Nuove ipotesi patogenetiche, nuove terapie e

Associazione medici Rhodensi e
U.O. Gastroenterologia H. di
Rho
Colon Irritabile e MMG:
nuovi ipotesi
patogenetiche e nuove
terapie
Giorgio Minoli 22 settembre 2007
DEFINIZIONE
IBS is a common but poorly understood
disorder that interferes with normal colon
function, resulting in abdominal pain,
bloating, constipation and diarrhea.
No specific biomarker, physiologic abnormality or
anatomical defect has been discovered. Psysocial
stress may exacerbate symptoms
Ann Int Med , July 2007
Colon Irritabile :
nuovi ipotesi
patogenetiche e
nuove terapie
COSTI USA
Da 2,4 a 2,5 milioni di visite/anno
(1998)
Costi diretti stimati: 1.6 bilioni
dollari (1998)
Clinical Update ASGE 2004
OSSERVAZIONI
• fisiologiche
• psicosociali
Drossman D, DDW 2007
Stimoli fisici e psicologici producono
cambiamenti nella motilità del colon
che possono causare sintomi nei
soggetti SANI ed in quelli affetti da
IBS
Ciò che distingue i pazienti
dai sani è il grado della
risposta
Drossman D, DDW 2007
OSSERVAZIONI
• fisiologiche
• psicosociali
Drossman D, DDW 2007
AUMENTO DELLA MOTILITÀ
• Nei pazienti con IBS si registra
aumento della motilità in risposta
al cibo, agli ormoni
(pentagastrina CCK), alla
distensione rettale ed allo stress
fisiologico e/o psicologico
Drossman D, DDW 2007
IPERSENSIBILITÀ VISCERALE
• I pazienti con IBS hanno una soglia più
bassa alle sensazioni ed una minore
tolleranza al dolore:
percepiscono più dolore (iperalgesia)
possono riportare sintomi diversi (da
quelli percepiti dai non IBS) (disestesia)
percepiscono stimoli innocui come
disturbanti o dolorosi (allodynia)
Drossman D, DDW 2007
IPERALGESIA AGLI STIMOLI
I pazienti con IBS hanno una
maggiore suscettibilità agli
stimoli (traumi meccanici o
da infezione o
infiammazione)
Distensione meccanica e infezione
enterica possono essere accentuati dal
“distress” psicologico”
Drossman D, DDW 2007
L’IPERSENSIBILITA’ può essere
accentuata attraverso l’attivazione di
recettori mucosi
• Stimoli meccanici o chimici possono
causare la liberazione della serotonina
dalle cellule enterocromafini o dalle
mastcellule e questo a sua volta può
accentuare i segnali viscerali afferenti
e portare all’aumento della motilità,
delle secrezioni e della percezioni del
dolore
Drossman D, DDW 2007
GONFIORE e METEORISMO
Pazienti con IBS sembra possano
trattenere più gas dei controlli, e
questo causa dolore
(ipersensibilità)
Esisterebbero riflessi viscero-somatici che
alterano la regolazione della muscolatura
addominale e producono distensione
Drossman D, DDW 2007
INCAPACITA’ del SNC di
DOWNREGOLARE i SEGNALI
VISCERALI
• Studi con RMN hanno dimostrato
accentuata attivazione corticale (area
deputata alla decodificazione degli stimoli
dolorosi)
Drossman D, DDW 2007
BATTERI
Nei pazienti con IBS ci sarebbe:
1. Pullulazione del piccolo intestino (SIBO)
2. diversa flora intestinale (dimostrabile solo con
studio del DNA batterico)
3. 15-20% delle IBS compaiono dopo infezioni
intestinali
Ruolo degli antibiotici e/o dei
probiotici?
Drossman D, DDW 2007
Overall improvement of the irritable bowel syndrome with rifaximin during 10
weeks of follow-up on the basis of a mixed multivariate model
ANTIBIOTICI e IBS
Pimentel, M. et. al. Ann Intern Med 2006;145:557-563
OSSERVAZIONI
• fisiologiche
• psicosociali
1- I pazienti con IBS
• Hanno più accentuata motilità intestinale
in risposta agli stress
• Maggiori difficoltà psicosociali (rispetto ai
controlli):
– incapacità di affrontare gli stress
– incapacità di affrontare le difficoltà
– storia di abusi sessuali (spesso associati a
disturbi più gravi)
Drossman D, DDW 2007
2- I pazienti con IBS
• Hanno peggiore qualità di vita, più elevato
assenteismo, più elevato utilizzo delle
risorse sanitarie
• Il distress psicologico e l’alterata
percezione possono innescare la
depressione
Drossman D, DDW 2007
DIAGNOSI
DIAGNOSI in POSITIVO
NON DIAGNOSI per
ESCLUSIONE
Lancet, May 2007; Ann Int Med May 2007, GUT May 2007
CRITERI MANNING
• dolore alleviato dalla defecazione
• feci molli o più frequenti con il
dolore
• distensione addominale
• mucorrea
• Sensazione di incompleto
svuotamento
Manning, BMJ 1978
CRITERI ROMA II
- DOLORE DA ALMENO 3 MESI
(anche non consecutivi) con:
- Miglioramento dopo defecazione
- Associato a modificazione della
defecazione o dell’aspetto delle feci
Criteri di ROMA III
Recurrent abdominal pain or discomfort at least
3 days a month in past 3 months associated
with two or more of:
• Improvement with defecation
• onset associated with change in frequency
stool
• Onset associated with change in form of stool
Symptoms onset at least six months before diagnosis
DIAGNOSI AVVALORATA SE:
- Passaggio di muco
- Gonfiore e/o distensione addome
- sensazione incompleta evacuazione
- diarrea post-prandiale o mattutina
SEGNI EXTRAADDOMINALI
• Sintomatologia neurologica ( es chronic fatigue
syndrome)
• Eccesso di interventi chirurgici (es
colecistectomia ed appendicectomia)
• Patologia ginecologica (interventi chirurgici
compresi)
• Disuria, nicturia
• Alterazione del sonno
• Tosse sine materia
Sindrome dell’uomo irritabile !
FATTORI di ALLARME
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inizio a > 50 anni
Sesso maschile
Recente inizio dei sintomi (viaggi a rischio)
Perdita di peso
Disturbi notturni (che risvegliano dal
sonno)
Storia familiare di cancro colico
Sanguinamento
Recente uso antibiotici
febbre
Lancet maggio 2007
VARIETA’ (in relazione ai
trattamenti farmacologici)
• Solo diarrea
• Solo stipsi
• Forma mista
VALIDITA’ CRITERI di
ROMA
- Se diagnosi adeguata: minima
probabilita’ di grave malattia (0-3%)
-Studi di follow-up: mancata diagnosi nel
3- 5% dei casi
Drossmann 1997
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
RACCOMANDAZIONI
Commisurare
accertamenti e trattamenti
alla gravità dei sintomi
TRATTAMENTO
RACCOMANDAZIONI
• Evidenziare le paure e spiegare i sintomi
– evidenziare intolleranza Lattosio (250 ml)
– Fibre insolubili (crusca eccetera)
– Assunzione di Farmaci (diarrea)
– Dolcificanti artificiali
• Trattamenti psicologici
– Trattare la depressione (se presente)
– Psicoterapia
– eccetera
TRATTAMENTO:
FARMACI
• Antispastici
• Fibre solubili (guar, psyllium, polpa frutta)
• Alosetron, Tegaserod Lubiprostone (?),
Renzapride, Ramosetron eccetera (non
approvati)
• Antidepressivi (amitriptilina se diarrea)
• Antidepressivi se depressione
Osservazioni personali
Intolleranza al lattosio
• TUTTI i PAZIENTI SONO INTOLLERANTI
AL LATTOSIO, ma …….
•Hypolactasia is the normal condition while
persistence represents the variant
•There is no clear evidence for either
conditions to predispose to other diseases
•People with hypolactasia generally can
tolerate about 250 ml of milk without
complains
• E’ indicato tentativo di
sospensione delle fibre
insolubili !
AT&P 2004, GUT 2007
Elenco fibre solubili e non solubili
Fabbisogno: 25-30 gr die di cui 30% fibre
solubili
• Fibre solubili: legumi, polpa della
frutta,broccoli e carote, patate,cipolle
psyllium e guar
• Fibre insolubili: grano, crusca, noci e
semi buccia della frutta e dei pomodori
AT&P 2004
ALLERGIE E INTOLLERANZE
ALIMENTARI
• TUTTI I PAZIENTI SI RITENGONO
ALLERGICI A QUALCHE CIBO
• ma ……..
•
•
ALLERGIA
Disturbi gastrointestinali mediati da
processi immunologici.
Non sempre entità cliniche ben definite ma sintomi e
sindromi che condividono il meccanismo
immunologico (IgE o cellulomediata)
RARAMENTE CONFERMATA negli
ADULTI, disturbi gastrointestinali di solito in
secondo piano (prevalgono asma, edema della
glottide eccetera)
Young (Lancet 1994)
15.000 adulti intervistati :
circa 20%
verificati (sottogruppo)
1.4%
Bock (1987) (< 3 anni) verificati: 6%
“allergici” alle proteine del latte:
reazioni 50-60%, verificate 1.9-2.3%
Studio placebo/controllato in
ADULTI
• questionario (self reported)
12-19%
• confermata (studio controllato)
0.8-2.4%
Wutrich 1996
Diagnosi di allergia
Non provati (o controindicati) : test
intradermici, test di provocazione –
neutralizzazione, kinesiologia applicata,
riflesso cardiaco-auricolare
(agopuntura), pulse test, Vega test
eccetera
ESAMI:
Per tranquillizzare il paziente
ed il medico !
•
•
•
•
Ematochimici
FOBT (screening)
Endoscopia (età, familiarità)
Ecografia
DOLORE - LG ASGE (1992)
La colonscopia NON è APPROPRIATA se:
Chronic, stable, irritable syndrome or
chronic abdominal pain; there are
unusual exceptions in which
colonoscopy may be done once to
rule out organic disease, especially if
symptoms are unresponsive to therapy.
Take Home Messages
• “forse” non è solo funzionale (?!)
• persegire la diagnosi in positivo (evitare
diagnosi per esclusione)
• follow up per confermare
• educazione e colloquio per l’identificazione
dei veri problemi (quando possibile!!)
• evitare il ”sentito dire modello
televisivo” (esempio test per le allergie
alimentari)
BY the WAY (a proposito….)
“Accurata” storia clinica
“Accurato” esame obiettivo
Valutazione dei segni di allarme (vedi)
Esami ematochimici e FOBT (ogni quanto tempo?)
Endoscopia sulla base dei sintomi (gravità e tipo)
Capacità di riassicurazione del test?
• del medico ?
• del paziente ?
GRAZIE
Simone Martini
Probabilità pre-test di malattie organiche GI in pazienti che
soddisfano i criteri (basati sui sintomi) per la diagnosi di IBS
Malattia organica
Pazienti con IBS
Popolazione
(probabilità pre-test)
generale
Colite/IBD
0.51%-0.98%
Cancro colorettale
0%-0.51%
Infezioni GI
Disfunzioni tiroidee
0.3%-1.2%
4%-6%
0%-1.7%
6%
Se la probabilità pre test è bassa il test
probabilmente non sarà utile
N/D
5%-9%