Medicina di genere
P. Marina Risi
Rimini 24 marzo 2011
1991
Bernardine Healy
The Yentl Syndrome
Medicina di genere
Nell’articolo l’autrice commenta i risultati di due
ampi studi che riportavano come le donne affette
da coronaropatia subissero un maggior numero
di errori diagnostici, fossero curate meno e
ricevessero interventi meno risolutivi rispetto agli
uomini
Healy B The Yentl Sindrome 1991 N Eng J Med
Jul 25;325(4):274-6
Medicina di genere
Birdwell BG et al Evaluating chest in pain. The
patient’s presentation style alters the physician’s
diagnostic approach Arch Intern Med
1993;153(17):1991--5
1993;153(17):1991
Gli autori divisero 44 medici internisti in tre gruppi ad
ognuno dei quali venne sottoposta una stessa storia
clinica di probabile patologia coronaria
Medicina di genere
Il primo gruppo di medici doveva valutare una
anamnesi scritta, il secondo una donna manager,
stressata dal lavoro e dal piglio maschile e il terzo una
donna “ nevrotica”, impacciata.
In realtà era la stessa donna, un’attrice, ad interpretare
i due ruoli.
Risultato: il 50% dei medici del primo e
secondo gruppo prescrissero una coronarografia
a fronte del 13% degli internisti del terzo
gruppo
2000
Marianne Legato
La Medicina di genere non è la Medicina della donna
BIKINI VIEW
La medicina ha considerato la specificità
femminile solo dal punto di vista
• Genitale
• Riproduttivo
• Patologia mammaria
Il corpo femminile è un
modello di studio complesso.
• Cicli mestruali
• Contraccezione
• Gravidanza
• Menopausa
Medicina di genere
• La medicina di genere consiste nello
studio delle differenze tra donne e uomini
nella loro fisiologia e nella loro
esperienza delle stesse malattie.
• Il genere è un determinante di salute
Sesso e genere non sono termini
equivalenti o interscambiabili
Sesso, termine derivante dal latino
Sexum ( diviso-separato), distingue
tra individui che producono gameti
diversi
IL GENERE
Genere è la definizione socialmente costruita
di donne e uomini.
E’ l’immagine sociale della diversità di sesso
biologica, determinata dalla concezione dei
compiti, delle funzioni e dei ruoli attribuiti a
donne e uomini nella società e nella sfera
pubblica e privata
Dal 2000 l’OMS ha inserito la Medicina di
genere nell’ Equity Act, inteso non solo
come equità di accesso alla cura, ma anche
come appropriatezza di cura secondo il
proprio genere
Pari opportunità
Nell’ultimo anno l’Italia è
scesa dal 74° al 79°
posto, dopo Vietnam,
Ghana, Romania,
Tanzania
Medicina di genere
Epidemiologia
Stress e genere
Cardiologia
Farmacologia
Neurologia
Il dolore
Il sonno
Speranza di vita
Anni
1930 – 1932
1950 – 1953
1960 – 1962
1970 – 1972
1981
1991
2001
2004
Uomini
53,8
63,7
67,2
69,0
71,1
73,8
77,0
78,3
Donne
56,0
67,2
72,3
74,9
77,8
80,3
82,8
84,0
R. Volpi “ L’amara medicina” 2008 Ed Mondadori
Sex ratio
Nella razza umana il rapporto tra neonati di
sesso maschile e femminile è
1.05
Ovvero il 51,3% dei neonati è di sesso
maschile
Piccoli uomini
Presentano un maggior rischio per
•
•
•
•
•
•
•
Morte endouterina
Nascita prematura
Complicanze da parto
Malformazioni congenite
Distress respiratorio
Infezioni perinatali
SIDS ( Sudden Infant Death Syndrome)
→
Mortalità infantile
1991
2007
MASCHI
8.9 ‰
6.19 ‰
FEMMINE
7.3 ‰
5
‰
PREVALENZA DI PATOLOGIE NELLE
DONNE RISPETTO AGLI UOMINI
Allergie
Diabete
Cataratta
Tiroide
Artrosi
Artrosi--Artrite
Osteoporosi
Cefalea
D. dell’umore
Litiasi
Alzheimer
+ 8%
+ 9%
+ 80%
+ 500%
+ 49%
+ 736%
+ 123%
+ 138%
+
31%
+ 100%
IL PARADOSSO FEMMINILE
Tasso di disabilità femminile
6.1%
Tasso di disabilità maschile
3.3%
L’8.3 % delle donne
denuncia un cattivo
stato di salute a fronte
del 5.3 % degli uomini
TUMORI IN ITALIA
INCIDENZA
Donne: 117.193
Uomini: 135.469
PREVALENZA
Donne: 932048
Uomini: 745.020
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI
Donne: 56%
Uomini: 41%
MALATTIE AUTOIMMUNI
Donne
A.Reumatoide 1.300.000
M. Di Graves 2.700.000
Uomini
438.000
370.000
Tiroiditi
1.410.000
55.600
80.000
7.500
78%
22%
L.E.S.
TOTALE
Recettori estrogenici
• ER α : Reni – Surreni – Testicoli
• ER β : Cervello – Timo – Prostata – Colon
Ossa – Polmoni – Vescica – Vasi
• ER α + ER β : Utero – Ovaie – Mammelle
McEwen, 2001
PsicoNeuroEndocrinoImmunologia
Il LES , il cui rapporto di incidenza
donna:uomo è 9:1 rappresenta il
prototipo delle malattie autoimmuni
sistemiche
Molti studi hanno dimostrato la diretta
connessione tra estrogeni (endogeni ed
esogeni), prolattina e LES, mentre gli
androgeni e il DHEA svolgono un ruolo
protettivo
• Gli uomini affetti da Artrite Reumatoide hanno
livelli di testosterone e DHEA più bassi e nel
liquido sinoviale di entrambi i sessi si riscontra
un più alto tasso di estrogeni, a causa
dell’aumentata attività dell’aromatasi indotta
dal TNFTNF-α
• Altre malattie autoimmuni come la miastenia
gravis , la sindrome di Sjögren, la sclerodermia
sono in vario grado associate all’effetto
promuovente degli estrogeni o al mancato
ruolo protettivo degli androgeni.
Malattie autoimmuni
• Estrogeni endogeni
• Estrogeni esogeni contraccezione ormonale
HRT-- stimolazioni PMA
HRT
Interferenti endocrini
• Stress : 80% dei malati ha vissuto uno stress di
notevole entità prima dell’insorgenza della malattia
Talt S.A et al The role of glucocorticoids and progestins in inflammatory,
autoimmune and infectious diseases J Leukoc Biol 2008 Oct;84(4):924Oct;84(4):924-31
STRESS E GENERE
“Essere uomo o donna è uno dei maggiori
determinanti della salute umana.
Spesso il diverso modo di reagire allo
stress è il maggiore candidato per
comprendere perché alcune malattie siano
più frequenti negli uomini e altre nelle
donne.”
Kajantie 2006
IL SISTEMA DELLO STRESS
Ormoni e stress
• Gli androgeni riducono la risposta dell’HPA allo
stress ( > CRH ipotalamico dopo castrazione)
• Gli estrogeni amplificano la risposta dell’HPA
allo stress ( < del feedfeed-back, > di CRH, ACTH e
Cortisolo e della sensibilità ipofisaria al CRH )
Risposta allo stress
♂
Risposta allo stress♀
TEND OR BEFRIEND
Stress e sterilità
Se avete un leone alle calcagna,
penserete un’altra volta ad ovulare,
farvi crescere le corna o
produrre sperma.
sperma
R. Sapolsky
La sindrome sickness behavior ,
mediata da una aumentata produzione
di TNF α e IL1β
IL1β
è prevalente nelle donne
I sintomi, presenti in vario grado, sono:
ipertermia, fatica, sonnolenza, cefalea, mialgie,
artralgie,ritardo psicomotorio e rappresenta un
fattore di rischio per la depressione
Fu descritta per la prima volta nel 1988 da BL Hart , un
veterinario, come risposta di adattamento degli animali a
patologie infiammatorie
Cardiologia
Il calibro delle coronarie femminili è
mediamente minore e questo dato è stato
positivamente correlato con la maggiore
mortalità delle donne dopo intervento di
bypass coronario:
4.5% verso 1.9% negli uomini
Il dolore “tipico” dell’angina non è così tipico
nelle donne ( 62% , mentre è superiore all’80%
negli uomini). Nel sesso femminile è piuttosto
frequente che il dolore associato a IMA sia
localizzato nella schiena, nell’emitorace
sinistro e non al centro del petto o nello
stomaco, migliora con somministrazione di
antiacidi e non di nitroglicerina o riposo
La formazione delle placche ateromatose sulle
arterie è drammaticamente più precoce negli
uomini; la non invidiabile parità in questo
ambito viene raggiunta intorno ai 75 anni, con
dei tempi di progressione più veloci nella
donna e che vanno più facilmente incontro ad
erosione.
Fattori di rischio
DONNE:
Diabete - Fumo - Ipertrigliceridemia
UOMINI:
Ipercolesterolemia - Ipertensione
NEUROLOGIA
• Malattia di Alzheimer: l’incidenza delle demenze, nel
mondo industrializzato, è del 7.3% nelle donne
ultrasessantacinquenni e del 5.3% degli uomini di
pari età; la M. di Alzheimer rappresenta dal 50
all’80% di tutte le demenze.
• La funzione neuroprotettiva degli estrogeni si esplica
sia attraverso l’inibizione della formazione di betaamiloide sia per azione anti-ossidante. Oltre ad avere
effetti neuroprotettivi, gli estrogeni sono anche
neurotrofici, poiché regolano la sintesi di
Apoproteina E, lipoproteina prodotta dal fegato e
dalle cellule gliali, che svolge funzioni di riparazione,
crescita e mantenimento delle cellule neuronali.
E’ accertato che
alcune funzioni sono
meno lateralizzate
nelle donne
DONNE E FARMACI
Assumono più farmaci ( 42.1%) rispetto agli
uomini ( 32.2% )
Hanno maggiore rischio di reazioni avverse
Sono sottorappresentate nei trials clinici
DONNE E FARMACI
• A parità di peso, le donne hanno maggiore
quanttà di grasso. I farmaci lipofili ( es
benzodiazepine) sono assorbiti in misura
maggiore
• Il metabolismo epatico mostra differenze sia
nella coniugazione che nella ossidazione
( CYP3A): negli uomini sembra essere più
rapido e il fegato delle donne subisce
maggiori danni farmaco indotti
DONNE E FARMACI
Gli ACE inibitori sono meno efficaci; i βbloccanti, i trombolitici, alcuni antiaritmici e
gli stessi ACE inibitori inducono maggiori
reazioni avverse; le statine sono meno tollerate
dalle donne più anziane; la prevenzione
primaria per patologie cardiovascolari con
aspirina è sovrapponibile all’effetto placebo,
mentre riduce in modo significativo il rischio
di ictus; infine, la digitale è correlata con un
maggior numero di morti
Dipendenze
Differenze di genere nella
• Vulnerabilità
• Iniziazione
• Progressione
IL DOLORE
Dolore
Dolore
• La somministrazione di estrogeni e antiandrogeni a
transessuali maschio-femmina induce un aumento
significativo di sindromi dolorose in circa un terzo
dei soggetti
• La somministrazione di androgeni a transessuali
femmina-maschio induce la riduzione di sindromi
dolorose in circa la metà dei soggetti
Aloisi et al,Pain 2007
Dolore cronico
Infiammazione
Depressione
Il Sonno
L’incidenza di insonnia è 1.5 – 2
volte maggiore nelle donne
Sonno e
Gravidanza
• Disfunzioni respiratorie: gli estrogeni inducono
congestione nasale – si riduce il diametro faringeo – il progesterone
aumenta la sensibilità dei centri bulbari del respiro all’ipocapnia, ne
consegue alcalosi e apnea – l’escursione diaframmatica è ridotta
• Aumento della cortisolemia
• 85% delle donne affette da pre-eclampsia
presentano SDB – Sleep Disorders Breathing
OSA
• L’apnea ostruttiva durante il sonno è stata
storicamente descritta come patologia
maschile
• Studi dei primi anni ’80 riportano una ratio
uomo-donna di 60:1
• Gli studi più recenti rilevano un rapporto di
3:1 – 2:1
• La sintomatologia, la prognosi e la risposta
al trattamento sono diverse nelle donne e
negli uomini
Probabili cause della diversa
incidenza rilevata di OSA
• Sintomatologia atipica
• Diversa modalità di riferire il sintomo
• L’uomo che dorme accanto ad una donna è
mediamente meno attento al suo sonno
• Il sintomo tipico negli uomini è la sonnolenza
diurna, meno presente nelle donne
• Il numero di visite mediche per arrivare ad una
diagnosi di OSA è maggiore nel sesso
femminile
RestlessLegsSyndrome
• Le donne medico hanno una
possibilità doppia di sviluppare stress
cronico rispetto ai colleghi uomini
( 1.400 medici )
La complessità della risposta
• Individuo : genetica, imprinting psicobiologico, età, genere, stili di vita
• Ambiente : aspetti geo-climatici, ritmi di
lavoro, ambiente sociale
• Stressor : intensità, durata, prevedibilità
Non più contrapposizione tra natura e cultura, ma
interdipendenza tra maschile e femminile
Ora abbiamo i mezzi scientifici e culturali per poter
comprendere, sostenere e sviluppare il concetto di
salute come equilibrio dinamico
• tra micro e macrocosmo
• tra corpo e mente
• tra identità femminile e identità maschile
