Richiesta esami/visite specialistiche [docx

Servizio Sanitario Regionale
AZIENDA OSPEDALIERO – UNIVERSITARIA
"Ospedali Riuniti" di Trieste
Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione
(D.P.C.M. 8 aprile 1993)
MODULO RICHIESTA ESAMI/VISITE SPECIALISTICHE
(contratto G3: RSA-Ospedali di Comunità)
Data richiesta _____/_____/__________
SC Informatica e Telecomunicazioni - Direttore: ing. Cinzia Spagno
Dati paziente
COGNOME e NOME
Data di nascita
Cod. fiscale
RSA richiedente (inserire in G3 nell’Inviante)
□ RSA Igea
□ RSA Mademar
□ RSA Casa Verde Sanatorio triestino
□ RSA S. Giusto
TIPO DI VISITA/ACCERTAMENTO RICHIESTO
Data PRESUNTA di dimissione _____/_____/__________
Quesito clinico/osservazioni
Il medico ________________________________ Autorizzazione Distretto (ove richiesta) _______________________________
Dati appuntamento
Data
Ora
Sede
Note
RISPOSTA (da utilizzare per visite/accertamenti eseguiti in RSA)
Data risposta _____/_____/__________
Modulo richiesta esami/visite specialistiche per RSA (Ver. 1.0)
Il medico _________________________________