Intervento

Conferenza del Dipartimento
Salute Mentale e Dipendenze
Auditorium H Versilia 25 giugno 2015
Dottor Intaschi Guido
Responsabile U.F.S. SERT
DSMD ASL n.12 di Viareggio
Tipologia Utenti in carico nell’anno 2014
presso l’U.F.S. Ser.T. ASL 12 di Viareggio:
 N° 822 tossicodipendenti, con una tendenza all’aumento del
POLIABUSO di sostanze ed in particolare del consumo cocaina (che
rappresenta la droga primaria nella maggioranza dei nuovi utenti)
associata ad abuso alcolico, rispetto all’eroina (che comunque
continua a rappresentare la droga primaria per circa il 70% degli
utenti tossicodipendenti in carico “storici”);
 N° 323 alcooldipendenti, molti dei quali seguiti in
collaborazione con i gruppi di Auto-mutuo-aiuto CAT e AA;
 N°56 utenti (di cui 49 con retta a carico dell’ASL 12 e 7 senza retta)
inseriti in Comunità terapeutiche privilegiando le strutture
territoriali (CEIS LU)e intraregionali CEART( 41 utenti con retta ASL
in CT CEART, rispetto a CT extraregionali: 15 utenti);
 N° 75 tabagisti seguiti presso il Centro Antifumo ASL 12;
 N° 40 utenti con ludopatia (GAP).
Malattia Mentale, Dipendenze e Società
 Pregiudizi
 Disinformazione (l'informazione sul tema “droga”
o è parte della soluzione o è parte del problema!)
 Stigma
ADDICTION:Relazione complessa tra eventi,
ambiente,sostanze, vulnerabilità e psicopatologia
(tutto ciò che viene definito “PREMORBID”:
“Per diventare tossicodipendenti non bastano le
sostanze psicoattive !”)
Addiction: “normale” malattia
Necessità di un cambiamento culturale
LO STIGMA “droga-correlato”
Chi ha problemi di droga è ghettizzato
Separato dal contesto sociale
Ha meno opportunità sociali
Non ha potere (non si associa, non fa valere i suoi diritti, non conta)
Chi si occupa di lui è al limite inferiore della scala professionale.
Addiction: una “normale” malattia cronica ma
“curabile”che deve essere restituita ai pazienti, le cui
motivazioni vengano finalmente rispettate, ai medici e
agli altri operatori psico-sociali SERT e C.T.
Serve un cambiamento culturale come quello che
riguardò la malattia mentale più di trent’anni fa (SITD )
Le terapie farmacologiche
“sostitutive” e la cronicità

La “cronicizzazione” di molti pazienti sia seguiti dai
SERT che affidati alle Comunità, più che essere
“iatrogena” dipende dalla complessità e gravità della
malattia, dalla scarsità di risorse psico-sociali nei
SERT, dalla scarsa integrazione socio-sanitaria sul
territorio tra le varie agenzie (ASL, Enti Locali, III
settore), dalla mancanza di “strutture comunitarie” in
grado di accoglierli e accompagnarli nel lungo tempo
in piccoli gruppi (auto-mutuo-aiuto) e in ambiente
protetto (es. case famiglia, case appartamento …) .
(Trieste,2009)
I DIRITTI di ASSISTENZA e CURA
della persona con Disturbo da Uso di Sostanze:
LEA PRESTAZIONI SOCIOSANITARIE A ELEVATA
INTEGRAZIONE SANITARIA
Bisogna cambiare
strategia:
“Curare”(cure) ogni
volta che è possibile!
•“Prendersi cura”
(care) sempre!
La PERSONALIZZAZIONE
del trattamento:Libertà
da droghe(cure) VS
Libertà dai sintomi (care)
“RESTITUIRE al malato da
DROGHE
IL DIRITTO DI
CITTADINANZA”
(PANI SITD 2008)
CURARE:INVESTIRE
continuum
tra
“CURA” e “RIABILITAZIONE”
E' necessario pertanto, incrementare la quota delle persone
tossicodipendenti in trattamento, riducendo quindi quella
degli aventi bisogno e che non sono ancora entrati in terapia,
attraverso un aumento delle strutture in grado di fornire offerte
terapeutiche valide, sia ambulatoriali che residenziali, perché è
stato dimostrato che il rapporto costi/benefici, in questo
caso, è estremamente vantaggioso avendo valori che
oscillano tra 1/6 e 1/8.
(REPORT NAZIONALE TOSSICODIPENDENZE DPA anno 2013)
Problema gestionale e ipotesi di soluzione
Nel settore dipendenze siamo di fronte ad una
situazione molto complessa:
- a livello di domanda, per la pluralità di bisogni e e
per le diverse modalità di lettura,
- a livello di offerta, per la numerosità degli attori e
dei loro profili coinvolti nel fornire appropriate
risposte.
Il confronto tra i numeri degli utenti in carico ed il
personale in servizio (sia nell’U.F.SERT ASL 12 di
Viareggio che più in generale nei vari SERT
regionali e nazionali) chiarisce con evidenza come
sia irrealistico un modello organizzativo
assistenziale unico.
Dipendenze e necessità di nuovi
approcci organizzativi
 La complessità dei fenomeni delle dipendenze patologiche si incontra con
l’esigenza
di nuovi modelli organizzativi
che tengano
necessariamente conto del bisogno di coniugare la qualità ed efficacia
delle cure, dimostrata ogni volta che sia possibile dalle evidenze, con la
limitatezza e l’uso efficace delle risorse e con la utilità di politiche sanitarie
che sviluppino l’empowerment delle persone e della rete sociale,
promuovendo indispensabili
processi di autocura
fondano sulla concezione sistemica del “Welfare
che si
di comunità”.
CAMBIARE LA NOSTRA LENTE
D’INGRANDIMENTO
Dal sintomo, dalla difficoltà, dal limite passare a
riconoscere anche e soprattutto
le capacità residue e potenziali
dell’individuo e del suo contesto
Individuo
Famiglia
comunità
Risorse a cui attingere
e da implementare
Indicatori predittivi per
un trattamento di
successo
La motivazione al cambiamento
 La durata e l’esposizione al
trattamento
 La ritenzione in trattamento
 La qualità della relazione
terapeutica.

D.D. Simpson, 2001 (Datos)
La realtà del centro semiresidenziale “Raffa”
Integrazione operatori Sert Viareggio e
Ceis Lucca:
dagli approcci
“cognitivi” alle tecniche
“emotive”
La dimensione di gruppo per la
modifica degli stili di vita:
•Sport e movimento
•Cura del sé
•Relazioni informali: giochi, gite, ecc.
•Momenti di confronto esperenziale
attività di gruppo del centro semiresidenziale “Raffa”
c/o Centro Alcologico e socio-riabilitativo di Camaiore
Gruppi INFO-EDUCATIVI tematici (es.
“guadagnare salute in 4 mosse”, corporeo...)
Gruppi AUTO-MUTUO-AIUTO
Gruppi TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTALE (prevenzione
ricaduta...)
Gruppi AFTER-CARE
LABORATORIO TEATRALE
Attività di gruppo del progetto CCM c/o centro
semiresidenziale “Raffa” SERT, CT “doppia diagnosi” CEIS
Nocchi e CSM di Viareggio,Camaiore e Pietrasanta
Gruppi INFO-EDUCATIVI tematici :
-I livello effettuati 5 moduli (circa 70
partecipanti) “guadagnare salute in
4 mosse” c/o 3 CSM, Centro Raffa
e CT CEIS dd Nocchi
-II livello effettuati 2 moduli con
nascita di 3 gruppi di cammino,
1 laboratorio alimentazione e
1 corso per smettere di fumare
Il reinserimento socio lavorativo (definito “V pilastro”
della lotta alla droga a Trieste,2009)
La mission del nostro lavoro “restituire alla società persone più
autonome possibili” si scontra con alcune criticità:
- La difficoltà del mercato del lavoro di assorbire persone
svantaggiate
-La carenza di protocolli nella rete tra istituzioni (Centri per
l’impiego, SIL, Comunità e Cooperative Sociali)
Emergono:

la necessità di inventare nuove strategie e nuovi percorsi che
tengano conto dell’individualità della persona, potenziandone le
risorse, e nel contempo della specificità del territorio.

la necessità quindi di uscire dall'assistenzialismo lavorativo e
creare vera integrazione e interazione col tessuto economico e
sociale,anche attraverso sviluppo di empowerment e percorsi
AMA.

Trattamenti e percorsi di cura:
integrazione dei trattamenti

Per quale obiettivo?
L’obiettivo è diminuire od eliminare la disponibilità e l’uso delle sostanze
psicoattive in modo di assicurare il benessere del singolo e della
collettività.
Garantire la salute ed il benessere del singolo e della collettività attraverso
ogni intervento che dimostri prova di efficacia “incrementare l’efficacia e
la qualità degli interventi di riduzione della domanda, cioè la
prevenzione, il trattamento e la riduzione del danno” – EU Drugs Action
Plan 2009-2012.
oppure “Società senza droghe”
 Dove è stata realizzata?
 Quali sono stati i risultati?
 Quali gli effetti indiretti o indesiderati?
 Come dimostriamo che si tratta realmente di una società “senza”?
 Di che droghe stiamo parlando?
(E. Polidori , Trieste 2009)
…E’ inimmaginabile un futuro senza droghe!
Le condizioni di vita nelle società occidentali rendono indispensabile
l’uso di sostanze psicoattive, senza le quali non pare più possibile far
fronte all’intensificazione dei ritmi di lavoro e alla conseguente ansia
sociale… (G. Amendt, 2004)
…l’essere umano, come risultato di un
processo costante di adattamento
all’accelerazione prodotta dalle
tecnologie informatiche, è
probabilmente avviato al raggiungimento
di un equilibrio interiore solo tramite
l’uso di sostanze psicoattive…in relazione
al consumo di sostanze
autoresponsabilità verso le scelte…vuol
dire tendenza sempre più generalizzata
all’automedicazione…
(“No drugs, No future” G. Amendt, 2004)
Ogni processo finalizzato ad aumentare il
“capitale sociale” nelle nostre comunità
Quale integrazione possibile?








Ridurre il consumo di droghe
Ridurre le conseguenze negative per i consumatori
Ridurre le conseguenze negative per la Società
No alla cronicizzazione
Sì a tutti i progetti che consentano di modificare, se
possibile e se desiderato, le condizioni di vita di una
persona
Integrazione con i percorsi di cura proposti a livello europeo
(almeno come studio di valutazione di efficacia).
Integrazione e riequilibrio tra quanto si investe nel sistema
di controllo e quanto si investe nel sistema di cura
I trattamenti sono integrati quando si integrano con la
qualità di vita delle persone tossico/alcoldipendenti e di
una comunità.
(E. Polidori , Trieste 2009)
ACHILLE ORSENIGO:
Perché serve organizzarsi tra Servizi ?
• Non siamo onnipotenti;
• Le risorse sono scarse;
• I problemi legati alle dipendenze sono troppo complessi e
onerosi (emotivamente e razionalmente) per essere
affrontati da soli;
• Ma mettere e tenere assieme soggetti diversi costa fatica;
• Ci sono logiche e strumenti differenti per organizzarsi;
• Le policies hanno inscritti spesso modelli organizzativi
impliciti;
Otto modi per consolidare la
collaborazione (L.Grosso 2010)
1. Consapevolezza: il problema è ragionevolmente affrontabile solo riunendo le
reciproche forze;
2. Rinuncia dell’autoreferenzialità;
3. Il fare i conti con il venire meno di alcune sicurezze collaudate e “automatiche”
relative alle proprie procedure di servizio per navigare in mare aperto nella messa
a punto di nuove modalità di lavoro;
4. Saper “perdere tempo”: non è immediatamente capitalizzabile l’investimento
nella costruzione di nuovi rapporti fiduciari
5. Condurre formazioni comuni
6. Cimentarsi nella costruzione di progettazioni comuni
7. Definire protocolli di collaborazione e di intesa fra organizzazioni;
8. Realizzare un piano di valutazione condiviso degli interventi
L’auto aiuto: una funzione “cruciale” che
richiede lavoro di “prossimità”
Un sistema dei servizi “in rete” centrato sulla
“prossimità” si caratterizza come molto
vicino ai bisogni dell’utenza, fortemente
comunicativo, in grado di tenere insieme
salvaguardia dei diritti delle persone e
tutela della collettività, avendone a cuore
la “coesione sociale”
Caratteristiche dell’ AUTO Mutuo Aiuto
Self-mutual help
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problema
Organizzata
espressione di
RESILIENZA
Scuo
l
EMP a di
ATI
A
Evoluzione del pensiero sulle cure primarie
Chronic Care Model
Chronic care model:
1. scelta degli erogatori e finanziatori dell’assistenza;
2. supporto all’auto-cura;
3. organizzazione del team;
4. supporto alle decisioni;
5. sistemi informativi;
6. valorizzazione risorse della comunità.
Risultato: un paziente informato che interagisce con un
team multiprofessionale proattivo
Assistenza sanitaria centrata sul paziente
(Patient centered care)
Il ruolo dei cittadini-pazienti
Evoluzione sistemi di welfare: sussidiarietà (centralità dell’individuo,
famiglie, reti, associazioni; spostamento del baricentro su comunità
locali), governance, programmazione negoziata
Empowerment del cittadino in sanità e affermazione di un nuovo
modello di assistenza sanitaria
Il ruolo delle cure primarie
2005: documento fondamentale del Commonwealth Fund che
afferma il ruolo delle cure primarie nel promuovere
un’assistenza sanitaria centrata sul paziente (A 2020 vision of
patient centered primary care)
Expanded Chronic Care Model
Expanded chronic care
Empowerment del paziente
model:
Accessibilità
Gli aspetti clinici del CCM sono
integrati da quelli di sanità
pubblica (prevenzione primaria
Informazione
Proattività
Self care
collettiva e attenzione ai
+
determinanti di salute:
Approccio comunitario
Programma Guadagnare
Salute
)
Bisogni della comunità
Partecipazione
Lotta alle disuguaglianze
Prevenzione primaria
AUTOAIUTO ed EMPOWERMENT
L’autoaiuto si occupa fondamentalmente di empowerment , cioè
del processo di aumento dell’efficacia e di ampliamento delle
possibilità
LIVELLO
INDIVIDUALE
crescita personale, autorealizzazione ,
convivenza con malattie croniche ,
superamento/adattamento a
condizioni di vita stressanti/crisi
esistenziali , riorganizzazione della
condotta , controllo comportamentale
LIVELLO SOCIALE
E DI COMUNITA’
miglioramento del destino
sociale /aumento della stima di
sé , gruppi di difesa sociale ,
azione sociale, advocacy
Organizzazione “motivazionale” dei Servizi
permette di:
 Capire
in quale stadio
del cambiamento
previsto si trova la
persona Td
Per favorire tale processo il
SERT deve darsi una
“colonna sonora” chiara con
“ritmo giusto”
 Prevedere
lo sviluppo del Considerare che cosa nonprocesso di cambiamento fare per non ostacolarlo:
 Promuovere
il processo
di cambiamento
 Sostenere
il progresso
lungo gli stadi
fare attenzione al
linguaggio e
all'atteggiamento
EMPATICO crea un “milieu
terapeutico”!
(Edo Polidori, SITD 2011)
Quali obiettivi per quali esiti: guarigione?
RECOVERY : “Recupero” di una vita soddisfacente e produttiva (non solo
remissione dei sintomi e dei comportamenti disfunzionali) anche dopo la
“catastrofe”della malattia mentale.
Le malattie mentali e le dipendenze patologiche non sono curabili
“in modo passivo ”!
Spesso il paziente non segue le indicazioni del medico perché non è
convinto dei suoi metodi di cura!
L'efficacia degli interventi dipende in maniera cruciale dalla
creatività degli operatori e dalla loro disponibilità a fare proprio il
punto di vista del paziente! (Robert Liberman)
Necessità di “far ballare insieme lo stesso ballo” a pazienti e
operatori, a ricercatori e clinici, trovando “opinion leader”
agenti del cambiamento, sia a livello politico che di
comunità locale, per superare il grande divario tra
evidenze scientifiche e rappresentazione sociale delle
malattie mentali e delle dipendenze patologiche .
(Conferenza ISS – SITD Roma 2003)
“Ciascuno cresce solo se sognato...”
(Danilo Dolci)
RECOVERY :
“Realizzare i propri sogni ...”
(Ron Coleman)
“Diventare ciò che si è chiamati a
essere...ricordare chi siamo...se
diventiamo la nostra diagnosi
non cè più nessuno da
recuperare!”
CAMBIAMENTO e/o EVOLUZIONE:
Siamo in grado di cambiare e migliorare i risultati(OUTCOMES)
dei trattamenti erogati dai Ser.T.?
“Non èèlalaspecie
speciepiù
piùforte
“Non
forte a sopravvivere,
a sopravvivere,
e
e nemmeno
nemmeno
la piùla più
intelligente.
intelligente.
Sopravvive
la
specie
più
Sopravvive la specie
predisposta al
più predisposta al
cambiamento.”
cambiamento.”