RETE ANZIANI
Partecipanti:
Maurizio Modenesi: Direttore Dip. Cure Primarie ASL2 Savonese 0198405295 [email protected]
Giovanna Corsi: Dirigente Medico Geriatra ASL2 Savonese 0198405747 [email protected]
Cesare Cometto: Coord. TdR U.O. Ass. Anziani ASL2 Savonese 3355609814 [email protected]
Patrizio Odetti: Direttore Scuola Spec. Geriatria e Gerontologia UNIGE 3381991030 [email protected]
Ernesto Palummeri: Direttore Dip. Geriatria ASL3 Genovese 3290176016 [email protected]
Rita Pizzorno: Dirigente Medico Geriatra ASL4 Chiavari 3296509261 [email protected]
Coinvolgimento dei colleghi del SSR: Dr. Bruno Bernardini, Dr. Claudio Culotta
Azioni per raggiungere gli obiettivi definiti nel piano con relativi indicatori e tempi
PREVENZIONE:
MMG, fulcro delle relazioni fra i seguenti nodi delle reti: Dip. Geriatria/Cure
Primarie - Dip. Igiene e Prevenzione - Distretto sanitario - Ambulatori specialistici - Servizi sociali Associazioni di volontariato. Tecnologie, metodologie, setting: osservatorio della popolazione anziana a
rischio, VMD, cartella individuale e tessera sanitaria informatizzate, ICT, test diagnostici di screening.
Individuazione di linee portanti di intervento mirate al miglioramento della qualità della vita, tramite misure
che incidano significativamente sulla perdita di autonomia, garantendo una funzione ottimale, seppur
correlata ad un evento biologico.
Molti fattori di rischio delle malattie croniche sono noti: alcuni sono immodificabili (età, sesso, ereditarietà),
altri sono invece modificabili (fumo, alcool, alimentazione, sedentarietà, malattie). Le politiche per la salute
devono intervenire su questi ultimi con azioni di prevenzione primaria, precocemente, però, rispetto all’età
dei soggetti, affinché gli interventi siano efficaci; per quanto riguarda i primi, invece, prevalgono interventi
di tipo secondario.
Azioni ed Obiettivi: 1) Affinare le metodiche di prevenzione e di autocontrollo per le malnutrizioni sia in
eccesso, sia in difetto, la sedentarietà, la perdita della memoria, le malattie osteoarticolari e cardiovascolari:
informazione, comunicazione ed educazione sui fattori di rischio e sui comportamenti corretti da adottare
2)Stili di vita: le attività saranno mirate all’educazione alimentare, all’incremento dell'attività motoria,
finalizzata al mantenimento delle abilità funzionali ed alla prevenzione delle cadute, ed al memory training
(allenamento della memoria) per ritardare la comparsa di un eventuale deterioramento cognitivo
3)Prevenzione dell’invalidità. Screening dei casi a rischio (anziano fragile): sistema articolato e
complesso che prenda in considerazione sia i parametri biomedici sia quelli psicosociali, coinvolgendo tutti
quegli operatori che possano segnalare questi casi tramite l’individuazione di eventi sentinella (MMG, IP,
TdR territoriali, operatori sociali, volontariato) e metodi di autocontrollo 4)Emergenze climatiche:
estendere interventi preventivi su popolazioni anziane a rischio sulla scorta dell’esperienza già in atto
5)Prevenzione della malattia cerebrovascolare e del deterioramento mentale: il contrasto ai fattori di
rischio cardiovascolari può ridurre sia gli incidenti cerebrovascolari sia il deterioramento cognitivo ad essi
correlato. Anche se, in senso stretto, non si può parlare di prevenzione per le demenze, è vero che attraverso
determinati stili di vita (corretta alimentazione, mantenimento di relazioni sociali attività che comportino
rinforzo della memoria) si può avere, almeno inizialmente, un minor impatto sociosanitario della malattia;
necessaria una rete specifica per la demenza con centri di diagnosi, trattamento e presa in carico globale, in
collaborazione con lo specialista (UVA) il sociale ed il MMG (UVG), darà luogo ad un approccio integrato e
pluridisciplinare al paziente demente.
Particolare impegno sarà posto nel sostegno alla famiglia del demente con un progetto individuale di
assistenza (PIA) sostenuto da contributi economici, assistenza domiciliare tutelare, cure domiciliari
commisurate al bisogno clinico, supporto psicologico al caregiver, gruppi di autoaiuto, progetti
informativi/formativi specifici rivolti alla famiglia dell’interessato e generici di educazione sanitaria
all’intera popolazione 6)Evitare l’istituzionalizzazione definitiva: progetti che superano il riconoscimento
economico dell’attività di assistenza (assegno di servizio), il solo aspetto sanitario o assistenziale e la
formazione (corsi di apprendimento) su argomenti specifici: ridisegnare la vita stessa delle città, ristrutturare
l’abitazione in termini di facilitazione per la presenza di handicap che possono rendere difficile lavarsi,
cucinare in modo sicuro, spostarsi, ecc; assicurare condizioni di protezione al domicilio: prevenzione
incidenti domestici, prevenzione cadute, ecc..
OBIETTIVI GENERALI PREVENZIONE: Raggiungimento del target minimo della pop. anziana a
rischio - Riduzione della morbilità e mortalità nei soggetti sottoposti ad interventi preventivi Riduzione della disabilità o mantenimento dello stato funzionale.
EMERGENZA: Nodi delle reti: MMG - Medici di continuità assistenziale - Pronto Soccorso – 118 U.O. Rianimazione. Tecnologie, metodologie, setting:
informatizzazione reti (cartella clinica comunicazione), VMD.
Gli ultrasessantacinquenni rappresentano nel 2006 più del 50% dei ricoveri in urgenza pur rappresentando
nella popolazione il 26%; maggiore è la loro durata di degenza, più alto il DRG in uscita (maggiore gravità e
comorbilità), maggiore il consumo di farmaci e maggiore la mortalità ospedaliera.
Un problema è rappresentato dalla gestione dei cosiddetti codici bianchi: i cittadini che si rivolgono al DEA
e non al MMG per problemi non urgenti e/o cronici, risolvibili a domicilio o ambulatoriamente.
Azioni ed Obiettivi: 1) utilizzare gli ambulatori ospedalieri, convogliando parte dei codici bianchi verso
strutture aperte al territorio 2) incentivare l’apertura da parte dei MMG di ambulatori di primo soccorso
3) informatizzazione della cartella clinica del paziente che permette una risoluzione più rapida di
problemi contingenti 4) potenziare le cure domiciliari con una diversificazione dell’offerta, sperimentando
cure domiciliari ad alta intensità sanitaria, con una forte integrazione di tutte le figure professionali
coinvolte (MMG, medici specialisti, operatori professionali sanitari e dei servizi sociali) 5) incentivare
progetti da parte di ASL che facilitino la continuità assistenziale e la comunicazione tra i diversi operatori
(ad esempio segnalazione precoce del paziente a rischio di disabilità al momento dell’ingresso in DEA,
attuazione di una tempestiva comunicazione tra ospedale e territorio, tra MMG e ospedale e tra ospedale e
servizi sociali) 6) introdurre la figura del case manager geriatrico: professionista della valutazione che
interagisce con i MMG e il distretto; individua e valuta sul territorio i bisogni socio-sanitari del cittadino e lo
avvia a percorsi assistenziali razionali ed efficienti evitando ricoveri inappropriati; gestisce con strumenti
adeguati il PIA e risolve i casi di particolare complessità anche, se necessario con la collaborazione del
Tribunale (Amministrazione di sostegno; incapacità); educa la comunità alla prevenzione nella tarda età
evitando comportamenti che favoriscono la genesi di disabilità e patologie acute; mantiene contatti con i
cittadini per una migliore gestione della malattia, favorisce la comunicazione tra sanitario e sociale.
OBIETTIVI GENERALI EMERGENZA: Valutazione delle destinazione alla dimissione – riduzione
ricoveri in UU.OO. per acuti - riduzione reingressi in DEA - riduzione trasferimenti dello stesso pz. in
reparti diversi.
CRONICITA’: Nodi delle reti: Cure domiciliari (3 livelli) - RSA 1° livello (tipologia
postacuto/riabilitativo) - RSA 2° livello (tipologia mantenimento/sollievo) - RSA Nucleo Alzheimer – RP Ambulatorio geriatrico - Cure Palliative - Centri Diurni (2 livelli) - Ambulatorio per le demenze (UVA).
Tecnologie, metodologie, setting: VMD, cartella informatizzata condivisa, UVG, UVA.
La Liguria è la regione con la più alta incidenza di anziani: la popolazione anziana ligure costituisce il 26.5%
(M=22,5%; F=30,1%) dei residenti, con un indice di vecchiaia uguale a 241,57 e con la classe degli ultra
novantenni che ha una incidenza percentuale maggiore rispetto alle altre regioni (1.4%).
La struttura per età in Italia è destinata a modificarsi gradualmente in direzione di un ulteriore
invecchiamento, infatti, entro il 2030 la proporzione di giovani <14 anni passerà dal 14,2% al 12,2%, mentre
aumenteranno dal 19,5% al 27% gli > 65 anni e, all’interno di questa classe, quello degli >85enni che
passeranno dall’attuale 2% al 4,7%. Gli ultra 80enni stanno aumentando percentualmente più degli ultra
65enni. La sfida che ci si pone, anche in considerazione del rilevante impatto dei costi sanitari per la
popolazione anziana sul complesso delle risorse disponibili, è quindi quella di aumentare la durata della vita
“sana”, riducendo il periodo della disabilità, rispondendo alla sfida dell’invecchiamento con risposte
integrate che siano in grado di garantire anche una buona qualità della vita.
Fragilità – Disabilità - Non autosufficienza: l’assistenza all’anziano, dovrà, pertanto, essere progettata, non
come un’area marginale, con interventi limitati e basso uso di tecnologia, ma avere il proprio punto di forza
nella confluenza di più professionalità e nella valutazione multidimensionale (VMD) dei bisogni effettuate
in modo semplice ed efficace.
Le azioni e gli obiettivi per qualificare l’assistenza al malato cronico devono perciò essere i seguenti: 1)
promuovere la continuità assistenziale tra ospedale e territorio con integrazione dei processi di cura
(assistenziali e riabilitativi) indirizzati alle patologie più frequenti dell'anziano e che più facilmente
portano alla non autosufficienza (fratture di femore, stroke, disturbi cognitivi, ecc,) 2) scoprire i segni iniziali
di decadimento funzionale, che preludono la disabilità conclamata e che vanno sotto la denominazione di
"disabilità pre-clinica", ancora correggibili 3) consolidare e sviluppare la valutazione
multidimensionale e le risposte integrate sociosanitarie, tenendo conto della crescente domanda di
assistenza da parte di persone e famiglie con bisogni complessi 4) ridurre le prestazioni sanitarie
specialistiche non coerenti con i percorsi diagnostico-terapeutici personalizzati (PIA) ed evitare quelle di
efficacia non documentata scientificamente 5) garantire risposte equamente distribuite nel territorio,
tenendo conto dei bisogni e articolando gli interventi a livello domiciliare, ambulatoriale, semiresidenziale e
residenziale (rete dei servizi), riducendo gli accessi inappropriati al pronto soccorso ed i ricoveri ospedalieri
impropri.
Continuità assistenziale - Integrazione socio sanitaria: l’obiettivo strategico è, quindi, progettare,
programmare, organizzare e verificare un sistema integrato che preveda per ogni cittadino modelli
leggeri e non burocratici di accompagnamento nelle diverse fasi del bisogno.
E’ necessario che il settore sanitario venga maggiormente integrato, con una maggiore valorizzazione della
assistenza primaria; non ci può essere continuità assistenziale senza l’integrazione dei servizi sanitari, sociali
e di altri servizi alla persona, che permetta un sistema ben organizzato di indirizzo, ovvero un sistema di
scambio di informazioni, nei due sensi, tra le cure primarie, le cure secondarie e le cure terziarie nonché i
servizi sociali al fine di garantire la continuità delle cure.
Nel paziente anziano con problematiche acute e post-acute, questi vantaggi sono evidenti quando il
piano di assistenza individuale è fondato sulla VMD e si realizza, senza soluzione di continuità, in una
articolata rete di servizi; il geriatra è responsabile della definizione, della implementazione e del
controllo del piano di assistenza perchè un semplice servizio di consulenza geriatrica su pazienti la cui
gestione rimane affidata ad altre specialità non produce i succitati favorevoli risultati; vengono
selezionati pazienti ad alto rischio di disabilità o di sua progressione. Questa selezione è anche
garanzia di utilizzazione ottimale delle risorse, in termini di rapporto costo-efficacia.
La valutazione multidimensionale (VMD) riduce la mortalità, previene lo sviluppo di disabilità od il suo
aggravamento dopo un evento acuto, riduce il tasso di istituzionalizzazione dopo la dimissione dall’ospedale
ed i costi economici e sociali, migliora le condizioni psico-fisiche ed aumenta il grado di soddisfazione dei
pazienti e dei loro familiari. Il piano di intervento individualizzato ed elaborato con lo strumento geriatrico
della valutazione multidimensionale, permette di considerare l’anziano nella sua globalità, coniugando la
metodologia tradizionale (diagnosi e terapia) con la capacità di occuparsi della fragilità in ogni fase: acuta,
subacuta, cronica e terminale.
DIPARTIMENTI TERRITORIALI E DISTRETTI SOCIO SANITARI
I Dipartimenti geriatrici/Cure Primarie e le relative Unità Operative Anziani devono tendere ad un
consolidamento di una rete di servizi sanitari per gli anziani che, integrandosi con le necessarie risorse
sociali, consenta, in misura sempre maggiore, al soggetto non autosufficiente di affrontare il trattamento di
patologie post acute o stabilizzate presso il domicilio o presso strutture extra ospedaliere, accompagnando
l’evolversi dei bisogni dell’anziano e della sua famiglia e fornendo di volta in volta interventi diversificati, in
un continuum assistenziale.
I Dipartimenti geriatrici/Cure Primarie e le Unità Operative Anziani riassumendo in sé competenze
che per il loro contenuto professionale, formativo, relazionale ed organizzativo, dovranno progettare e
realizzare - con intensità diversificata - l’assistenza geriatrica e, attraverso percorsi condivisi con le
Direzioni Aziendali e con i Distretti Socio Sanitari, assicurare, per le differenti tipologie di bisogno,
prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione ed il mantenimento del massimo livello di autosufficienza
nella popolazione anziana. Dovranno essere garantiti, attraverso l’utilizzo di specifici strumenti di
valutazione, adeguati ed appropriati percorsi assistenziali, predisponendo piani individuali di assistenza,
basati sulla valutazione dello stato funzionale del paziente ed orientati per problemi assistenziali, per
garantire al paziente stesso l'assistenza più adeguata nei diversi periodi della malattia, sia questa di breve
durata che a decorso cronico evolutivo.
Il sistema socio sanitario dovrà tendere ad erogare prestazioni efficaci ed appropriate che rispondano a criteri
di economicità, all’interno di ben identificati livelli essenziali di assistenza, con modalità clinico –
organizzative a miglior rapporto costo beneficio per la popolazione anziana e con tempi congrui rispetto al
bisogno.
I Distretti Socio Sanitari dovranno attivare sportelli unificati socio sanitari al fine facilitare l'accesso
da parte del cittadino ed in grado di indirizzare i bisogni sanitari e socio assistenziali degli utenti
relativamente alle cure erogate dai vari Dipartimenti territoriali e garantire un’equità di accesso ai
servizi, individuare ed analizzare i bisogni della totalità della popolazione di riferimento, partecipare
alla programmazione delle ASL e delle Amministrazioni locali, condividere con le Direzioni Aziendali
e con i Dipartimenti/Unità Operative territoriali dei percorsi assistenziali, promuovere la cultura della
salute e la comunicazione nei confronti dei cittadini.
L’UVG (Unità Valutativa Geriatria) è la struttura portante della rete dei servizi di assistenza socio sanitaria
territoriale per gli anziani: l’UVG è lo strumento e la VMD il metodo per programmare, attuare e verificare i
servizi per anziani; è rappresenta il fulcro del sistema che integra tutta l’assistenza territoriale anche con
quella ospedaliera, secondo un modello articolato su diversi livelli (rete dei servizi) e rappresenta il momento
di sintesi tra l’identificazione dei bisogni, la programmazione dell’intervento ottimizzato ed il mantenimento
della continuità assistenziale per ogni singolo anziano.
Azioni ed Obiettivi: il Medico di medicina generale “gatekeeper” è quello che, in un sistema sanitario,
autorizza l’accesso agli specialisti e alle altre cure, filtrandone l’accesso che diversamente sarebbe
indiscriminato; riveste, inoltre, un ruolo centrale nell’assistenza primaria che lo mette in condizione di poter
utilizzare o dialogare con le altre risorse della sanità e con i servizi sociali al fine di assistere in modo
appropriato i propri pazienti; ma molto spesso l’assistenza ai pazienti richiede il coinvolgimento delle
competenze specifiche di altri professionisti.
Il funzionamento dell’equipe dipende soprattutto dalla qualità delle relazioni tra i diversi membri del gruppo
ed è pertanto necessario che tutti i componenti sappiano riconoscere quelle circostanze in cui il giudizio
collegiale deve essere anteposto all’autonomia professionale di ciascuno.
Il Distretto socio sanitario deve, in accordo con i Dipartimenti di Cure Primarie o le Unità Operative Anziani,
promuovere la collaborazione tra sanitario e sociale.
RETE DEI SERVIZI (Nodi delle reti) :
Cure Intermedie: devono garantire una continuità di cure che non va solo ricercata nel rapporto ospedale –
territorio, ma anche all’interno delle reti dei servizi ospedalieri tra le diverse unità operative di base e tra
queste e i livelli specialistici.
Azioni ed Obiettivi: 1) Omogeneizzazione degli standard strutturali, assistenziali e di tipologia di
ricovero 2) Attivazione e potenziamento di tali strutture su tutto il territorio ligure, anche mediante la
riconversione di posti letto ospedalieri.
Residenze Sanitarie Assistite e Residenze Protette
La RSA è un luogo di accoglienza e cura di anziani con bisogni sanitari e assistenziali molto diversificati che
richiedono la definizione di un “case mix” quali/quantitativo riconducibile a 2 grandi tipologie: anziani con
necessità di cura e riabilitazione per il reinserimento nella situazione residenziale precedente l’evento
disabilitante e anziani ricoverati per cure continuative e protesiche.
La riabilitazione geriatrica extraospedaliera può, inoltre, trovare utile collocazione all’interno di molte RSA.
Azioni ed Obiettivi: 1) potenziamento del numero dei posti letto di residenzialità extraospedaliera (cure
intermedie, RSA 1° liv., RSA mant., ex art. 26 ed RRPP) pari al 2% della popolazione
ultrasessantacinquenne; tale potenziamento dovrebbe interessare principalmente i posti letto di cure
intermedie, RSA mant. ed RP, perché determinerebbe una riduzione di ricoveri impropri c/o UU.OO.
ospedaliere per acuti ed eviterebbe inappropriatezze di ricovero (sia in ingresso sia in dimissione) c/o le RSA
1° liv. e le strutture ex art. 26 (spesso utilizzate quali strutture per anziani o di riabilitazione estensiva) 2)
necessità di arrivare progressivamente ad una struttura residenziale (RRSSAA ed RRPP), organizzata in
maniera flessibile e modulare, in grado di rispondere, con vari gradi di intensità assistenziale, in maniera
diversificata alle varie tipologie di bisogno presenti nella popolazione anziana 3) liste d’attesa realmente
integrate tra ASL e comuni, per una pronta e coordinata risposta alla popolazione anziana.
Cure Domiciliari: i Dipartimenti geriatrici/Cure Primarie, attraverso le Unità Operative Anziani, sono la
struttura tecnico operativa che realizza l'integrazione dei servizi presenti in ambito distrettuale, assicurando
la continuità delle cure e l'integrazione fra i servizi sociali e quelli sanitari. Gli aspetti innovativi presenti
nell’accordo regionale con i Medici di Medicina Generale consentono a tali professionisti di concorrere in
modo significativo alla realizzazione di nuovi modelli assistenziali, con particolare riferimento all'assistenza
domiciliare. Azioni ed Obiettivi prioritari: 1) assistere i pazienti con patologie trattabili a domicilio
evitando il ricorso improprio al ricovero in ospedale o in altra struttura residenziale ma assicurando,
comunque, la continuità assistenziale 2) mantenere le persone non autosufficienti, bisognosi di cure, al
proprio domicilio ed in particolare le persone che affrontano la fase terminale della vita 3) favorire il
recupero delle capacità residue di autonomia e relazionali per migliorare la qualità di vita dei pazienti 4)
supportare i familiari ed eventualmente trasmettere competenze per un'autonomia di intervento.
I livelli di intensità delle cure graduate sulla base del bisogno sanitario sono:
Livello 1 Assistenza domiciliare a bassa intensità sanitaria: prestazioni domiciliari non vincolate da uno
stretto coordinamento e integrazione tra le figure professionali (attività prestazionali).
Livello 2 Assistenza domiciliare a media intensità sanitaria: prevalenza della componente infermieristica nel
piano assistenziale con l’individuazione, fra i componenti dell'équipe assistenziale, del responsabile del
caso.
Livello 3 Assistenza domiciliare ad alta intensità sanitaria: piano personalizzato di assistenza con
intervento coordinato ed intensivo di tipo medico, infermieristico e di altre figure professionali. Nella
maggioranza dei casi la consulenza specialistica è una componente essenziale a causa dell’alta
complessità e della peculiarità dell'intervento sanitario richiesto; è, inoltre, necessario uno specifico
supporto psicosociale per il malato e la sua famiglia, nonchè l'integrazione con gli interventi sociali e socio
assistenziali che si rendessero necessari.
Fondamentale inoltre è il ruolo dei familiari coinvolti; essi svolgono un ruolo importante nella
realizzazione del piano assistenziale poiché forniscono la continuità assistenziale nelle 24 ore ed il supporto
allo svolgimento delle attività della vita quotidiana; in questo ambito assume particolare rilevanza l'assegno
servizi a favore di familiari di anziani non autosufficienti. La gravità e complessità clinica di tale tipologia di
pazienti presuppone un elevato livello di integrazione e collaborazione fra il responsabile terapeutico
(MMG) e tutte le figure professionali ed assistenziali coinvolte. Qualora sia necessario l'utilizzo di
particolari tecnologie diagnostiche e terapeutiche è necessario predisporre percorsi privilegiati con
l'ospedale di riferimento, con lo scopo di garantire la continuità delle cure specialistiche ed assicurare tutti i
supporti terapeutici necessari. Le diverse unità operative ospedaliere e territoriali sono tenute a
concordare e stabilire precise procedure ad esempio per le dimissioni protette dalle unità operative
ospedaliere, per l'attivazione delle consulenze specialistiche, per l'accesso ai servizi di diagnostica
strumentale, per l'approvvigionamento tempestivo dei medicinali, del sangue ed emocomponenti, dei
dispositivi medici, dei prodotti per la nutrizione artificiale, dei presidi e ausili necessari, per l'attivazione
dell'assistenza socio-assistenziale e/o dell'aiuto del volontariato a supporto della famiglia.
Azioni ed Obiettivi strategici: 1) Modello unico di assistenza domiciliare integrata, basato su livelli di
intensità delle cure in relazione ai bisogni assistenziali espressi dal singolo paziente 2) Assistenza
infermieristica per cicli di terapia o per singole prestazioni (1° livello di cure domiciliari), erogate
direttamente da personale infermieristico presente c/o gli studi dei MM.M.G. organizzati in gruppi o
in altre forme associative 3) Potenziamento delle cure domiciliari con l’obiettivo di assistere (2° e 3°
livello assistenziale) il 5% della popolazione ultra65enne. Tale potenziamento determinerebbe una
riduzione di ricoveri impropri c/o le UU.OO. ospedaliere per acuti, eviterebbe/procrastinerebbe ricoveri
definitivi c/o le RSA di 2° liv. e le RP e favorirebbe dimissioni protette dalle UU.OO. ospedaliere, cure
intermedie, RSA 1° liv e strutture ex art. 26.
Strutture semiresidenziali: i centri semiresidenziali hanno lo scopo di favorire 1) la domiciliarità creando
un’alternativa o ritardando il ricovero definitivo in istituzioni residenziali, garantendo una forma di
assistenza e tutela a favore di anziani in condizioni di limitata autonomia 2) la dimissione protetta di anziani
ricoverati in R.S.A. 3) l’autonomia fisica e psicologica dell’anziano impedendone l’isolamento e favorendo
le relazioni interpersonali e la socializzazione e di fornire un supporto ai familiari (consulenze tecniche e
supporto psicologico.
Azioni ed Obiettivi: potenziamento di tali strutture, con l’attivazione di almeno un centro
semiresidenziale in ogni Distretto Sanitario delle ASL liguri.
Il numero di posti da attivare in ogni distretto sanitario e/o il rapporto percentuale rispetto alla popolazione
con disturbi cognitivi, merita una approfondita valutazione locale, in relazione alle diverse realtà territoriali
liguri; si dovranno considerare le diverse realtà socio ambientali, la stratificazione epidemiologica della
popolazione anziana con disturbi cognitivi e l’eventuale quota di tale popolazione, “potenziale utilizzatrice”
di tali strutture, tenendo anche in considerazione lo sviluppo locale delle varie strutture/servizi previste dalla
rete per le demenze.
Nuclei Alzheimer: l’analisi epidemiologica e la rilevazione dei bisogni della popolazione ligure evidenzia
un crescente bisogno di nuclei specialistici per la cura di soggetti anziani affetti da tale patologia (esperienze
nazionali ed internazionali hanno dimostrato notevole beneficio, in termini di benessere e miglioramento
clinico, di un intervento mirato per i soggetti affetti da sindromi involutive senili di grado medio-grave,
con turbe comportamentali), dal crescente bisogno (costi finanziari, fisici, sociali e psicologici) dei
familiari di tali pazienti.
Proporre, pertanto, un luogo di cura e non di “contenimento”, seguendo, parzialmente, il modello delle
“Special Care Unit” nelle Nursing Home degli Stati Uniti e del Canada, con l’obiettivo di fornire un più
adeguato livello di assistenza a tale tipologia di pazienti e gestire in maniera più efficace le problematiche
legate alla loro patologia.
L’obiettivo è quello di favorire il benessere di tale popolazione in termini di assenza di stress, assenza
di paura e sensazione positiva di essere la persona giusta nel posto giusto. Tale obiettivo è possibile
attraverso un approccio “protesico” alla cura del malato; il concetto metodologico, sviluppato nel
“Gentlecare” di Moyra Jones.
Azioni ed Obiettivi: identificare almeno un nucleo/modulo all’interno di ogni ASL ligure, dedicato in
modo esclusivo ad anziani portatori di sindromi psicoinvolutive senili di grado medio-grave con presenza o
meno di disturbi di tipo comportamentale, con standard di personale e programmi di intevento
specificamente rivolti alla gestione di questi pazienti al fine di garantire una risposta adeguata ai bisogni di
tale popolazione ed evitarne ricoveri definitivi e/o ospedalizzazioni improprie.
Cure Palliative: Azioni ed Obiettivi: sviluppo di una rete delle cure palliative, presente in ogni ASL
ligure, che includa i bisogni della popolazione anziana, non limitandosi al pz. neoplastico o terminale, e che
operi c/o tutti i setting assistenziali, sia ospedalieri sia territoriali.
OBIETTIVI GENERALI CRONICITA’: Riduzione dei ricoveri impropri e delle istituzionalizzazioni
(RSA 1°, 2° livello e RSA Nucleo Alzheimer, cure domiciliari, Centri Diurni, UVG, UVA) - Tempo
medio di presa in carico inf. a 7 gg. (cure domiciliari ed RSA 1° livello, UVG) - Riduzione degli esiti
invalidanti e/o mantenimento dello stato funzionale (RSA 1° livello, RSA Nucleo Alzheimer, Centri
Diurni, Cure Domiciliari) - Tempo medio di degenza inf. a 30 gg. (RSA 1° livello) - Contenimento delle
turbe comportamentali (RSA 1°, 2° livello, RSA Nucleo Alzheimer, RP) - Riduzione del
contenzionamento (RSA 1°, 2° livello, RSA Nucleo Alzheimer, RP) - Valutazione delle destinazione alla
dimissione con obiettivo prioritario il domicilio (RSA 1° livello, RSA Nucleo Alzheimer) Mantenimento delle funzioni residue (RSA 2° livello, RP) - Miglioramento QoL (cure palliative e, di
conseguenza, tutte le strutture della rete) - Sostegno alla famiglia (Centri Diurni) - Rallentamento
evoluzione demenza (RSA Nucleo Alzheimer, Centri Diurni, UVA, UVG).
RIABILITAZIONE: Nodi delle reti: RSA 1° livello (tipologia postacuto/riabilitativo) - RSA 2°
livello (tipologia mantenimento/sollievo) - RSA Nucleo Alzheimer - Riabilitazione intermedia
extraospedaliera (ex art. 26) – ADI - Ambulatori di riabilitazione – RP - Centri Diurni (2 livelli). Tecnologie,
metodologie, setting: VMD, cartella informatizzata condivisa, UVG.
La riabilitazione sta progressivamente superando il metodo basato sulla gestione della menomazione e della
minorazione funzionale a favore di interventi in grado di promuovere le abilità e le potenzialità; non soltanto
prestazioni parziali, ma una presa in carico globale dell’anziano con problemi di disabilità e della sua
famiglia, nelle diverse fasi dell’intervento riabilitativo e di integrazione sociale.
Azioni ed Obiettivi strategici: 1) la qualificazione nel territorio regionale delle risposte con percorsi
riabilitativi in sintonia con le linee guida fondate sui principi della medicina basata sulle evidenze 2) la
diminuzione degli esiti invalidanti delle disabilità più significative e frequenti, in campo neurologico,
ortopedico e relazionale;
A tal fine, gli indirizzi strategici sono finalizzati a 1) qualificare la rete delle strutture di riabilitazione in
modo da affrontare in condizioni di appropriatezza diverse tipologie di bisogno e di intensità riabilitativa 2)
rendere omogenea l’offerta di prestazioni riabilitative su tutto il territorio dal punto di vista qualitativo
e quantitativo 3) introdurre nuovi sistemi di accertamento della disabilità, basati su parametri che
evidenzino le abilità funzionali e psicofisiche, il livello di partecipazione sociale e le potenzialità di
relazione interpersonale e sociale 4) integrare le attività di riabilitazione ospedaliere e territoriali, al
fine di ottimizzare l'efficacia e l'efficienza delle prestazioni;
Sono pertanto da perseguire i seguenti obiettivi strategici: 1) rafforzamento della rete geriatria di
riabilitazione, attraverso la riqualificazione e il potenziamento delle strutture esistenti e la loro
organizzazione territoriale 2) sviluppo di protocolli clinico-organizzativi per garantire la continuità
assistenziale nelle diverse fasi del percorso riabilitativo, con chiara definizione delle responsabilità 3)
definizione di progetti riabilitativi individuali e di programmi terapeutici integrati tra attività sanitaria e
attività sociale di competenza dei Comuni.
OBIETTIVI GENERALI RIABILITAZIONE: Tempi di accesso < 7 gg - Tempo medio di degenza
(inf. a 30 gg., eccetto RSA II liv., RP, CD) - Riduzione degli esiti invalidanti e/o mantenimento dello
stato funzionale - Prevenzione del decondizionamento biologico e del danno da immobilità - Riduzione
dei ricoveri impropri e delle istituzionalizzazioni - Reinserimento al domicilio.
RIDUZIONE MORTALTÀ
AZIONI PROGRAMMATE
INDICATORI
PERINATALE
RETE PREVENZIONE
RETE ACUZIE
Diffusione libretto del monitoraggio Riduzione
della gravidanza
nascita
•
Trasporto in utero
•
•
Definizione rete emergenza
tasso
di bassi
pesi
alla
N° trasferimento neonati al
livello superiore
pediatrica
•
Definizione
rete
Hub
&
Spoke dei punti nascita
RIDUZIONE MORTALTÀ
AZIONI PROGRAMMATE
INDICATORI
EVITABILE DA TUMORI E
MIGLIORAMENTO QoL IN FASE
AVANZATA DI MALATTIA
RETE PREVENZIONE
Definizione
e
screening
tumori
attuazione
programmi Copertura programmi screening
colon
retto
e
mammella
Definire
fino
a
che
età
è
utile
lo
screening della mammella e del colonretto
Implementazione
riduzione
del
richieste
protocollo,
screening
incongrue
RETE ACUZIE
Definizione
requisiti
minimi
per
accreditare strutture e professionisti alla
Colon e mammella: numero di
reinterventi per presidio
chirurgia di colon retto e mammella
Definizione dei protocolli chemioterapici
Definire i protocolli di chemioterapia nei
soggetti oltre i 75 anni
Controlllo spesa antiblastici
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
RETE CRONICITÀ
Attivazione delle reti cure palliative
Tasso di mortalità intraospedaliera
per tumore
Potenziamento delle cure domiciliari
Riduzione ospedalizzazione e miglior
morte per anziani oncologici
Possibilità
di
proseguire
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
cure
antitumorali e palliative in residenze per
anziani.
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
RETE RIABILITAZIONE
Definizione PDT in pz oncologico
Riduzione richieste incongrue e
miglioramento della QoL
RIDUZIONE MORTALTÀ
AZIONI PROGRAMMATE
INDICATORI
Piano Nazionale prevenzione malattie
Rinviare l’individuazione degli
cardiovascolari
indicatori alle reti orizzontali. Es.
EVITABILE DA MALATTIE
CARDIOVASCOLARI
RETE PREVENZIONE
Misurazione ecodoppler spessore
RETE ACUZIE
Prevenzione effetti da caldo e freddo
miointimale in popolazione
eccessivo
definitein
Prosecuzione delle campagne estive e
Riduzione mortalità stagionale
invernali già in atto
negli ultra75enni
Organizzazione
rete
Hub
&
Spoke Tasso di mortalità (30 gg) per PTCA
Cardiologia e Cardiochirurgia
N° decessi in lista d’attesa per
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
CABG
Definizione dei PDT >75 anni con IMA
Riduzione
disabilità
e
mortalità
nell’infartuato anziano
RETE CRONICITÀ
PDT gestione scompenso cardiaco
Tasso di ammissioni in ospedale per
scompenso cardiaco congestizio
RETE RIABILITAZIONE
Definire il percorso riabilitativo del pz.
Riduzione della disabilità
anziano dopo IMA
RIDUZIONE MORTALTÀ
AZIONI PROGRAMMATE
INDICATORI
Screening malattie neurovascolari
Rinviare l’individuazione degli
EVITABILE DA MALATTIE
NEUROVASCOLARI
RETE PREVENZIONE
indicatori alle reti orizzontali. Es.
Definire trattamento ipertensione e FA
Misurazione ecodoppler spessore
in anziani >75 anni
miointimale in popolazione definite
Riduzione ospedalizzazione
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
RETE ACUZIE
Organizzazione
rete
Hub
&
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
Spoke
neurologie, neurochirurgie DEA e PS
Attivazione programma fibrinolisi nello Tasso di mortalità intraospedaliera
stroke ischemico
per stroke
Costruzione LL GG per fibrinolisi in >75 Riduzione disabilità
anni
RETE CRONICITÀ
RETE RIABILITAZIONE
Prevenzione secondaria in Residenze per
Riduzione
anziani ed a domicilio
recidive
ospedalizzazione
Definire utilità attività di tipo
Adeguatezza della riabilitazione
riabilitativo nel paziente anziano con
intensiva e/o estensiva
e
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
ictus
RIDUZIONE MORTALTÀ
AZIONI PROGRAMMATE
INDICATORI
Educazione stradale
Riduzione accessi in DEA e ricoveri
EVITABILE DA TRAUMI E
ACCIDENTI STRADALI
RETE PREVENZIONE
per traumi
Epidemiologia delle cadute a domicilio
in anziani
Valutazione delle cause età-
Campagna sulla sicurezza della casa
correlate e prevenzione incidenti
stradali coinvolgenti >75 anni
Promozione attività motoria
dell’anziano
Epidemiologia degli incidenti stradali
causati/subiti da >75 anni
RETE ACUZIE
Attivazione rete traumi e trauma center
Evidenza dei percorsi per politrauma
Tasso di mortalità intraospedaliera
Definire PDT per cadute in anziano
in pz. politraumatizzato
Riduzione
tempi
di
degenza
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
e
mortalità
RETE CRONICITÀ
Epidemiologia cadute in strutture per
Riduzione cadute e minore
anziani
ospedalizzazione da strutture per
anziani
Programma di prevenzione delle cadute
in RSA/ RP come indice di qualità
RETE RIABILITAZIONE
Definire percorso riabilitativo in cadute
Riduzione disabilità
RIDUZIONE MORTALTÀ
AZIONI PROGRAMMATE
INDICATORI
EVITABILE DA DIPENDENZE
RETE PREVENZIONE
prevenzione droghe d’abuso
Riduzione dipendenze da
prevenzione alcoolismo nei minori
alcoolismo e psicofarmaci in > 75
anni
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
Definire interventi sociali per solitudine
Campagna di sensibilizzazione rischio
abuso psicofarmaci e alcool
RETE ACUZIE
PDT intraospedalieri per pz. anziani con
Riduzione tempi di degenza
dipendenza
RETE CRONICITÀ
Campagna di sensibilizzazione rivolta a
Riduzione dipendenze da
MMG e strutture residenziali per
alcoolismo e psicofarmaci in > 75
anziani sul rischio di abuso
anni e riduzione di malattie
psicofarmaci e alcool
correlate
AZIONI PROGRAMMATE
INDICATORI
RETE RIABILITAZIONE
RIDUZIONE CONDIZIONI
MORBOSE CORRELATE ALLE
PRATICHE ASSITENZIALI
RETE PREVENZIONE
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
Riduzione infezioni correlate alle pratiche
Riduzione errori terapeutici e
assistenziali
possibili effetti da farmaci
Riduzione errori di medicazione
pericolosi per la salute dell’anziano
Sensibilizzazione al rischio di
indesiderati
da
effetti
polifarmacologia
associazioni
e
farmacologiche
potenzialmente
pericolose
nel
pz.
anziano
RETE ACUZIE
Riduzione tasso prevalenza infezioni
Attivazione CIO
Istituzione nuclei infermieristici per il Contenimento costi terapia AB
Misura
controllo delle infezioni
degli
Istituzione nuclei infermieristici per il somministrazione
errori
a
di
campione
(reparti di Medicina Interna)
controllo delle infezioni
Monitoraggio errori nelle medicazioni
RETE CRONICITÀ
Potenziamento
interventi
ADI
Unità
e
di
aumento
Valutazione
Riduzione del numero di giornate
oltre soglia
Geriatrica
Riduzione
Prevenzioni
infezioni
nosocomiali
comunitarie in RSA / RP / dom
RETE RIABILITAZIONE
e
morbilità
e
mortalità
nell’anziano ospite in struttura o
assistito dalle cure domiciliari
Formattati: Elenchi puntati e
numerati
