (rapid cycling bipolarity)
5 - Mixed Dysphoria (depressive mixed state)
6 - Agitated Depression
( depressive mixed state )
7 - Cyclothymic temperament ( Mixed Dysphoria, depressive
mixed state, rapid cycling bipolarity, agitated depression, bipolar I-II)
8 - Hyperthymic temperament ( Agitated Depression, Irritable
Cyclothymia, bipolar II)
9 - Depressive temperament
( brief rec. depr, agitated depression)
10 - Brief recurrent depression ( dysthymia, major depressive
episode, agitated depression)
Unipolar Depression
Tavormina G - Agius M : ”Psychiatria Danubina”, 2007
Tavormina: schema dello Spettro Bipolare – focus sugli stati misti
Acute mania
1
2
3
4
- Bipolar I
- Bipolar II
- Cyclothymia
4 (frequent shifts from one phase to the other
- Irritable Cyclothymia
without euthymia, irritability, insomnia, ...)
(rapid cycling bipolarity) 5 (permanent overlap between sadness, irritability,
grief, rashness, difficult concentration,
5 - Mixed Dysphoria
migraine, colitis, insomnia, ...)
6 - Agitated Depression
6 (restlessness, gloomy thoughts, muscolar
7 - Cyclothymic temperament
tenseness, migraine, colitis, insomnia, ...)
8 - Hyperthymic temperament
9 - Depressive temperament
10 - Brief recurrent depression
Unipolar Depression
Tavormina G - ”Psychiatria Danubina”, 2014
Sintomi negli stati misti :
I sintomi da cogliere con attenzione nel diagnosticare uno stato misto sono
(almeno 2 di essi devono essere presenti contemporaneamente):
- sovrapposizione fra umore deflesso e irritabilità,
- difficoltà nella concentrazione e iperattività dei pensieri,
- notevole tensione interna e muscolare, disturbi gastrointestinali, cefalee, e
somatizzazioni varie (ad esx.: peggioramento di eczemi o psoriasi),
- comorbidità con disturbi dell’ansia (DAP, DAG, DOC, fobie),
- insonnia (soprattutto sonno frammentato e/o scarsa qualità del sonno),
- disturbi della concotta alimentare,
- senso di disperazione e ideazione suicidaria,
- iper/ipo- attività sessuale,
- abuso di sostanze (alcol e / o stupef., periodico o continuativo),
- comportamento antisociale.
Tavormina G - Psychiatria Danubina, 2013
Bipolar I
Mixed disphoria
Bipolar II
Cyclothymia
Hyperthymic
temper.
Cyclothymic
temper.
Brief recurr.
depr.
Depressive
temper.
Phases of life
Tavormina G - 2nd World Congr. of WFSBP, Athens, 2006
Osservazione clinica
La componente disforica dell’umore (= stato
misto) presenta una discreta percentuale di
frequenza fra tutti i sottotipi diagnostici dello
spettro bipolare (circa il 30% di tutto lo spettro
dell’umore).
(Tavormina G, 2010; Tavormina G, 2013).
Tavormina G: ”Psychiatria Danubina”, 2010
Tot. pt. Bipolar specrtum: 2003-08 (pt: 423)
100
95
90
80
72
70
58
60
50
38
40
30
24
20
16
16
11
10
3
1
0
0
bipolar I
bipolar II
cyclothymia
irritable
cyclothymia
mixed
disphoria
agitated
depression
cyclothymic hyperthymic
temper.
temper.
depressive
temper.
brief
recurr.depr.
major
depressive
ep.
Quale terapia ? …
• Occorre effettuare un’attenta diagnosi del sotto-tipo
diagnostico dello spettro bipolare
• I pazienti con BD necessitano quasi sempre di
almeno uno (o più) farmaco regolatore dell’umore
nella loro terapia, in aggiunta all’eventuale AD 
poli-terapia
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2011
… Quale terapia ? …
Non si dovrebbero MAI usare antidepressivi in
monoterapia e/o in combinazione con
benzodiazepine ,
e inoltre
MAI usare benzodiazepine in monoterapia per
lungo tempo.
Ciò per evitare un incremento della stessa
instabilità timica e l’evoluzione verso gli stati di
disforia.
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2011
… Quale terapia ?
La necessità frequente del paziente a dovere
ricorrere nuovamente all’uso di benzodiazepine
diventa quindi segno tangibile di peggioramento
clinico, essenziale per lo psichiatra per valutare la
necessità di un assestamento terapeutico e/o
posologico.
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2011
Regolatori dell’umore
Sali di Litio
Anticonvulsivanti : Carbamazepina, Valproato,
Gabapentin, Oxcarbazepina, Lamotrigina,
Topiramato
Antipsicotici Atipici (antagonisti 5HT2>D2) :
Olanzapina, Clozapina, Risperidone, Quetiapina,
Aripiprazolo, Asenapina, Pipamperone, Loxapina.
Considerazioni…
Difficoltà per il clinico nel fare una corretta
diagnosi di disturbo dell’umore, soprattutto
quando sono presenti degli stati misti :
Il clinico è frequentemente indotto a prescrivere
antidepressivi in monoterapia o in associazione
con BDZ, spesso in quanto il paziente focalizza
prevalentemente il proprio malessere sulla
componente depressiva …
Considerazioni…
… in tal modo il clinico dimentica che con
questa terapia inadeguata verrà incrementata
la componente disforica dell’umore !
Nuova Scala Valutazione (1)
Per tal motivo diventa fondamentale avere anche
una nuova Scala di Valutazione focalizzata sui
sintomi degli stati misti !
Nessuna delle altre scale di valutazione per i disturbi
dell’umore comunemente in uso da parte dei clinici,
nonostante siano valide (la “Bech-Rafaelsen Mania
Scale”; la “Manic-State Rating Scale, MSRS”; la “Mood
Disorder Questionnaire, MDQ”; la “Young Mania Rating
Scale, YMRS”), sono adatte a mettere in evidenza tutte le
tipologie dei sintomi degli stati misti, essendo o troppo
generiche (come la MDQ) o specifiche solo per la mania e
i bipolari I o II (le altre citate).
Nuova Scala
Valutazione (2)
“G.T. Mixed States Rating
Scales”, or “G.T. MSRS”
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”,
2014
Nuova Scala
Valutazione (3)
“G.T. Mixed States Rating
Scales”, or “G.T. MSRS”
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”,
2014
Nuova Scala Valutazione (4)
“G.T. Mixed States Rating Scales”, or “G.T. MSRS”
Il risultato positivo ottenuto con la scala di valutazione “G.T.
MSRS” condurrà ad una diagnosi “generica” di “stato misto dello
spettro bipolare dell'umore”, identificabile:
- o nello schema di Akiskal (i sottogruppi n° 3,5,7 e 8)
- o in quello di Tavormina (con i sottotipi diagnostici: cyclothymia, irritable
cyclothymia, rapid cycling bipolarity, mixed dysphoria, agitated depression and
cyclothymic temperament).
Sarà accurato compito del Clinico effettuare corretta
diagnosi del sotto-gruppo diagnostico di stato misto.
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2014
Applicazione clinica (1)
In uno studio osservazionale di 35 nuove visite
ambulatoriali consecutive, viste in un periodo di 6
mesi presso il mio Studio (novembre 2014 maggio 2015), la scala di valutazione “G.T. Mixed
States Rating Scales” è stata somministrata per
mostrare la propria utilità e facilità di uso per
arrivare ad una diagnosi di “stato misto”;
MA, soprattutto, per mettere in evidenza i sintomi
del cosidetto “mixity”, estremamente insiodiosi e
subdoli in ogni sotto-tipo di disturbo dell’umore.
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015
Applicazione clinica (2)
1 - Gender/Age
10
9
9
8
7
6
6
6
5
5
4
3
3
3
2
2
1
1
0
15-20 age
21-40 age
41-60 age
M: 18
F: 17
< 60 age
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015
Applicazione clinica (3)
2 - Diagnosis
16
14
14
12
10
8
7
6
4
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
0
Agitated
depression
Dysphoric
depression
Anorexia
Bipolar II
Recurrent Cyclothymia
depression
Major
Impulsivity in Hyperthymic Cyclothymic
depressive organic pt
temper.
temper.
episode
No mixed
state
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015
Applicazione clinica (4)
3 - Level of mixity
Agitated depression
Cyclothymia
Dysphoric depression
Major depressive episode
Anorexia
Impulsivity in organic pt
Bipolar II
Hyperthymic temper.
Recurrent depression
Cyclothymic temper.
14
13
12
10
8
6
4
4
3
3
2
2
1
1
2
1
1
1
1
1
0
High Level
Medium Level
Light Level
No mixed
Queste ultime 3 diapositive evidenziano
che…:
• Il sintomo della “iperattività dei pensieri” (item n°
10) è sempre presente in tutti i pazienti (inclusi
quelli con un punteggio finale basso, e nell’unico
paziente “non-stato misto” al punteggio finale);
• Il sintomo insonnia/ipersonnia (item n° 9) è sempre
presente in quasi tutti i pazienti (solo il paziente
“non-stato misto” presentava un sonno regolare);
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015
Queste ultime 3 diapositive evidenziano
che…:
• gli items n° 2 (presenza di depressione e irritabilità
insieme), 6 (presenza di anedonia cronica) e 11
(presenza di varie somatizzazioni) sono presenti in
una percentuale molto alta di pazienti;
• Il sintomo dell’iper/ipo-attività sessuale (item n° 8)
è presente in una percentuale piuttosto alta di
pazienti (oltre il 50%);
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2011
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015
…un’ultima osservazione…:
Le 3 diagnosi di “Depressione Ricorrente” e l’unica
“Depressione Maggiore” rientrano all’interno del
punteggio del “livello medio” della scala di
valutazione, dimostrando quanto sia importante
evidenziare precocemente i sintomi del “mixity”
(e, in conseguenza a ciò, iniziare a prescrivere gli
opportuni regolatori dell’umore insieme con gli
antidepressivi) anche nei pazienti con una diagnosi
di depressione maggiore o depressione ricorrente.
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015
H. Akiskal (2007):
Mixity of Depression in Suicidality
• Anxiety and panic
• Agitation, restlessness
• Irritability, aggression
• Activated depression
• Recovering from depression
• Impulsivity, cyclothymia
Le somatizzazioni - (1)
La cronica presenza lungo vita degli stessi pazienti di
alcune somatizzazioni (soprattutto: colite, gastrite e
cefalea) dovrebbero catturare l’attenzione dei clinici (sia
psichiatri che medici di base) come “sintomi-chiave”
nell’effettuare una diagnosi precoce di disturbo dello
spettro bipolare dell’umore.
Tali somatizzazioni vanno in seguito a scomparire con il
miglioramento clinico del paziente.
Una loro parziale ripresa può avere il significato di
riacutizzazione della patologia dell’umore.
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2011
Le somatizzazioni - (2)
Bipolar spectrum: somatizations in 400 pt.
migraine
8%
no somat.
20%
gastritis
25%
other somat.
2%
colitis
45%
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2011
Commenti :
Quando l’umore rapidamente …
“oscilla” fra depressione e
euforia/irritabilità/ipomania
o
vi è sovrapposizione fra queste condizioni, …
… Siamo in presenza di uno stato misto ,
anche se i sintomi depressivi sembrano
prevalenti.
Ciò deve condurre il Clinico ad una attenta
valutazione di un’appropriata farmacoterapia.
Il nuovo
libro sulla
gestione
dello spettro
bipolare
(estate 2013)
Un training per tutta la popolazione da oltre
DIECI anni ...
… in Italia e in Europa sin dal 2004 !
La Giornata Europea sulla Depressione
(European Depression Day)
Ma anche un training per i Medici di Base e
per tutti i Medici ...
Il rapporto collaborativo fra Psichiatra e Medico di Base è
essenziale nell’instaurare il miglior approccio con il paziente.
Il Medico Curante è il referente primo per il paziente: una sua
adeguata conoscenza delle problematiche dell’umore e dei
rischi e comorbidità ad esso connesse.
Il Medico Curante, se adeguatamente “formato”, contribuisce
a ridurre i tassi suicidari.
Le nazioni che organizzano un evento in occasione del
"European Depression Day” sono :
Italia, Belgio, Francia, Spagna, Germania, UK, CH,
Ungheria, Rep. Ceka, Slovacchia, Slovenia, Portogallo,
Grecia, Polonia, Croazia, Lettonia.
EDA Italia Onlus
www.edaitalia.org
CONSIGLIO DIRETTIVO
•Marcello Nardini - Presidente
•Giuseppe Tavormina - Segretario Generale
•Francesco Franza --- 1° Vice-presidente
•Wilma Di Napoli --- 2° Vice-presidente
•Dominique Tavormina - Tesoriere
•Maurilio Tavormina - Coord. Comit. Scientifico
•Marilisa Amorosi - Coord. per le Scuole
•Giuseppe Spinetti - Coord. Assoc. Italiane e Progetti
•Calogero Anzallo - Coord. Tematiche Forensi
•Antonella Vacca - Co-coord. Riabilitazione
•Sandro Elisei
COLLEGIO PROBIVIRI
- Gabriella Ferrari (Presidente del Collegio)
- Enza Maierà
- Guido Di Sciascio
- Angelio Farruggio (1° Membro Supplente)
- Sabrina Milardi (2° Membro Supplente)
EDA Italia Onlus
www.edaitalia.org
Referenti Regionali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Lombardia:Giuseppe Tavormina
Veneto: Angelo Farruggio
Trentino Alto Adige: Wilma Di Napoli /
Roger Pycha
Friuli V. G.: Calogero Anzallo
Liguria: Gianluca Lisa
Marche: Gabriella Ferrari
Abruzzo: Marilisa Amorosi
Lazio: Adelia Lucattini
Umbria: N. Verdolini, Sandro Elisei
Molise: Sergio Tartaglione
Puglia: Lucrezia Cavallo
Campania: Maurilio Tavormina
Basilicata: Silvana Labate
Calabria: Enza Maierà
Sardegna: Efisia Meloni
Gruppi di lavoro
Coordinat. per i Gruppi di Auto-Aiuto:
Romina Tavormina, Wilma Di Napoli
e Patrizia Amici
Coordinatore per l’Età volutiva:
Adelia Lucattini e Manuela Marcasciano
Coordinatori per la Riabilitazione Psicosociale:
Maurilio Tavormina, Antonella Vacca
Francesco Franza
Coordinat. per la sensibilizzazione alle
malattie depressive fra le discipline
mediche:
Giuseppe Stranieri, Patrizia Amici, Gianluca
Lisa e Alba Cervone
I Temi trattati
2004: Conto alla rovescia al 2020 !
2005: La Depressione: qual è il miglior approccio?
2006: Malinconia e ansia: cosa sono e cosa significano?
2007: Vincere la Depressione: i giovani e la vita
2008: Emozioni e Depressione nelle fasi della vita
2009: Le depressioni: spesso non viaggiano da sole...
2010: Popolosi deserti e Depressione
2011: Depressione: identikit ed arresto!
2012: Depressione: male antico nella società moderna
2013: Depressione e comunicazione: resta connesso
2014: Amore e Depressione, parliamone insieme
2015: La Depressione della porta accanto
Tema dell’anno 2016
Diverse sfumature
di Depressione:
generazioni a confronnto
La
locandina
italiana
del 2016
Il poster
Europeo per il
2016
Il manualetto
dell'”EDA Italia
Onlus” per
conoscere e
affrontare al
meglio la
depressione e i
disturbi dell'umore
in genere!
Il manualetto
dell'”EDA Italia
Onlus” nella
versione in lingua
inglese.
Conclusioni (1)
Le conseguenze di un mancato riconoscimento e
trattamento di uno “stato misto” possono essere:
- aumentato rischio sucidario,
- riduzione delle aspettative di vita e/o della qualità della
vita (personale, familiare e lavorativa),
- aumento delle assenze al lavoro,
- incremento degli utilizzi di risorse sanitarie, comprese
quelle per patologie sovrapponenti,
- e infine il malessere timico può cronicizzare e tendere ad
un peggioramento progressivo.
Conclusioni (2)
Lo malattie dello Spettro Bipolare richiedono :
1) di essere diagnosticate correttamente , con
• valutare le somatizzazioni insorte come sintomi-chiave per sia
una diagnosi precoce che per una riacutizzazione della stessa
malattia
• usare la scala di valutazione “G.T.MSRS”
2) di essere trattate adeguatamente
Franciacorta
Franciacorta