Medicina di genere - Bollettino Emilia
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Medicina di genere P. Marina Risi Rimini 24 marzo 2011 1991 Bernardine Healy The Yentl Syndrome Medicina di genere Nell’articolo l’autrice commenta i risultati di due ampi studi che riportavano come le donne affette da coronaropatia subissero un maggior numero di errori diagnostici, fossero curate meno e ricevessero interventi meno risolutivi rispetto agli uomini Healy B The Yentl Sindrome 1991 N Eng J Med Jul 25;325(4):274-6 Medicina di genere Birdwell BG et al Evaluating chest in pain. The patient’s presentation style alters the physician’s diagnostic approach Arch Intern Med 1993;153(17):1991--5 1993;153(17):1991 Gli autori divisero 44 medici internisti in tre gruppi ad ognuno dei quali venne sottoposta una stessa storia clinica di probabile patologia coronaria Medicina di genere Il primo gruppo di medici doveva valutare una anamnesi scritta, il secondo una donna manager, stressata dal lavoro e dal piglio maschile e il terzo una donna “ nevrotica”, impacciata. In realtà era la stessa donna, un’attrice, ad interpretare i due ruoli. Risultato: il 50% dei medici del primo e secondo gruppo prescrissero una coronarografia a fronte del 13% degli internisti del terzo gruppo 2000 Marianne Legato La Medicina di genere non è la Medicina della donna BIKINI VIEW La medicina ha considerato la specificità femminile solo dal punto di vista • Genitale • Riproduttivo • Patologia mammaria Il corpo femminile è un modello di studio complesso. • Cicli mestruali • Contraccezione • Gravidanza • Menopausa Medicina di genere • La medicina di genere consiste nello studio delle differenze tra donne e uomini nella loro fisiologia e nella loro esperienza delle stesse malattie. • Il genere è un determinante di salute Sesso e genere non sono termini equivalenti o interscambiabili Sesso, termine derivante dal latino Sexum ( diviso-separato), distingue tra individui che producono gameti diversi IL GENERE Genere è la definizione socialmente costruita di donne e uomini. E’ l’immagine sociale della diversità di sesso biologica, determinata dalla concezione dei compiti, delle funzioni e dei ruoli attribuiti a donne e uomini nella società e nella sfera pubblica e privata Dal 2000 l’OMS ha inserito la Medicina di genere nell’ Equity Act, inteso non solo come equità di accesso alla cura, ma anche come appropriatezza di cura secondo il proprio genere Pari opportunità Nell’ultimo anno l’Italia è scesa dal 74° al 79° posto, dopo Vietnam, Ghana, Romania, Tanzania Medicina di genere Epidemiologia Stress e genere Cardiologia Farmacologia Neurologia Il dolore Il sonno Speranza di vita Anni 1930 – 1932 1950 – 1953 1960 – 1962 1970 – 1972 1981 1991 2001 2004 Uomini 53,8 63,7 67,2 69,0 71,1 73,8 77,0 78,3 Donne 56,0 67,2 72,3 74,9 77,8 80,3 82,8 84,0 R. Volpi “ L’amara medicina” 2008 Ed Mondadori Sex ratio Nella razza umana il rapporto tra neonati di sesso maschile e femminile è 1.05 Ovvero il 51,3% dei neonati è di sesso maschile Piccoli uomini Presentano un maggior rischio per • • • • • • • Morte endouterina Nascita prematura Complicanze da parto Malformazioni congenite Distress respiratorio Infezioni perinatali SIDS ( Sudden Infant Death Syndrome) → Mortalità infantile 1991 2007 MASCHI 8.9 ‰ 6.19 ‰ FEMMINE 7.3 ‰ 5 ‰ PREVALENZA DI PATOLOGIE NELLE DONNE RISPETTO AGLI UOMINI Allergie Diabete Cataratta Tiroide Artrosi Artrosi--Artrite Osteoporosi Cefalea D. dell’umore Litiasi Alzheimer + 8% + 9% + 80% + 500% + 49% + 736% + 123% + 138% + 31% + 100% IL PARADOSSO FEMMINILE Tasso di disabilità femminile 6.1% Tasso di disabilità maschile 3.3% L’8.3 % delle donne denuncia un cattivo stato di salute a fronte del 5.3 % degli uomini TUMORI IN ITALIA INCIDENZA Donne: 117.193 Uomini: 135.469 PREVALENZA Donne: 932048 Uomini: 745.020 SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI Donne: 56% Uomini: 41% MALATTIE AUTOIMMUNI Donne A.Reumatoide 1.300.000 M. Di Graves 2.700.000 Uomini 438.000 370.000 Tiroiditi 1.410.000 55.600 80.000 7.500 78% 22% L.E.S. TOTALE Recettori estrogenici • ER α : Reni – Surreni – Testicoli • ER β : Cervello – Timo – Prostata – Colon Ossa – Polmoni – Vescica – Vasi • ER α + ER β : Utero – Ovaie – Mammelle McEwen, 2001 PsicoNeuroEndocrinoImmunologia Il LES , il cui rapporto di incidenza donna:uomo è 9:1 rappresenta il prototipo delle malattie autoimmuni sistemiche Molti studi hanno dimostrato la diretta connessione tra estrogeni (endogeni ed esogeni), prolattina e LES, mentre gli androgeni e il DHEA svolgono un ruolo protettivo • Gli uomini affetti da Artrite Reumatoide hanno livelli di testosterone e DHEA più bassi e nel liquido sinoviale di entrambi i sessi si riscontra un più alto tasso di estrogeni, a causa dell’aumentata attività dell’aromatasi indotta dal TNFTNF-α • Altre malattie autoimmuni come la miastenia gravis , la sindrome di Sjögren, la sclerodermia sono in vario grado associate all’effetto promuovente degli estrogeni o al mancato ruolo protettivo degli androgeni. Malattie autoimmuni • Estrogeni endogeni • Estrogeni esogeni contraccezione ormonale HRT-- stimolazioni PMA HRT Interferenti endocrini • Stress : 80% dei malati ha vissuto uno stress di notevole entità prima dell’insorgenza della malattia Talt S.A et al The role of glucocorticoids and progestins in inflammatory, autoimmune and infectious diseases J Leukoc Biol 2008 Oct;84(4):924Oct;84(4):924-31 STRESS E GENERE “Essere uomo o donna è uno dei maggiori determinanti della salute umana. Spesso il diverso modo di reagire allo stress è il maggiore candidato per comprendere perché alcune malattie siano più frequenti negli uomini e altre nelle donne.” Kajantie 2006 IL SISTEMA DELLO STRESS Ormoni e stress • Gli androgeni riducono la risposta dell’HPA allo stress ( > CRH ipotalamico dopo castrazione) • Gli estrogeni amplificano la risposta dell’HPA allo stress ( < del feedfeed-back, > di CRH, ACTH e Cortisolo e della sensibilità ipofisaria al CRH ) Risposta allo stress ♂ Risposta allo stress♀ TEND OR BEFRIEND Stress e sterilità Se avete un leone alle calcagna, penserete un’altra volta ad ovulare, farvi crescere le corna o produrre sperma. sperma R. Sapolsky La sindrome sickness behavior , mediata da una aumentata produzione di TNF α e IL1β IL1β è prevalente nelle donne I sintomi, presenti in vario grado, sono: ipertermia, fatica, sonnolenza, cefalea, mialgie, artralgie,ritardo psicomotorio e rappresenta un fattore di rischio per la depressione Fu descritta per la prima volta nel 1988 da BL Hart , un veterinario, come risposta di adattamento degli animali a patologie infiammatorie Cardiologia Il calibro delle coronarie femminili è mediamente minore e questo dato è stato positivamente correlato con la maggiore mortalità delle donne dopo intervento di bypass coronario: 4.5% verso 1.9% negli uomini Il dolore “tipico” dell’angina non è così tipico nelle donne ( 62% , mentre è superiore all’80% negli uomini). Nel sesso femminile è piuttosto frequente che il dolore associato a IMA sia localizzato nella schiena, nell’emitorace sinistro e non al centro del petto o nello stomaco, migliora con somministrazione di antiacidi e non di nitroglicerina o riposo La formazione delle placche ateromatose sulle arterie è drammaticamente più precoce negli uomini; la non invidiabile parità in questo ambito viene raggiunta intorno ai 75 anni, con dei tempi di progressione più veloci nella donna e che vanno più facilmente incontro ad erosione. Fattori di rischio DONNE: Diabete - Fumo - Ipertrigliceridemia UOMINI: Ipercolesterolemia - Ipertensione NEUROLOGIA • Malattia di Alzheimer: l’incidenza delle demenze, nel mondo industrializzato, è del 7.3% nelle donne ultrasessantacinquenni e del 5.3% degli uomini di pari età; la M. di Alzheimer rappresenta dal 50 all’80% di tutte le demenze. • La funzione neuroprotettiva degli estrogeni si esplica sia attraverso l’inibizione della formazione di betaamiloide sia per azione anti-ossidante. Oltre ad avere effetti neuroprotettivi, gli estrogeni sono anche neurotrofici, poiché regolano la sintesi di Apoproteina E, lipoproteina prodotta dal fegato e dalle cellule gliali, che svolge funzioni di riparazione, crescita e mantenimento delle cellule neuronali. E’ accertato che alcune funzioni sono meno lateralizzate nelle donne DONNE E FARMACI Assumono più farmaci ( 42.1%) rispetto agli uomini ( 32.2% ) Hanno maggiore rischio di reazioni avverse Sono sottorappresentate nei trials clinici DONNE E FARMACI • A parità di peso, le donne hanno maggiore quanttà di grasso. I farmaci lipofili ( es benzodiazepine) sono assorbiti in misura maggiore • Il metabolismo epatico mostra differenze sia nella coniugazione che nella ossidazione ( CYP3A): negli uomini sembra essere più rapido e il fegato delle donne subisce maggiori danni farmaco indotti DONNE E FARMACI Gli ACE inibitori sono meno efficaci; i βbloccanti, i trombolitici, alcuni antiaritmici e gli stessi ACE inibitori inducono maggiori reazioni avverse; le statine sono meno tollerate dalle donne più anziane; la prevenzione primaria per patologie cardiovascolari con aspirina è sovrapponibile all’effetto placebo, mentre riduce in modo significativo il rischio di ictus; infine, la digitale è correlata con un maggior numero di morti Dipendenze Differenze di genere nella • Vulnerabilità • Iniziazione • Progressione IL DOLORE Dolore Dolore • La somministrazione di estrogeni e antiandrogeni a transessuali maschio-femmina induce un aumento significativo di sindromi dolorose in circa un terzo dei soggetti • La somministrazione di androgeni a transessuali femmina-maschio induce la riduzione di sindromi dolorose in circa la metà dei soggetti Aloisi et al,Pain 2007 Dolore cronico Infiammazione Depressione Il Sonno L’incidenza di insonnia è 1.5 – 2 volte maggiore nelle donne Sonno e Gravidanza • Disfunzioni respiratorie: gli estrogeni inducono congestione nasale – si riduce il diametro faringeo – il progesterone aumenta la sensibilità dei centri bulbari del respiro all’ipocapnia, ne consegue alcalosi e apnea – l’escursione diaframmatica è ridotta • Aumento della cortisolemia • 85% delle donne affette da pre-eclampsia presentano SDB – Sleep Disorders Breathing OSA • L’apnea ostruttiva durante il sonno è stata storicamente descritta come patologia maschile • Studi dei primi anni ’80 riportano una ratio uomo-donna di 60:1 • Gli studi più recenti rilevano un rapporto di 3:1 – 2:1 • La sintomatologia, la prognosi e la risposta al trattamento sono diverse nelle donne e negli uomini Probabili cause della diversa incidenza rilevata di OSA • Sintomatologia atipica • Diversa modalità di riferire il sintomo • L’uomo che dorme accanto ad una donna è mediamente meno attento al suo sonno • Il sintomo tipico negli uomini è la sonnolenza diurna, meno presente nelle donne • Il numero di visite mediche per arrivare ad una diagnosi di OSA è maggiore nel sesso femminile RestlessLegsSyndrome • Le donne medico hanno una possibilità doppia di sviluppare stress cronico rispetto ai colleghi uomini ( 1.400 medici ) La complessità della risposta • Individuo : genetica, imprinting psicobiologico, età, genere, stili di vita • Ambiente : aspetti geo-climatici, ritmi di lavoro, ambiente sociale • Stressor : intensità, durata, prevedibilità Non più contrapposizione tra natura e cultura, ma interdipendenza tra maschile e femminile Ora abbiamo i mezzi scientifici e culturali per poter comprendere, sostenere e sviluppare il concetto di salute come equilibrio dinamico • tra micro e macrocosmo • tra corpo e mente • tra identità femminile e identità maschile
