CORSO PEDIATRICO 2015
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URGENZE PEDIATRICHE
PREMESSA
Sappiamo bene tutti per esperienza quanto stress comporti qualsiasi intervento in
emergenza in ambito extra-ospedaliero; nel caso in cui la persona che necessita di aiuto è
un bambino o un infante, la situazione diventa per noi ancor più preoccupante.
L’urgenza pediatrica ha un’incidenza relativamente bassa rispetto al totale degli interventi
che siamo chiamati a svolgere.
Questo, se da un lato ci conforta, dall’altro ci impedisce di maturare quella esperienza
necessaria per ridurre lo stress nell’affrontare un paziente di età pediatrica in condizioni
critiche.
Il bambino o l’infante non è un “piccolo adulto”; sono diverse le dimensioni, l'anatomia, la
fisiologia, la fisiopatologia e le patologie prevalenti.
Nel soccorso ad un paziente in età pediatrica non bisogna sottovalutare l’aspetto
psicologico sia nell’approccio allo stesso sia nel coinvolgimento delle persone che gli
stanno intorno (genitori, parenti, insegnanti, etc.).
Caratteristica peculiare dell’età pediatrica è la rapidità d’evoluzione dei quadri clinici, sia
nel loro aggravamento sia nel loro miglioramento. La natura “progressiva” delle
emergenze pediatriche, che si manifestano inizialmente in modo non molto apparente,
comporta spesso una sottovalutazione iniziale della gravità.
Approfondire le conoscenze e le competenze in tema di soccorso a paziente in età
pediatrica è fondamentale per garantire una ottimale qualità nel soccorso al bambino.
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PRINCIPALI CAUSE DELLE EMERGENZE
PEDIATRICHE
Arresto cardiaco
L’eziologia e la patogenesi dell’arresto cardiaco sono diverse nell’età evolutiva rispetto al
paziente adulto.
Le cause di arresto cardiaco nell’età pediatrica sono eterogenee e comprendono, con
maggior incidenza statistica, la morte improvvisa infantile (SIDS), l’annegamento, il trauma
e la sepsi.
L' arresto cardio-respiratorio improvviso negli infanti e nei bambini è molto meno frequente
della morte cardiaca improvvisa degli adulti; la sua manifestazione, a di quanto accade
per l’età adulta, è più raramente un evento di natura non cardiaca. L’arresto cardiaco in
età pediatriche tipicamente costituisce l’evento terminale di una grave insufficienza
respiratoria e di un grave stato di shock.
L’arresto cardiaco si presenta nella maggior parte dei casi con l’asistolia (assenza di
attività elettrica cardiaca), a volte preceduta da una marcata bradicardia o direttamente
connessa ad un arresto respiratorio e/o ad una ingravescente ipotensione arteriosa.
Insufficienza respiratoria
La prima causa di arresto cardiaco in età pediatrica è l’insufficienza respiratoria.
E’ definita come uno stato fisiopatologico con un’insorgenza acuta oppure è l’evoluzione
cronica di malattie preesistenti.
L’insufficienza respiratoria può presentarsi ad insorgenza acuta o essere l’evoluzione di
patologie croniche e condizione un anomalo apporto di ossigeno all’organismo ed una
anomala eliminazione di anidride carbonica con conseguente acidosi metabolica. Inoltre, a
differenza dell’adulto, l’infante ed il bambino hanno una scarsa riserva di ossigeno contro
un alto consumo di ossigeno.
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Principali cause dell’insufficienza respiratoria sono:
ostruzione delle vie aeree;
malattie polmonari;
patologie cardiocircolatorie;
malattie del sistema nervoso centrale;
patologie traumatiche del capo e del torace;
avvelenamenti da gas;
folgorazione.
Sintomi dell’insufficienza respiratoria sono:
dispnea;
tachipnea;
cianosi periferica;
rientramenti respiratori;
stridore inspiratorio;
fischi e sibili inspiratori.
La dinamica respiratoria in età pediatrica differisce da quella dell’adulto soprattutto per il
maggiore impegno del muscolo diaframmatico e per una respirazione prevalentemente di
tipo nasale.
Ogni qualvolta si presenta un’alterazione della respirazione, quindi un maggiore lavoro
muscolare, o un’ostruzione delle vie aeree per presenza di secrezioni, il bambino o
l’infante possono andare incontro a grave insufficienza respiratoria con conseguente
evoluzione verso l’arresto respiratorio e successivamente, in assenza di trattamento, verso
l’arresto cardio-circolatorio.
Ipovolemia e shock
Lo shock è una sindrome clinica provocata dalla compromissione della perfusione
tissutale dovuta ad un inadeguato rapporto tra il flusso ematico e l’ossigenazione in
relazione alle richieste metaboliche dei tessuti.
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La causa più comune di shock in età pediatrica è l’ipovolemia come una conseguenza di
traumi, gastroenteriti e di sepsi.
La sua evoluzione riconosce tipicamente una fase compensata che, in assenza di
adeguato trattamento, tende ad aggravarsi in fase scompensata.
I tentativi di compenso messi in atto dall’organismo sono rappresentati dalla tachicardia e
dall’aumento delle resistenze vascolari sistemiche (vasocostrizione), con l’obiettivo di
preservare la gittata cardiaca e la pressione arteriosa.
Sono segni di uno shock compensato:
tachicardia;
estremità fredde;
tempo di riempimento capillare prolungato;
polsi periferici deboli rispetto ai polsi centrali.
Quando i meccanismi di compenso sono insufficienti, si sviluppano segni d’inadeguata
perfusione d’organo ed oltre ai segni precedenti si riscontrano:
alterazione dello stato mentale;
ridotta diuresi;
acidosi metabolica;
tachipnea;
polsi centrali deboli;
ipotensione arteriosa.
L’ipotensione arteriosa è segno di shock scompensato manifesto.
I primi segni d’ipovolemia o shock si manifestano, quando il volume ematico è già ridotto
del 25%.
Nello shock compensato, la pressione arteriosa rimane normale, mentre è bassa nello
shock scompensato.
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Si parla d’ipotensione in presenza di una pressione sistolica inferiore al 5° percentile dei
valori normali per l’età, ossia:
<60 mmHg nei neonati a termine (da 0 a 28 giorni);
<70 mmHg negli infanti (da 1 a 12 mesi);
<70 mmHg + (2 x età in anni) nei bambini da 1 a 10 anni;
<90 mmHg nei bambini di età L 10 anni.
Occorre ricordare che l’ipotensione è sovente un segno tardivo nell’età pediatrica per
l’efficienza dei meccanismi di compenso.
E’ importante quindi iniziare prontamente una terapia idrica, prestando attenzione ai segni
e sintomi di ridotta perfusione tissutale.
BLS PEDIATRICO
Il BLS pediatrico consiste nel sostegno delle funzioni vitali, ventilazione e circolazione
(rianimazione cardio-polmonare - RCP), per mantenere un flusso ematico accettabile
e garantire l’ossigenazione degli organi vitali, principalmente cervello, cuore e polmoni.
Può essere attuato da chiunque, senza l’uso di presidi o farmaci.
Catena della sopravvivenza
Una RCP precoce ed efficace praticata dagli astanti è associata al recupero della
circolazione spontanea e alla sopravvivenza senza esiti neurologici nei bambini.
La percentuale maggiore si ha nell’arresto respiratorio in cui sono possibili percentuali
di sopravvivenza senza esiti neurologici > del 70%, e nella fibrillazione ventricolare
(FV) in cui sono state documentate percentuali di sopravvivenza del 30%.
Ma ancora oggi purtroppo solo una percentuale che va dal 2% al 10% dei bambini
che sviluppano un arresto cardiaco extra-ospedaliero sopravvive, e nella maggior
parte di questi persiste un danno neurologico permanente.
Parte della differenza è dovuta al fatto che una precoce RCP è fornita a meno della
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metà delle vittime d’arresto extra-ospedaliero.
La sopravvivenza, senza danni neurologici, di un bambino o di un infante in arresto cardiorespiratorio dipende dalla corretta realizzazione di un’appropriata sequenza d’interventi,
denominata “Catena della Sopravvivenza”.
Nel bambino la catena della sopravvivenza è cosi modificata rispetto all’adulto:
1. Prevenzione dell’arresto cardio-respiratorio.
2. RCP precoce
3. Precoce chiamata al Sistema d’Emergenza (118).
4. ALS precoce (PALS).
I primi 3 anelli costituiscono il BLS pediatrico.
Prevenzione
La prevenzione è il primo anello nella catena della sopravvivenza. E’ fondamentale in età
pediatrica eliminare totalmente le situazioni pericolose o potenzialmente dannose, al fine
di ridurre la mortalità.
RCP Precoce
L’RCP precoce permette di instaurare una circolazione sistemica artificiale che, anche se
in minor misura rispetto alle condizioni fisiologiche, apporta sangue e quindi ossigeno al
cervello ed al cuore.
L’RCP praticata precocemente riduce la mortalità e l’invalidità che esitano dall’arresto
cardiocircolatorio (ACC).
Allarme Precoce
Contestualmente all’esecuzione precoce delle manovre di rianimazione di
fondamentale importanza, nella catena della sopravvivenza risulta essere la chiamata
alla Centrale Operativa del 118 (CO 118).
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PALS
Nell’ultimo anello nella catena della sopravvivenza troviamo il Pediatric Advanced Life
Support (PALS), vale a dire l’uso di presidi e l’applicazione di manovre avanzate atte a
ripristinare il respiro e il circolo.
Il PALS può essere praticato solo da personale sanitario qualificato.
Tecniche di applicazione del BLS pediatrico
Introduzione
Il BLS pediatrico prevede tecniche diverse in base all’età del paziente.
Si distinguono 2 gruppi di età:
_ Infante fino ad 1 anno di età;
_ Bambino da 1 anno di vita alla pubertà;
Nel corso di un’emergenza l’età del paziente può non essere conosciuta. Al tal punto
ricordiamo che:
- UN BAMBINO DI 1 ANNO PESA CIRCA 10 KG. ED È LUNGO CIRCA 75 CM.
- UN BAMBINO DI 8 ANNI PESA CIRCA 25 KG. ED È ALTO CIRCA 125 CM.
Le manovre del BLS pediatrico sono rivolte al bambino che:
- ha perso coscienza;
- è in stato di apnea;
- ha un’ostruzione acuta delle vie aeree;
- è in arresto cardiaco.
Procedura
Valutazione del rischio ambientale
prima di intervenire accertarsi che non vi siano
pericoli per il soccorritore ed il bambino stesso
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Valutazione dello stato di coscienza e del respiro
Stimolo verbale è chiamare ad alta voce
Stimolo doloroso è “pizzicare”
Osserva rapidamente se il torace si solleva
Attenzione al trauma!!
SE INCOSCIENTE ALLERTARE IMMEDIATAMENTE IL 118
1 - POSIZIONA e ALLINEA IL BAMBINO SU UN PIANO RIGIDO
2 - INGINOCCHIATI A LATO DEL BAMBINO
3 - SCOPRI IL TORACE
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INIZIA IMMEDIATAMENTE LE CTE
BAMBINO
LATTANTE
•
Esegui 30 compressioni
•
•
•
•
Deprimere il torace di 1/3 del suo diametro A/P
Mantenere una frequenza di 100 compressioni/min
Rilasciare totalmente la pressione sul torace
Tempo di compressione/rilasciamento 1:1
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INSTAURARE LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE
Posizione neutra del capo nell’INFANTE
Estensione del capo e sollevamento del mento nel BAMBINO
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TECNICA DI RESPIRAZIONE BOCCA-BOCCA
•
Posizionarsi alla testa del bambino;
•
Porre le labbra attorno alla bocca del bambino e chiudere le narici pinzando il naso
con il pollice e l’indice della mano;
•
Insufflare 2 volte lentamente (1 secondo per insufflazione) nelle vie aeree;
•
Mentre si insuffla l’aria osservare il torace che si espande.
EVITA DI INSUFFLARE VOLUMI ECCESSIVI
Un volume eccessivo di aria comporta:
•
Riempimento di aria nello stomaco (con rischio di rigurgito, vomito e inalazione)
•
Aumento della pressione intratoracica (con riduzione della perfusione cardiaca)
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OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO
ESTRANEO.
Il corpo estraneo è rappresentato spesso nel bambino/infante da una piccola parte di
giocattolo o da materiale alimentare, come una nocciolina.
L'incidenza maggiore si verifica tra i 6 mesi ed i 2 anni.
La diagnosi può essere ovvia se il soccorritore è presente all'evento o può essere
sospettata da circostanze descritte, vale a dire dall'accesso di tosse convulsa o dallo
stridore respiratorio che l'inalazione comporta.
Il corpo estraneo può provocare ostruzione parziale o completa delle vie aeree.
Quando l’ostruzione delle vie aeree è parziale, il bambino/infante può tossire ed emettere
qualche suono. Quando però l’ostruzione è completa, il piccolo non riesce a tossire e ad
emettere alcun suono.
_ Se l’ostruzione delle vie aeree è parziale non si interviene. Si dà modo al paziente di
liberare le vie aeree tossendo e nel frattempo si osserva la presenza di segni gravi di
ostruzione. Se l’ostruzione dovesse persistere, è opportuno contattare la Centrale
Operativa del 118 e chiedere assistenza.
_ Se l’ostruzione è completa, il bambino/infante non è in grado di emettere suoni, non
riesce a piangere, a tossire, a parlare ed inoltre presenta una rapida cianosi. A questo
punto occorre iniziare precocemente le manovre di disostruzione.
Tali manovre devono provocare un brusco aumento della pressione intratoracica e
consistono in:
o nel bambino: eseguire 5 colpi interscapolari seguiti da 5 compressioni addominali
(manovra di Heimlich) fino a quando l’oggetto non è espulso o il piccolo diventa
incosciente;
o nell’infante: eseguire 5 colpi sul dorso seguiti da 5 compressioni toraciche,
ripetendo la manovra fino a quando l’oggetto non è espulso o il piccolo diventa
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incosciente. Le compressioni addominali non sono consigliate perché possono
danneggiare il fegato che è relativamente grande e non protetto;
o se il piccolo diventa incosciente, allertare immediatamente il 118
prima di
proseguire con le manovre rianimatorie si deve controllare l’interno della bocca e
rimuovere eventuali corpi estranei visibili;
o non è consigliato eseguire manovre alla cieca con le dita perchè si corre il rischio
di spingere gli oggetti ostruenti fin dentro la faringe e danneggiare l’orofaringe.
PACCHE INTERSCAPOLARI
MANOVRA DI HEIMLICH
Consiste in una compressione addominale a livello dell'epigastrio, in direzione del
diaframma. L'aumento della pressione diaframmatica si propaga al torace e produce una
spinta verso le vie aeree superiori e può dislocare e fare espellere il corpo estraneo. Si
esegue solo sopra l’anno di età.
COMPRESSIONI TORACICHE
Se il bambino è in piedi o seduto:
porsi alle spalle del bambino;
abbracciare il bambino dal dietro, attorno alla vita;
porre una mano stretta a pugno tra l'ombelico e l'estremità inferiore dello
sterno e stringi con l'altra mano la prima;
esercitare delle pressioni energiche verso l'alto.
Porre molta attenzione alle compressioni addominali, che possono provocare il reflusso
del contenuto gastrico in faringe e la conseguente inalazione.
SE IL BAMBINO DIVENTA INCOSCIENTE:
Mettere il bambino su di un piano rigido e iniziare le CTE senza prima controllare i
segni di circolo.
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Insufficienza Respiratoria Acuta
Nell’infanzia l’insufficienza respiratoria acuta (IRA) è un evento clinico moltograve, in
quanto rappresenta la prima causa di ACC. Il bambino, infatti, possiede unariserva
respiratoria molto ridotta rispetto all’adulto ed è esposto maggiormente ai rischiderivati
dall’ipossia, dall’ipercapnia e dall’acidosi.
E’ quindi imperativo riconoscere immediatamente i segni clinici di IRA permettere
rapidamente in atto tutte le misure terapeutiche affinché la
situazione clinica non
degeneri.
Le principali manifestazioni clinica dell’IRA quale ne sia la causa sono:
_ Alterazioni
del sensorio di vario grado fino alla perdita di coscienza
_ Alterazioni
dello tono muscolare fino alla completa atonia
_ Segni
di di stress respiratorio:
_Aumento della frequenza respiratoria
_Respirazione incoordinata
_Presenza di respiro “rumoroso”
_Utilizzo muscolatura accessoria (rientramento del giugulo, agitamento naso)
_ Cianosi
periferica
Il compito del soccorritore è quello di riconoscere questi segni clinici, misurare la
frequenza respiratoria e cardiaca, nonché la saturazione arteriosa in aria e dopo la
somministrazione di ossigeno. Quest’ultimo parametro è spesso difficile da rilevare e
risulta fuorviante, tanto più se il bambino è molto piccolo o clinicamente impegnato: per
questo motivo si consiglia di tenerne conto soltanto se si è veramente sicuri dell’esattezza
e dell’affidabilità della misura.
Va posta attenzione anche al fatto che la frequenza respiratoria fisiologica del bambino è
molto variabile e decresce rapidamente con l’età; per questo motivo frequenze respiratorie
identiche possono significare quadri clinici molto differenti in bambini con età diverse.
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La Febbre
La febbre è un aumento della temperatura corporea superiore a 37° C se misurata a livello
ascellare o 37.5° se misurata a livello rettale od orale. Inizia ad avere una certa rilevanza
quando raggiunge i 38° – 39° C, si parla comunemente di febbre “alta” tra 39° e 40° C e di
febbre “molto alta” tra 40° e 41° C.
La causa principale della febbre nei bambini è l’infezione da virus e batteri.
Cellule deputate alla difesa dell’organismo (globuli bianchi) entrando in contatto con
organismi esterni, rilasciano delle sostanze (interleuchine) che agiscono su una parte del
cervello (ipotalamo) dove è presente il centro che regola la temperatura del corpo proprio
come un termostato.
L’incremento della temperatura avviene attraverso due meccanismi: il brivido, che produce
calore, e la riduzione della quantità di sangue che scorre sotto la pelle (vasocostrizione
cutanea) che riduce la perdita di calore.
La febbre è quindi un meccanismo di difesa, infatti, l’aumento della temperatura corporea
impedisce alla maggior parte dei microbi di moltiplicarsi ed il sistema immunitario diventa
più efficiente.
A differenza di quanto ritenuto comunemente, la febbre, non deve essere “curata a tutti i
costi” ma deve essere lasciata agire affinché svolga il suo ruolo difensivo.
Esistono però delle condizioni in cui è più prudente l’uso di particolari farmaci, definiti
antipiretici, deputati alla riduzione della temperatura:
se la temperatura è > di 40° è > di 40° C.
Se la temperatura è > di 39° C, con sintomi fastidiosi.
In caso di febbre lieve con mal di testa o dolore muscolare.
In casi di febbre si deve sempre:
ricercare i segni di disidratazione che sono: scarsa urina, pelle e labbra secche,
poche lacrime in caso di pianto e nei neonati fontanella affossata:
far bere molto il bambino per evitare la disidratazione;
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evitare di coprire eccessivamente il bambino perché ciò può contribuire a far
salire ulteriormente la temperatura.
Nei casi in cui la temperatura aumenti oltre il 40° C può essere indicato l’uso di spugnature
con acqua tiepida per circa 20 minuti. Questo consente, tramite il fenomeno
dell’evaporazione di ridurre rapidamente la temperatura corporea di 1° - 2° gradi, in attesa
che l’antipiretico faccia effetto.
Crisi Convulsive
Convulsione: è un evento clinico caratterizzato da una perdita temporanea della coscienza
accompagnata da alterazioni dello stato sensitivo-motorio.
Stato postcritico: è la fase temporale susseguente alla crisi nella quale il soggetto
riemerge progressivamente dallo stato di incoscienza fino da un completo recupero
neurologico in qualche minuto.
Il 4-6% dei bambini va incontro almeno una volta nella vita ad un episodio convulsivo.
Nella stragrande maggioranza dei casi la crisi è molto breve (< 10-15’) e autolimitante;
raramente gli attacchi sono molto prolungati (> 30’), o rapidamente subentranti, o ancora
non seguiti da ripresa neurologica. Si parla allora di stato di male epilettico che
rappresenta una vera e propria emergenza clinica perché può determinare danni cerebrali
gravi anche permanenti.
L’attacco convulsivo si può manifestare con caratteristiche cliniche molto complesse e
molto differenti; generalmente è descritto come una perdita di coscienza, seguita da una
ipertonia (fase tonica) e da successive scosse muscolari ritmiche agli arti (fase clonica),
con risoluzione finale del quadro (fase postcritica).
.
In fase di crisi è importante proteggere e contenere il bambino affinché non si procuri
lesioni a causa delle scosse cloniche, nonché osservare attentamente le caratteristiche
dell’attacco per poterle riferire.
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Particolare attenzione va posta nei confronti dei bambini affetti da un attacco nel corso di
un episodio febbrile. Nella stragrande maggioranza dei casi ci si trova di fronte alla
classica “convulsione febbrile pediatrica”: attacco molto breve e benigno dovuti all’azione
irritativa della febbre sull’encefalo. Molto più raramente le crisi sono,invece, l’espressione
clinica iniziale di una grave infezione del SNC o delle meningi.
E’ importante, quindi, adottare il massimo impegno nel fare autoprotezione nella gestione
di questi bambini, tenendo comunque conto che nella stragrande maggioranza dei casi
non ci si trova di fronte a pazienti affetti da meningite o da encefalite.
La crisi convulsiva è probabilmente la causa più frequente di richiesta di soccorso in età
pediatrica.
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