TERAPIA

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN
MEDICINA GENERALE.
“LA SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE”
TERAPIA
Andrea Cenni
Medicina III – Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
Fino a che non disporremo di evidenze
scientifiche definitive sul trattamento della
IBS, le decisioni terapeutiche dovranno
essere proporzionali alla severità dei
sintomi e al conseguente peggioramento
della qualità di vita di ciascun paziente.
OPZIONI DI TRATTAMENTO
•
•
•
•
Educazione
Modificazioni della dieta
Terapia psico-sociale
Terapia medica farmacologica
EDUCAZIONE (1)
1.Confermare: ”sì, la sua è una patologia
fastidiosa”
2.Rassicurare: ”la IBS è una patologia
benigna con una prognosi favorevole e la
speranza di vita è normale”
3.Informare:”la IBS è una condizione
cronica”
EDUCAZIONE (2)
La relazione medico-paziente è il passo
fondamentale per la compliance del
paziente. Spesso richiede molteplici visite
per ottenere la relazione necessaria per un
buon outcome.
EDUCAZIONE (3)
I pazienti che si sentono capiti sono più
complianti con la loro terapia a lungo
termine (spesso long-life) e sono meno
ansiosi.
Questi pazienti rispondono meglio ai limiti
indicati dal medico e hanno attese più
realistiche per i risultati delle terapie
proposte.
MODIFICAZIONI DELLA DIETA (1)
• Tentativo di dieta priva di lattosio
• Escludere gli alimenti che aumentano la
flatulenza (disaccaridi, legumi,cavoli,..)
• Incrementare il contenuto di fibre della
dieta
……..…..MA………..
MODIFICAZIONI DELLA DIETA (2)
• Non ci sono evidenze sufficienti che definiscano
l’efficacia di diete di esclusione e di test di
intolleranze alimentari nei pazienti con IBS, per i
quali quindi l’utilizzo routinario non è
raccomandato
…….QUINDI…….
• Consiglio pratico: un diario alimenti/sintomi
della durata di almeno 2 settimane può aiutare a
identificare alimenti specifici che possano
esacerbare i sintomi.
TERAPIA PSICO-SOCIALE
• Indicazioni: sintomi associati ad ansia,
depressione, fattori di stress identificabili
• Ipnosi, biofeedback, terapia
comportamentale possono essere utili in
presenza di fattori di stress identificabili
• La psicoterapia riduce l’ansia e ottimizza i
comportamenti salutari
TERAPIA FARMACOLOGICA
• La terapia farmacologica NON deve essere
considerata il trattamento di prima scelta,
ma solo aggiuntiva alle norme precedenti
• La scelta dei farmaci dipende innanzitutto
dalla componente principale (diarrea vs
stipsi)
• Occorre minimizzare l’uso cronico di
farmaci in quanto la patologia è life-long
FARMACI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antispastici
Antidepressivi
Antidiarroici
Antibiotici
Probiotici
Lassativi osmotici
Procinetici
Zelnorm
Lotronex
Sono utilizzati variamente associati per intervenire nei
momenti di acuzie sintomatologica
ANTISPASTICI (1)
• I più frequentemente utilizzati
• Agiscono tramite una inibizione selettiva
della muscolatura liscia GI riducendo
l’attività del colon
ANTISPASTICI (2)
• Utili nel breve termine per i pazienti con
dolore addominale, meteorismo, urgenza
alla evacuazione; evidenze di efficacia a
lungo termine non sono disponibili
• Le evidenze per la sicurezza e la
tollerabilità sono limitate
ANTIDEPRESSIVI (1)
• Agiscono attraverso proprietà analgesiche
indipendenti dall’azione anti-depressiva
• TCA e SSRI si sono dimostrati più efficaci del
placebo nel migliorare i sintomi complessivi di
IBS, soprattutto il dolore addominale
• Ci sono dati limitati sulla sicurezza e tollerabilità
di questi farmaci in pazienti con IBS
ANTIDEPRESSIVI (2)
• effetti anticolinergici dei TCA: riducono il tempo
di transito (quindi indicati per la diarrea); sono
necessarie dosi basse (inferiori a quelle
necessarie per gli effetti antidepressivi)
• amitriptilina, imipramina, nortriptilina
(necessarie 4-6 settimane per i risultati)
• SSRI: Zoloft 100 mg per os al dì (6-12 mesi di
trattamento); effetto collaterale diarrea.
• utili soprattutto se la depressione è un cofattore
ANTIDIARROICI (1)
• La loperamide non si è dimostrata più
efficace del placebo nel ridurre il dolore, il
meteorismo e gli altri sintomi della IBS
• È comunque un agente efficace per il
trattamento della diarrea (determinando
una riduzione della frequenza di
evacuazione e un incremento della
consistenza delle feci)
ANTIDIARROICI (2)
• Non sono stati effettuati RCT che
confrontino loperamide ed altri agenti
antidiarroici
• Dati di sicurezza e di tollerabilità su
loperamide non sono disponibili
ANTIBIOTICI
• Un ciclo di breve durata con antibiotici non
assorbibili (rifaximina) si è dimostrato più
efficace del placebo nel migliorare i
sintomi complessivi della IBS
• Non ci sono dati a supporto di efficacia e
sicurezza di questi antibiotici nella
gestione della IBS
PROBIOTICI
• I lactobacilli non sono efficaci per i
pazienti con IBS
• I bifidobatteri e certe combinazioni di
probiotici hanno dimostrato una modesta
efficacia
ZELNORM (1)
• Principio attivo: Tegaserod (agonista del
recettore 5-HT4): stimola la motilità del
colon
• Si è dimostrato più efficace del placebo nel
migliorare i sintomi nei pazienti di sesso
femminile con IBS-C e IBS-M
ZELNORM (2)
Effetti collaterali:
• il più frequente è la diarrea
• sono riportati eventi cardiovascolari (IMA,
angina instabile, stroke) nello 0.11% dei
pazienti
LOTRONEX (1)
• Principio attivo: Alosetron (antagonista del
recettore 5-HT3)
• Si è dimostrato più efficace del placebo nel
migliorare i sintomi di IBS nei pazienti con
IBS-D (indicato soprattutto per donne con
IBS-D severa che non abbiano risposto al
trattamento convenzionale)
• La qualità delle evidenze scientifiche della
sua efficacia nei pazienti con IBS è elevata
LOTRONEX (2)
• Messo dapprima fuori commercio dalla
FDA per la associazione con coliti
ischemiche secondarie alla severa stipsi
indotta
• Rimesso in commercio (ma sotto stretto
controllo) per la elevata richiesta da parte
dei pazienti
FIBRE E LASSATIVI
• Le fibre di Psyllium sono moderatamente
efficaci e il loro utilizzo può essere
raccomandato
• Il PEG ha dimostrato di aumentare la
frequenza di evacuazione ma non di
migliorare il dolore addominale nei
pazienti con IBS-C
Fibre
Idrosolubili
Non idrosolubili
(Es. cellulosa)
richiedono minori quantità di
acqua per l’ingestione
richiedono grandi quantità di
acqua per l’ingestione
• Limitatamente fermentate
• Produzione di gas secondo
specie batteriche
Gelificanti
(es. pectina,
psillio)
Non gelificanti
(es. gomma di guar)
Limitatamente fermentate
Largamente fermentate
Fibre Alimentari
Fibre insolubili
FIBRA
PRINCIPALE FONTE
ALIMENTARE
FUNZIONE
Trattiene l’acqua
Aumenta la massa fecale
Diminuisce la pressione intracolica
Riduce il tempo di transito intestinale
Lega i sali minerali
CELLULOSA
CRUSCA
CEREALI INTEGRALI
LEGUMI
FRUTTA
EMICELLULOSA
CRUSCA
CEREALI INTEGRALI
VERDURA
LEGUMI
FRUTTA
Trattiene l’acqua
Aumenta la massa fecale
Diminuisce la pressione intracolica
Riduce il tempo di transito intestinale
Lega i sali biliari
FRUMENTO
VERDURA
FRUTTA
(fragole, pere, pesche,
prugne)
Antiossidante
Aumenta la massa fecale
Riduce il tempo di transito intestinale
Lega i Sali biliari e gli ioni
LIGNINA
Fibre Alimentari
Fibre solubili
FIBRA
PRINCIPALE FONTE
ALIMENTARE
PECTINE
FRUTTA
PATATE DOLCI
CAROTE
FRAGOLE
GALATTOMANNANI
LEGUMI
GOMME
AVENA
FAGIOLI ED
ALTRI LEGUMI
MUCILLAGINI
ALGHE
AVENA
LEGUMI
FUNZIONE
Aumenta il tempo di svuotamento
gastrico
Modifica la produzione di acidi grassi
volatili
Modifica la produzione di gas
Lega i sali minerali e gli ioni
Riduce l’assorbimento dei nutrienti
Formano sostanze viscose e legano
Ioni ed altre sostanze
Aumentano il tempo di transito
intestinale
Riducono l’assorbimento dei
nutrienti e del colesterolo
GOMMA DI GUAR
Se accompagnata da abbondanti
quantità d'acqua, la Gomma di
Guar può rivelarsi un
complemento utile nella cura
della stitichezza.
La dose consigliata è di 5-7
grammi, da assumersi prima o
insieme ad ogni pasto per un
totale di 15-20 grammi/die.
I MITI
• Rimedi artigianali o dettati dalla
esperienza popolare
• Medicina alternativa
• Rimedi estremi
MEDICINA ALTERNATIVA (1)
Erbe medicinali:
• la maggior parte degli RCT a disposizione
ha testato miscele di erbe Cinesi,
mostrando un beneficio
• tuttavia tali studi presentano un fattore di
confondimento rappresentato dalla
variabile composizione delle miscele
• vi sono inoltre dubbi legati alla potenziale
epato-tossicità
MEDICINA ALTERNATIVA (2)
Agopuntura:
• le revisioni sistematiche degli studi sulla
agopuntura non sono conclusive a causa
della eterogeneità degli outcomes
RIMEDI POPOLARI
• Prugne secche nell’acqua
• Bere acqua tiepida
• Non mangiare i limoni, il riso ecc
• Mangiare la frutta con la buccia
• Massaggio della colecisti
• Parlare al proprio colon …
RIMEDI ESTREMI
• Idro-colon-terapia
• Medicina omeopatica
• Erbe medicinali
RIASSUMENDO…
NELLA PRATICA…
NOMI E DOSAGGI….
DIETE
DOLORE/STIPSI/DIARREA:
• dieta ricca di fibre (20-30g/die)
prevalentemente solubili (frutta, patate,
carote, fagioli, avena, zucchine, cetrioli,
broccoli: attenzione possono anche favorire
meteorismo).
• eventualmente formanti massa per favorire
alvo (es: Psyllium o Bene Fibra).
GOMMA DI GUAR
PARZIALMENTE IDROLIZZATA
Giunte a livello intestinale si
comportano come regolatori
dell’equilibrio idrico, assorbendo
l’acqua eventualmente presente in
eccesso (utili in caso di diarrea) o
rilasciandola quando il materiale
intestinale è disidratato (stipsi).
A differenza della Gomma di Guar
tradizionale, sono ottimamente
tollerate e non si accompagnano a
particolari disturbi di origine
gastrointestinale.
Cibi da evitare nelle forme DIARROICHE:
• Latte
• Dolcificanti (sorbitolo, fruttosio ecc.)
• Marmellata
• Frutta: pesche, pere, prugne
• Verdura: cavoli, carciofi, spinaci, cipolla, rucola,
cetrioli, sedano
• Fibre e cibi integrali (in alcuni soggetti
migliorano la situazione, in altri la peggiorano)
• Spezie
• Caffè, tè, Coca e bevande contenenti caffeina
• Bibite gassate
Cibi da evitare nelle forme con
METEORISMO:
Potenziale flautogeno debole
• Pesce, carne, verdura (lattuga, cetrioli, broccoli, peperoni,
cavolfiore, pomodori, asparagi, zucchine, olive), frutta
(melone, uva), carboidrati (riso, cracker integrali)
Potenziale flautogeno medio
• Dolci, patate, agrumi, melanzane
Potenziale flautogeno forte
• Latte e derivati, verdure (cipolle, sedano, carote, cavoletti
di Bruxelles), legumi, frutta (uva passa, banane, albicocche
e succo di prugne)
ANTISPASTICI: Farmaci da usare solo al bisogno, non cicli
prolungati. Danno tachifilassi=saturazione recettori.
– N-butilbromuro di joscina (Buscopan: 1-2 cp da 10
mg 3 vv/die).
– Otilonio bromuro 40 mg (Spasmomen: 1 cp 2-3
vv/die).
• Sono anticolinergici; Controindicazioni: Glaucoma ad
angolo acuto; Ipertrofia prostatica o altre cause di
ritenzione urinaria; Stenosi pilorica ed altre condizioni
stenosanti il canale gastroenterico; Ileo paralitico, colite
ulcerosa, megacolon; Atonia intestinale dell’anziano e dei
soggetti debilitati; Miastenia grave; Esofagite da reflusso.
– Trimebutina maleato (Debridat: cp da 150
mg; 300-450 mg/die (pari a 2-3 capsule al
giorno).
– Altri farmaci: Alginar, Dicetel, Duspatal
– L’olio di menta piperita è efficace rispetto al
placebo
PROCINETICI:
– Domperidone (Peridon :compresse 10 o 20
mg; 10-20 mg prima dei pasti; cicli al max di 4
settimane). Stimolano la secrezione di
prolattina (ATT! Alterazioni del ciclo in donne
fertili).
LASSATIVI OSMOTICI:
– PEG (Isocolan: 1 bustina da 34,8 g in 500 ml
acqua lontano dai pasti; Selg: 1 bustina da 250
g in 250 ml di acqua, si può partire con 2 buste
die-mattina e sera, quindi 1 busta/die o giorni
alterni);
– Macrogol (Movicol: 1-3 buste/die disciolta in
125 ml di acqua; se l’uso è prolungato si passa
a 1-2 die).
ANTIDIARROCI:
• Loperamide (Dissenten o Imodium;
compresse da 2 mg: 4 mg subito, poi 2 mg
ad ogni scarica, max 16 mg/die.
RIFAXIMINA:
• Gli antibiotici non assorbibili (ad es.
rifaximina: 1.200 mg per 10-14 gg) sono
efficaci nel trattamento della forma
diarroica dell’IBS o nel gonfiore
addominale correlato all’IBS. Non ci sono
indicazioni sulla terapia a lungo termine.
Perciò la si può utilizzare a cicli
ADSORBENTI:
Simeticone (Meteosim, Mylicon, Simecrin e
Simetic; compresse da 40 o 80 mg: 80 mg a
fine di ogni pasto).