Marco Dinelli, Alessandro Redaelli U.O. Endoscopia Digestiva, A.O. San Gerardo di Monza (MB) Post surgical bleeding events are uncommon complications but potentially catastrophic and associated with significant mortality. Source of bleeding can be direct consequence of surgery, intraluminal not surgery-related or not involving the lumen. Few data have been published, non perspective nor controlled studies and consensus guidelines are available. The clinical picture can be complicated because of postsurgery status: the management shall be imprinted to patient safety and to a multidisciplinary team alert (anaesthetist, endoscopist, interventional radiologist, surgeon). The endoscopic options to control bleeding if the bleeding source is in the reach, are the same used in other settings. Parole chiave: emorragia postoperatoria, terapia endoscopica, radiologia interventistica Key words: postsurgical bleeding; endoscopic therapy; interventional radiology PREMESSA GENERALE Non esistono studi prospettici osservazionali nè si possono desumere dati utili dalle casistiche degli studi condotti su coorti di pazienti con emorragia digestiva. Il sanguinamento postoperatorio può conseguire ad un intervento sul tratto gastrointestinale o rappresentare la complicanza gastrointestinale di una chirurgia “non luminale” (interventi sul pancreas, sul fegato e sulle vie biliari, interventi di cardiochirurgia o chirurgia vascolare). Il sanguinamento può infine essere espressione di un danno mucoso “da stress” o recidiva di una patologia abituale (esofagite, ulcera peptica). Mentre alcune lesioni sono da considerare direttamente correlate all’intervento (ulcere anastomotiche, ischemia mucosa, fistole aortoenteriche) altre vanno considerate “associate” all’evento operatorio (lesioni da stress, Mallory-Weiss, esofagite, emorragie a nappo da coagulopatia). L’endoscopia può essere coinvolta anche da un punto di vista terapeutico ma vi sono dei limiti anatomici sia per sedi intraluminali ma difficilmente raggiungibili sia per l’origine extraluminale del sanguinamento. Il team allertato deve includere altri professionisti: il rianimatore, il radiologo interventista e il chirurgo (1,2). ENTITÀ DEL PROBLEMA E IMPATTO SULL’ATTIVITÀ ENDOSCOPICA Alcuni dati disponibili sono riportati in Tabella 1. In una casistica operatoria tedesca di interventi addominali (3) la prevalenza di complicanze emorragiche postoperatorie è stata stimata pari all’1.3% su 5.693 interventi (rappresentando il 17% delle complicanze). Una recente revisione giapponese di 1.400 resezioni per carcinoma gastrico (4) ha descritto 6 soli casi di emorragia a livello dell’anastomosi (prevalenza della complicanza 0.4%) che hanno necessitato un intervento mirato (in 5 casi endoscopico). Per le complicanze post-pancreasectomia esistono un documento di consenso ISGPS, International Study Group of Pancreatic Surgery (5) e due studi retrospettivi che si sono occupati sia della prevalenza sia della prognosi dei sanguinamenti (6,7). I sanguinamenti, luminali e intraddominali, rendono conto dell’1-8% di tutte le complicanze ma sono responsabili dell’11-38% dei decessi; temporalmente i sanguinamenti sono definiti precoci se accadono nelle prime 24h dall’intervento e tardivi se l’insorgenza supera le 24h, anatomicamente possono interessare l’anastomosi, il moncone gastrico, il duodeno, provenire dalla via biliare se stentata e quindi essere raggiungibili endoscopicamente o interessare il moncone pancreatico, vasi intraddominali, pseudoaneurismi erosi o in rottura, e clinicamente possono essere considerati modesti o severi se richiedono supporto trasfusionale >4 unità di emazie e/o corrispondere ad un calo di Hb >4 gr/dl o ancora necessitare una relaparotomia o un’angiografia d’urgenza. La combinazione di questi elementi consentirebbe secondo il consenso ISGPS, un Giorn Ital End Dig 2012;35:221-225 Le emorragie postoperatorie sono eventi infrequenti ma potenzialmente catastrofici e ad elevata mortalità. L’origine dell’emorragia può essere direttamente correlata al gesto chirurgico, essere intraluminale ma non direttamente espressione del gesto del chirurgo (lesioni ‘da stress’) o non coinvolgere il lume gastrointestinale. Non esiste una letteratura di consenso. La presentazione clinica è complicata dal setting postoperatorio (uso di farmaci, insufficienza respiratoria, ileo, drenaggi, ridotta trasportabilità): la gestione deve essere improntata alla sicurezza del paziente e all’allerta di più professionisti (anestesista, endoscopista, radiologo interventista, chirurgo). Le tecniche di emostasi endoscopica quando la sede del sanguinamento è raggiungibile, sono le stesse che si usano nel contesto non postoperatorio. Endoscopia post-operatoria gastrointestinale CHE FARE SE SI DEVE AFFRONTARE UN’EMORRAGIA POST-OPERATORIA SIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE CHE INFERIORE 221 CHE FARE SE SI DEVE AFFRONTARE UN’EMORRAGIA POST-OPERATORIA SIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE CHE INFERIORE Tabella 1: prevalenza delle emorragie postoperatorie nella letteratura consultabile Autore Popolazione Bartels 2001 (3) 5.693 operazioni di chirurgia addominale 456 complicanze maggiori Tanizawa 2010 (4) Yekebas 2007 (6) Marco Dinelli et al > Emorragia post-operatoria del tratto superiore ed inferiore 222 1 Emorragie 1.400 gastroresezioni per Ca 1.524 pancreaticoduodenectomie n° Percentuale interventi/complicanze 78 1.3% di tutti gli interventi 17% di tutte le complicanze 6 0.4% 0% mortalità 5/6 endoterapia (clips), 100% successo 0% risanguinamento 1 ascesso intraddominale dopo l’emostasi 87 5.7% 16% (14/87) mortalità 15/87 endoterapia per emorragia intraluminale, 3 (20%) successo 43/87 radiologia interventistica 25 trattati e successo in 20/25 (80%) 60 re-laparaotomie, 33 elettive e 27 dopo fallimento endoscopia o radiologia Eckardt 2011 (7) 944 pancreaticoduodenectomie 79 8.4% 23% (18/79) mortalità 55 endoterapia, 27 (49%) successo 50 re-laparotomie (28 per insuccesso della tx endoscopica) Malik 2008 (8) 777 resezioni colorettali con anastomosi meccanica 6 0.8% mortalità 0%, 3/6 endoterapia, successo 100% Martinez-Serrano 2009 (9) 1.389 resezioni colorettali con anastomosi meccanica 7 0.5% mortalità 0%, 5/6 endoterapia, 100% successo approccio differenziato rispetto alla severità del sanguinamento e della necessità di utilizzare la radiologia piuttosto che l’endoscopia prima della relaparotomia. Yekebas et al (6) hanno rivisto la prognosi di 87 pazienti con emorragia postoperatoria su 1.524 pazienti operati (5.7%): la mortalità registrata è stata del 16% e si correlava fortemente allo sviluppo di una fistola o dell’interessamento di un vaso (erosioni o pseudo aneurisma). In soli 15 casi è stata utilizzata l’endoscopia a scopo diagnostico e potenzialmente terapeutico con un successo del 20% mentre in 43 casi è stata utilizzata la radiologia interventistica (25 casi trattati e con successo in 20) tanto è vero che 27/60 relaparatomie erano state giustificate dal fallimento della terapia endoscopica o radiologica. Recentemente Eckardt et al (7) hanno rivisto una casistica di 944 interventi: la prevalenza di emorragie è stata dell’8.4 % (79 casi) con una mortalità del 23% (18/79 casi); in 55/79 casi è stata tentata una terapia endoscopica (49% di successo) e in 50 pazienti è stata necessaria una re-laparotomia per fallimento dell’endoscopia o dell’angiografia. Abbiamo comunicato recentemente (Corso Nazionale SIED, Catania 2011) la nostra esperienza relativa al periodo 2006-2011 (Tabella 2) su 1.763 endoscopie d’urgenza del tratto gastrointestinale superiore: 49 (2.7%) erano state eseguire per una condizione postoperatoria o a seguito di una manovra invasiva (contropulsazione, TACE). Il 61% delle procedure ha richiesto un setting d’emergenza ov- vero un esame in sala operatoria o in terapia intensiva; un approccio terapeutico è stato tentato in 21 dei 41 casi in cui è stata identificata una fonte emorragica con un successo del 67% (14/21) e la mortalità è stata del 20%: in 4/8 pazienti osservati per ulcera anastomotica (tutti e 4 dopo pancreasectomia), nei 3/3 pazienti la cui presentazione clinica era associata a deiscenza dell’anastomosi e nei 3 pazienti osservati con un quadro di danno ischemico diffuso (dopo contro pulsazione errata al tripode celiaco in 1 caso e dopo chirurgia vascolare in emergenza in 2 casi). Le emorragie dopo chirurgia del colon sono più rare e hanno una prognosi decisamente favorevole. Malik et al (8) hanno valutato la casistica di 777 resezioni (anastomosi meccanica) al St Mark’s Hospital di Londra: la prevalenza di sanguinamenti severi è stata dello 0.8% (6 casi) con una mortalità assente e il controllo del sanguinamento per via endoscopica in tutti i 3 casi selezionati per l’endoscopia d’urgenza. Martinez-Serrano et al a Barcellona (9) hanno rivisto la propria casistica di 1.389 resezioni (anastomosi meccanica) dichiarando una prevalenza dello 0.5% (7 casi), una mortalità nulla ed un successo della terapia endoscopica in tutti i 5 casi selezionati per l’endoscopia. Nella nostra esperienza su 866 colonscopie d’urgenza 37 (4.2%) sono state richieste nel postoperatorio precoce ma solo 5/37 (14%) sono state effettuate in emergenza (sala operatoria o terapia intensiva). La mortalità è stata tuttavia elevata (21%) anche se in realtà confinata a tutti gli 8 casi Tabella 2: impatto delle emorragie postoperatorie (o a seguito di procedura invasiva) sul volume dell’urgenza endoscopica - Dati personali presentati al Corso Nazionale SIED 2011 Anni n° EGDscopie in urgenza Cause - terapia endoscopica - mortalità 49 (2.7%) esami per emorragia post-operatoria 30/49 (61%) in emergenza (sala operatoria o terapia intensiva) 10/49 (20%) mortalità Cause 1.763 Terapia endoscopica Mortalità ulcere anastomotiche (14) 8 4 deiscenza & emorragia (4) 3 3 ischemia della mucosa (3) - lesioni da tress+esofagite Mallory-Weiss (17) 10 - - - erosioni duodenali post TACE (1) nessuna fonte ovvia (8) 3 n° Colonscopie in urgenza 37 (4.2%) esami per emorragia post-operatoria 5/37 (14%) in emergenza (sala operatoria o terapia intensiva) 8/37 (21%) mortalità Cause 866 Terapia endoscopica Mortalità ulcere/erosioni anastomotiche incluse STARR (13) 7 - colite ischemica/infarto intestinale (11) 1 8 deiscenza anastomotica (4) - diverticolite (2) decubito di sonda rettale (2) sanguinamento diffuso (1) dopo biopsie prostatiche (1) nessuna fonte ovvia (2) osservati di ischemia ileale o colica o infarto intestinale (7/8 casi per chirurgia in urgenza di aneurisma dell’aorta). Dopo resezione colica è stata praticata con successo una terapia endoscopica nei 7 casi di ulcera o erosioni anastomotiche con una mortalità come atteso nulla. QUALE TERAPIA ENDOSCOPICA? Metodi iniettivi o termici, clip, macroclip, tutto l’armamentario terapeutico proprio per il controllo del sanguinamento è stato utilizzato in letteratura. Lee et al (10) hanno valutato la risposta di ulcere anastomotiche dopo gastroresezione all’uso di clip (20 pazienti) o adrenalina+heater probe (30 pazienti): il successo complessivo è stato del 92% (4 % di mortalità e 4 % di laparotomie) ma il vantaggio delle clip è stato nel tasso di risanguinamento, 5% contro 33%. Gli autori hanno ipotizzato nella fibrosi e nella vascolarizzazione dell’anastomosi due fattori fisiopatologici sfavorevoli per un controllo permanente del sanguinamento anastomotico dopo sola adrenalina, tuttavia suggeriscono che ‘la combinazione dei metodi possa rappresentare la modalità ideale di trattamento. Clip senza adrenalina è stato il metodo usato per controllare il sanguinamento anastomotico dopo gastroresezione nello studio giapponese di Tanizawa et al - - (4). Eckardt et al (7) hanno usato tutti i metodi a disposizione (adrenalina, colla di fbrina, APC e clip) nei pazienti trattati per emorragia endoluminale dopo pancreasectomia. Clip sono state usate in combinazione con adrenalina nel trattamento del sanguinamento anastomotico dopo resezione colica (11). Nel timore di complicare (perforazione, deiscenza) un’anastomosi recente, Frossard et al (12) hanno proposto di esplorare il colon distendendo con acqua e non con aria; anche nella loro esperienza la combinazione adrenalina e clip è stata vantaggiosa. Martinez-Serrano et al (9) hanno usato solo salina per controllare il sanguinamento anastomotico dopo resezione colica mentre Malik et al (8) adrenalina e/o clip. Per aggirare i rischi dell’adrenalina o dei metodi termici (perforazione digiunale) e per superare la difficoltà del posizionamento di clip, sono state impiegati metodi alternativi per le ulcere anastomotiche come la diffusione di estratti medicinali a base di erbe (13). Nel 2011 Albert et al (14) hanno pubblicato una serie consecutiva di 7 pazienti trattati con macroclip per emorragia non responsiva ai trattamenti convenzionali (adrenalina) ottenendo un controllo permanente del sanguinamento in 4 casi. Le segnalazioni precedenti erano state più ottimistiche con un controllo del sanguinamento del 100% (15,16). Giorn Ital2 OTTOBRE End Dig 2012;35:221-225 LUNEDì - I SESSIONE 2006-2011 223 15 CHE FARE SE SI DEVE AFFRONTARE UN’EMORRAGIA POST-OPERATORIA SIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE CHE INFERIORE Figura 1: anastomosi gastrodigiunale in esiti di duodenocefalopancreasectomia con emorragia attiva e coagulo che impedisce l’accesso al digiuno (A). “Dopo iniezione di adrenalina (B) e arresto del sanguinamento si accede al digiuno (C). A B Figura 2: anastomosi colorettale dopo recente sanguinamento (A) e terapia iniettiva con adrenalina (B-C); anastomosi ileocolica dopo emicolectomia destra e segni di recente sanguinamento (D) A Marco Dinelli et al > Emorragia post-operatoria del tratto superiore ed inferiore 224 1 C Nella nostra esperienza il problema maggiore è stato la visualizzazione dell’anastomosi gastrodigiunale in presenza di sangue e coaguli non rimossi anche dopo lavaggio tramite SNG ma se l’emorragia è massiva è impossibile praticare un’endoscopia terapeutica. L’adrenalina è il metodo a nostro avviso più semplice ed efficace anche perché consente frequentemente di arrestare del tutto o in parte l’emorragia e di consentire l’uso delle clip (Figura 1). Non abbiamo registrato complicanze e la maggior parte dei pazienti ha risposto alla sola adrenalina o all’associazione adrenalina e clip. Nei casi di esplorazione del colon è stato empiricamente vantaggioso insufflare poca aria e usare l’acqua per distendere il colon e accedere all’anastomosi; non abbiamo registrato complicanze anche in presenza di anastomosi ileocolica (Figura 2): abbiamo sempre usato adrenalina e raramente clip e non abbiamo osservato conseguenze sfavorevoli (descenze da necrosi ischemica o stenosi) nel follow-up. B TAKE HOME MESSAGE C L’approccio al paziente con emorragia digestiva postoperatoria non è affrontabile sulla scorta di specifici documenti di consenso o evidenze di letteratura, l’approccio seguirà quindi le LLGG generali (16). La presentazione clinica severa e l’instabilità possono richiedere tuttavia l’anestesista e l’allerta di un team pluridisciplinare (radiologio interventista, chirurgo). Le condizioni dell’esame possono essere non raramente ‘in emergenzà e la mortalità è più significativa che nei casi di sanguinamento non correlati ad intervento chirurgico recente. L’endoscopia può non essere utile per la sede del sanguinamento (luminale ma difficile o impossibile da raggiungere, extraluminale) e la radiologia interventistica può essere il metodo elettivo o “di salvataggio” in caso di fallimento endoscopico: non si può tuttavia escludere la necessità di un reintervento. Le tecniche di emostasi sono le stesse che si usano in pazienti non operati. D Corrispondenza Marco Dinelli U.O. Endoscopia Digestiva A.O. San Gerardo Via Pergolesi, 33 - 20900 Monza (MB) Tel. + 39 039 2333407 Fax + 39 039 233 e-mail: [email protected] 1. Mayer G, Lingenfelser T, Ell C. The role of endoscopy in early postoperative haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2004;18(5):799-807. 2. Jones S, May AK. Postoperative gastrointestinal hemorrhage. Surgical Clinic of North America 2012;2:235-242. 3.Bartels H. Postoperative Komplikationen - Was ist haufig? Was ist selten ? Kongressband/Deutsche Gesellscahft fur Chirurgie Kongress 2001;118:332-335. 4.Tanizawa Y, Bando E, Kawamura T et al. Early postoperative anastomotic hemorrhage after gastrectomy for gastric cancer. Gastric Cancer 2010;13:50-57. 5.Wente MN, Veit JA, Bassi C et al. Postpancreaetectomy hemorrhage (PPH). An International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery 2007;142:20-25. 6.Yekebas EF, Wolfram L, Cataldegirmen G et al. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosi and treatment. Annals of Surgery 2007;246:269280. 7. Eckardt AJ, Klein F, Adler A et al. Management and outcomes og haemorrhage after pancreaogastrostomy versus pancreatojejunostomy. British Journal of Surgery 2011;98:1599-1607. 8.Malik AH, East JE, Buchanan GN, Kennedy RH. Endoscopic haemostasis of staple-line haemorrhage following colorectal resection. Colorectal Diseases 2008;10:616-618. 9. Martinez-Serrano MA, Pares D, Pera M et al. Management of lower gastrointestinal bleeding after colorectal resection and stapled anastomosis. Techniques in Coloproctology 2009;13:49-53. 10. Lee YC, Wang HP, Yang CS et al. Endoscopic hemosatis of a bleeding marginal ulcer: hemoclipping or dual therapy with epinephrine injection and heater probe thermocoagulation. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002;17:1220-1225. 11.Wisniewski B, Rautou PE, Drouhin F et al. Endoscopic hemoclips in postoperative bleeding. Gastroenterologie Clinique et Biologique 2005;29:933-934. 12.Frossard JL, Gervaz P, Huber O. Water-immersion sigmoidoscopy to trat acute GI bleeding in the perioperative period after surgical colorectal anastomosis. Gastrointestinal Endoscopy 2010;71(1):167-170. 13.Ozaslan E, Purnuk T, Tenlik I et al. An alternative hemostatci method for early GI bleeding caused by anastomotic ulcer. Gastrointestinal Endoscopy 2010;72(4):902-903. 14. Alber JG, Friedrich-Rust M, Woeste G et al. Benefit of a clipping device in use in intestinal bleeding and intestinal leakage. Gastrointestinal Endoscopy 2011;74(2):389-397. 15. Kirschniak A, Kratt T, Stuker D at al. A new endoscopic over-the-scope clip sustem for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: first clinical experience. Gastrointestinal Endoscopy 2007;66:162-167. 16. Barkun A, Bardou M, Kuipers EJ et al for the International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113. Giorn Ital2 OTTOBRE End Dig 2012;35:221-225 LUNEDì - I SESSIONE Bibliografia 225 15