che fare se si deve affrontare un`emorragia post-operatoria

Marco Dinelli, Alessandro Redaelli
U.O. Endoscopia Digestiva, A.O. San Gerardo di Monza (MB)
Post surgical bleeding events are uncommon
complications but potentially catastrophic and
associated with significant mortality. Source of bleeding
can be direct consequence of surgery, intraluminal not
surgery-related or not involving the lumen. Few data
have been published, non perspective nor controlled
studies and consensus guidelines are available.
The clinical picture can be complicated because of
postsurgery status: the management shall be imprinted
to patient safety and to a multidisciplinary team alert
(anaesthetist, endoscopist, interventional radiologist,
surgeon). The endoscopic options to control bleeding
if the bleeding source is in the reach, are the same
used in other settings.
Parole chiave: emorragia postoperatoria, terapia
endoscopica, radiologia interventistica
Key words: postsurgical bleeding; endoscopic therapy;
interventional radiology
PREMESSA GENERALE
Non esistono studi prospettici osservazionali nè si possono desumere dati utili dalle casistiche degli studi condotti
su coorti di pazienti con emorragia digestiva. Il sanguinamento postoperatorio può conseguire ad un intervento
sul tratto gastrointestinale o rappresentare la complicanza gastrointestinale di una chirurgia “non luminale” (interventi sul pancreas, sul fegato e sulle vie biliari, interventi
di cardiochirurgia o chirurgia vascolare). Il sanguinamento
può infine essere espressione di un danno mucoso “da
stress” o recidiva di una patologia abituale (esofagite, ulcera peptica). Mentre alcune lesioni sono da considerare
direttamente correlate all’intervento (ulcere anastomotiche,
ischemia mucosa, fistole aortoenteriche) altre vanno considerate “associate” all’evento operatorio (lesioni da stress,
Mallory-Weiss, esofagite, emorragie a nappo da coagulopatia). L’endoscopia può essere coinvolta anche da un
punto di vista terapeutico ma vi sono dei limiti anatomici sia
per sedi intraluminali ma difficilmente raggiungibili sia per
l’origine extraluminale del sanguinamento. Il team allertato
deve includere altri professionisti: il rianimatore, il radiologo
interventista e il chirurgo (1,2).
ENTITÀ DEL PROBLEMA
E IMPATTO SULL’ATTIVITÀ ENDOSCOPICA
Alcuni dati disponibili sono riportati in Tabella 1. In una
casistica operatoria tedesca di interventi addominali (3) la
prevalenza di complicanze emorragiche postoperatorie
è stata stimata pari all’1.3% su 5.693 interventi (rappresentando il 17% delle complicanze). Una recente revisione giapponese di 1.400 resezioni per carcinoma gastrico
(4) ha descritto 6 soli casi di emorragia a livello dell’anastomosi (prevalenza della complicanza 0.4%) che hanno
necessitato un intervento mirato (in 5 casi endoscopico).
Per le complicanze post-pancreasectomia esistono un documento di consenso ISGPS, International Study Group
of Pancreatic Surgery (5) e due studi retrospettivi che si
sono occupati sia della prevalenza sia della prognosi dei
sanguinamenti (6,7). I sanguinamenti, luminali e intraddominali, rendono conto dell’1-8% di tutte le complicanze ma
sono responsabili dell’11-38% dei decessi; temporalmente i sanguinamenti sono definiti precoci se accadono nelle
prime 24h dall’intervento e tardivi se l’insorgenza supera le
24h, anatomicamente possono interessare l’anastomosi, il
moncone gastrico, il duodeno, provenire dalla via biliare se
stentata e quindi essere raggiungibili endoscopicamente
o interessare il moncone pancreatico, vasi intraddominali,
pseudoaneurismi erosi o in rottura, e clinicamente possono
essere considerati modesti o severi se richiedono supporto trasfusionale >4 unità di emazie e/o corrispondere ad un
calo di Hb >4 gr/dl o ancora necessitare una relaparotomia o un’angiografia d’urgenza. La combinazione di questi
elementi consentirebbe secondo il consenso ISGPS, un
Giorn Ital End Dig 2012;35:221-225
Le emorragie postoperatorie sono eventi infrequenti
ma potenzialmente catastrofici e ad elevata mortalità.
L’origine dell’emorragia può essere direttamente
correlata al gesto chirurgico, essere intraluminale
ma non direttamente espressione del gesto del
chirurgo (lesioni ‘da stress’) o non coinvolgere il
lume gastrointestinale. Non esiste una letteratura di
consenso. La presentazione clinica è complicata dal
setting postoperatorio (uso di farmaci, insufficienza
respiratoria, ileo, drenaggi, ridotta trasportabilità): la
gestione deve essere improntata alla sicurezza del
paziente e all’allerta di più professionisti (anestesista,
endoscopista, radiologo interventista, chirurgo).
Le tecniche di emostasi endoscopica quando la sede
del sanguinamento è raggiungibile, sono le stesse che
si usano nel contesto non postoperatorio.
Endoscopia post-operatoria
gastrointestinale
CHE FARE SE SI DEVE AFFRONTARE
UN’EMORRAGIA POST-OPERATORIA
SIA DEL TRATTO DIGESTIVO
SUPERIORE CHE INFERIORE
221
CHE FARE SE SI DEVE AFFRONTARE UN’EMORRAGIA
POST-OPERATORIA SIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE CHE INFERIORE
Tabella 1: prevalenza delle emorragie postoperatorie nella letteratura consultabile
Autore
Popolazione
Bartels 2001 (3)
5.693 operazioni di chirurgia
addominale
456 complicanze maggiori
Tanizawa 2010 (4)
Yekebas 2007 (6)
Marco Dinelli et al > Emorragia post-operatoria del tratto superiore ed inferiore
222
1
Emorragie
1.400 gastroresezioni per Ca
1.524 pancreaticoduodenectomie
n°
Percentuale interventi/complicanze
78
1.3% di tutti gli interventi
17% di tutte le complicanze
6
0.4%
0% mortalità
5/6 endoterapia (clips), 100% successo
0% risanguinamento
1 ascesso intraddominale dopo l’emostasi
87
5.7%
16% (14/87) mortalità
15/87 endoterapia per emorragia
intraluminale, 3 (20%) successo
43/87 radiologia interventistica
25 trattati e successo in 20/25 (80%)
60 re-laparaotomie, 33 elettive e 27 dopo
fallimento endoscopia o radiologia
Eckardt 2011 (7)
944 pancreaticoduodenectomie
79
8.4%
23% (18/79) mortalità
55 endoterapia, 27 (49%) successo
50 re-laparotomie
(28 per insuccesso della tx endoscopica)
Malik 2008 (8)
777 resezioni colorettali
con anastomosi meccanica
6
0.8%
mortalità 0%, 3/6 endoterapia, successo 100%
Martinez-Serrano 2009
(9)
1.389 resezioni colorettali
con anastomosi meccanica
7
0.5%
mortalità 0%, 5/6 endoterapia, 100% successo
approccio differenziato rispetto alla severità del sanguinamento e della necessità di utilizzare la radiologia piuttosto
che l’endoscopia prima della relaparotomia. Yekebas et al
(6) hanno rivisto la prognosi di 87 pazienti con emorragia
postoperatoria su 1.524 pazienti operati (5.7%): la mortalità registrata è stata del 16% e si correlava fortemente
allo sviluppo di una fistola o dell’interessamento di un vaso
(erosioni o pseudo aneurisma). In soli 15 casi è stata utilizzata l’endoscopia a scopo diagnostico e potenzialmente
terapeutico con un successo del 20% mentre in 43 casi è
stata utilizzata la radiologia interventistica (25 casi trattati
e con successo in 20) tanto è vero che 27/60 relaparatomie erano state giustificate dal fallimento della terapia endoscopica o radiologica. Recentemente Eckardt et al (7)
hanno rivisto una casistica di 944 interventi: la prevalenza di
emorragie è stata dell’8.4 % (79 casi) con una mortalità del
23% (18/79 casi); in 55/79 casi è stata tentata una terapia
endoscopica (49% di successo) e in 50 pazienti è stata necessaria una re-laparotomia per fallimento dell’endoscopia
o dell’angiografia.
Abbiamo comunicato recentemente (Corso Nazionale
SIED, Catania 2011) la nostra esperienza relativa al periodo 2006-2011 (Tabella 2) su 1.763 endoscopie d’urgenza
del tratto gastrointestinale superiore: 49 (2.7%) erano state eseguire per una condizione postoperatoria o a seguito
di una manovra invasiva (contropulsazione, TACE). Il 61%
delle procedure ha richiesto un setting d’emergenza ov-
vero un esame in sala operatoria o in terapia intensiva; un
approccio terapeutico è stato tentato in 21 dei 41 casi in
cui è stata identificata una fonte emorragica con un successo del 67% (14/21) e la mortalità è stata del 20%: in 4/8
pazienti osservati per ulcera anastomotica (tutti e 4 dopo
pancreasectomia), nei 3/3 pazienti la cui presentazione clinica era associata a deiscenza dell’anastomosi e nei 3 pazienti osservati con un quadro di danno ischemico diffuso
(dopo contro pulsazione errata al tripode celiaco in 1 caso
e dopo chirurgia vascolare in emergenza in 2 casi).
Le emorragie dopo chirurgia del colon sono più rare e hanno una prognosi decisamente favorevole. Malik et al (8)
hanno valutato la casistica di 777 resezioni (anastomosi
meccanica) al St Mark’s Hospital di Londra: la prevalenza
di sanguinamenti severi è stata dello 0.8% (6 casi) con una
mortalità assente e il controllo del sanguinamento per via
endoscopica in tutti i 3 casi selezionati per l’endoscopia
d’urgenza. Martinez-Serrano et al a Barcellona (9) hanno
rivisto la propria casistica di 1.389 resezioni (anastomosi
meccanica) dichiarando una prevalenza dello 0.5% (7 casi),
una mortalità nulla ed un successo della terapia endoscopica in tutti i 5 casi selezionati per l’endoscopia.
Nella nostra esperienza su 866 colonscopie d’urgenza 37
(4.2%) sono state richieste nel postoperatorio precoce ma
solo 5/37 (14%) sono state effettuate in emergenza (sala
operatoria o terapia intensiva). La mortalità è stata tuttavia
elevata (21%) anche se in realtà confinata a tutti gli 8 casi
Tabella 2: impatto delle emorragie postoperatorie (o a seguito di procedura invasiva) sul volume dell’urgenza
endoscopica - Dati personali presentati al Corso Nazionale SIED 2011
Anni
n° EGDscopie in urgenza
Cause - terapia endoscopica - mortalità
49 (2.7%) esami per emorragia post-operatoria
30/49 (61%) in emergenza (sala operatoria o terapia intensiva)
10/49 (20%) mortalità
Cause
1.763
Terapia endoscopica
Mortalità
ulcere anastomotiche (14)
8
4
deiscenza & emorragia (4)
3
3
ischemia della mucosa (3)
-
lesioni da tress+esofagite
Mallory-Weiss (17)
10
-
-
-
erosioni duodenali post TACE (1)
nessuna fonte ovvia (8)
3
n° Colonscopie in urgenza
37 (4.2%) esami per emorragia post-operatoria
5/37 (14%) in emergenza (sala operatoria o terapia intensiva)
8/37 (21%) mortalità
Cause
866
Terapia endoscopica
Mortalità
ulcere/erosioni anastomotiche
incluse STARR (13)
7
-
colite ischemica/infarto intestinale (11)
1
8
deiscenza anastomotica (4)
-
diverticolite (2)
decubito di sonda rettale (2)
sanguinamento diffuso (1)
dopo biopsie prostatiche (1)
nessuna fonte ovvia (2)
osservati di ischemia ileale o colica o infarto intestinale (7/8
casi per chirurgia in urgenza di aneurisma dell’aorta). Dopo
resezione colica è stata praticata con successo una terapia
endoscopica nei 7 casi di ulcera o erosioni anastomotiche
con una mortalità come atteso nulla.
QUALE TERAPIA ENDOSCOPICA?
Metodi iniettivi o termici, clip, macroclip, tutto l’armamentario terapeutico proprio per il controllo del sanguinamento
è stato utilizzato in letteratura. Lee et al (10) hanno valutato
la risposta di ulcere anastomotiche dopo gastroresezione
all’uso di clip (20 pazienti) o adrenalina+heater probe (30
pazienti): il successo complessivo è stato del 92% (4 % di
mortalità e 4 % di laparotomie) ma il vantaggio delle clip
è stato nel tasso di risanguinamento, 5% contro 33%. Gli
autori hanno ipotizzato nella fibrosi e nella vascolarizzazione dell’anastomosi due fattori fisiopatologici sfavorevoli per
un controllo permanente del sanguinamento anastomotico
dopo sola adrenalina, tuttavia suggeriscono che ‘la combinazione dei metodi possa rappresentare la modalità ideale di trattamento. Clip senza adrenalina è stato il metodo
usato per controllare il sanguinamento anastomotico dopo
gastroresezione nello studio giapponese di Tanizawa et al
-
-
(4). Eckardt et al (7) hanno usato tutti i metodi a disposizione
(adrenalina, colla di fbrina, APC e clip) nei pazienti trattati per
emorragia endoluminale dopo pancreasectomia. Clip sono
state usate in combinazione con adrenalina nel trattamento del sanguinamento anastomotico dopo resezione colica (11). Nel timore di complicare (perforazione, deiscenza)
un’anastomosi recente, Frossard et al (12) hanno proposto
di esplorare il colon distendendo con acqua e non con aria;
anche nella loro esperienza la combinazione adrenalina e
clip è stata vantaggiosa. Martinez-Serrano et al (9) hanno
usato solo salina per controllare il sanguinamento anastomotico dopo resezione colica mentre Malik et al (8) adrenalina e/o clip. Per aggirare i rischi dell’adrenalina o dei metodi
termici (perforazione digiunale) e per superare la difficoltà
del posizionamento di clip, sono state impiegati metodi alternativi per le ulcere anastomotiche come la diffusione di
estratti medicinali a base di erbe (13). Nel 2011 Albert et al
(14) hanno pubblicato una serie consecutiva di 7 pazienti
trattati con macroclip per emorragia non responsiva ai trattamenti convenzionali (adrenalina) ottenendo un controllo
permanente del sanguinamento in 4 casi. Le segnalazioni
precedenti erano state più ottimistiche con un controllo del
sanguinamento del 100% (15,16).
Giorn
Ital2 OTTOBRE
End Dig 2012;35:221-225
LUNEDì
- I SESSIONE
2006-2011
223
15
CHE FARE SE SI DEVE AFFRONTARE UN’EMORRAGIA
POST-OPERATORIA SIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE CHE INFERIORE
Figura 1: anastomosi gastrodigiunale in esiti di duodenocefalopancreasectomia con emorragia attiva e coagulo che
impedisce l’accesso al digiuno (A). “Dopo iniezione di adrenalina (B) e arresto del sanguinamento si accede al digiuno (C).
A
B
Figura 2: anastomosi colorettale dopo recente sanguinamento (A) e terapia iniettiva con adrenalina (B-C);
anastomosi ileocolica dopo emicolectomia destra e segni di recente sanguinamento (D)
A
Marco Dinelli et al > Emorragia post-operatoria del tratto superiore ed inferiore
224
1
C
Nella nostra esperienza il problema maggiore è stato la visualizzazione dell’anastomosi gastrodigiunale in presenza di
sangue e coaguli non rimossi anche dopo lavaggio tramite
SNG ma se l’emorragia è massiva è impossibile praticare
un’endoscopia terapeutica. L’adrenalina è il metodo a nostro
avviso più semplice ed efficace anche perché consente frequentemente di arrestare del tutto o in parte l’emorragia e di
consentire l’uso delle clip (Figura 1). Non abbiamo registrato
complicanze e la maggior parte dei pazienti ha risposto alla
sola adrenalina o all’associazione adrenalina e clip. Nei casi
di esplorazione del colon è stato empiricamente vantaggioso
insufflare poca aria e usare l’acqua per distendere il colon
e accedere all’anastomosi; non abbiamo registrato complicanze anche in presenza di anastomosi ileocolica (Figura 2):
abbiamo sempre usato adrenalina e raramente clip e non
abbiamo osservato conseguenze sfavorevoli (descenze da
necrosi ischemica o stenosi) nel follow-up.
B
TAKE HOME MESSAGE
C
L’approccio al paziente con emorragia digestiva
postoperatoria non è affrontabile sulla scorta di
specifici documenti di consenso o evidenze di
letteratura, l’approccio seguirà quindi le LLGG
generali (16). La presentazione clinica severa e
l’instabilità possono richiedere tuttavia l’anestesista e l’allerta di un team pluridisciplinare (radiologio interventista, chirurgo). Le condizioni
dell’esame possono essere non raramente ‘in
emergenzà e la mortalità è più significativa che
nei casi di sanguinamento non correlati ad intervento chirurgico recente.
L’endoscopia può non essere utile per la sede
del sanguinamento (luminale ma difficile o impossibile da raggiungere, extraluminale) e la
radiologia interventistica può essere il metodo
elettivo o “di salvataggio” in caso di fallimento
endoscopico: non si può tuttavia escludere la
necessità di un reintervento.
Le tecniche di emostasi sono le stesse che si
usano in pazienti non operati.
D
Corrispondenza
Marco Dinelli
U.O. Endoscopia Digestiva
A.O. San Gerardo
Via Pergolesi, 33 - 20900 Monza (MB)
Tel. + 39 039 2333407
Fax + 39 039 233
e-mail: [email protected]
1. Mayer G, Lingenfelser T, Ell C. The role of endoscopy in early
postoperative haemorrhage. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology 2004;18(5):799-807.
2. Jones S, May AK. Postoperative gastrointestinal hemorrhage.
Surgical Clinic of North America 2012;2:235-242.
3.Bartels H. Postoperative Komplikationen - Was ist haufig? Was ist
selten ? Kongressband/Deutsche Gesellscahft fur Chirurgie Kongress
2001;118:332-335.
4.Tanizawa Y, Bando E, Kawamura T et al. Early postoperative anastomotic hemorrhage after gastrectomy for gastric cancer. Gastric Cancer
2010;13:50-57.
5.Wente MN, Veit JA, Bassi C et al. Postpancreaetectomy hemorrhage
(PPH). An International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)
definition. Surgery 2007;142:20-25.
6.Yekebas EF, Wolfram L, Cataldegirmen G et al. Postpancreatectomy
hemorrhage: diagnosi and treatment. Annals of Surgery 2007;246:269280.
7. Eckardt AJ, Klein F, Adler A et al. Management and outcomes og
haemorrhage after pancreaogastrostomy versus pancreatojejunostomy. British Journal of Surgery 2011;98:1599-1607.
8.Malik AH, East JE, Buchanan GN, Kennedy RH. Endoscopic haemostasis of staple-line haemorrhage following colorectal resection.
Colorectal Diseases 2008;10:616-618.
9. Martinez-Serrano MA, Pares D, Pera M et al. Management
of lower gastrointestinal bleeding after colorectal resection
and stapled anastomosis. Techniques in Coloproctology
2009;13:49-53.
10. Lee YC, Wang HP, Yang CS et al. Endoscopic hemosatis of a bleeding
marginal ulcer: hemoclipping or dual therapy with epinephrine injection
and heater probe thermocoagulation. Journal of Gastroenterology and
Hepatology 2002;17:1220-1225.
11.Wisniewski B, Rautou PE, Drouhin F et al. Endoscopic hemoclips
in postoperative bleeding. Gastroenterologie Clinique et Biologique
2005;29:933-934.
12.Frossard JL, Gervaz P, Huber O. Water-immersion sigmoidoscopy to
trat acute GI bleeding in the perioperative period after surgical colorectal anastomosis. Gastrointestinal Endoscopy 2010;71(1):167-170.
13.Ozaslan E, Purnuk T, Tenlik I et al. An alternative hemostatci method
for early GI bleeding caused by anastomotic ulcer. Gastrointestinal
Endoscopy 2010;72(4):902-903.
14. Alber JG, Friedrich-Rust M, Woeste G et al. Benefit of a clipping device
in use in intestinal bleeding and intestinal leakage. Gastrointestinal
Endoscopy 2011;74(2):389-397.
15. Kirschniak A, Kratt T, Stuker D at al. A new endoscopic over-the-scope
clip sustem for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: first
clinical experience. Gastrointestinal Endoscopy 2007;66:162-167.
16. Barkun A, Bardou M, Kuipers EJ et al for the International
Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group.
International consensus recommendations on the management
of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.
Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113.
Giorn
Ital2 OTTOBRE
End Dig 2012;35:221-225
LUNEDì
- I SESSIONE
Bibliografia
225
15