Foglio di
informazione
professionale
N.57
21 settembre 1998
L’HERPES LABIALE
L’herpes labiale ricorrente, o “febbre” come di solito viene definito, rappresenta un problema che interessa il 20-30%
della popolazione generale. Si tratta di un’affezione mucoso-cutanea sostenuta da un virus Herpes Simplex (HSV) di
tipo 1. Esistono due diversi ceppi di virus Herpes Simplex: il tipo 1 (HSV-1) è responsabile delle infezioni della bocca,
più raramente della congiuntiva e della cornea, mentre il tipo 2 (HSV-2) provoca infezioni a livello genitale. Questa
schematica suddivisione non è però vera in senso assoluto in quanto esistono anche infezioni della mucosa orofaringea
da HSV-2 (ad esempio da autoinoculazione) e lesioni genitali da HSV-1 conseguenti a pratiche orogenitali.
La caratteristica saliente delle infezioni erpetiche è il fenomeno della latenza che può essere interrotta da una
riattivazione della infezione (recidiva). Il primo contatto col virus è spesso ignoto e avviene in genere in età pediatrica,
attraverso il bacio di un adulto con eruzione da HSV-1. Nell’infanzia l’infezione primaria può passare inosservata e le
manifestazioni cliniche della malattia possono essere ritardate fino all’età adulta. Dopo l’infezione, il virus resta
nell’organismo in forma latente, insediato nei gangli nervosi del trigemino. La sua riattivazione avviene in modo
imprevedibile e apparentemente spontaneo, ma più spesso per esposizione a cause scatenanti. In queste circostanze il
virus, seguendo le fibre nervose, ritorna sui tessuti epiteliali dove, replicandosi rapidamente, determina il quadro tipico
dell’herpes labiale. Dopo l’infezione il titolo anticorpale rimane elevato per tutta la vita. Negli individui affetti la
frequenza delle manifestazioni patologiche della malattia è compresa tra casi in cui gli episodi sono rari e una piccola
parte che presenta più di 12 recidive all’anno; nella maggioranza degli individui il numero minimo delle recidive è di 2
all’anno. Le recidive tendono ad essere progressivamente più brevi, meno dolorose e meno contagiose rispetto
all’attacco originario.
I fattori scatenanti
I fattori che possono scatenare la ricomparsa delle lesioni herpetiche orali sono l’esposizione al sole e ai raggi UV
(responsabile di 1/4 delle recidive) gli stress emotivi e fisici, specie se prolungati, le malattie febbrili e da
raffreddamento, le mestruazioni, i piccoli traumi locali. Molti di questi fattori con ogni probabilità si traducono in un
indebolimento delle difese immunitarie a livello locale, ma i fini meccanismi immunologici che presiedono alla
riattivazione del virus sono sconosciuti.
Sintomi e segni
L’herpes labiale, nelle sue manifestazioni tipiche per sede e aspetto, è facilmente identificabile dai pazienti. Dopo un
breve periodo prodromico caratterizzato da una sensazione di parestesia, di bruciore o prurito delle labbra, in prossimità
del confine tra bordo vermiglio e cute perilabiale compaiono piccole vescicole tese, singole o a gruppi, su una base
leggermente sollevata e infiammata. Le lesioni sono usualmente più estese verso il versante cutaneo. Può essere
presente edema di varia entità con contemporaneo ingrossamento dei linfonodi regionali. Nei casi più gravi vi è
interessamento intranasale o periorale. Le vescicole piene di liquido quasi trasparente, dopo alcuni giorni si rompono
dando luogo ad una piccola lesione dolente che si copre di una crosta giallastra, destinata a cadere senza lasciare traccia,
ma soggetta a facile sanguinamento ad ogni stiramento delle labbra. Le singole recidive presentano una durata molto
variabile, da 2 a 15 giorni; la loro durata media è in genere di 7-8 giorni. L’affezione è contagiosa sino alla comparsa
delle croste, soprattutto al momento della rottura delle vescicole quando il liquido che si libera dalle lesioni è ricco di
particelle virali.
Trattamento
Allo stato attuale non esiste una terapia risolutiva dell’herpes labiale: nessun farmaco infatti è in grado di eliminare il
virus dalle cellule nervose all’interno delle quali rimane quiescente.
Nel trattamento acuto, gli antivirali producono benefici marginali e solo a condizione che vengano iniziati ai primi
sintomi e impiegati regolarmente numerose volte al giorno. L’aciclovir (es. Cycloviran, Zovirax), penetra all’interno
delle cellule infettate dal virus dove un enzima lo trasforma nel composto attivo, l’aciclovir trifosfato, che blocca la
replicazione virale. In alcuni piccoli studi, l’aciclovir sotto forma di crema al 5%, applicato 5 volte al giorno, ha
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accelerato la formazione delle vescicole o delle croste e la guarigione stessa (di 24-48 ore), ma non ha avuto alcun
effetto sul prurito né sul dolore. In altri studi non ha assicurato alcun vantaggio clinico rispetto al placebo. Allo stesso
modo, somministrato per via orale entro un’ora e proseguito al dosaggio di 200-400mg 5 volte al giorno per 5 giorni, ha
ridotto di 1-2 giorni il tempo necessario alla scomparsa delle croste e del dolore, senza tuttavia influenzare il tempo
necessario alla guarigione. Sulla base delle attuali conoscenze, l’aciclovir orale sembra avere maggiore utilità qualora
utilizzato a scopo profilattico (400mg x 2/die per 6 mesi) nel diminuire l’incidenza delle recidive in individui selezionati
soggetti a numerosi attacchi, gravi e psicologicamente invalidanti di herpes labiale, legati a eventi precipitanti non
altrimenti modificabili. I dati relativi alla tromantadina (Viruserol) e all’idoxuridina topica (Idustatin) sono scarsi e in
assenza di studi comparativi diretti vengono generalmente considerati meno efficaci dell’aciclovir. Il più recente
penciclovir (Vectavir), al pari dell’aciclovir inibisce la sintesi di nuove catene di DNA virale, dopo essere stato
metabolizzato e attivato a trifosfato all’interno della cellula dove permane 10-20 volte più a lungo rispetto all’aciclovir.
In due studi ben controllati, condotti su un numero rilevante di pazienti (oltre 3.000), il penciclovir, applicato entro
un’ora dalla comparsa dei primi sintomi e ogni 2 ore per 4 giorni (in media 9 volte al giorno), ha ridotto di circa 1
giorno il tempo necessario per la guarigione e per la scomparsa del dolore, in termini statisticamente significativi
rispetto al placebo. Non sono disponibili studi di confronto tra aciclovir e penciclovir topici. I due antivirali topici sono
ben tollerati: nelle sperimentazioni cliniche gli effetti indesiderati sono risultati sovrapponibili a quelli del placebo; in
studi di farmacosorveglianza sono segnalati rari casi di allergie cutanee con l’aciclovir. Non è possibile stabilire se gli
antivirali topici, diminuendo la replicazione del virus, ne riducano anche la contagiosità e se un loro uso massiccio
induca la comparsa di resistenza.
Gli agenti essiccanti come alcool, etere e cloroformio, al pari di altri prodotti proposti nel trattamento dell’herpes, come
la soluzione satura di zinco solfato, non sono stati oggetto di studi formali e/o non ne risulta documentata in modo
convincente l’efficacia nell’alleviare il dolore e nell’abbreviare la progressione delle lesioni. I cortisonici vanno evitati
in quanto possono favorire l’estendersi dell’infezione virale. Il possibile approccio alternativo consistente nella
“vaccinazione” con virus interi inattivati o loro frazioni allo scopo di incrementare il livello di controllo immune sulla
latenza e ridurre così il numero, la durata e la gravità delle recidive, rimane a tutt’oggi molto deludente. Sul vaccino
costituito da HSV-1 interi e inattivati al calore, in commercio in Italia (e in pochissimi altri paesi), Lupidon H, per
l’esiguità degli studi clinici condotti e le loro gravi carenze sul piano metodologico, non è possibile esprimere un
giudizio definitivo di efficacia e sicurezza.
Le precauzioni da adottare
Per non diffondere il virus durante la fase eruttiva si devono evitare contatti orali con altre persone, soprattutto bambini.
Le aree interessate devono essere mantenute pulite e asciutte, lavandole delicatamente con acqua e sapone. E’
importante non toccare le lesioni con le mani o comunque lavarsi le mani dopo averle toccate per evitare il rischio di
autoinoculazione in sede oculare. L’infezione dell’occhio, la cheratite erpetica, nella sua forma più semplice è curabile
senza grossi problemi, ma può essere talora aggravata da recidive o da complicanze serie. Chi porta le lenti a contatto
ha qualche occasione in più per toccarsi gli occhi e non deve inumidire le lenti o le dita stesse con la saliva. Tra le
cause scatenanti quella più facilmente controllabile è l’esposizione al sole: l’applicazione sulle labbra e sulle aree
periorali di una crema ad elevato fattore di protezione, preferibilmente resistente all’acqua, prima e durante la
esposizione al sole rappresenta un valido strumento di prevenzione nei confronti delle recidive dell’infezione.
Bibliografia. Aciclovir. Prescrire 1997; 17:654; Worral G. Acyclovir in recurrent herpes labialis. BMJ 1996; 312:6;
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Roney J et al. Prevention of ultraviolet-light-induced herpes labialis by sunscreen. Lancet 1991; 338:1419; Gabbi E.
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Martindale ,The Extra Pharmacopoeia 1996 pag 640.
A cura del Dott. Miselli M., Farmacie Comunali Riunite, Reggio Emilia.
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